Engagement du chercheur qualifié

Ce document HTML n'est pas un formulaire. Il a pour but d'afficher le contenu du formulaire aux fins de visionnement seulement. Si vous souhaitez utiliser le formulaire, vous devez utiliser le format de rechange ci-dessous.

Le formulaire d'engagement doit être rempli par le chercheur qualifié responsable de la conduite de l'essai clinique au lieu mentionné ci-dessous. Le promoteur de l'essai clinique doit conserver le formulaire d'engagement rempli pendant une période de 25 ans.

Veuillez noter que l'engagement du chercheur qualifié ne doit être transmis à Santé Canada que sur demande.

Partie 1 : Information sur le protocole d'essai clinique

Veuillez cocher l'une des mentions suivantes :

  • Demande d'essai clinique (DEC)
  • Modification de demande d'essai clinique (MDEC)

1. Titre du protocole d'essai clinique

2. Numéro du protocole d'essai clinique

Partie 2 : Information sur le produit/promoteur

A) Information sur le produit

3. Nom commercial

4. Nom propre ou usuel

B) Promoteur de l'essai clinique

5. Nom de la société (Nom complet - Ne pas utiliser d'abréviations)

6. Rue/Bureau/Boîte postale

7. Ville

8. Province/État

9. Pays

10. Code postal/ZIP

C) Contact pour cet essai clinique

11. Nom du contact

12. Adresse électronique

13. Nom de la société (Nom complet - Ne pas utiliser d'abréviations)

14. Rue/Bureau/Boîte postale

15. Ville

16. Province/État

17. Pays

18. No de téléphone

19. No de fax

20. Code postal/ZIP

Partie 3 : Information sur le chercheur qualifié

A)  Lieu d'essai clinique

21. Nom du lieu (Nom complet - Ne pas utiliser d'abréviations)

22. Rue/Bureau/Boîte postale

23. Ville

24. Province

25. Code postal

B)  Chercheur qualifié

26. Nom

27. Titre

28. Langue

  • Anglais
  • Français

29. Rue/Bureau/Boîte postale

30. Ville

31. Province

32. Code postal

33. Adresse électronique

34. No de téléphone

35. No de fax

En ce qui concerne l'essai clinique visé, je certifie, à titre de chercheur qualifié pour ce lieu que :

  1. je suis médecin ou dentiste et membre en règle d'une association professionnelle médicale ou dentaire au sens de la définition contenue dans le titre 5 de la partie C du Règlement sur les aliments et drogues ou une personne qui est membre en règle d’une association professionnelle de personnes habilitées en vertu des lois d’une province à y dispenser des soins de santé en vertu de leur licence de la définition dans l’Arrêté d’urgence sur les essais cliniques d’instruments médicaux et de drogues en lien avec la COVID-19;
  2. je m'engage à superviser les soins médicaux et les décisions médicales relativement à l'essai clinique mené au lieu visé;
  3. je m'engage à mener cet essai clinique conformément aux bonnes pratiques cliniques;
  4. en cas d'abandon total ou partiel de l'essai clinique par le promoteur, je m'engage à en informer immédiatement les participants et le comité d'éthique pour la recherche pour le lieu d'essai visé et à les informer par écrit de tout risque potentiel pour la santé des participants à l'essai clinique ou d'autres personnes

36. Signature du chercheur qualifié

37. Date Année Mois Jour

Nom :

Titre :

Signature :

Signaler un problème ou une erreur sur cette page
Veuillez sélectionner toutes les cases qui s'appliquent :

Merci de votre aide!

Vous ne recevrez pas de réponse. Pour toute question, contactez-nous.

Date de modification :