Demande d’admissibilité au Programme fédéral de santé intérimaire (PFSI) (IMM 5564)
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Demande d’admissibilité au Programme fédéral de santé intérimaire (PFSI) [IMM 5564] (PDF, 1,1 Mo)
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- Enregistrez le formulaire sur votre ordinateur à un endroit où il vous sera facile de le
retrouver.
- Avec la plupart des navigateurs Internet, le fait de cliquer sur le lien ci-dessus téléchargera automatiquement le formulaire.
- Si le formulaire n’est pas automatiquement téléchargé, faites un clic droit sur le lien et sélectionnez « Enregistrez sous ».
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- Cliquez sur « Ouvrir ».
- Trouvez l’endroit où vous avez enregistré le formulaire, cliquez sur le fichier et cliquez sur « Ouvrir ».
Remplissez le formulaire
Lisez les instructions étape par étape sur la façon de remplir le formulaire.
Demande d’admissibilité au PFSI (IMM 5564)
Section A – Renseignements à votre sujet
Dans cette section, donnez vos renseignements personnels tels que nom de famille, date de naissance, adresse, etc.
Note : Votre numéro d’identification du client se trouve sur les documents officiels qui vous ont été délivrés par un bureau d’IRCC, un centre de traitement des demandes ou le bureau des visas où vous avez présenté votre demande.
Section B – Renseignements pour confirmer votre admissibilité au PFSI
Remplissez seulement si votre document PFSI a été perdu, volé ou détruit et si vous faites une demande de confirmation de la couverture existante du PFSI.
Section C – Votre statut au Canada
Dans cette section, décrivez votre statut d’immigrant au Canada. Vos réponses serviront à déterminer votre admissibilité au PFSI. Veuillez répondre en toute honnêteté et au meilleur de votre connaissance.
Section D – Autres informations
Dans cette section, indiquez si vous êtes admissible à ou recevez d’autres assurances santé. Vos réponses dans la présente section serviront à confirmer votre admissibilité au PFSI. Veuillez répondre en toute honnêteté et au meilleur de votre connaissance.
Section E – Renseignements pour confirmer votre admissibilité au PFSI
Lisez la déclaration. Signez et datez aux espaces réservés au bas de votre demande.
- Assurez-vous d’inclure les documents demandés énumérés à l’Étape 1. Rassemblez les documents.