Déclaration sur les voyages internationaux relativement à la COVID-19

Une déclaration du comité consultatif (DCC)
Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages (CCMTMV)

Table des matières

Préambule

Le Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages (CCMTMV) donne à l'Agence de la santé publique du Canada (ASPC) des conseils courants et à jour de nature médicale, scientifique et de santé publique concernant les maladies tropicales infectieuses et les risques pour la santé associés aux voyages internationaux. L'ASPC reconnaît que les conseils et les recommandations figurant dans cette déclaration reposent sur la pratique médicale et les connaissances scientifiques les plus récentes au moment d'écrire ces lignes et les diffuse dans le but d'informer les professionnels de la santé qui sont appelés à prodiguer des soins aux voyageurs.

Les personnes qui administrent ou utilisent des médicaments, des vaccins ou d'autres produits devraient bien connaître la monographie des produits ainsi que toute autre norme ou instruction approuvée concernant leur usage. Les recommandations relatives à l'usage des produits et les autres renseignements présentés ici peuvent différer de ceux figurant dans les monographies ou dans toute autre norme ou instruction approuvée pertinente qui a été établie par les fabricants autorisés. Rappelons que l'approbation demandée par les fabricants pour leurs produits, avec démonstration de leur innocuité et de leur efficacité à l'appui, ne s'applique qu'aux utilisations conformes à la monographie ou à une norme ou un mode d'emploi autre ayant été approuvé.

Principaux points et messages

Objectifs

Le présent énoncé a pour but d'orienter les fournisseurs de soins de santé qui offrent un avis aux patients souhaitant voyager dans le contexte de la pandémie de COVID-19.

Les recommandations formulées dans les présentes lignes directrices le sont dans le but particulier de protéger la santé des voyageurs. Les aspects de l'intervention face à la COVID-19 relatifs aux politiques et à la réglementation, tels que les exigences en matière de passeport vaccinal et de quarantaine, débordent le cadre du présent énoncé. Les voyageurs doivent être informés du fait que des facteurs extérieurs à leur santé pourraient avoir une incidence considérable sur leurs projets et que les exigences sont appelées à changer, parfois dans un court préavis. Les conseillers en voyage et leurs clients devraient, entre autres, régulièrement vérifier les exigences en vigueur relativement aux voyages au lieu de destination et en prévision du retour au Canada.

Méthodologie

Cette déclaration a été élaborée par les membres d'un groupe de travail du CCMTMV, dont aucun n'a déclaré un conflit d'intérêts pertinent. Le groupe de travail et l'ensemble du comité ont choisi de mettre au point les conseils que contiennent les présentes lignes directrices en fonction d'une revue narrative, c'est-à-dire non systématique, des données probantesNote de bas de page 1, notamment en raison de la nécessité de les produire en temps opportun et du fait que les données liées à la prévention de la transmission de SRAS-CoV-2 évoluent rapidement. La déclaration finale et les recommandations ont été approuvées par le CCMTMV.

Épidémiologie

La maladie à coronavirus 2019 (la COVID-19) est causée par un nouveau coronavirus, le coronavirus du syndrome respiratoire aigu sévère 2 (SRAS-CoV-2), d'abord identifié à Wuhan, en Chine, en décembre 2019. L'épidémiologie de la COVID-19 continue d'évoluer, ce qui est en partie attribuable à l'apparition de variants préoccupants et de variants d'intérêt de SRAS-CoV-2. On s'attend à ce que des variants continuent d'être détectés au fil du temps. Comprendre l'incidence de ces variants sur la transmissibilité de la COVID-19, sa gravité et l'efficacité des diagnostics, des traitements et des vaccins mis au point est actuellement crucial et continuera de l'être.

L'Organisation mondiale de la Santé (l'OMS) met à disposition des renseignements à jour sur la situation épidémiologique mondialeNote de bas de page 2. La mise à jour hebdomadaire sur l'épidémiologie de la COVID-19 produite par l'OMS (en anglais seulement) offre notamment un aperçu de la situation, ainsi que les données confirmées et les nouvelles données sur les variants préoccupants et les variants d'intérêt.

Manifestations cliniques

Le tableau clinique de la COVID-19 varie grandement et est adéquatement décrit ailleurs.

Les infections asymptomatiques et paucisymptomatiques sont courantes et ont un rôle important dans la transmission. Cependant, les discussions et les recherches se poursuivent quant à la fréquence de telles infections, et les résultats des études à ce sujet varient grandementNote de bas de page 3. De façon générale, les personnes d'un certain âge sont particulièrement susceptibles de présenter des signes cliniques de la maladie; en effet, dans de nombreux cas, l'infection chez les personnes plutôt jeunes est occulte ou associée à une maladie bénigne. Fait important, la transmission est aussi très courante dans les jours qui précèdent les premiers symptômes, quelle que soit, ultimement, leur intensité.

Les manifestations de la COVID-19 au-delà de la phase aiguë constituent un aspect au sujet duquel l'incertitude et l'intérêt sont considérables. Nous songeons aux personnes, notamment celles dont la maladie est bénigne au moment de l'infection primaire, chez qui des symptômes ou un tableau clinique apparaissent ou se maintiennent au-delà de la phase aiguë. Les données scientifiques sur les séquelles au-delà de la phase aiguë sont actuellement limitées, et les recherches visant une meilleure compréhension des effets à long terme de l'infection et des possibles facteurs de risque se poursuiventNote de bas de page 4,Note de bas de page 5.

Transmission

L'incubation de la COVID-19 (l'intervalle entre l'exposition à SRAS-CoV-2 et les premiers symptômes) s'étend sur une période médiane de 5 à 6 jours, mais peut se faire en un jour ou nécessiter 14 joursNote de bas de page 6,Note de bas de page 7. La transmission de SRAS-CoV-2 se fait principalement par la voie respiratoireNote de bas de page 7,Note de bas de page 8,Note de bas de page 9,Note de bas de page 10. Le fait, par exemple, de respirer, de parler, de tousser, d'éternuer, de chanter ou de crier entraîne le dégagement de gouttelettes chargées de virus. Une transmission aérienne peut alors se produire, en particulier dans les milieux mal ventilés et très contaminés, même sur une distance assez grande. Néanmoins, la proximité demeure un important facteur de risque de transmission. La contribution des contacts avec des vecteurs passifs (c'est-à-dire avec des surfaces contaminées) à une transmission soutenue (et donc à la pandémie) est jugée peu importanteNote de bas de page 11. Cette conclusion découle en grande partie des effets favorables des interventions, qui ont été axées sur la prévention de l'inhalation de particules malgré la capacité avérée du virus de rester infectieux dans l'environnement. Il demeure, quoi qu'il en soit, possible de grandement réduire la transmission associée aux vecteurs passifs par l'application de mesures d'assainissement de routine, telles que le fait de bien se laver les mains et de régulièrement nettoyer les surfaces. Ces méthodes sont d'ailleurs jugées utiles à la réduction pour les voyageurs des autres risques d'infection, en particulier ceux causés par les agents pathogènes se transmettant par voie féco-orale, responsables de maladies entériques.

Évaluation du risque que représente SRAS-CoV-2 pour la personne en cas de voyage

Une multitude d'éléments pourraient influer sur le choix de voyager (ou de ne pas le faire) en cette période de pandémie. Quantité d'entre eux sont d'ordre structurel, par exemple la réglementation relative aux voyages et aux frontières, les exigences quant à la vaccination et le dépistage avant le départ. La présente section ne tient pas compte de ces éléments, pas plus qu'elle ne tient compte des effets indirects, mais combien importants, des voyages individuels sur les autres, par exemple dans la situation où un voyageur en santé sert de vecteur de transmission de SRAS-CoV-2 à une personne vulnérable ou risque de rapporter avec lui un variant préoccupant.

La présente partie est plutôt axée sur l'évaluation du risque que représentent pour la personne SRAS-CoV-2 et ses conséquences, en particulier les évolutions aiguës et graves de la COVID-19, menant à l'hospitalisation et/ou à la mort.

Le CCMTMV sait qu'il existe une foule d'autres évolutions potentiellement préoccupantes, dont entre autres les séquelles longtemps après l'infection. Celles-ci ont été signalées chez des enfants et adolescents comme chez des adultes, et tant chez des personnes ayant été très malades de la COVID-19 que chez d'autres l'ayant peu été. Malheureusement, les connaissances et les données probantes au sujet de tels troubles persistants demeurent contradictoires et plutôt parcellaires, bien que cela tende à changer et que l'intérêt des chercheurs s'intensifie. Il est donc important pour les cliniciens et les voyageurs de garder à l'esprit que, même si les présentes lignes directrices portent plutôt sur les évolutions graves et aiguës, l'infection s'accompagne d'autres risques. De plus, bien que les présentes lignes directrices soient axées sur le risque individuel du voyageur, l'analyse générale des éventuels effets et risques pour la santé qu'occasionnent les voyages devrait inclure une réflexion sur ce qu'est un voyage responsable et tenir compte des risques que l'on peut représenter pour les pays de destination, pour le Canada (par exemple si l'on introduit un variant) et pour les personnes vulnérables que l'on côtoie.

Le CCMTMV suggère d'intégrer à l'évaluation du risque une évaluation de l'exposition propre au voyageur et une évaluation de l'hôte qu'est le voyageur. Ensemble, ces critères permettent d'obtenir une estimation du risque, représentée ci-dessous dans une matrice de risque intégrée (tableau 1). Cette méthode est globalement en accord avec celles qu'a utilisées le CCMTMV dans d'autres de ses recommandationsNote de bas de page 12,Note de bas de page 13.

Tableau 1. Matrice de risque pour les voyages à l'étranger dans le contexte de la pandémie de COVID-19
  Évaluation de l'hôte
Évaluation de l'exposition Risque faible Risque modéré Risque élevé Risque très élevé
Risque faible Risque faible Risque modéré Risque modéré Risque modéré
Risque modéré Risque modéré Risque modéré Risque élevé Risque élevé
Risque élevé Risque modéré Risque élevé Risque élevé Risque très élevé

Dans la tableau 1, on voit que différents facteurs contribuent au degré de risque auquel s'exposerait la personne. En ce qui concerne les évaluations de l'exposition possible, les conseillers en santé devraient d'abord considérer le risque d'exposition propre aux pays de destination, puis, au besoin, augmenter le niveau de risque d'exposition (c'est-à-dire passer à la ligne inférieure du tableau) ou le diminuer (c'est-à-dire passer à la ligne supérieure) en fonction des activités prévues et des autres facteurs pertinents. L'évaluation de l'hôte tient d'abord compte de l'âge du voyageur, puis est adaptée en fonction de ses autres facteurs de risque individuels. Par exemple, un voyageur diabétique verrait son niveau de risque augmenter d'une case vers la droite à partir du niveau obtenu en fonction de son âge (ce qui indiquerait pour lui un risque accru de préjudices graves en cas d'infection à SRAS-CoV-2). Disons de façon très approximative que l'augmentation d'un niveau (c'est-à-dire le passage à une case inférieure ou vers la droite du tableau) représente une multiplication du risque par deux à quatre. Une protection vaccinale adéquate (voir la définition de l'encadré 1) amènerait généralement un déplacement du niveau d'une case vers la gauche (indiquant une baisse du risque de préjudices graves en cas d'infection à SRAS-CoV-2). Le tableau 6 résume les facteurs de risque et la façon d'adapter les niveaux de risque de l'hôte et de l'exposition en fonction de ceux-ci.

La matrice de risque et les recommandations qui l'accompagnent ne visent pas à remplacer les exigences sanitaires et relatives aux voyages à l'étranger imposées à l'échelle locale, régionale, nationale ou internationale. Elles constituent plutôt un complément aux exigences, qui peut être employé par les conseillers en soins de santé se chargeant d'offrir un avis aux patients au sujet des voyages pendant la pandémie.

Les niveaux de risque figurant dans la matrice sont expressément liées aux recommandations (tableau 7). Soyons clairs : il ne s'agit pas de recommandations fondées sur l'approche GRADE, mais de recommandations qui représentent l'opinion d'experts, formée à partir des connaissances actuelles au sujet de SRAS-CoV-2.

Enfin, la matrice ne tient compte ni des valeurs ni des préférences du voyageur. Étant donné que la tolérance au risque que représente la COVID-19 varie en fonction du voyageur, l'application des recommandations de voyage variera aussi. C'est dans cette fenêtre décisionnelle que se prendront les décisions relatives aux voyages et que les fournisseurs de soins de santé pourront aider les voyageurs à faire des choix éclairés.

Évaluation du niveau de risque d'exposition

Le niveau de risque d'exposition possible désigne la probabilité qu'un voyageur soit exposé à SRAS-CoV-2 (sans nécessairement être infecté). Un examen rigoureux de l'itinéraire prévu est nécessaire à l'évaluation de cette probabilité. Le point de départ de l'évaluation devrait être établi en fonction du niveau estimatif de transmission dans le lieu de destination (faible, modéré ou élevé/inconnu; voir le tableau 2).

Tableau 2. Niveau de risque d'exposition - point de départ établi en fonction du niveau estimatif de transmission de SRAS-CoV-2 dans le lieu de destination
Niveau de risque d'exposition Niveau estimatif de transmission de SRAS-CoV-2 dans le lieu de destination
Risque faible Niveau de transmission de SRAS-CoV-2 faible
Risque modéré Niveau de transmission de SRAS-CoV-2 modéré
Risque élevé Niveau de transmission de SRAS-CoV-2 élevé ou inconnu

Niveau estimatif de transmission dans le lieu de destination

Le secrétariat du CCMTMV a fourni un soutien technique à la mise au point d'une méthode provisoire d'estimation du niveau de transmission de SRAS-CoV-2 à la destination. La méthode tient compte d'un ensemble d'indicateurs quant à la situation épidémiologique à la destination évaluée (par exemple les taux d'incidence, les taux de dépistage, les pourcentages de positivité, les tendances) et de ce que l'on sait par ailleurs de la situation sur place (pour plus de détails et de résultats, voir l'annexe). Le résultat de l'évaluation est le classement du niveau estimatif de transmission du SRAS-CoV-2 dans le lieu de destination selon la cote faible, modéré, élevé ou inconnu. Le CCMTMV recommande l'utilisation du niveau estimatif de transmission à la destination comme point de départ à l'évaluation de l'exposition possible.

Si plusieurs pays doivent être visités, alors l'évaluation de l'exposition et les recommandations qui en découlent doivent tenir compte de l'ensemble de l'itinéraire prévu. Différentes recommandations pourraient être associées aux différents segments du voyage. Dans le cas des croisières, le CCMTMV recommande d'employer comme risque d'exposition de référence le niveau estimatif de la transmission qui s'effectue dans le pays d'où part la croisière. Bien qu'il soit impossible d'établir avec exactitude le niveau de transmission dans un tel contexte, le risque d'exposition le plus représentatif est celui du pays de départ. Si les voyageurs doivent débarquer dans d'autres pays pour des périodes suffisamment longues ou participer pendant la croisière à des activités qui accroissent le risque, il est recommandé d'appliquer les lignes directrices qui figurent plus haut, au sujet des itinéraires à segments multiples.

Il sera alors possible d'adapter le risque d'exposition de référence obtenu de l'évaluation fondée sur la destination (c'est-à-dire de le déplacer d'une ligne vers le haut ou vers le bas) en fonction des facteurs indiqués ci-dessous.

Transmission estimative dans les régions qui seront visitées

Il arrive que la transmission estimative varie en fonction des régions d'un pays. Cette variabilité est par exemple bien suivie au Canada, aux États-Unis et au Royaume-Uni, pays pour lesquels des données sont aisément accessibles. Il est ainsi possible d'utiliser les données de suivi, au besoin, pour mieux évaluer l'exposition potentielle. Dans le cas où il s'avère que la situation épidémiologique dans une région donnée est pire que la situation de transmission à l'échelle nationale, les fournisseurs de soins peuvent envisager d'augmenter le niveau de risque d'exposition d'un échelon. De façon générale, par mesure de prudence, le CCMTMV recommande de ne pas procéder à l'inverse; autrement dit, le niveau de risque d'exposition ne devrait pas être réduit en cas de transmission inférieure dans une région donnée par rapport au reste du pays.

Durée du voyage

Toutes proportions gardées, un long voyage sera associé à une probabilité d'exposition cumulative accrue.

Tendances épidémiologiques

Si des informations laissent à penser que la situation épidémiologique dans un endroit est en train de changer de façon importante, par exemple en raison d'un accroissement de la propagation d'un variant préoccupant, il est recommandé de relever le niveau de risque d'exposition d'un cran. Au contraire, de façon générale, le CCMTMV déconseille actuellement d'abaisser le niveau de risque d'exposition, par rapport à une évaluation initiale, exclusivement d'après des données prometteuses.

Types d'activités

Les types d'activités et de mesures prises par les personnes influent également sur la probabilité d'exposition à SRAS-CoV-2. En général, la probabilité d'exposition augmente avec la multiplication des contacts, l'augmentation de la durée des contacts, la proximité des personnes et une faible ventilation (dans les environnements intérieurs). Une ventilation adéquate nécessite le remplacement de l'air intérieur par de l'air extérieur, ce qui contribue à réduire la concentration de particules virales, ou le recyclage de l'air au moyen d'un filtre à particules à haute efficacité (HEPA)Note de bas de page 14,Note de bas de page 15.

Par exemple, la participation à des rassemblements de masse à l'intérieur serait associée à un plus grand risque d'exposition au virus que la randonnée avec un petit groupe de compagnons de voyage. De même, si des activités propices à une vaste propagation du virus (p. ex. chanter, crier, encourager, faire de l'exercice) avaient lieu lors d'un rassemblement à l'intérieur (ou à l'extérieur), le risque d'exposition serait plus élevé en comparaison avec des activités qui ne sont pas propices à la propagation (p. ex. lire le journal, faire la queue tranquillement, faire ses courses dans un supermarché).

Le tableau 3 présente une liste non exhaustive d'activités caractérisées par leur niveau attendu d'exposition. Dans la mesure du possible, il convient d'examiner l'ensemble des activités que le voyageur envisage de réaliser. Si la plupart ou la totalité de ces activités sont associées à une probabilité faible d'exposition, il convient d'envisager de réduire d'un échelon le niveau d'exposition par rapport au niveau d'exposition initial basé sur la destination. En revanche, l'inverse s'applique si certaines ou plusieurs des activités sont susceptibles de placer le voyageur dans une situation de risque d'exposition relativement élevé (c.-à-d. qu'il faut augmenter le niveau d'exposition d'un échelon).

Tableau 3. Types d'activités correspondant à une probabilité relativement faible ou élevée d'exposition à SRAS-CoV-2
Probabilité faible Probabilité modérée Probabilité élevée

Espace extérieur de faible densité. Distanciation possible.

Exemples : Faire une randonnée d'aventure dans une région sauvage, jouer au golf, faire de l'exercice individuel en plein air, marcher dans des zones peu fréquentées.

Effet : Si la plupart des activités sont associées à une exposition de ce type, envisager de réduire le niveau estimé d'exposition d'un échelon par rapport au risque d'exposition établi en fonction de la destination (p. ex. d'élevé à modéré). [Remarque : les activités individuelles présentant un potentiel d'exposition « élevé » permettent d'éviter cette situation, voir ci-contre.]

Activités dans un espace intérieur de faible densité. Distanciation possible, bonne ventilation, selon le cas (peut inclure des moyens de transport).

Exemples : Faire des emplettes dans un centre commercial, assister à un cours de langue en petit groupe, visiter un immeuble de bureaux, faire ses courses, voyager à bord d'un avion moderne ou appartenant à compagnie aérienne réputée, voyager dans un taxi non bondé dont les fenêtres sont ouvertes, faire une excursion dans un autobus sans toit avec peu de passagers.

Activités de plein air dans un espace de forte densité. Distanciation potentiellement limitée.

Exemples : Assister à une fête ou à un concert en plein air, se rendre sur une plage bondée, nager dans une piscine publique, faire une excursion en autobus sans toit avec beaucoup de passagers, faire des achats dans un marché en plein air bondé, se promener dans un environnement urbain animé.

Effet : Si la plupart des activités sont associées à une exposition de ce type, n'apporter aucun changement au niveau estimé d'exposition. [Remarque : les activités individuelles associées à un potentiel d'exposition « élevé » ont la priorité; voir la colonne de droite.]

Activités dans un espace intérieur de forte densité. Distanciation souvent limitée, nombreuses personnes, ventilation limitée (peut inclure des moyens de transport), activités propices à la propagation de virus (p. ex. chanter, crier, encourager, parler fort, faire de l'exercice).

Exemples : Manger dans un restaurant de type buffet, assister à une conférence avec un grand nombre de personnes, assister à un concert de musique en salle avec un grand nombre de spectateurs, assister à un événement sportif dans un stade couvert, assister à une cérémonie en salle avec un grand nombre de personnes, se rendre dans un bar ou un restaurant intérieur très fréquenté, assister à un cours de conditionnement physique en salle ou aller dans une salle de sport bondée, voyager dans un moyen de transport bondé et fermé ou mal ventilé (p. ex. autobus ou minibus local).

Effet : Si la possibilité d'exposition de ce type est importante (même dans le cadre d'une seule activité, comme assister à un mariage en intérieur avec beaucoup d'autres personnes), envisager d'augmenter le niveau estimé d'exposition d'un échelon par rapport au risque d'exposition établi en fonction de la destination (p. ex. de modéré à élevé).

Statut vaccinal des contacts potentiels

Dans certaines circonstances, on aura la certitude que la plupart ou la totalité des contacts potentiels sont adéquatement immunisés (voir la définition dans l'encadré 1), par exemple, lors d'une croisière où les voyageurs et l'équipage sont tenus de fournir un document attestant de leur vaccination comme condition d'embarquement, ou dans des lieux où la présentation d'une preuve de vaccination est exigée pour entrer. Dans cette situation, il est raisonnable de réduire le niveau d'exposition d'un échelon (c'est-à-dire de remonter d'une ligne dans la matrice de risque). Il devrait s'agir d'une circonstance exceptionnelle, dans la mesure où elle ne s'applique qu'en l'absence de contacts fréquents avec des personnes n'appartenant pas à la « cohorte » vaccinée participant à l'« activité ».

Encadré 1. Définir la protection adéquate aux fins de l'évaluation des risques

Aux fins de l'évaluation des risques, une personne peut être adéquatement immunisée si :

  • Elle a reçu la série complète d'un vaccin contre la COVID-19, selon le calendrier recommandé.
  • Elle n'a reçu qu'une série partielle d'un vaccin multidose autorisé par Santé Canada, à la suite d'une infection à SRAS-CoV-2 (confirmée par PCR).

Par « vaccin contre la COVID-19 », le CCMTMV entend tout produit vaccinal contre la COVID-19 dont l'utilisation est autorisée au Canada selon les calendriers recommandésNote de bas de page 16, ou un vaccin non autorisé par Santé Canada (une ou deux doses) suivi d'une dose supplémentaire de vaccin à ARNmNote de bas de page 17. Les conseillers médicaux doivent se tenir au fait des dernières directives du CCNI et de l'ASPC, car les considérations relatives à une protection adéquate peuvent évoluer au fil du temps.

Le terme « adéquatement immunisé » utilisé dans le présent document aux fins de l'évaluation des risques relatifs aux voyages pourrait ne pas correspondre parfaitement aux lignes directrices du CCNI et aux exigences d'autres pays en matière de vaccination ni aux conditions donnant droit à exemption des mesures aux frontières telles que la quarantaine à l'arrivée au Canada, en particulier en ce qui concerne les personnes ayant eu confirmation par PCR d'une infection à SRAS-CoV-2 et n'ayant reçu qu'une série partielle d'un vaccin multidose. Lorsqu'ils donnent un avis à leurs patients relativement aux voyages, les prestataires de soins devraient informer les éventuels voyageurs de ces distinctions et du fait qu'ils devront surveiller les exigences vaccinales en vigueur à leur lieu de destination et pour ce qui est du retour au Canada.

Jugement

Le CCMTMV reconnaît que si le fondement de l'évaluation de l'exposition repose sur des estimations quantitatives du niveau de transmission, l'évaluation est ensuite ajustée en fonction de divers facteurs qualitatifs et doit toujours être effectuée en tenant compte du contexte particulier. Le jugement, le bon sens et la souplesse sont nécessaires. Par exemple, un voyage dans une région où la transmission de SRAS-CoV-2 est pratiquement nulle ne devrait normalement pas nécessiter d'ajustements supplémentaires de l'évaluation de l'exposition en fonction de l'activité. En revanche, la participation à des activités présentant une probabilité faible d'exposition à SRAS-CoV-2 ne devrait pas nécessairement entraîner une diminution de l'évaluation du risque d'exposition si le voyage a lieu dans une région où la transmission est en forte hausse. Dans cette situation, le conseiller en soins de santé pourrait même envisager d'augmenter d'un niveau l'évaluation de l'exposition en fonction de l'évolution du portrait épidémiologique. L'encadré 2 donne des exemples d'évaluations de l'exposition.

Encadré 2. Exemples d'évaluations de l'exposition

Réduction de la probabilité d'exposition par rapport à l'évaluation initiale de l'exposition en fonction de la destination

Un couple se rend dans un pays d'Amérique du Sud par avion pour une randonnée d'aventure de deux semaines. Ils comptent rester dans la capitale populeuse du pays pendant plusieurs jours, après quoi ils rejoindront un groupe de voyageurs (venant d'un pays où la transmission du virus est faible) et resteront ensemble pour la randonnée. Ils ne partageront pas leur logement avec les autres membres du groupe de voyageurs, mais il leur arrivera peut-être de prendre des repas ensemble à l'intérieur.

Dans cet exemple, on estime que le pays présente un risque élevé. Les activités prévues supposent des comportements qui pourraient se traduire par une probabilité élevée d'exposition, en particulier pour les autres participants au voyage. Le groupe de voyageurs se compose en réalité d'une cohorte imparfaite (des contacts avec les populations locales sont prévus dans une certaine mesure). Cependant, une grande partie du voyage se déroulera à l'extérieur, dans un environnement de « faible densité ».

Un voyage à bord d'un avion commercial moderne n'est pas considéré comme une activité présentant une probabilité élevée d'exposition.

Il convient d'envisager de réduire le niveau d'exposition d'un échelon pour le faire passer à « modéré » si l'exposition consiste principalement à côtoyer d'autres personnes du groupe de voyageurs présentant un faible risque dans un environnement de faible densité, et si aucune activité associée à une probabilité élevée n'est prévue (voir le tableau 3).

Augmentation de la probabilité d'exposition par rapport à l'évaluation initiale de l'exposition en fonction de la destination

Une famille se rend dans un pays occidental pour rendre visite à des proches. Ils comptent assister à des événements sportifs en salle et profiter de la réouverture de l'économie pour s'amuser dans des lieux publics, comme des restaurants et des parcs d'attractions.

Dans cet exemple, on estime que le pays présente un risque modéré en ce qui concerne les niveaux de transmission de SRAS-CoV-2. Les activités prévues supposent des comportements qui pourraient se traduire par une probabilité élevée d'exposition.

Il convient d'envisager d'augmenter le niveau d'exposition d'un échelon pour le faire passer à « élevé ».

Évaluation du niveau de risque de l'hôte

Le niveau de risque de l'hôte renvoie à la probabilité qu'un voyageur subisse des préjudices importants en cas d'infection à SRAS-CoV-2.

Statut vaccinal

Si l'on met de côté les prédispositions de l'hôte à subir de graves préjudices en cas d'infection, le facteur de risque modifiable le plus important concernant la protection contre la COVID-19 est la vaccination. À cet égard, les données probantes actuelles semblent indiquer que les vaccins contre la COVID-19 approuvés et utilisés au Canada assurent un degré de protection élevé contre les formes graves de la maladieNote de bas de page 18. En outre, la protection contre l'infection asymptomatique semble robuste, mais pourrait être plus variable, surtout dans le contexte des variants préoccupantsNote de bas de page 18.

Pour la plupart des personnes considérées comme adéquatement immunisées (voir la définition de l'encadré 1), le CCMTMV suggère de réduire le niveau de risque d'un échelon (déplacement d'une colonne vers la gauche) à partir du niveau de référence déterminé en fonction de l'âge (voir tableau 4).

Cela signifierait, par exemple, qu'une personne considérée comme ayant une probabilité élevée de subir d'importants préjudices liés à une infection à SRAS-CoV-2, d'après l'évaluation de l'hôte, serait considérée comme ayant une probabilité modérée si elle était adéquatement immunisée.

Le CCMTMV recommande, de façon générale, que les membres de la population, notamment les voyageurs, suivent les directives du CCNI sur l'utilisation des vaccins contre la COVID-19. Il existe toutefois des circonstances particulières liées aux voyages et à la vaccination. Celles-ci sont prises en compte dans les sections ci-dessous.

En plus de protéger contre la maladie, la vaccination permet de réduire la transmission, à la fois en empêchant complètement l'infection et en réduisant la transmission en cas d'infection post-vaccinationNote de bas de page 19. Cela reste un domaine d'intérêt pour la recherche active, la diminution globale de la transmission étant plus faible dans le cas du variant Delta, mais plus élevée chez les personnes recevant une dose supplémentaire de vaccin après la série initialement recommandéeNote de bas de page 20. Pour ces raisons, les lettres d'exemption de vaccination sont déconseillées, non seulement pour la sécurité des voyageurs et des personnes qui les accompagnent, mais également parce que cela pose un risque que le virus soit importé dans le pays de destination.

Variants préoccupants

Au moment de la rédaction, bien que la performance des vaccins contre les variants préoccupants comporte de nombreuses inconnues, les données probantes semblent indiquer qu'une série complète d'un vaccin contre la COVID-19 autorisé par Santé Canada assure un degré élevé de protection clinique contre les formes graves de la maladie associées à la plupart des variants préoccupants, y compris le variant Delta. Étant donné que ce domaine de recherche est en constante évolution, les directives du CCNI sur l'utilisation des vaccins contre la COVID-19 devraient continuer de faire l'objet d'un suivi au fur et à mesure que la situation épidémiologique et les données probantes relatives aux variants préoccupants et aux vaccins contre la COVID-19 évoluentNote de bas de page 16,Note de bas de page 18.

Série partielle ou complète

Le CCMTMV reconnaît qu'une série partielle d'un vaccin assure une protection considérable contre les souches précédentes de SRAS-CoV-2, telles que la souche ancestrale, de même que le variant Alpha (anciennement appelé B.1.1.7). Cependant, la protection contre les variants préoccupants comme le variant Delta est moins certaine, surtout en ce qui concerne la maladie symptomatique et l'infection asymptomatique, ainsi que la capacité de prévenir la transmission en cas d'infectionNote de bas de page 18. C'est pourquoi, par souci de simplicité et compte tenu du fait que le cadre stratégique probable de nombreuses administrations, sinon toutes, reposera sur la vaccination complète, le CCMTMV suggère que l'évaluation du niveau de risque de l'hôte ne considère en général les personnes comme étant adéquatement immunisées que si elles répondent aux critères énoncés dans l'encadré 1 (voir ci-dessous pour des précisions sur les personnes ayant précédemment contracté une infection à SRAS-CoV-2 confirmée).

Comment conseiller les voyageurs chez qui une infection antérieure à SRAS-CoV-2 a été confirmée?

Les données actuelles semblent indiquer que les personnes dont on sait qu'elles ont déjà été infectées par SRAS-CoV-2 sont susceptibles de bénéficier d'une protection au moins modérément durable, pendant six mois ou plus, contre le variant de SRAS-CoV-2 associé à l'infection initialeNote de bas de page 21,Note de bas de page 22. En revanche, la protection contre les variants préoccupants est moins certaine. Pour l'instant, il existe peu de données permettant d'évaluer la durée ou l'efficacité de l'immunité induite par le vaccin par rapport à celles de l'immunité naturelle. In vitro, les titres d'anticorps post-vaccination contre la protéine S sont généralement beaucoup plus élevés que dans le plasma de convalescent, tandis que les personnes ayant une immunité naturelle présentent une gamme plus étendue de réponses aux anticorps.

Au moment de la rédaction, le CCNI continue de recommander qu'une série complète de vaccins contre la COVID-19 puisse être offerte aux personnes du groupe d'âge autorisé, sans contre-indication au vaccin, qui ont déjà été infectées par SRAS-CoV-2 (cas confirmés par la PCR)Note de bas de page 16,Note de bas de page 18. Le CCMTMV approuve cette recommandation et suggère en outre que ces personnes ne soient pas considérées comme adéquatement immunisées aux fins de l'évaluation de l'hôte uniquement sur la preuve d'une infection antérieure. Il recommande également que l'on continue de conseiller aux personnes déjà infectées qui ont reçu une série partielle de vaccins contre la COVID-19 de compléter leur série, conformément aux calendriers recommandésNote de bas de page 16, avant le voyage.

Il existe de plus en plus de données probantes démontrant que les personnes déjà infectées qui reçoivent une seule dose de vaccin génèrent une réponse immunitaire comparable à celle des personnes jamais infectées qui reçoivent deux doses. Ainsi, le CCNI reconnaît que, sur la base des données probantes actuelles d'immunogénicité, il est possible qu'une dose de vaccin contre la COVID-19 chez les personnes ayant déjà contracté une infection à SRAS-CoV-2 puisse protéger de manière adéquate contre la maladieNote de bas de page 18.

Pour cette raison et aux fins de l'évaluation des risques uniquement, le CCMTMV estime que les personnes déjà infectées qui ont reçu une série partielle d'un vaccin contre la COVID-19 autorisé par Santé Canada seraient adéquatement immunisées selon l'évaluation de l'hôte (voir l'encadré 1 pour obtenir des précisions). Autrement dit, le CCMTMV juge que cette protection est suffisante pour justifier, dans le cas du voyageur lui-même, qu'on réduise son niveau de risque d'un échelon (déplacement d'une colonne vers la gauche). Cette directive pourrait être modifiée si elle est étayée par des renseignements sur la protection clinique, d'autant plus qu'il manque de données comparatives sur l'efficacité des vaccins entre ces groupes (une dose chez les personnes ayant déjà été infectées par rapport à une série complète chez les personnes n'ayant jamais été infectées) et que la protection contre la plupart des variants préoccupants est inconnue à l'heure actuelleNote de bas de page 18. Il convient de noter que l'infection à SRAS-CoV-2 après une première dose de vaccin offre un degré de protection inconnu. Une deuxième dose de vaccin serait nécessaire dans ces circonstances pour que la personne soit considérée comme étant suffisamment protégée à l'heure actuelle.

Même si les personnes qui ont reçu une dose de vaccin contre la COVID-19 après une infection à SRAS-CoV-2 confirmée peuvent être adéquatement immunisées aux fins de l'évaluation du niveau de risque, les voyageurs doivent savoir que ce statut vaccinal pourrait ne pas être conforme aux exigences en matière de vaccination au Canada et dans d'autres pays ni aux exigences relatives à l'exemption de l'application de mesures frontalières, telles que la quarantaine à leur retour au Canada. Les voyageurs devront se renseigner sur les exigences en matière de vaccination de leur destination en plus des dernières exigences canadiennes.

Exigences relatives à la vaccination, à la quarantaine et aux tests de dépistage au Canada

La définition de « personne adéquatement immunisée » adoptée aux fins des présentes lignes directrices pourrait différer de la définition utilisée dans le cadre des politiques sur les voyages, des exigences en matière de quarantaine et des autres mesures aux frontières applicables aux voyageurs vaccinés qui quittent le Canada ou qui y reviennent. Les voyageurs devraient être informés des exigences actuellement en vigueur au Canada, y compris les lois, les règlements et les politiques pertinents pris à l'échelle provinciale, territoriale ou locale, ainsi que du fait que ces exigences pourraient changer pendant leur voyage.

Facteurs de « risque » de l'hôte

Âge

L'âge est le facteur de risque qui a les répercussions les plus importantes sur la probabilité de développer les complications les plus graves de la COVID-19 (p. ex. hospitalisation aux soins intensifs, décès). Il importe cependant de souligner que des facteurs de confusion liés à la présence concomitante d'autres éléments de risque, comme le diabète, l'obésité et les maladies cardiovasculaires, réduisent les effets indépendants de l'âge dans les analyses corrigéesNote de bas de page 23,Note de bas de page 24,Note de bas de page 25. Néanmoins, les autorités de la santé publique (y compris les autorités canadiennes fédérales, provinciales et territoriales) utilisent l'âge comme donnée de référence fondamentale pour évaluer la vulnérabilité de l'hôte à la COVID-19 et déterminer les recommandations qui en découlent en matière de prévention; le CCMTMV a également adopté cette approche (voir tableau 4).

Bien que l'âge soit présenté selon des intervalles fermés dans le tableau d'évaluation du niveau de risque de l'hôte, il existe également des variations du risque de présenter une forme grave de la maladie au sein des groupes d'âge, le risque de complications graves étant généralement supérieur chez les personnes les plus âgées du groupe, par rapport aux plus jeunes (par exemple, le risque de présenter une forme grave de la maladie est considérablement plus faible chez les personnes en santé de 30 ans, comparativement aux personnes en santé de 59 ans). En raison de l'évolution des données concernant le risque de complications graves associées à la COVID-19 chez les nourrissons de moins d'un an, cette population pédiatrique devrait être exclue de l'évaluation du risque en fonction de l'âge. Les professionnels de la santé devraient tenir compte de ces limites lorsqu'ils conseillent les personnes voyageant avec des enfants de moins d'un an et prendre soin de leur rappeler que les voyages avec des nourrissons peuvent présenter un risque plus élevé en raison de nombreux facteurs, y compris d'un développement et d'une exposition plus faibles du système immunitaire au sein de cette population, de même que d'un accès restreint aux soins et aux traitements appropriés en cas de maladie (COVID-19 ou autre).

Une excellente analyse de la relation entre l'âge et la COVID-19 est fournie dans les Recommandations sur l'utilisation des vaccins contre la COVID-19 du CCNI. Voici un extrait pertinent de ces recommandations :

La revue du Alberta Research Centre for Health Evidence (ARCHE) a trouvé de solides données probantes (de certitude modérée à élevée) sur l'augmentation double du taux de mortalité attribuable à la COVID-19 chez les personnes de 60-69 ans par rapport aux personnes de moins de 60 ans.

Une revue antérieure menée par ARCHE a trouvé des données probantes de certitude modérée sur l'augmentation de cinq fois le taux de mortalité et d'hospitalisation chez les personnes de plus de 70 ans (par rapport aux personnes de 45 ans et moins).

Les études qui ont été réalisées en fonction de l'âge sur un continuum ou selon de petits incréments ont systématiquement trouvé que les risques d'hospitalisation et de mortalité augmentaient avec l'âge (c.-à-d. une augmentation relative du risque d'environ 2-6 % et 5-10 % par année).

Tableau 4. Évaluation du niveau de risque de l’hôte; niveau de référence déterminé en fonction de l’âge (en années) au début du voyage
  Évaluation de l'hôte
Risque faible Risque modéré Risque élevé Risque très élevé
Âge (en années) au début du voyage 1-29 30-59 60-79 80+

En général, si une personne est considérée comme adéquatement immunisée (voir l'encadré 1), le CATMAT suggère de réduire le niveau de risque d'un échelon à partir du niveau de référence déterminé en fonction de l'âge (se déplacer d'une colonne vers la gauche). Dans le cas des personnes présentant des facteurs de risque concomitants (voir le tableau 5), il conviendra d'accroître le niveau de risque d'un échelon à partir du niveau déterminé en fonction de l'âge ainsi que du statut vaccinal (se déplacer d'une colonne vers la droite).

Enfants de moins de 12 ans

Au moment de la rédaction, aucun des vaccins contre la COVID-19 actuellement autorisés au Canada n'est indiqué pour les enfants de moins de 12 ans, mais l'autorisation d'utilisation chez les enfants âgés de 5 à 11 ans est en cours d'obtention. Sous réserve de problèmes de santé préexistants, ce groupe est considéré comme ayant un risque très faible de présenter des complications graves associées à la COVID-19Note de bas de page 26,Note de bas de page 27,Note de bas de page 28. Cependant, malgré le fait que les enfants risquent très peu de développer des complications graves, et ce, même s'ils ne sont pas vaccinés, ils peuvent servir de réservoirs au virus et contribuer à sa transmission. En outre, le risque de persistance de symptômes après l'infection (« COVID de longue durée ») est pour le moment mal quantifié chez l'enfant. Il importe donc d'user de prudence afin de protéger les enfants et leur entourage contre l'infection, et ce, en appliquant de manière assidue les mesures de prévention individuelles, en particulier dans les situations présentant un risque élevé de transmission, par exemple dans les endroits achalandés ou mal ventilés. En l'absence de vaccination, les recommandations présentées au tableau 7 continuent de s'appliquer, et ce, autant pour les enfants que pour les adultes. Lorsque des personnes d'âges mixtes voyagent ensemble, la vaccination des personnes admissibles constitue une mesure complémentaire importante pour assurer une certaine protection indirecte aux jeunes enfants ainsi qu'à toute autre personne qui ne peut pas être vaccinée ou qui ne tirera pas le même degré de protection individuelle de la vaccination.

Bien qu'il subsiste de nombreuses lacunes quant à la compréhension de la COVID-19 chez l'enfant, les données actuelles semblent indiquer que les facteurs de risque associés aux formes graves de la maladie comprennent la présence d'affections sous-jacentes comme le diabète de type 1, les anomalies cardiovasculaires congénitales et l'obésitéNote de bas de page 29. Comme ces conclusions présentent une certaine similitude avec les facteurs de risque observés chez l'adulte (voir le tableau 5)Note de bas de page 24,Note de bas de page 25, le CCMTMV recommande que la même approche soit employée pour déterminer le niveau de risque des enfants (à savoir, accroître le niveau de risque, à partir du niveau déterminé en fonction de l'âge, en présence d'autres facteurs de risque).

En plus des considérations de santé précédemment mentionnées, les familles voyageant avec des enfants doivent également savoir que des exigences différentes peuvent s'appliquer aux enfants de moins de 12 ans d'un pays à l'autre, et que, dans certains cas, les exigences relatives à l'entrée, à la quarantaine et aux tests de dépistage applicables aux voyageurs non vaccinés pourraient également s'appliquer aux enfants.

Autres facteurs de risque

Les effets d'autres facteurs de risque sur les complications les plus graves de la COVID-19 font actuellement l'objet de nombreuses études, et il existe à ce sujet une multitude de données examinées par les pairs ou préalables à l'examen par les pairs. Un examen rapide commandé par le CCNI et entrepris par ARCHENote de bas de page 24,Note de bas de page 25 a fait la synthèse des données probantes disponibles (en anglais seulement) en fonction de la qualité des données (à l'aide d'une approche de type GRADE) ainsi que de l'ampleur de l'effet. Dans ses recommandations, le CCNI présente des extraits de la revue menée par ARCHE et résume les facteurs de risque de l'hôte sous forme de tableau (voir le tableau 5). Fait important, comme le souligne le CCNINote de bas de page 18 :

La revue de ARCHE a trouvé de solides données probantes (certitude modérée à élevée) sur l'augmentation d'au moins deux fois le taux de mortalité attribuable à la COVID-19 chez les personnes souffrant d'un petit nombre d'affections médicales (classifiées de Niveau 1 […]). La revue a trouvé des données probantes de faible certitude sur l'augmentation d'au moins deux fois le taux de mortalité attribuable à la COVID-19, et/ou des données probantes de certitude faible à modérée sur l'augmentation d'au moins deux fois le taux d'hospitalisation pour une liste plus longue d'affections médicales (classifiées de Niveau 2).

On a constaté que les personnes souffrant de deux affections médicales ou plus présentaient une augmentation d'au moins deux fois plus d'hospitalisations et de mortalité attribuables à la COVID-19 (certitude de preuve modérée). […] Toutefois, il n'y a aucune donnée probante directe sur quelle combinaison d'affections médicales augmente ce risque.

Il faut faire preuve de prudence en matière d'interprétation des données probantes de faible certitude (c.-à-d. pour les affections médicales de Niveau 2). À mesure que les données probantes s'accumulent, les associations observées pourraient changer. Par exemple, une revue rapide antérieure menée par ARCHE a trouvé des données probantes de faible certitude sur l'augmentation d'au moins deux fois le taux d'hospitalisation ou de décès chez les hommes, les personnes atteintes d'une maladie du foie et chez les personnes souffrant d'insuffisance cardiaque. Au fur et à mesure que les données probantes s'accumulent, il existe actuellement des données probantes plus solides concernant l'association faible ou nulle de complications sévères à ces populations. La liste des affections médicales [voir le tableau 5 ] peut ne pas être exhaustive, car elle n'est fondée que sur les données probantes issues des études publiées qui sont incluses dans la revue ARCHE.

Tableau 5. Facteurs de risque de l'hôte associés à un risque accru de complication sévère attribuable à la COVID-19Note de bas de page 24,Note de bas de page 25 (extrait des Recommandations sur l'utilisation des vaccins contre la COVID-19 du CCNI)
Risque accru des complications sévères attribuables à la COVID-19 (hospitalisations/décès)

Augmentation de l'âge (données probantes solides)
(sur la base de données probantes de certitude modérée d'au moins 2 fois l'augmentation des décès)

  • ≥ 60 ans (particulièrement ≥ 70 ans)

Affections médicales - Niveau 1 (données probantes solides)
(sur la base de données probantes de certitude modérée à élevée d'au moins deux fois l'augmentation des décès)

  • Syndrome de Down
  • Maladie rénale au stade terminal
  • Épilepsie
  • Maladie des motoneurones, sclérose en plaques, myasthénie grave, maladie de HuntingtonNote de bas de page a
  • Diabète de type 1 et de type 2

Affections médicales - Niveau 2 (données probantes limitées)
Niveau 2a (sur la base de données probantes de faible certitude concernant une augmentation d'au moins deux fois le taux de mortalité)

  • Paralysie cérébrale
  • Trouble psychiatrique grave (schizophrénie, trouble schizo-affectif ou trouble bipolaire); en combinaison avec la prise de médicaments pour l'affection en question depuis 6 mois
  • Obésité classe III (IMC ≥ 40 kg/m2)
  • Maladie de Parkinson
  • Anémie falciforme ou immunodéficience sévères, greffe (tous genres)
  • Greffe d'organe solide
  • Greffe de moelle osseuse ou greffe de cellules souches récente
  • Cancer métastatique
  • Chimiothérapie ou radiothérapie récente ou en cours

Niveau 2 b (sur la base de données probantes de certitude faible ou modérée concernant l'augmentation d'au moins 2 fois le taux d'hospitalisation)

  • Accident cérébrovasculaire antécédent
  • Grossesse (tout stage)
  • Fragilité (chez les personnes à domicile de communautés et hors communautés; des échelles de barème dont la perte de poids, l'épuisement, l'activité physique, la vitesse de marche, la force de préhension, la santé générale, l'invalidité, la présence d'une maladie, la démence, les chutes, le mieux-être mental)
  • Vascularite
  • Obésité - toutes les classes (IMC de plus de 30 kg/m2)
Note de bas de page a

Ces affections ont été regroupées dans une seule étude; les données probantes concernant les affections individuelles sont soit non disponibles ou de faible certitude.

Retour à la référence de la note de bas de page a

Le CCMTMV propose que les facteurs de risque présentés dans les recommandations du CCNI soient utilisés pour déterminer le niveau de risque de l'hôte selon les principes établis pour l'évaluation du risque d'exposition. Cependant, en ce qui concerne le niveau de risque de l'hôte, l'ajustement sera effectué de manière unidirectionnelle (c'est-à-dire uniquement vers un niveau de risque supérieur). De manière générale, le CCMTMV recommande d'accroître le niveau de risque de l'hôte d'au moins un échelon (une colonne vers la droite) si le voyageur appartient à l'une des catégories présentées au tableau 5. Une telle approche est réputée prudente, car une partie ou la totalité du risque associé aux autres facteurs de risque individuels identifiés est probablement déjà prise en compte dans l'évaluation fondée sur l'âge.

Dans les cas où le conseiller en santé jugera qu'un voyageur est particulièrement vulnérable à la COVID-19 (quel que soit son âge), par exemple en présence de nombreux facteurs de risque ou de problèmes de santé particulièrement graves, il conviendra d'envisager la possibilité d'accroître le niveau de risque de l'hôte de deux échelons (afin de dénoter une augmentation plus importante du risque de complications graves associées à l'infection par SRAS-CoV-2). L'encadré 3 fournit des exemples d'évaluations du niveau de risque de l'hôte.

En raison du manque de données probantes sur la capacité de la vaccination à prévenir avec efficacité et efficience l'apparition de complications graves de la COVID-19 chez les populations immunodéprimées, le CCMTMV recommande que la matrice de risque soit utilisée avec prudence auprès de ces populations. La plupart des personnes immunodéprimées, voire la totalité d'entre elles, tireront une certaine protection de la vaccination. Il est fortement recommandé que les lignes directrices du CCNI sur l'utilisation des vaccins contre la COVID-19 continuent d'être appliquées auprès de cette population et qu'un suivi étroit soit assuré au fil de l'évolution des données probantes sur la façon d'optimiser la protection dans cette population diversifiéeNote de bas de page 16,Note de bas de page 30.

En ce qui concerne les voyageurs présentant l'un ou l'autre des états d'immunodépression mentionnés au tableau 5, le CCMTMV maintient sa recommandation d'accroître le niveau de risque de l'hôte d'au moins un échelon (vers la droite). Les états d'immunodépression ainsi que la prise de médicaments immunosuppresseurs sont associés à des répercussions cliniques qui peuvent grandement varier d'un voyageur à l'autre, ce qui commande le recours aux évaluations individuelles ainsi qu'au jugement clinique. En outre, l'efficacité des vaccins contre la COVID-19 demeure mal comprise et pourrait être réduite chez cette population. Comme les voyageurs immunodéprimés pourraient ainsi être exposés à un risque accru à la fois en raison de leur état sous-jacent et d'une protection vaccinale réduite, le professionnel de la santé pourra déterminer au cours de l'évaluation individuelle s'il convient d'accroître le niveau de risque de l'hôte de plus d'un échelon (vers la droite). Dans certains cas et après consultation d'un expert médical, il pourra être approprié de faire preuve de prudence et de considérer ces personnes comme non adéquatement immunisées aux fins de l'évaluation du niveau de risque de l'hôte, et ce, quel que soit leur statut vaccinal réel. Bien que celle-ci ne porte pas expressément sur les vaccins contre la COVID-19, les professionnels de la santé peuvent aussi consulter la section sur l'immunisation des personnes immunodéprimées du Guide canadien d'immunisation : Partie 3 - Vaccination de populations particulières pour en savoir davantage sur l'immunisation des personnes immunodéprimées.

Encadré 3. Exemples d'évaluations de l'hôte

Probabilité réduite de présenter une forme grave de la maladie, par rapport au niveau de risque initialement déterminé en fonction de l'âge de l'hôte

Une personne de 70 ans en santé ne présentant aucun facteur de risque précis prévoit voyager. Cette personne a reçu une série complète de vaccins contre la COVID-19 autorisés au Canada et est donc considérée comme adéquatement immunisée (voir l'encadré 1).

En raison de son âge, la personne présente un risque accru de développer une forme grave de la COVID-19 en cas d'infection. Elle devrait faire l'objet d'une recherche d'antécédents minutieuse quant aux autres facteurs de risque précédemment mentionnés. En l'absence de facteurs de risque, compte tenu du statut vaccinal de la personne, il conviendra d'envisager la possibilité de réduire le niveau de risque d'un échelon à partir du niveau de référence déterminé en fonction de l'âge (du risque élevé au risque modéré).

Probabilité accrue de présenter une forme grave de la maladie, par rapport au niveau de risque initialement déterminé en fonction de l'âge de l'hôte

Une personne de 40 ans atteinte du syndrome de Down prévoit voyager. Cette personne est également diabétique, et elle est considérée comme adéquatement immunisée (voir la définition présentée à l'encadré 1).

En raison de ses antécédents médicaux, la personne présente un risque accru de développer une forme grave de la COVID-19 en cas d'infection. Comme le mentionne la revue menée par ARCHE, il existe des données probantes de certitude modérée indiquant que le syndrome de Down est associé à une augmentation importante du risque relatif de décès associé à la COVID-19. Compte tenu de ce facteur ainsi que de la présence d'un diabète, il conviendra d'envisager la possibilité d'ajuster le niveau de risque de l'hôte de deux échelons en fonction des facteurs de risque. Toutefois, comme la personne est adéquatement immunisée (ce qui peut réduire le risque d'un échelon), l'ajustement complet entraînera une augmentation d'un seul échelon, du risque modéré au risque élevé.

Accès à des soins médicaux appropriés

On recommande aux voyageurs, plus particulièrement aux personnes qui présenteraient un risque modéré ou élevé de complications graves, mais qui doivent voyager, de tenir compte de la disponibilité des services médicaux appropriés dans le pays de destination et des coûts possiblement élevés pour les obtenir si elles contractaient l'infection et nécessitaient des soins d'urgence. Les voyageurs peuvent aussi avoir de la difficulté à trouver un moyen de transport qui les emmènerait dans un établissement où elles recevraient les soins appropriés. Les frais de transport et de traitement pourraient aussi ne pas être couverts par leur assurance voyage.

De plus, les voyageurs infectés par le virus pendant leur voyage pourraient devoir retarder leur retour au Canada, ce qui entraînerait des coûts importants. Dans le cas d'un accès difficile ou limité à des services médicaux, les professionnels de la santé qui en avisent les voyageurs peuvent leur donner des recommandations d'une catégorie de risque supérieure, s'il y a lieu.

Évaluation intégrée du risque

On obtient une matrice d'évaluation du risque (voir tableau 1. Matrice de risque pour les voyages à l'étranger dans le contexte de la pandémie de COVID-19) en combinant les évaluations de l'exposition et de l'hôte. Les évaluations de l'hôte et de l'exposition tiennent compte de divers facteurs (voir plus haut), et les niveaux de risque peuvent être revus (à la hausse ou à la baisse) en fonction des caractéristiques propres au voyageur et de ses plans de voyage (par exemple, statut vaccinal, facteurs de risque de contracter la maladie grave et exposition à des milieux propices à la transmission de l'infection). Le tableau 6 expose ces facteurs de risque et la façon dont les niveaux d'évaluation de l'exposition et de l'hôte peuvent être ajustés en conséquence.

Tableau 6. Sommaire des caractéristiques des voyageurs (hôtes) et des plans de voyage (exposition), ainsi que de leur application dans la matrice de risque
Évaluation de l'expositionNote de bas de page a,Note de bas de page b,Note de bas de page c Évaluation de l'hôteNote de bas de page e,Note de bas de page f

Envisager d'augmenter le niveau d'exposition d'au moins un échelon si :

  • L'on sait que le contexte épidémiologique d'une sous-région est pire que le contexte national quant au niveau de transmission.
  • Le contexte épidémiologique changeant pourrait accroître le risque d'exposition à SRAS-CoV-2 (p. ex. propagation accrue d'un variant préoccupant)
  • Quelques activités ou de nombreuses activités prévues à l'itinéraire du voyageur exposent celui-ci à un risque relativement plus élevé (voir le tableau 3).

Envisager d'augmenter le niveau de risque de l'hôte d'au moins un échelon si :

  • Le voyageur est atteint de l'un des troubles médicaux listés dans le tableau 5 ou, selon l'évaluation réalisée par un professionnel de la santé, présente un risque accru de souffrir de complications graves (p. ex. attribuables à d'autres états immunosuppresseurs)Note de bas de page g.
  • Le voyageur est exposé à un risque modéré ou élevé de souffrir de complications graves et aura un accès difficile ou limité à des services de soins de santé au lieu de destination.

Envisager de diminuer le niveau d'exposition d'un échelon si :

  • La plupart des activités ou toutes les activités prévues à l'itinéraire du voyageur exposent celui-ci à un risque plus faible (voir le tableau 3).
  • Il y a lieu de croire que la plupart des contacts potentiels seront adéquatement protégés par le vaccin (par exemple, contacts lors d'événements ou d'activités pour lesquels une preuve de vaccination est requise)Note de bas de page d.

Envisager de diminuer le niveau de risque de l'hôte d'un échelon si :

Note de bas de page a

Le niveau d'évaluation de l'exposition désigne le degré de probabilité qu'un voyageur soit exposé à SRAS-CoV-2 (sans qu'il soit nécessairement infecté par celui-ci).

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Note de bas de page b

Les valeurs de référence servant à évaluer le niveau d'exposition reposeront sur les degrés de transmission prévus aux lieux de destination.

Retour à la référence de la note de bas de page b

Note de bas de page c

Le niveau d'évaluation de l'exposition, bien qu'il repose sur des estimations quantitatives du degré de transmission, est une valeur qualitative et doit toujours être appliquée en fonction du contexte particulier. Il importe de faire preuve de jugement, de bon sens et de souplesse.

Retour à la référence de la note de bas de page c

Note de bas de page d

Il s'agit d'une circonstance exceptionnelle qui ne doit s'appliquer qu'aux situations où il n'y a pas d'interaction régulière avec des personnes extérieures à la « cohorte » vaccinée ou à l'événement exigeant une preuve de vaccination.

Retour à la référence de la note de bas de page d

Note de bas de page e

Le niveau d'évaluation du risque de l'hôte s'entend de la probabilité qu'un voyageur subisse des préjudices importants de SRAS-CoV-2.

Retour à la référence de la note de bas de page e

Note de bas de page f

Les valeurs de référence servant à évaluer le risque que présente l'hôte reposent sur l'âge (en années) de celui-ci au début du voyage (voir tableau 4).

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Note de bas de page g

Si l'on juge que le voyageur est particulièrement vulnérable à la COVID-19 (sans égard à son âge), par exemple en raison de plusieurs facteurs de risque ou de facteurs de risque particulièrement défavorables, songer à accroître le niveau d'évaluation de l'hôte (vers la droite dans la matrice) de deux échelons.

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Note de bas de page h

L'efficacité des vaccins actuels chez certaines personnes immunodéprimées est actuellement inconnue et pourrait être sous-optimale. Pour tenir compte de l'incertitude quant à l'efficacité des vaccins actuels chez ces voyageurs, dans certains cas et après consultation auprès d'un expert médical, il peut être indiqué de faire preuve d'une plus grande prudence et d'indiquer dans l'évaluation de l'hôte que ces personnes ne sont pas adéquatement protégées par le vaccin, quel que soit leur statut vaccinal réel.

Retour à la référence de la note de bas de page h

Autres considérations

Vaccination à l'extérieur du Canada

En général, le CCMVT déconseille l'obtention de vaccins non autorisés au Canada ou offerts à l'étranger dans des établissements où les normes d'entreposage et de manutention ne cadrent pas avec celles du Canada. Il convient plutôt de miser sur la série complète d'un vaccin autorisé au Canada avant de quitter le pays. Cette recommandation reflète, entre autres : l'incertitude quant à l'efficacité ou à l'innocuité des produits dont l'utilisation n'est pas autorisée au Canada; l'incertitude quant à la rigueur des protocoles de vaccination (y compris la surveillance après la vaccination et la prise en charge des événements indésirables graves); la facilité de vaccination au Canada. De plus, compte tenu du temps requis pour produire une réponse immunitaire entre les doses et de l'intervalle recommandé entre les doses pour optimiser la réponse immunitaire conférée par le vaccinNote de bas de page 18, les avantages de la vaccination pour bon nombre de voyageurs ne se feront sentir qu'une fois le voyage terminé.

Pour certains voyageurs, par exemple ceux qui resteront à l'extérieur du Canada pendant une période plus longue (plus d'un mois) et qui ne peuvent pas compléter une série vaccinale avant leur départ, il faut envisager de recevoir le vaccin à l'extérieur du Canada. Il peut s'agir d'enfants qui étaient âgés de moins de 12 ans avant le voyage, mais qui deviennent admissibles à la vaccination pendant leur séjour à l'étranger et qui resteront à l'extérieur du Canada pendant plusieurs mois. Il s'agit de l'option la moins privilégiée, par rapport à l'option de vaccination complète avant le départ.

Si la vaccination devait se faire à l'extérieur du Canada, les facteurs mentionnés ci-dessus devraient être pris en compte dans le cadre de l'analyse des risques-avantages. Si le voyageur décide de se faire vacciner à l'extérieur du Canada, il faut lui conseiller d'opter pour un produit vaccinal dont l'utilisation est autorisée par Santé Canada et de suivre les directives du CCNI. Si cette option n'est pas possible, il faut alors privilégier les vaccins qui ont rempli les critères d'innocuité et d'efficacité de l'OMSNote de bas de page 31. Outre les vaccins dont l'utilisation est autorisée au Canada, d'autres produits vaccinaux contre la COVID-19 ont été autorisés par l'OMS pour une utilisation d'urgence. Toutefois, ces produits ne répondront pas forcément tous aux mêmes normes d'efficacité que celles auxquelles sont soumis les produits homologués au Canada, qui ont démontré leur efficacité, ni aux exigences réglementaires relatives à l'entrée dans un pays, à la modification des exigences de mise en quarantaine, etc. Les voyageurs qui reçoivent un produit de vaccination contre la COVID-19 dont l'utilisation n'est pas actuellement autorisée au Canada doivent également savoir que des doses supplémentaires de vaccin à ARNm peuvent être offertes à leur retour au Canada, conformément aux directives actuelles de l'Agence de la santé publique du Canada, afin d'optimiser la protection.

Tests sérologiques

Les tests sérologiques ne sont pas couramment recommandés pour les voyageurs. Par contre, l'offre de tests commerciaux, généralement de deux types, est de plus en plus accessible. Les anticorps dirigés contre la protéine de la nucléocapside de SRAS-CoV-2 apparaissent à un degré variable au cours de l'infection naturelle et après la vaccination au moyen de certains vaccins utilisant le virus entier comme antigèneNote de bas de page 32. Les anticorps dirigés contre la protéine S sont présents après une infection et la vaccination. En général, des titres élevés d'anticorps neutralisants sont plutôt révélateurs d'une protection contre une souche donnée du virus, mais aucun corrélat précis de la protection n'a été déterminé. L'immunité à médiation cellulaire semble également un facteur important dans la protection vaccinale, mais les tests ne sont pas normalisés ni disponibles sur le marché. Les trousses sérologiques commerciales ont été d'une précision très variable et ne permettent qu'une corrélation partielle avec les tests d'anticorps neutralisants. Aussi, un test donné pourrait ne pas révéler une protection contre un variant viral donné. Par conséquent, s'il est vrai que l'absence d'anticorps dirigés contre la protéine S chez un individu récemment vacciné peut susciter des inquiétudes quant à la réponse et à la protection vaccinales, les problèmes de sensibilité et de spécificité, ainsi que l'absence de validation en tant que bons corrélats de la protection, rendent les tests peu utiles en pratique chez le voyageur.

Indépendamment de l'utilité des tests sérologiques, les voyageurs doivent savoir que les pays peuvent toujours choisir de les utiliser dans le cadre des exigences réglementaires d'entrée ou pour déterminer les exemptions à d'autres mesures frontalières comme la quarantaine.

Recommandations

Il convient de préciser aux personnes qui prévoient voyager à l'extérieur du Canada qu'elles peuvent augmenter leur risque de contracter la COVID-19 en voyageant, et ce, même en prenant les précautions recommandées. Ce point doit être pris en compte dans les discussions entre les médecins praticiens et leurs patients lorsque ces derniers envisagent de voyager. Les recommandations fondées sur l'évaluation intégrée du risque sont présentées dans le tableau 7. Toutefois, les conseils généraux suivants s'appliquent à toutes les personnes qui ont l'intention de voyager à l'extérieur du Canada :

Tableau 7. Recommandations pour les voyageurs fondées sur l'évaluation intégrée du risque
Évaluation intégrée du risque Recommandations
Risque faible Respect de toute la réglementation locale à l'égard de la COVID-19 et des principes d'hygiène de base applicables à toutes les situations.
Risque modéré Recommandations en fonction du faible risque ainsi que mesures de santé publique non médicales (port du masque, distanciation physique), si elles n'ont pas déjà été précisées dans la réglementation locale.
Risque élevé Recommandations en fonction du risque modéré et réduction au minimum de la durée d'exposition, dans la mesure la plus raisonnable possible / sélection d'autres activités dans la mesure du possible.
Risque très élevé Recommandations en fonction du risque élevé et envisager de reporter complètement les projets de voyage. Si le voyage doit avoir lieu, il est recommandé de se soumettre à des tests pendant le voyage en cas de contacts ou de symptômes, ainsi qu'à des tests de dépistage réguliers, puis de s'auto-isoler une fois de retour au Canada, même si la réglementation ne l'exige pas.

Remerciements

La présente déclaration du CCMTMV a été préparée par les membres du Groupe de travail sur la COVID-19 - Libman M. (président), Lagacé-Wiens P., Boggild A., Vaughan S., Lee J., Bui Y., Schofield S., Rossi C., Tunis M. et Jensen C. (secrétariat du Comité consultatif national de l'immunisation), ainsi que Farmanara N. (secrétariat du CCMTMV) - et a été approuvée par le CCMTMV.

Le CCMTMV souhaite remercier les équipes de soutien technique et administratif du Centre des services de santé des voyageurs et aux frontières de l'Agence de la santé publique du Canada pour la rédaction de la présente déclaration.

Les membres du CCMTMV : Libman M. (président), Lagacé-Wiens P., Boggild A., Bui Y., Vaughan S., Greenaway C., Acharya A., Lee J., Bogoch I. et Plewes K.

Les membres de liaison : Angelo K. (Centers for Disease Control and Prevention), Pernica J. (Association pour la microbiologie médicale et l'infectiologie Canada) et Viel-Thériault I. (Société canadienne de pédiatrie).

Membres d'office : Marion D. (Centre des Services de santé des Forces canadiennes, ministère de la Défense nationale), Plamondon M. et Kerr P. (Direction des médicaments biologiques et radiopharmaceutiques, Santé Canada), Rossi C. (Renseignement médical, ministère de la Défense nationale) et Schofield S. (Entomologie et lutte antiparasitaire, ministère de la Défense nationale).

Conflit d'intérêts

Aucun conflit d'intérêts n'a été déclaré.

Annexe : Niveaux estimatifs de transmission de SRAS-CoV-2 par destination

Description

La présente annexe résume les niveaux estimatifs de transmission de SRAS-CoV-2 pour une destination donnée. Les destinations sont classées comme ayant un niveau faible, modéré, élevé ou inconnu de transmission en fonction de plusieurs indicateurs. Les indicateurs suivants sont notamment pris en compte dans le processus d'évaluation :

Si aucune donnée n'est disponible ou si les données sont insuffisantes pour estimer le niveau de transmission de SRAS-CoV-2 pour une destination particulière, cette dernière doit être inscrite dans la catégorie « transmission inconnue ». D'un point de vue fonctionnel, il convient de classer les destinations de cette catégorie dans la catégorie « transmission élevée » lors de l'évaluation du risque d'exposition.

Facteurs à considérer

Bien que cette annexe soit mise à jour régulièrement, il est possible qu'elle ne reflète pas les données les plus récentes sur le niveau de transmission de SRAS-CoV-2 dans une destination particulière. En outre, même si des ajustements sont apportés dans la mesure du possible, cette approche repose sur les données relatives aux cas de COVID-19 déclarés. Les limites des données, telles que la sous-déclaration des cas, peuvent entraîner une sous-estimation des niveaux de transmission pour une destination particulière. Les résultats sont présentés par pays ou par destination et, en tant que tels, ne tiennent pas compte des variations infranationales de la transmission.

Annexe : Niveaux estimatifs de transmission de SRAS-CoV-2 par destination
Date de l’évaluation : Le 11 avril 2022
Niveaux estimatifs de transmission de SRAS-CoV-2 Pays/destinations

Niveau faible de transmission de SRAS-CoV-2

Antarctique
Arménie
Azerbaïdjan
Bénin
Cap-Vert
Chine
Colombie
Djibouti
République dominicaine
Érythrée
Guinée Équatoriale
Guyane
Îles Falkland
Îles Marshall

Jamaïque
Lesotho
Macao
Micronésie
Namibie
Nauru
Nioué
Rwanda

Salvador
Sao Tomé-et-Principe
Tokélaou
Tuvalu

Niveau modéré de transmission de SRAS-CoV-2

Angola
Arabie Saoudite
Bélize
Côte d'Ivoire
Émirats Arabes Unis
Ethiopie
Gabon
Ghana
Guinée-Bissau
Inde
Kenya
Kiribati
Madagascar
Mauritanie

Maroc
Mayotte
Mongolie
Mozambique
Népal
Nigéria
Ouganda
Pakistan
Pérou
République démocratique du Congo (Kinshasa)
Saint-Vincent-et-les Grenadines
Sénégal
Taiwan
Timor-Leste
Togo

 

Niveau élevé de transmission de SRAS-CoV-2

Açores
Afghanistan
Albanie
Allemagne
Andorre
Argentine
Aruba
Australie
Autriche
Bahamas
Bahreïn
Barbade
Bermudes
Bhoutan
Biélorussie
Belgique
Bolivie
Bonaire
Botswana
Brésil
Brunei Darussalam
Bulgarie
Îles Canaries
Îles Caïmans
Îles Cook
Chili
Chypre
Costa Rica
Croatie
Cuba
Curacao
République Tchèque
Danemark
Dominique
Egypte
Équateur
Estonie
Eswatini
Fidji
Finlande
France

Géorgie
Gibraltar
Grèce
Grenade
Guadeloupe
Guam
Hong Kong
Hongrie
Îles Salomon
Îles Turques et Caïques
Îles Vierges britanniques
Indonésie
Islande
Iran
Irlande
Israël
Italie
Japon
Kosovo
Laos
Lettonie
Libye
Liechtenstein
Lituanie
Luxembourg
Malaisie
Maldives
Malte
Martinique
Mexique
Moldavie
Monaco
Monténégro
Montserrat

Nouvelle Calédonie
Nouvelle-Zélande
Macédoine du Nord
Îles Mariannes du Nord
Norvège
Palaos
Panama
Pays-Bas
Pologne
Polynésie française
Porto Rico
Portugal
Qatar
Réunion
Roumanie
Russie
Saint-Barthélemy
Sainte-Lucie
Saint-Pierre-et-Miquelon
Saint Marin
Samoa américaines
Serbie
Seychelles
Singapore
Slovaquie
Slovénie
Somalie
Afrique du Sud
Corée du Sud
Espagne
Sri Lanka
Surinam
Suède
Suisse
Thaïlande
Tonga
Trinité-et-Tobago
Tunisie
Turquie
Royaume-Uni
États-Unis
Uruguay
Viêt Nam
Îles Vierges (États-Unis)
Vanuatu
Zambie
Zimbabwe

Niveau inconnu de transmission de SRAS-CoV-2

Algérie
Anguilla
Antigua-et-Barbuda
Bangladesh
Birmanie
Bosnie et Herzégovine
Burkina Faso
Burundi
Cambodge
Cameroun
Comores
Corée du Nord
Gambie
Guatemala
Guinée
Groenland

Haïti
Honduras
Irak
Jordan
Kazakhstan
Kirghizistan
Liban
Libéria
Mali
Maurice
Nicaragua
Niger
Ouzbékistan
Papouasie Nouvelle Guinée
Philippines
République centrafricaine

République du Congo (Brazzaville)
Saint-Martin
Sierra Leone
Soudan
Soudan du sud
Syrie
Tadjikistan
Tanzanie
Tchad
Turkménistan
Ukraine
Venezuela
Yémen

Références

Note de bas de page 1

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