Lettre au médecin traitant concernant le Formulaire de détermination des capacités fonctionnelles

Ceci est un modèle de lettre de présentation du formulaire de détermination des capacités fonctionnelles et formulaire de consentement éclairé de l'employé destinée au médecin traitant. Cette lettre explique pourquoi le formulaire de détermination des capacités fonctionnelles doit être complété et à quoi serviront les renseignements fournis.

Pour obtenir plus d'information sur le moment et la façon d'utiliser ce formulaire, consultez le guide pour obtenir des renseignements auprès des professionnels de soins de santé en cas de maladie ou de blessure d'un employé.

[Date]

[Adresse]

Docteur [Nom du médecin traitant] ou à l'intention de : [Professionnel de soins de santé]

Objet : [Nom complet de l'employé(e)]

Le [Ministère/Organisme/Organisation] s'engage à aider les employés à demeurer en santé et à se remettre d'une maladie ou d'une blessure lorsqu'elle survient et respecte les principes énoncés dans les politiques de l'Association médicale canadienne concernant le rôle du médecin à l'appui des employés malades ou blessés. Nous nous efforçons de permettre aux employés de demeurer au travail en tenant compte de leurs besoins ou de retourner au travail dès qu'il est médicalement possible afin de faciliter leur rétablissement et de faire en sorte qu'ils conservent leur connexion avec leur milieu de travail.

Notre employé(e), [M./Mme Nom de famille] a signalé qu'en raison d'une maladie ou d'une blessure, sa capacité d'exécuter la gamme normale des activités liées à son travail est limitée. 

Par conséquent, je vous demande par les présentes, à titre de [gestionnaire/superviseur] de l'employé(e), de compléter le Formulaire de détermination des capacités fonctionnelles ci‑joint. Le [Ministère/Organisme/Organisation] s'engage à rembourser l'employé(e) pour les frais professionnels liés à faire remplir ce formulaire, qui ne dépassent pas ceux suggérés par l'association médicale provinciale / territoriale pour ce type de service.

Le présent formulaire fournit de l'information sur les capacités physiques et non physiques que doit posséder [M./Mme Nom de famille] pour bien s'acquitter des fonctions de son poste ainsi que sur les conditions de travail et les éventuels risques et facteurs de stress liés au travail.

Nous vous demandons de bien vouloir remplir les parties grisées de manière à nous fournir le plus d'information possible pour préciser les limites et restrictions fonctionnelles de [M./Mme Nom de famille]. Grâce à cette information, nous pourrons, en collaboration avec [M./Mme Nom de famille], prendre des mesures d'adaptation raisonnables (p. ex., fonctions ou horaires de travail modifiés ou différents, retour graduel au travail, ajustements du matériel), le cas échéant, et veiller à ce que l'environnement de travail soit sain, sûr et adapté.

Veuillez ne pas fournir de renseignements sur le diagnostic ou le traitement (ce qui comprend les médicaments prescrits). Si vous avez besoin d'autres renseignements pour compléter le formulaire (p. ex., orientations vers des spécialistes, tests diagnostiques, analyses de laboratoire, etc.), veuillez compléter le formulaire au meilleur de votre connaissance et nous informer à quel moment vous anticiper obtenir les renseignements supplémentaires.

Les renseignements que vous fournirez dans le FDCF serviront uniquement à confirmer la capacité de  [M./Mme Nom de famille] de [demeurer au travail/retourner au travail] et à prendre au besoin des mesures d'adaptation du milieu de travail.

Nous vous remercions de collaborer avec nous pour aider [M./Mme Nom de famille] à se rétablir et à [demeurer au travail/retourner au travail] en toute sécurité.

Recevez l'assurance de nos sentiments les meilleurs.

Nom du gestionnaire/superviseur

Titre

Adresse

Numéro de téléphone

Pièces jointes : Formulaire de détermination des capacités fonctionnelles

Formulaire de consentement éclairé de l'employé

CC : EMPLOYé

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