Annexe A : Antécédents/Déclaration de parrainage (IMM 5669)

Lisez ces instructions si vous avez besoin d’aide pour remplir une section de ce formulaire dans le Portail de résidence permanente.

Annexe A – Antécédents/Déclaration (IMM 5669)

Pour les demandeurs d’asile au Canada : Seuls les membres de votre famille qui sont inclus dans votre demande d’asile et qui se trouvent avec vous au Canada doivent être déclarés dans ce formulaire.

Données personnelles

Prénom(s) et nom de famille

Le nom de famille correspond à ce qu’on appelle aussi le patronyme.

Les prénoms sont composés du premier prénom et du deuxième prénom. N’utilisez pas d’initiales.

Inscrivez votre nom de famille et vos prénoms exactement comme ils apparaissent sur votre passeport, votre titre de voyage ou votre pièce d’identité.

Questionnaire

Si vous avez répondu « Oui » à une ou plusieurs questions, vous devez fournir une explication dans le champ des détails.

Scolarité

Si n’avez pas obtenu de diplôme, laissez le champ du type de certificat ou diplôme obtenu vide.

Antécédents personnels

Si vous ne rendez pas compte de toutes les périodes, le traitement de votre demande pourrait être retardé.

Antécédents personnels – Activité

Exemples de types d’activité

• emploi
• au chômage
• activité éducative

Antécédents personnels – Statut dans le pays ou territoire

Exemples de statut

• visa de travail
• citoyenneté
• visa d’études
• visa de visiteur

Exception : Si vous n’avez pas travaillé au cours des 10 dernières années (par exemple, si vous êtes à la retraite), vous devez fournir des détails sur vos antécédents personnels depuis l’âge de 18 ans. Le curriculum vitae (CV) que vous fournissez avec votre demande aidera à vérifier l’information relative à cette question.

Appartenance ou affiliation à des organisations

Exemples d’organisations :

• les organisations politiques
• les organisations sociales
• les organisations de jeunes ou d’étudiants
• les syndicats
• les associations professionnelles

N’utilisez pas d’abréviations.

Charges publiques officielles

Exemples de charges publiques officielles :

• Fonctionnaire
• Juge
• Policier
• Employé d’un organisme de sécurité

N’utilisez pas d’abréviations.

Service militaire et/ou paramilitaire

Si vous ne rendez pas compte de toutes les périodes, le traitement de votre demande pourrait être retardé.

Adresses

Inscrivez les adresses au complet, sans abréviations. Indiquez le numéro d’appartement ou d’unité, s’il y a lieu.

Exemple : 999, rue de la Famille, unité 3, Ottawa (Ontario) K3J 9T5 Canada.

Autorisation de divulguer des renseignements personnels

Déclaration du demandeur

Veuillez lire attentivement les énoncés dans toutes les sections et taper votre nom dans le champ bleu (il s’agit de votre signature numérique).

En signant, vous attestez que vous comprenez entièrement les questions qui sont posées et que l’information que vous avez fournie est complète, véridique et exacte.

Télécharger le formulaire

Annexe A : Antécédents/Déclaration de parrainage [IMM 5669] (PDF, 0,3 Mo)

Dernière mise à jour : mai 2021

Remplissez le formulaire

Annexe A – Antécédents/Déclaration (IMM 5669)

Ce formulaire doit être rempli par :

• vous, le demandeur principal;
• votre époux ou conjoint de fait (qu’il vous accompagne ou non au Canada); et
• vos enfants à charge âgés de 18 ans ou plus (qu’ils vous accompagnent au Canada ou non).

Pour les demandeurs d’asile au Canada : Seuls les membres de votre famille inclus dans votre demande d’asile et qui se trouvent au Canada doivent remplir ce formulaire.

Question 1

Entrez votre nom de famille au complet tel qu’il figure dans votre passeport, document de voyage ou d’identité.

Entrez tous vos prénoms (premier, deuxième, ou plus) tels qu’ils figurent dans votre passeport, document de voyage ou d’identité. N’utilisez pas d’initiales.

Question 2

Entrez votre nom dans votre langue ou graphie maternelle (s’il y a lieu).

Par exemple : en caractères arabes, cyrilliques, chinois, coréens, japonais ou en code télégraphique ou commercial chinois.

Question 3

Entrez votre date de naissance. Si vous ne connaissez pas votre date de naissance au complet, utilisez le signe « * » (astérisque) pour remplir les espaces correspondant à l’année, au mois ou au jour, selon le détail que vous ignorez. Par exemple, si le jour et le mois de votre naissance vous sont inconnus, vous pourriez inscrire 1964/*/*.

Question 4

Donnez des détails personnels concernant votre père, notamment :

• son nom de famille;
• son prénom;
• sa date de naissance;
• sa ville natale;
• son pays natal;
• date du décès (s’il y a lieu).

Question 5

Donnez des détails personnels concernant votre mère, notamment :

• son nom de famille;
• son prénom;
• sa date de naissance;
• sa ville natale;
• son pays natal;
• date du décès (s’il y a lieu).

Question 6

Répondez à chaque question de la section en cochant la case appropriée.

Si vous répondez « Oui » à une ou à plus d’une question, vous devez fournir des explications sur ce qui est arrivé dans l’espace prévue. Si vous avez besoin de plus d’espace, annexez une feuille distincte.

Quand vous répondez aux questions 7 à 12 :

• N’utilisez pas d’abréviation.
• Veillez à ne laisser aucune période de temps sans explication.

Si une question ne s’applique pas à vous, vous devez écrire « S.O. » dans l’espace prévu à cet effet;

Si vous avez besoin de plus d’espace, annexez une feuille distincte.

Renseignements importants : Si vous ne rendez pas compte de toutes les périodes, le traitement de votre demande sera retardé.

Question 7

Scolarité

Entrez le nombre d’années de formation officielle que vous avez complétées pour chaque des niveaux d’études.

Précisez les éléments suivants pour chacun des établissements secondaires ou postsecondaires d’enseignement que vous avez fréquenté :

• durée de la fréquentation de l’établissement;
• nom de l’établissement;
• ville et pays;
• type de certificat ou de diplôme décerné; et
• champ d’études.

Si aucun diplôme n’a été décerné, inscrivez « S/O ». Si vous avez besoin de plus d’espace, annexez une feuille distincte.

Question 8

Veuillez préciser vos antécédents personnels depuis l’âge de 18 ans, ou les 10 dernières années, selon la période la plus récente.

Commencez par l’information la plus récente.

Si vous aviez un emploi :

• À la rubrique « Activité », inscrivez votre profession ou le titre de votre poste.
• Assurez-vous de fournir un titre de poste précis.
• Si votre titre n’indique pas clairement en quoi consistait votre emploi, fournissez une brève liste de vos tâches.

Si vous n’aviez pas d’emploi :

• Donnez des renseignements sur ce que vous faisiez (par exemple : chômage, études, voyage, retraite, en détention, etc.).

Si vous étiez à l’extérieur de votre pays de nationalité, indiquez votre statut dans le pays où vous étiez.

Renseignements importants : Veuillez ne pas laisser de périodes de temps sans explications. Si vous ne rendez pas compte de toutes les périodes, le traitement de votre demande sera retardé.

Question 9 : Appartenance à des organisations

Indiquez le nom de toutes les associations ou organisations dont vous étiez ou dont vous êtes toujours membre.

Ceci comprend :

• les organisations politiques,
• les organisations sociales,
• les organisations de jeunes ou d’étudiants,
• les syndicats, et
• les associations professionnelles.

Si vous n’étiez pas membre d’aucune organisation ni affilié à aucune, n’écrivez pas « sans objet ». Écrivez plutôt « Je n’ai jamais été membre d’une organisation ou association. »

Question 10

Indiquez les charges publiques que vous avez occupées par le passé, notamment celles de :

• fonctionnaire;
• juge;
• policier;
• employé d’une agence de service de renseignements;
• etc.

Veuillez inscrire « Néant » dans cette section si vous n’avez jamais appartenu ou été affilié à une ou plusieurs organisations.

Incluez :

• le nom du pays et le palier administratif (exemples : national, régional ou municipal);
• le nom du ministère ou de la direction générale pour laquelle vous avez travaillé et
• les activités ou les postes occupés.

Remarque : N’utilisez pas d’abréviations.

Question 11

Donnez des précisions sur votre service militaire ou paramilitaire (s’il y a lieu), pour chacun des pays dans lesquels vous avez servi dans les forces armées. Si vous n’avez pas fait de service militaire ou paramilitaire, inscrivez « Néant ». Veuillez ne pas laisser de période inexpliquée en fait de temps.

Question 12

Entrez toutes les adresses complètes, avec le code postal, où vous avez résidé depuis votre 18^e anniversaire ou au cours des 10 dernières années, selon la période la plus récente. N’utilisez pas d’adresses comportant des boîtes postales.

Autorisation de divulguer des renseignements personnels

Déclaration du demandeur

Veuillez lire toutes les déclarations attentivement. Veuillez signer et dater aux endroits réservés à cette fin. En signant, vous certifiez que vous comprenez les questions qui sont posées et que ’information que vous avez fournie est complète, véridique et exacte. Si vous ne signez pas, votre demande vous sera retournée.