Comité consultatif scientifique sur les matériels médicaux utilisés pour l’appareil cardiovasculaire - résumé des délibérations le 17 juin 2021
17 juin 2021
Membres principaux du comité : John Ducas (président), Eric Cohen, Renzo Cecere, Jillianne Code, Barry Rubin, Alan Menkis, Brent Mitchell, Chris Feindel
Absents : Anita Asgar, Marino Labinaz, Joaquim Miró, John Webb, Raymond Yee
Conférenciers : Ross Feldman, directeur du Programme des sciences cardiaques, Soins communs Manitoba et Hôpital de Saint-Boniface; Marcel Ruzicka, directeur médical, Programme d’hypertension rénale, Hôpital d’Ottawa; J. David Spence, directeur, Stroke Prevention & Atherosclerosis Research Centre, Institut de recherche Robarts, Université Western
Employés de Santé Canada David Boudreau, Kevin Day, Ben Elliott, Andrea McKenzie, Bisi Lawuyi, David Yoon, Elaine Wong, Firdous Hadj-Moussa, Geoffrey Green, Jianming Hao, Karen Kennedy, Marc Lamoureux, Mark Korchinski, Martina Buljan, Maurice Sylvain, Monica Forero, Peggy Seely, Renate Kandler, Roy Masters, Saira David et Véronique Robichaud
Mot de bienvenue (David Boudreau)
Le directeur général de la Direction des instruments médicaux (DIM) a souhaité la bienvenue aux participants à la réunion du CCS-MMUAC. Il a présenté les sujets qui feront l’objet des discussions :
- la dénervation rénale et la stimulation du sinus carotidien comme traitements de l’hypertension;
- les exigences en matière de preuves cliniques et la conception d’essais cliniques pour ces technologies.
Il a indiqué que l’Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé se joindrait aux comités consultatifs scientifiques de Santé Canada à titre d’observateur permanent, à compter de la prochaine réunion. Avant de céder la parole au président, il a fait brièvement le point sur les activités liées au Plan d’action sur les instruments médicaux, y compris le rapport d’étape sur le Plan d’action sur les instruments médicaux, qui a été publié en mai 2021.
Examen de l’ordre du jour et déclaration des affiliations et des intérêts (John Ducas)
Le président a présenté l’ordre du jour de la réunion et a demandé aux participants de déclarer tout conflit d’intérêts réel ou éventuel. Aucune affiliation ni aucun conflit d’intérêts limitant la participation des membres du CCS-MMUAC n’ont été déclarés. Kevin Day s’est joint à lui pour souhaiter la bienvenue aux participants et les inviter à discuter du point de vue clinique, réglementaire et celui du patient.
Exposé no 1 : La dénervation rénale dans la prise en charge de l’hypertension : une seconde fois (Ross Feldman)
Le Dr Feldman a expliqué où nous en sommes 10 ans après l’utilisation initiale des technologies de dénervation rénale. L’innervation rénale (nerfs afférents et nerfs efférents) régule la tension artérielle et la dénervation réduit la tension artérielle dans les modèles expérimentaux. Les technologies de dénervation rénale de première génération utilisaient principalement l’ablation par radiofréquence au moyen d’un instrument à électrode unique.
Les études menées de 2009 à 2015 sur ces instruments de première génération comprenaient des résultats cliniques divergents quant à l’incidence de la dénervation rénale sur la baisse de la tension artérielle. Les premières études Simplicity (études HTN-1 et -2) ont démontré une baisse importante de la tension artérielle. Cependant, l’étude Simplicity subséquente (HTN-3) n’a pas fait état de résultats semblables.
Après 2015, des technologies de dénervation rénale de deuxième génération ont été mises au point. Ces technologies de deuxième génération semblent prometteuses pour réduire la tension artérielle d’environ 5 mmHg. Ces données sont comparables à celles obtenues avec une dose standard d’un médicament antihypertenseur.
Exposé no 2 : Dénervation sympathique rénale pour le traitement de l’hypertension après l’essai Symplicity HTN-3 (Marcel Ruzicka)
Le Dr Ruzicka a présenté les données d’essais sur la dénervation rénale pour aider à expliquer la progression des technologies de dénervation rénale de la première à la deuxième génération. Il a commencé par décrire les résultats obtenus lors d’essais non contrôlés de dénervation sympathique rénale de première génération. Il a expliqué ensuite pourquoi la dénervation rénale pour le traitement de l’hypertension réfractaire a fait l’objet d’une première mise au point. Il a décrit ensuite les résultats décevants obtenus lors du premier essai contrôlé par placebo (Symplicity HTN-3).
Le Dr Ruzicka a poursuivi son exposé en examinant les lacunes dans la validité interne de l’essai Symplicity HTN-3, comme celles qui ont trait aux éléments suivants :
- la sélection des patients (savons-nous si le patient souffre d’hypertension et d’une augmentation de l’activité sympathique centrale/rénale?);
- la procédure (comment pouvons-nous évaluer que la dénervation rénale a été effectuée?);
- les problèmes liés à l’opérateur (tous les médecins effectuant une dénervation rénale, avaient-ils des niveaux d’expérience semblables?);
- de nombreux aspects du plan d’étude.
Il a conclu son exposé en abordant l’état actuel des technologies de dénervation rénale de deuxième génération.
Aujourd’hui, les cathéters d’ablation par radiofréquence et les cathéters de dénervation rénale à ultrasons sont mis au point et testés. Les deux instruments ont fait l’objet d’essais cliniques randomisés préliminaires, y compris des procédures contrôlées par placebo. Des essais ont montré que la tension artérielle systolique diminue de 4 à 7 mm Hg.
Exposé no 3 : La stimulation du barorécepteur carotidien a-t-elle sa place dans la prise en charge de l’hypertension réfractaire et de l’insuffisance cardiaque? (David Spence)
Le Dr Spence a discuté de l’utilité de la stimulation du barorécepteur carotidien dans la prise en charge de l’hypertension. Bien qu’elle soit utile dans les cas d’hypertension réellement réfractaire, il a laissé entendre que peu de patients convenablement pris en charge sont vraiment réfractaires aux médicaments antihypertenseurs.
Le Dr Spence a plutôt préconisé le recours à un traitement physiologique individualisé pour l’hypertension réfractaire selon les niveaux de stimulation de l’activité rénine plasmatique et le taux d’aldostérone. Ces niveaux révèlent la présence d’un phénotype en cas d’aldostéronisme primaire (faible taux de rénine, forte concentration d’aldostérone), pour lequel les antagonistes de l’aldostérone sont le traitement le plus efficace, ou d’un phénotype de Liddle (faible taux derénine, faible taux d’aldostérone), dont le traitement de choix est l’amiloride. Un phénotype de Liddle est beaucoup plus courant que la plupart des médecins le supposent chez 10 à 20 % des patients souffrant d’hypertension réfractaire et plus fréquent chez les personnes d’origine africaine.
Il a laissé entendre que les mêmes considérations s’appliquent à la dénervation rénale. Avant de déployer de tels instruments, la cause physiologique sous-jacente de l’hypertension doit être diagnostiquée et traitée de façon appropriée.
Le Dr Spence a décrit plusieurs défis associés à la stimulation du sinus carotidien :
- ce traitement est invasif;
- il peut être difficile de bien positionner le stimulateur;
- il faut faire appel à un technologue pour régler le dispositif;
- la durée de vie de l’instrument est limitée;
- il existe peu de données provenant d’essais contrôlés randomisés.
Le Dr Spence a indiqué que la stimulation du barorécepteur carotidien ne devrait pas être approuvée pour une utilisation générale au Canada, mais plutôt considérée comme faisant partie du programme de distribution de médicaments d’urgence.
Enfin, le Dr Spence a souligné que la situation est très différente chez les patients qui souffrent d’insuffisance cardiaque, auquel cas le dispositif pourrait être approuvé sous réserve d’indications d’utilisation limitées. Il a laissé entendre que cette thérapie pourrait profiter aux patients à risque élevé malgré les défis associés à cette technologie.
Discussion générale sur le traitement de l’hypertension au moyen d’instruments médicaux
Une brève discussion s’est ensuivie sur les traitements de l’hypertension à l’aide d’instruments médicaux. La discussion a porté sur la façon dont nous pouvons raisonnablement évaluer les risques inconnus comparativement à une réduction de 5 mmHg avec dénervation rénale, car nous ne comprenons pas pleinement l’incidence de l’ablation permanente des nerfs rénaux (par exemple, effet sur l’hypotension cardiaque, risque accru de réactions hypotensives et risque d’insuffisance cardiaque).
Il a aussi été question des lacunes des essais cliniques randomisés. Ceux-ci ne font pas nécessairement état d’autres résultats cardiovasculaires importants sur le plan clinique au-delà de la réduction de la tension artérielle. En outre, les mesures de la qualité de vie font souvent défaut.
Exposé no 4 : Exigences en matière de preuves cliniques, conception d’essais cliniques et population de patients : discussion du point de vue des cliniciens et des patients (dirigée par Ben Elliott de Santé Canada et John Ducas, président)
Les membres du comité ont discuté de l’efficacité de ces technologies. Ils ont convenu que même si presque tous les cas d’hypertension peuvent être contrôlés à l’aide de médicaments, un très petit nombre de patients pourraient bénéficier de ces technologies.
Bien que l’hypertension soit une maladie gérable, le Canada accuse un recul dans certains domaines pour ce qui est des lignes directrices de qualité pour le contrôle de la tension artérielle depuis quelques années.
Les membres du comité ont discuté de ce qui suit :
- les Canadiens sont diagnostiqués et traités de façon appropriée;
- ces technologies profiteraient aux Canadiens qui n’ont peut-être pas accès à des cliniciens en mesure de les aider à gérer judicieusement leur hypertension.
Le comité a discuté également de la nature complexe de la non-observance de la médication par les patients, y compris les effets secondaires, le coût des médicaments et le rôle du traitement médical fondé sur des lignes directrices.
Le comité a abordé la question complexe de savoir si les instruments devraient respecter les mêmes exigences réglementaires et normes de conception d’essais cliniques en matière d’innocuité et d’efficacité que les médicaments antihypertenseurs. Ils se sont penchés sur les similitudes (par exemple, la variabilité d’un patient à l’autre) ainsi que sur les différences (par exemple, des tailles de population beaucoup plus petites pour l’utilisation des instruments) entre ces instruments et médicaments.
Les membres du comité ont exprimé des opinions différentes au sujet du seuil à partir duquel il faut envisager d’utiliser ces technologies, par exemple s’il est nécessaire d’épuiser d’abord toutes les autres options de médicaments. On a soulevé la question de savoir s’il faut faire preuve de prudence parce que nous ne comprenons pas pleinement les conséquences à long terme, comme la façon dont les patients réagiraient aux problèmes de volémie en cas de choc suivant une dénervation rénale.
Le comité a discuté des exigences minimales préalables à la mise en marché :
- un essai contrôlé randomisé de 500 à 1 000 patients suivis pendant au moins un an qui comprend un contrôle par placebo, mais certains préconisent fortement un suivi de plus d’un an.
Après la mise en marché, un vaste essai de surveillance devrait être exigé. Cela pourrait comprendre des registres internationaux pour détecter des événements indésirables moins fréquents, ce qui, selon nous, poserait problème pour l’utilisation de cette technologie. Le comité a discuté de la possibilité que des conséquences soient liées à la procédure, au dispositif ou à l’opérateur. On a proposé d’ajouter sur les étiquettes la recommandation de faire appel à une équipe de soutien sur l’hypertension pour la sélection des patients.
Le comité a convenu de la validité de la tension artérielle comme paramètre, à condition que l’évaluation soit bien faite, à l’aide :
- d’essais contrôlés randomisés;
- de contrôles par placebo;
- de la mesure ambulatoire de la tension artérielle plutôt que de procéder à la mesure de la tension artérielle uniquement au bureau du médecin.
Le comité a proposé également d’inclure les principaux événements indésirables dans les paramètres de l’étude, y compris les problèmes aigus (saignement, embolisation) et les problèmes chroniques (sténose de l’artère rénale). Cependant, on a fait remarquer qu’il reste de nombreuses inconnues à long terme. Le suivi à long terme de la sténose nécessite une imagerie et est complexe.
On a discuté des différences entre les sous-groupes de patients, selon le sexe, le genre, la race, l’origine ethnique et des comorbidités particulières. Le comité a conclu que les essais cliniques devraient inclure les populations noires. Certains membres du comité ont laissé entendre que la représentation des patients devrait refléter la population clinique au Canada, en supposant que le contrôle par placebo soutienne la comparaison afin de corriger la situation des personnes dont la prise en charge était insuffisante au départ.
Prochaines étapes, mot de la fin et levée de la séance (John Ducas)
Le président a indiqué qu’un résumé de haut niveau sera affiché sur le site Web de Santé Canada. Il a remercié sincèrement les membres de leur contribution avant de lever la séance.
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