Formulaire de consentement de l'employé

Afin que le gestionnaire effectue un suivi auprès du médecin praticien de l’employé pour clarifier ou obtenir des renseignements additionnels pour mieux répondre aux besoins d'adaptation de l'employé ou pour faciliter son retour au travail, l’employé doit fournir son consentement écrit. Ceci est un exemple de formulaire de consentement d’un employé. Pour obtenir plus d'information sur le moment et la façon d'utiliser ce formulaire, consultez le guide pour obtenir des renseignements auprès des professionnels de soins de santé en cas de maladie ou de blessure d’un employé.

Pour cerner mes capacités fonctionnelles et déterminer si j’ai des limites ou des restrictions qui doivent faire l’objet de mesures d’adaptation pour que je puisse demeurer au travail ou y retourner :

Je, [nom de l’employé], autorise [nom et numéro de téléphone de la personne ressource ministérielle pour le retour au travail] à communiquer avec [nom en lettre moulées du médecin traitant ou du professionnel des soins de santé] pour :

  1. Demander que soit complété un Formulaire de détermination des capacités fonctionnelles;
  2. Obtenir une copie du Formulaire de détermination des capacités fonctionnelles dûment complété; et/ou
  3. Obtenir des précisions sur les restrictions, limites et(ou) la durée des restrictions ou des limites indiquées dans le Formulaire de détermination des capacités fonctionnelles.

Aucun renseignement sur le diagnostic ou le traitement ne doit être fourni au [Ministère].

Aux fins de l’établissement, de la mise en œuvre ou de l’approbation d’un plan pour demeurer au travail ou pour retourner au travail ainsi que de la détermination des éventuelles mesures d’adaptation qui pourraient être requises, les renseignements sur mes capacités fonctionnelles peuvent être communiqués :

  • à mon superviseur/gestionnaire, au Comité de retour au travail local ou de mon unité (le cas échéant), au conseiller en gestion de l’incapacité nommé ou à l’agent des ressources humaines autorisé du [ministère];
  • à mon assureur (professionnel ou non professionnel), le cas échéant.

Nom de l’employé (en lettres moulées) :

Adresse :

Téléphone à domicile :

Téléphone au travail :

Signature :

Date :

Nom du témoin (en lettres moulées) :

Adresse :

Téléphone à domicile :

Téléphone au travail :

Signature :

Date :

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