Prévention et contrôle de la COVID-19 : Lignes directrices provisoires pour les services de soins ambulatoires et de consultation externe

Ce document a été publié le 9 avril 2021. Nous vous invitons à le consulter à nouveau ultérieurement pour prendre connaissance des mises à jour.

Sur cette page

Nouveautés de la présente version

L’Agence de la santé publique du Canada (ASPC) établit des lignes directrices sur la prévention et le contrôle des infections qui sont fondées sur des données probantes pour compléter les efforts des gouvernements provinciaux et territoriaux en matière de surveillance, de prévention et de contrôle des infections associées aux soins de santé. Les lignes directrices seront nécessairement modifiées en fonction des découvertes scientifiques et de leur confirmation, ainsi qu’à la suite de l’évaluation sérieuse des conséquences des domaines d’incertitude pour l’exercice des soins. Les lignes directrices nationales devraient toujours être interprétées en conjonction avec les politiques et les règlements provinciaux, territoriaux et locaux pertinents.

L’ASPC met à jour ses lignes directrices provisoires sur la prévention et le contrôle des infections dans les services de soins ambulatoires et de consultation externe afin de tenir compte des nouvelles données sur la transmission du SRAS‑CoV‑2, le virus qui cause la COVID‑19. Bien que des rapports signalent la transmission par aérosols dans certaines situations de regroupement (p. ex. contact prolongé dans un espace intérieur fermé mal ventilé), il subsiste une incertitude quant au rôle exact de la transmission par aérosols du SRAS‑CoV‑2 et à son incidence dans les milieux de soins de santé, notamment dans les services de soins ambulatoires et de consultation externe.

Nous encourageons les personnes qui suivent les présentes lignes directrices à considérer la responsabilité de la gestion des équipements de protection individuelle (EPI), dont les quantités sont limitées, pendant cette pandémie. Encourager l’utilisation optimale de l’EPI, notamment des respirateurs de type N95 ou équivalents, lorsqu’il y a des pénuries connues ou prévues, ne consiste pas à limiter l’accès à l’EPI, mais à veiller à ce que les travailleurs de la santé disposent de l’EPI approprié, dans la mesure où la nature de leur travail entraîne un risque d’exposition plus élevé.

L’ASPC continuera d’examiner les nouvelles données probantes dès qu’elles seront disponibles. Les énoncés suivants résument les données récentes qui ont éclairé la mise à jour des lignes directrices :

Dans ce contexte, nous formulons les recommandations suivantes dans les présentes lignes directrices. Les services de soins ambulatoires et de consultation externe sont également invités à consulter les politiques et les règlements de leur province ou territoire et de leur municipalité, qui peuvent varier selon l’épidémiologie locale.

Les personnes responsables de l’élaboration des politiques, ainsi que de la mise en œuvre et de la surveillance des mesures de prévention et de contrôle des infections (PCI) dans les services de soins ambulatoires et de consultation externe devraient connaître les documents d’information pertinents sur les pratiques de base de PCI et les mesures de précaution additionnelles, de même que les lois sur la santé et la sécurité au travail (SST). Les politiques, procédures, protocoles, lignes directrices, ainsi que l’éducation et la formation sur la PCI en vigueur dans l’établissement, qui sont mentionnés dans ce document, doivent être éclairés par les experts en PCI et les lignes directrices ou recommandations régionales ou provinciales/territoriales, et fréquemment examinés et mis à jour au besoin. Dans la mesure du possible, ils devraient être élaborés en collaboration avec les comités mixtes de santé et de sécurité au travail ou les représentants en santé et sécurité au travail. Tous les services de soins ambulatoires et de consultation externe doivent avoir un accès permanent à au moins une personne formée en PCI doit gérer les activités de prévention et d’intervention liées à la COVID‑19 dans services de soins ambulatoires et de consultation externe.

Contexte

En décembre 2019, une grappe de cas de pneumonie d’origine inconnue a été signalée à Wuhan, dans la province du Hubei, en Chine. Ces cas de pneumonie étaient le résultat d’une infection par un nouveau coronavirus, le SRAS‑Cov‑2, qui cause une maladie que l’on appelle maintenant la COVID‑19. Le 11 mars 2020, l’Organisation mondiale de la Santé annonçait que l’éclosion était désormais une pandémie.

Pour obtenir de l’information à jour sur la pandémie, reportez‑vous au document de l’Agence de la santé publique du Canada intitulé Maladie à coronavirus (COVID‑19) : Mise à jour sur l’éclosion) et aux autorités de santé publique locales, provinciales ou territoriales.

Le présent document vise à fournir aux exploitants et au personnel des directives provisoires mises à jour sur la PCI afin de prévenir la transmission de la COVID‑19 dans les services de soins ambulatoires et de consultation externe. Les services de soins ambulatoires et de consultation externe sont définis ici comme ceux qui fournissent des soins de santé en consultation externe et peuvent comprendre des cliniques en milieu hospitalier et non hospitalier, des cabinets de médecins, des centres de santé communautaires et des centres de soins d’urgence. Les conseils donnés dans ce document ne sont pas destinés à des environnements médicaux spécialisés comme les cliniques d’hémodialyse ou de médecine du sommeil.

Les présentes lignes directrices provisoires se fondent sur l’expérience acquise par le Canada et d’autres pays relativement à la COVID‑19 ainsi que sur les lignes directrices provisoires d’autres organismes internationaux. Elles s’appuient sur les conseils techniques formulés par les membres du Comité consultatif national sur la prévention et le contrôle des infections. Ces lignes directrices reposent sur les données scientifiques et les opinions d’experts dont on dispose actuellement et peuvent être modifiées à mesure qu’on obtient de nouveaux renseignements.

Le terme « personnel » s’entend de toute personne qui travaille en consultation externe ou en milieu de soins ambulatoires, notamment les personnes fournissant des soins de santé. Le terme « visiteur » s’entend de toute personne autre que le personnel ou les patients qui a été autorisée à entrer dans l’établissement et comprend, entre autres, les accompagnateurs essentiels (p. ex. parents/tuteurs, membres de la famille ou travailleurs de soutien qui doivent accompagner les patients qui ne peuvent se présenter seuls à un rendez‑vous médical) et les fournisseurs de services externes (y compris le personnel de livraison, le personnel de laboratoire et les entrepreneurs).

Préparation relative à la prévention et au contrôle des infections

Chaque établissement de soins ambulatoires et de consultation externe devrait être prêt à identifier et à prendre en charge ou à orienter d’une autre manière les patients qui ont été ou pourraient avoir été exposés à la COVID-19, ou encore qui sont atteints de la COVID-19 ou soupçonnés de l’être.

Les exploitants des services de soins ambulatoires et de consultation externe devraient s’assurer de ce qui suit :

Tous les membres du personnel doivent s’assurer de ce qui suit :

Sécurité et formation du personnel des soins ambulatoires et de consultation externe

Les établissements de soins ambulatoires et de consultation externe doivent évaluer les risques potentiels pour le personnel et veiller à ce que des mesures soient en place pour les atténuer et les gérer.

La direction de l’établissement de soins ambulatoires et de consultation externe doit collaborer avec les experts en PCI (ainsi qu’avec les représentants en matière de santé et de sécurité au travail ou avec les comités mixtes de la sécurité et de la santé au travail dans la mesure du possible) pour déceler et atténuer les risques d’exposition du personnel de l’établissement à la COVID‑19 en effectuant une évaluation des risques organisationnels. De plus :

Gestion des expositions du personnel

La direction des établissements de soins ambulatoires et de consultation externe, les professionnels de la SST et les praticiens du contrôle des infections devraient collaborer avec les autorités de santé publique pour gérer le personnel exposé à la COVID 19.

Points d’accès

Les services de soins ambulatoires et de consultation externe doivent réduire au minimum les points d’accès et veiller à ce qui suit :

Dépistage et prise en charge des personnes qui entrent dans des services de soins ambulatoires et de consultation externe

Un dépistage actif doit être effectué pour identifier rapidement toute personne présentant des signes et/ou symptômes de la COVID‑19 ou d’une autre maladie respiratoire.

Les signes et les symptômes de la COVID‑19 peuvent varier d’une personne à l’autre. Ils peuvent aussi varier en fonction du groupe d’âge.

Les signes et les symptômes signalés comprennent, notamment :

Les adultes âgés et fragiles peuvent éprouver des douleurs thoraciques, des étourdissements, une perte d’appétit, des changements cognitifs, comportementaux ou de l’état fonctionnel, une fréquence accrue des chutes ou un état confusionnel aigu.

Les services de soins ambulatoires et de consultation externe doivent assurer la liaison avec les laboratoires locaux et les autorités provinciales et territoriales de santé publique pour déterminer la façon la plus rapide d’effectuer les tests de dépistage de la COVID‑19 et de déclarer les résultats chez le personnel et les patients.

Tous les cas confirmés de COVID‑19 doivent être signalés aux autorités compétentes en matière de santé publique.

Dépistage du personnel

Le dépistage du personnel doit comprendre une auto‑évaluation continue des expositions à la COVID‑19 ainsi que des signes et symptômes de la maladie. Les membres du personnel qui développent des signes ou des symptômes de la COVID‑19 (peu importe leur gravité) doivent :

Tous les membres du personnel qui présentent des signes ou des symptômes de la COVID‑19, ou qui ont récemment eu un contact non protégé (selon les lignes directrices de l’établissement, de la municipalité, de la province ou du territoire en matière de santé publique ou de PCI) avec une personne chez qui la COVID‑19 est soupçonnée ou confirmée, ou qui ont dû s’isoler conformément aux lignes directrices de santé publique locales, ne devraient pas retourner dans les établissements de soins ambulatoires et de consultation externe avant d’en avoir obtenu l’autorisation, conformément aux lignes directrices de santé publique locales, provinciales ou territoriales, et aux politiques de l’établissement en matière de PCI.

Le personnel désigné doit établir et tenir à jour une liste des membres du personnel chez qui l’infection à la COVID‑19 est soupçonnée ou confirmée, conformément aux lignes directrices de santé publique locales, provinciales ou territoriales ou selon les politiques de l’établissement en matière de santé au travail et de PCI.

Dépistage et triage des patients (et de leur accompagnateur essentiel) avant les visites

Les établissements de soins ambulatoires et de consultation externe doivent s’assurer qu’un processus uniforme est en place pour le dépistage de tous les patients et de tous les accompagnateurs essentiels. Cela devrait inclure une évaluation préalable des patients et de tout accompagnateur essentiel pour détecter les signes et symptômes de la COVID‑19, un diagnostic soupçonné ou confirmé de la COVID‑19 ou tout contact récent avec une personne chez qui la COVID‑19 est soupçonnée ou confirmée.

Un dépistage préalable à la visite doit être effectué pour s’assurer de ce qui suit :

Dépistage et prise en charge du patient (et de son accompagnateur essentiel) lorsqu’il se présente

Les patients (et leurs accompagnateurs essentiels) qui se présentent en personne dans les services de soins ambulatoires et de consultation externe doivent faire l’objet d’un dépistage passif (avec une signalisation) et actif visant à déceler les signes et les symptômes de la COVID‑19 et l’exposition à celle‑ci, même s’ils ont déjà fait l’objet d’un dépistage préalable.

Dépistage et prise en charge des fournisseurs de services externes (y compris le personnel de livraison, le personnel de laboratoire et les entrepreneurs)

Les fournisseurs de services externes doivent faire l’objet d’un dépistage visant à déceler les signes et les symptômes de la COVID‑19 ou l’exposition à celle‑ci à chaque visite.

Les fournisseurs de services externes doivent faire ce qui suit :

Soins aux patients et mesures de prévention et de contrôle des infections

Pratiques de base

Les pratiques de base s’appliquent à tout le personnel et à tous les patients, en tout temps, dans tous les services de soins ambulatoires ou de consultation externe et comprennent, entre autres, ce qui suit :

Évaluation du risque au point de service

Avant toute interaction avec un patient, tous les membres du personnel doivent évaluer la probabilité que le patient, une situation ou une intervention provoque la contamination du patient, de leur propre personne ou de quiconque.

L’ERPS est :

Une ERPS consiste notamment à déterminer s’il peut y avoir :

Les facteurs associés aux patients comprennent notamment les suivants :

L’ERPC devrait toujours être à l’origine de l’EPI choisi et utilisé pendant les interactions avec les patients.

Pour les interactions avec des patients chez qui l’exposition à la COVID‑19 est soupçonnée ou confirmée, il faudrait porter un EPI correspondant à un minimum de mesures de précaution relatives aux gouttelettes et au contact (p. ex. gants, blouse, masque médical et protection oculaire). Il faut porter un respirateur de type N95 ou équivalent à la place d’un masque lors de l’exécution ou de l’exposition à une IMGA. L’utilisation d’un respirateur de type N95 ou équivalent peut être envisagée dans les autres circonstances où un risque d’exposition à un virus présent dans les aérosols peut survenir.

Hygiène des mains

Tous les services de soins ambulatoires et de consultation externe devraient avoir mis en place un programme d’hygiène des mains comportant l’examen et la mise à jour périodiques de l’éducation et de la formation du personnel ainsi que la surveillance de leur conformité. Les établissements devraient déployer tous les efforts possibles pour atteindre une conformité à 100 % en matière d’hygiène des mains.

Le personnel doit se laver les mains dans les situations suivantes :

On peut se nettoyer les mains à l’aide d’un désinfectant pour les mains à base d’alcool contenant de 60 % à 90 % d’alcool, ou au savon liquide et à l’eau. Il est préférable d’opter pour l’eau et le savon immédiatement après avoir utilisé les toilettes, lorsque les mains sont visiblement sales et lorsque l’on soigne un patient atteint d’une infection à Clostridioides difficile.

On s’attend à ce que les visiteurs se lavent les mains dans les mêmes circonstances que celles décrites ci‑dessus, et on devrait leur enseigner la bonne façon de procéder.

Il faut enseigner aux patients comment bien se laver les mains et les aider s’ils ont des limitations physiques ou cognitives. Les patients doivent se laver les mains dans les situations suivantes :

Équipement de protection individuelle

Tous les types d’EPI (p. ex. gants, blouses, masques médicaux, respirateurs de type N95 ou équivalents, dispositifs de protection oculaire) devraient être fournis en quantité suffisante et dans les tailles nécessaires dans toutes les zones de soins aux patients, et entreposés de façon à être facilement accessibles au point de service pour tous les membres du personnel. Les fournitures supplémentaires d’EPI doivent être entreposées dans des salles de fournitures propres qui sont clairement séparées de celles où se trouvent les articles souillés.

Une formation doit être offerte, et des affiches indiquant clairement les étapes à suivre concernant le port et le retrait de l’EPI doivent être mises en évidence à l’intérieur et à l’extérieur de chaque chambre de patient qui a été ou pourrait avoir été exposé à la COVID-19, ou encore qui est atteint de la COVID-19 ou soupçonné de l’être, afin de donner des repères visuels.

Tout le personnel qui utilise un EPI doit :

Port du masque et utilisation d’une protection oculaire pendant toute la durée des quarts de travail ou des visites

Étant donné que la COVID‑19 continue de se propager au Canada et qu’il est prouvé que la transmission se produit à partir de personnes qui présentent peu ou pas de symptômes, il est recommandé que tous les employés et les visiteurs de services de soins ambulatoires et de consultation externe (p. ex. accompagnateurs essentiels ou fournisseurs de services externes) portent un masque pendant toute la durée des quarts de travail ou des visites. Le port du masque pendant toute la durée des quarts de travail ou des visites a pour objectif de réduire le risque de transmission de la COVID‑19 du personnel ou des visiteurs à d’autres personnes, à un moment où aucun signe ou symptôme de la maladie n’est manifeste, mais où le virus est transmissible. Le personnel devrait assister les visiteurs afin d’assurer une utilisation appropriée des masques médicaux.

L’utilisation d’une protection oculaire (p. ex. un écran facial) pendant toute la durée des quarts de travail du personnel est également recommandée dans tous les services de soins ambulatoires et de consultation externe, en fonction de l’épidémiologie locale. Cela s’applique à tout le personnel travaillant dans les zones où les soins sont prodigués aux patients.

Le personnel doit consulter les directives de l’établissement en matière de PCI et les lignes directrices provinciales et territoriales relatives à l’utilisation des masques médicaux, des dispositifs de protection oculaire et autre EPI, ainsi que les stratégies de conservation de l’EPI. Lorsque des masques médicaux pour le personnel et les visiteurs (et des dispositifs de protection oculaire pour le personnel) sont recommandés pendant toute la durée des quarts de travail ou des visites, le personnel et les visiteurs doivent :

Si, après avoir réalisé une ERPS, un membre du personnel estime nécessaire de porter un respirateur de type N95 ou équivalent, il doit suivre les procédures de PCI de l’autorité locale et de l’établissement pour enlever son masque médical (et le dispositif de protection oculaire, s’il y a lieu), puis mettre le respirateur de type N95 ou équivalent ayant fait l’objet d’un essai d’ajustement et replacer son dispositif de protection oculaire en se lavant méticuleusement les mains à toutes les étapes.

Les masques ou les respirateurs de type N95 ou équivalents doivent être remplacés lorsqu’ils sont endommagés, mouillés, humides ou souillés (par la respiration du porteur ou une projection externe), ou lorsqu’ils entrent en contact direct avec un patient. Le personnel doit être informé de la manière de se procurer des masques supplémentaires ou des respirateurs de type N95 ou équivalents, au besoin.

Mesures de précaution additionnelles

Un minimum de mesures de précaution contre la transmission par gouttelettes et par contact doit être mis en œuvre pour tous les patients qui sont considérés comme ayant été exposés à la COVID-19, qui en reçoivent un diagnostic ou qui en présentent des signes ou symptômes.

Interventions médicales générant des aérosols

Il a été signalé que certaines procédures médicales augmentent la probabilité d’une production d’aérosols infectieux et qu’elles sont liées à la transmission d’autres virus respiratoires. On parle souvent d’interventions générant des aérosols (IGA) ou d’interventions médicales générant des aérosols (IMGA). Il existe de nombreuses lacunes dans les connaissances sur les interventions qui présentent le plus grand risque de production d’aérosols et de transmission du SRAS‑CoV‑2. Il est probable que le niveau de risque varie également selon le patient, la personne qui pratique l’intervention et le milieu.

La plupart des interventions signalées comme présentant un risque accru de production d’aérosols et de transmission de virus respiratoires sont rarement effectuées dans les services de soins ambulatoires et de consultation externe.

Il est nécessaire de respecter les lignes directrices concernant les autres interventions qui nécessitent l’utilisation d’un respirateur de type N95 ou équivalent. Ces directives peuvent varier d’une province ou d’un territoire à l’autre.

Idéalement, les IMGA sont réalisées dans les chambres d’isolement des infections aéroportées si elles sont disponibles. Ces salles sont limitées dans les services de soins ambulatoires et de consultation externe, et la transmission par les IMGA n’a pas été bien documentée lorsque les fournisseurs portaient l’EPI approprié. Si un patient a besoin d’une IMGA, il devrait être placé dans une chambre d’isolement des infections aéroportées ou dans une salle privée dont la porte est fermée.

Les IMGA effectuées sur un patient dont on soupçonne qu’il pourrait transmettre le SRAS‑CoV‑2 ne devraient être pratiquées que lorsque tous les membres du personnel présents dans la pièce portent un respirateur de type N95 ou équivalent, dont l’ajustement et l’étanchéité ont été vérifiés, des gants, une blouse et un dispositif de protection oculaire.

Il faudrait en outre :

Arrêt des mesures de précaution additionnelles

Les décisions relatives à la durée et à l’arrêt des mesures de précaution additionnelles pour un patient donné doivent être prises au cas par cas, conformément aux lignes directrices locales, provinciales ou territoriales en matière de santé publique et de PCI.

Manipulation des échantillons de laboratoire

Tous les échantillons recueillis pour les analyses de laboratoire doivent être considérés comme potentiellement infectieux. Les échantillons cliniques doivent être recueillis et transportés conformément aux politiques et aux procédures de l’établissement. Pour obtenir de plus amples renseignements sur les protocoles de biosécurité en laboratoire qui s’appliquent à la manipulation d’échantillons prélevés chez des personnes potentiellement atteintes de la COVID‑19, consultez l’avis de biosécurité de l’ASPC.

Manipulation du matériel utilisé pour prodiguer des soins aux patients

Il est recommandé d’utiliser, lorsque c’est possible, du matériel et des fournitures à usage unique et de les jeter immédiatement dans un récipient à déchets mains libres après usage.

L’équipement réutilisable devrait, si possible, être dédié à un seul patient. Si la réutilisation avec d’autres patients est nécessaire, l’équipement (p. ex. tensiomètre, stéthoscope) doit d’abord être nettoyé, puis désinfecté à l’aide d’un désinfectant de qualité hospitalière conformément au temps de contact recommandé par le fabricant et aux protocoles de l’établissement. Les articles qui ont été nettoyés et désinfectés doivent être clairement identifiés comme tels (p. ex. au moyen d’étiquettes) et entreposés séparément des articles non nettoyés et non désinfectés.

Nettoyage et désinfection de l’environnement

Le nettoyage et la désinfection des surfaces fréquemment touchées sont importants pour contrôler la propagation des microorganismes. Les désinfectants environnementaux doivent être classifiés en tant que désinfectants de qualité hospitalière, être homologués au Canada et avoir reçu un numéro d’identification de drogue (DIN); leur étiquette doit indiquer qu’ils sont efficaces à la fois contre les virus enveloppés et les virus non enveloppés. Les instructions d’utilisation du fabricant et les temps de contact requis doivent être respectés pour assurer une désinfection adéquate.

Les chambres des patients de même que toutes les zones centrales (p. ex. salles d’attente, bureaux, salles de repas) doivent être exemptes de débris pour faciliter le nettoyage.

Toutes les surfaces qui sont fréquemment touchées dans les chambres des patients (p. ex. les tables d’examen, les lits, les garde‑corps, les bras de chaise, les tables ou bureaux de travail, les écrans tactiles, les claviers, les poignées des éviers pour se laver les mains) devraient être nettoyées et désinfectées entre chaque consultation. Les surfaces de chambre qui sont peu touchées (p. ex. étagères, chaises ou bancs, rebords de fenêtres, unités murales, appareils d’éclairage situés au‑dessus du lit, tableaux à messages ou blancs, partie extérieure des contenants pour objets tranchants) doivent également être nettoyées et désinfectées régulièrement et lorsqu’elles sont souillées. Le plancher et les murs doivent être visiblement propres; il ne doit pas y avoir de déversements, de poussière ou de débris.

Les barrières ou les couvercles à usage unique (p. ex. dessus de table en papier) utilisés sur les surfaces plus susceptibles d’être contaminées doivent être jetés après chaque patient, et les surfaces sous‑jacentes doivent être nettoyées et désinfectées.

Toutes les surfaces et tous les articles situés à l’extérieur de la chambre du patient et avec lesquels les membres du personnel entrent en contact (p. ex. chariots pour ordinateur, chariots pour médicaments, bureaux ou tables, écrans d’ordinateur, téléphones, écrans tactiles, bras de chaise) doivent être nettoyés et désinfectés au moins une fois par jour et lorsqu’ils sont souillés. Le personnel doit s’assurer d’avoir les mains propres avant de toucher l’équipement susmentionné.

Dans les zones où des patients considérés comme ayant été exposés à la COVID‑19, ou chez qui la maladie est soupçonnée ou confirmée, ou dans les espaces communs du personnel ou des patients, un nettoyage et une désinfection plus fréquents sont nécessaires.

Les services de soins ambulatoires et de consultation externe qui sont situés dans des établissements hospitaliers devraient respecter les politiques de nettoyage et de désinfection de l’hôpital.

Entretien de la literie

Les pratiques de base doivent être utilisées.

Gestion des déchets

Les pratiques de base doivent être utilisées.

Surveillance et évaluation

Les services de soins ambulatoires et de consultation externe doivent s’assurer que des processus sont en place pour surveiller les procédures ou les résultats liés à la gestion des patients dont on sait ou dont on soupçonne qu’ils sont atteints de la COVID‑19. En voici quelques exemples :

Bibliography

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