Demande de permis d'exportation pour substance désignée ou précurseur

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En vertu de la Loi réglementant certaines drogues et autres substances et ses règlements

Type de demande

  • Substance désignée ou Précurseur de catégorie A/B
  • Raison d'expédition

Demandeur (exportateur)

  • Nom d'entreprise
  • Numéro de licence ou inscription
  • Adresse
  • Numéro d'entreprise

Client (importateur)

  • Nom d'entreprise
  • Adresse

Courtier en douane prévu (le cas échéant)

  • Nom
  • Adresse

Envoi

  • Port de sorti prévu
  • Modes de transport qui sont prévus
    • Autoroute
    • Aérien
    • Maritime
    • Ferroviaire
  • La date prévue de l'exportation du Canada
  • Nom du transporteur prévu
  • Nom de tout pays de transit ou de transbordement qui est prévu

Substance désignée ou précurseur pour exportation (un produit par application)

* tel qu'indiqué sur la licence
**Veuillez inclure les renseignements d'emballage pour les formulations pharmaceutiques

  • Nom du produit
  • Quantité**
  • Nom de la substance désignée ou du précurseur*
  • Quantité total de la substance désignée ou précurseur
  • Numéro CAS (s'il y a lieu)
  • Identification numérique attribuée à une drogue (DIN) /Numéro du produit naturel (NPN) (s'il y a lieu)

Certification

J'atteste par la présente que tous les renseignements et documents à l'appui fournis avec la présente demande sont, à mes connaissances, exactes et complètes.

Je consens par la présenteà la divulgation des renseignements contenus dans cette demande à l'Organe international de contrôle des stupéfiants et à l'autorité compétente du pays d'importations, aux fins de la vérification de ces renseignements.

  • Nom de la PR, PRS ou PQR, PQRS
  • Signature
  • Date

À l'usage du ministère seulement

  • Numéro du permis
  • Entrée par
  • Date
  • Commentaires d'officier des permis
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