Instruction du personnel militaire des Forces armées canadiennes 01/13 – Annexes – Test polygraphique de membres des Forces armées canadiennes par d’autres ministères ou organismes du gouvernement du Canada
Annexe A - Formulaire de déclaration, de reconnaissance et de consentement
Déclaration, reconnaissance et consentement
| Nom du membre des FAC (lettres moulées) : | Numéro matricule : |
| Nom du ministère ou de l’organisme : | |
| Initiales du membre des FAC | |
|---|---|
| Je, soussigné, ai lu et comprends l’IPMFAC 01/13 comprenant les renseignements et les avis spécifiés ci-dessous. | |
| Je demande volontairement à faire l’objet d’une affectation, d’un détachement, d’un échange ou d’un prêt, et je suis informé de l’exigence de subir un test polygraphique préalable à l’emploi visant à évaluer ma loyauté au Canada comme condition à un emploi. | |
| Je me soumets volontairement à ce test polygraphique préalable à l’emploi, car je désire postuler cet emploi. | |
| Je comprends que ce test polygraphique préalable à l’emploi fera l’objet d’un enregistrement audio ou vidéo ou les deux. | |
| Je déclare que, à ma connaissance et de bonne foi, je donnerai des renseignements à jour, exacts, complets et fidèles. | |
Je comprends que, si je ne suis pas parfaitement honnête et franc durant le test polygraphique préalable à l’emploi, il pourrait en résulter :
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| Je comprends qu’aucune enquête disciplinaire ou administrative ou mesure en découlant me concernant ne peut se fonder uniquement sur les résultats d’un test polygraphique préalable à l’emploi; mais je comprends qu’une enquête de sécurité peut être lancée ou qu’une enquête disciplinaire ou administrative ou mesure en découlant peut être prise à mon endroit en raison des déclarations ou des aveux que j’aurais faits durant un tel test. | |
| Je comprends que je peux, en tout temps avant le test, révoquer à ma guise mon consentement à subir un test polygraphique préalable à l’emploi. | |
| Je consens à ce que les renseignements que je fournis servent à une enquête de sécurité, conformément à la Politique du gouvernement sur la sécurité énoncée par le Conseil du Trésor. |
| Date : | Signature du membre des FAC : |
| Lieu : | Signature du témoin : |
Distribution : Dossier personnel du membre, Bureau des enquêtes de sécurité sur le personnel/du ministère, le membre