ARCHIVÉ : Chapitre 1 : Manuel de pratique sensible à l'intention des professionnels de la santé : Leçons tirées des personnes qui ont été victimes de violence sexuelle durant l'enfance – Le manuel de pratique : un outil de pratique clinique

Le manuel de pratique : un outil de pratique clinique

Destinataires et orientations

Le présent manuel communique des renseignements qui aideront les praticiens et praticiennes de la santé à exercer une pratique « sensible », c'est-à-dire une pratique adaptée aux besoins des adultes ayant survécu à une agression sexuelle pendant l'enfance ou à d'autres formes de violence interpersonnelle. Le document est destiné aux praticiens ou praticiennes et aux étudiants ou étudiantes des sciences de la santé qui, sans égard à leur spécialité, n'ont reçu aucune formation spéciale touchant la santé mentale, la psychiatrie ou la psychothérapie et ne possèdent qu'une expérience restreinte des interventions auprès d'adultes ayant survécu à une agression sexuelle pendant l'enfance. Cette deuxième édition intègre les expériences et les opinions de femmes et d'hommes ayant survécu à une agression sexuelle ainsi que de praticiens et praticiennes d'une dizaine de spécialités des sciences de la santé. Le Manuel de pratique n'a pas été conçu pour inciter les pourvoyeurs et pourvoyeuses de soins de santé à outrepasser le cadre de leur pratique, pas plus qu'il ne remplace la formation spéciale requise pour offrir des services intensifs de psychothérapie ou de counseling aux personnes ayant survécu à une agression sexuelle.

À leur insu ou non, dans l'exercice de leur pratique, les praticiens et praticiennes de la santé ont tous affaire à des personnes ayant survécu à des violences interpersonnelles.

Le Manuel de pratique se fonde sur des entrevues étendues, des discussions collectives et un processus de consultation national auxquels ont participé des adultes ayant survécu à une agression sexuelle, des cliniciens et cliniciennes ainsi que des praticiens et praticiennes de la santé mentale. Le texte renferme des citations fidèles de témoignages rendus par les participants et participantes, lesquels font ressortir certains points et aident les pourvoyeurs et pourvoyeuses de soins de santé à cerner de façon plus intime les pensées et les sentiments des personnes ayant survécu à une agression sexuelle. Les auteurs n'ont connaissance d'aucun autre ouvrage qui consulte ainsi des praticiens et praticiennes de la santé et des adultes ayant survécu à une agression sexuelle en vue de rendre compte, à la lumière de preuves empiriques, des enjeux et des problèmes auxquels sont confrontés ces derniers lorsqu'ils se trouvent en milieu de soins. Les fondements empiriques du Manuel de pratique sont décrits à l'annexe A.

Un enjeu pour l'ensemble des praticiens et praticiennes de la santé

Jusqu'à un tiers de toutes les femmes auraient survécu à une agression sexuelle pendant l'enfance alors que pour les hommes, cette proportion s'établirait à quatorze pour cent^23,29,61. Pour un large éventail de phénomènes de santé, les événements indésirables pendant l'enfance dont la violence sexuelle, physique et psychologique compteraient parmi les facteurs de risque accru d'ennuis de santé. À leur insu ou non, dans l'exercice de leur pratique, les praticiens et praticiennes de la santé ont donc tous affaire à des adultes ayant survécu à des violences interpersonnelles. Ces derniers sont des consommateurs et consommatrices de tout âge qui demandent à recevoir une foule de soins de santé. Les auteurs ont bon espoir que les principes et les lignes directrices pour la pratique sensible s'inscriront dans les « formalités universelles et habituelles » qui régissent l'ensemble des rencontres en milieu de santé, pour le plus grand bien de tous les consommateurs et consommatrices de soins de santé^135.

Certains examens et certaines formalités peuvent paraître habituels et sans danger aux yeux des pourvoyeurs et pourvoyeuses de soins de santé, mais imposer un stress aux personnes ayant survécu à une agression sexuelle, chez qui ils risquent d'éveiller le souvenir d'un trauma initial. Les établissements de santé sont des milieux qui tendent à porter une attention exclusive au corps des patients et patientes. Vulnérables et exposés, ces derniers s'y trouvent plongés dans un environnement qui échappe à leur contrôle et où leurs limites personnelles sont couramment transgressées. Soumis à des traitements parfois douloureux, ils y éprouvent communément un sentiment d'impuissance. En captant certains échos de sévices passés, toutes ces conditions peuvent s'avérer fort pénibles pour des personnes ayant survécu à une agression sexuelle. Pour bien cerner les besoins de ces dernières et saisir la manière dont elles réagissent aux soins, il faut d'abord comprendre la dynamique qui sous-tend la violence envers les enfants et en connaître les répercussions à long terme. Une pratique sensible mise sur des habiletés essentielles en vue d'aider les praticiens et praticiennes de la santé à non seulement s'adapter aux besoins particuliers des adultes ayant survécu à des violences ou à de mauvais traitements, mais aussi traiter ces personnes avec compassion.

Les principes et les lignes directrices pour la pratique sensible peuvent être adaptés à tout milieu où sont dispensés des soins de santé.

La présente étude s'intéresse avant tout à la pratique sensible dans les milieux de santé classiques. On retrouve cependant des pourvoyeurs et pourvoyeuses de soins de santé dans des environnements très variés, y compris le domicile de clients ou de clientes, des régions rurales ou éloignées ainsi que des systèmes scolaires. Les auteurs estiment que les principes et les lignes directrices pour la pratique sensible peuvent être adaptés à tout milieu où sont dispensés des soins de santé.

Structure

Le Manuel de pratique compte neuf chapitres. Le cas échéant, les lecteurs et lectrices sont avisés (par un «i» bleu dans un cercle bleu) des autres sections où sont précisés ou approfondis les sujets abordés à la section courante.

• Le chapitre 1 introduit la terminologie qu'emploie le Manuel de pratique et formule des suggestions relatives à l'usage de ce dernier.
• Le chapitre 2 communique des renseignements généraux sur la nature et la portée de la violence sexuelle pendant l'enfance ainsi que sur les ennuis de santé liés aux antécédents en cette matière. De telles informations visent à aider les praticiens et praticiennes de la santé à saisir l'importance de la pratique sensible.
• Le chapitre 3 communique des renseignements sur la façon dont peuvent se manifester, en milieu de santé, les expériences associées à des antécédents de violence sexuelle pendant l'enfance.
• Le chapitre 4 décrit les principes pour la pratique sensible qu'inspire la présente étude. De l'avis des auteurs, ces principes constituent l'assise des soins de santé éthiques.
• Les chapitres 5, 6, 7 et 8 énoncent des lignes directrices pour la pratique sensible qui mettent en oeuvre les principes précités. Ces lignes directrices doivent être perçues comme des suggestions concrètes que les praticiens et praticiennes de la santé pourront intégrer à leur pratique clinique.
• Le chapitre 5 présente des lignes directrices portant expressément sur le cadre dans lequel se déroulent les rencontres de santé.
• Le chapitre 6 s'attarde aux lignes directrices visant l'ensemble des échanges entre praticiens ou praticiennes de la santé et leurs clients ou clientes.
• Aux praticiens et praticiennes de la santé, le chapitre 7 propose des lignes directrices pour faire face aux problèmes qui risquent de survenir lors de rencontres avec des personnes ayant survécu à la violence sexuelle à l'endroit d'enfants.
• Le chapitre 8 s'intéresse aux lignes directrices qui portent sur la divulgation de sévices passés, surtout dans le cadre des échanges entre cliniciens ou cliniciennes et personnes ayant survécu à de mauvais traitements.
• Le chapitre 9 explore l'apport possible des praticiens et praticiennes de la santé à la guérison et au rétablissement d'adultes ayant survécu à une agression sexuelle. De plus, il s'attarde au rapport qui existe entre la pratique sensible et les soins axés sur les patients et patientes.
• Les chapitres 4, 6 et 8 se terminent par des questions qui portent à réfléchir sur la mise en oeuvre des principes et des lignes directrices dans une perspective de pratiques de santé.
• Le Manuel de pratique s'enrichit de neuf annexes et d'une bibliographie qui dresse la liste des ouvrages cités ainsi que des ressources et ouvrages recommandés.

Usage recommandé du manuel de pratique

En ce qui touche la violence, les mauvais traitements et la pratique sensible, les étudiants ou étudiantes, praticiens ou praticiennes et administrateurs ou administratrices sont invités à considérer les renseignements que communique le Manuel de pratique et à réfléchir à l'éclairage que jettent ces données sur leur propre pratique et leurs propres politiques en milieu de travail. Plus particulièrement, les pourvoyeurs et pourvoyeuses de soins de santé devraient s'attarder aux questions suivantes :

• En quoi l'information s'avère-t-elle pertinente à notre cas ?
• Comment devrions-nous procéder pour mettre en oeuvre les principes et les lignes directrices dans nos pratiques ?
• Quelle serait la meilleure façon pour nous de réagir aux différentes situations que décrit le Manuel de pratique ?

Les auteurs jugent que les renseignements diffusés dans le Manuel de pratique touchent l'ensemble des intervenants et intervenantes des établissements de santé. Dans ces milieux, bon nombre des difficultés qu'éprouvent les adultes ayant survécu à une agression sexuelle découlent soit de l'ignorance des praticiens et praticiennes à l'égard des répercussions de la violence sur la santé et sur les soins de santé, soit de l'existence d'attitudes et de politiques organisationnelles qui ne tiennent pas compte de ces données. Avant d'écarter comme dépourvue de pertinence une suggestion visant leur pratique, les cliniciens et cliniciennes sont priés de réfléchir aux questions suivantes :

• Quels sont les éléments de la suggestion qui ne nous concernent pas ?
• Si la suggestion n'est pas entièrement pertinente, quels sont les éléments qui pourraient s'avérer utiles ?

Le Manuel de pratique peut servir à aider les praticiens et praticiennes de la santé :

• à se renseigner sur les répercussions de la violence interpersonnelle sur la santé ;
• à travailler plus efficacement auprès des personnes visées et à leur manifester davantage de compassion ;
• à identifier les personnes chez qui une rencontre de santé active un élément déclencheur ou suscite une dissociation mentale et à traiter ces personnes de façon sensible ;
• à se sentir mieux préparés à collaborer avec des patients ou patientes qui divulguent des sévices passés ;
• à renseigner le personnel administratif et les assistantes ou assistantes sur la violence envers les enfants de même que sur les conséquences de ce phénomène sur leur travail ;
• à faire connaître les idées avancées dans le Manuel de pratique auprès de leurs collègues dans le but de créer un réseau de soins intégré et adapté ;
• à imprimer leur marque sur les politiques et pratiques dans les organismes publics afin de les adapter davantage aux besoins des personnes ayant survécu à une agression sexuelle ;
• à former leurs étudiants ou étudiantes et leurs collègues en milieu de travail pour qu'ils analysent les pratiques professionnelles d'un il critique ;
• à réfléchir à leur philosophie de prestation de soins et à la façon dont celle-ci se concrétise au quotidien, dans le but d'améliorer leur rendement sur le plan de l'éthique, de la congruence et de l'adaptabilité au travail ;
• à mettre au point des lignes directrices claires qui abordent leurs préoccupations quant à la meilleure pratique à adopter à l'égard de formalités de prestations de soins ou à l'endroit de patients et de patientes spécifiques.

Les renseignements diffusés dans le Manuel de pratique touchent l'ensemble des intervenants et intervenantes des établissements de santé.

Terminologie

Les précisions suivantes portent sur certains mots et certaines expressions qui apparaissent dans le Manuel de pratique. Le recours aux mots patient ou patiente, client ou cliente, clinicien ou clinicienne et praticien ou praticienne suscite des réactions variables de la part de nombreux pourvoyeurs et pourvoyeuses de soins de santé. En outre, ces derniers expriment diverses préférences concernant le vocabulaire utilisé pour décrire leur travail (p. ex., les mots examen et traitement ). Les lecteurs et lectrices sont priés de voir au-delà de la terminologie utilisée dans le Manuel de pratique ; ils constateront ainsi la pertinence des sujets traités pour l'ensemble des pourvoyeurs et pourvoyeuses de soins de santé.

Les lecteurs et lectrices sont priés de voir au-delà de la terminologie et de constater la pertinence des sujets traités en regard de leur propre pratique.

• Les expressions personne ayant survécu à une agression sexuelle et adulte ayant survécu à une agression sexuelle désignent tout adulte ayant été victime de violence sexuelle pendant son enfance. On les préfère au mot victime tout court, car elles reconnaissent la force et la débrouillardise des hommes et femmes ayant connu la violence sexuelle²¹. Les expressions survivre à une agression sexuelle et être victime d'une agression sexuelle dictent des attitudes variables aux personnes ayant subi des sévices de même qu'aux intervenants et intervenantes qui travaillent auprès de ces dernières.
• Le mot victime désigne plus particulière- ment un enfant ou une enfant victime de violence sexuelle.
• Les expressions personne ayant survécu à une agression sexuelle, patient ou patiente, client ou cliente et personne désignent indifféremment la personne qui demande des soins.
• Les expressions violence sexuelle à l'endroit d'enfants, violence sexuelle pendant l'enfance, violence faite aux enfants, violences, violence interpersonnelle, violence et trauma désignent les mauvais traitements ou les sévices infligés. Le Manuel de pratique s'abstient de recourir au mot trauma à d'autres fins.
• Les mots rétablissement et guérison désignent tous deux les efforts que déploient les personnes ayant survécu à une agression sexuelle pour s'attaquer aux problèmes qui découlent de la violence sexuelle pendant l'enfance.
• Les expressions clinicien ou clinicienne, praticien ou praticienne, praticien de la santé ou praticienne de la santé, pourvoyeur de soins de santé ou pourvoyeuse de soins de santé et professionnel de la santé ou professionnelle de la santé sont employées indistinctement.
• L'expression personne ayant survécu à une agression sexuelle et pris part au projet désigne toute personne ayant survécu à une agression sexuelle qui a pris part aux entrevues, aux groupes de travail ou aux consultations organisés dans le cadre du projet de recherche.
• Les expressions praticien de la santé consulté ou praticienne de la santé consultée et pourvoyeur de soins de santé consulté ou pourvoyeuse de soins de santé consultée désignent les praticiens et praticiennes de la santé qui ont pris part aux groupes de travail.
• L'expression évaluation et examen désigne la cueillette et l'analyse au départ et de façon continue de renseignements tangibles ou subjectifs sur l'état de santé d'une personne.
• Les mots protocole, formalité, traitement et intervention désignent les différents soins qu'offrent les praticiens et praticiennes de la santé.
• Les mots rendez-vous, rencontre et échange servent à désigner le cadre dans lequel s'inscrivent les rapports entre les pourvoyeurs et pourvoyeuses de soins de santé ainsi que leurs patients et patientes ou clients et clientes, et ce, dans différents milieux de soins.
• L'expression entretien personnel désigne l'éventail de mesures que peut prendre une personne pour soutenir son état général de santé, qu'elles s'intègrent ou non dans un programme de gestion visant certains ennuis de santé. Ces mesures englobent notamment une saine alimentation, la pratique régulière de l'exercice physique ainsi que le respect de recommandations précises formulées par des cliniciens ou des cliniciennes.
• Dans le texte, les témoignages desparticipants et participantes apparaissent en italique. Ces propos ont d'abord été publiés en anglais dans la version originale du Manuel de pratique, puis traduits en français aux fins de la présente.

Limites

Les expériences de violence sexuelle pendant l'enfance et les effets à long terme qui en résultent sont conditionnés par de nombreux facteurs qui interagissent de façon complexe. Ce sont notamment : (a) les facteurs propres à chaque individu (p. ex., le profil génétique de la personne, les ressources d'adaptation dont elle dispose et le stade de développement où surviennent les mauvais traitements) ; (b) les sévices proprement dits (p. ex., la fréquence des mauvais traitements, leur durée ainsi que le lien entre l'agresseur ou l'agresseuse et la victime) ; (c) l'existence d'un soutien social tant au moment de l'enfance où surviennent les mauvais traitements que par la suite, à l'âge adulte de même que la qualité de ce soutien ; et (d) les facteurs liés au milieu général, y compris la culture, l'ethnicité et d'autres déterminants sociaux de la santé. Aux fins de la présente étude, des adultes ayant survécu à une agression sexuelle ont été recrutés par l'entremise d'organismes, de groupes et de personnes chargées d'offrir un soutien ou de dispenser des services de counseling. Les participants et participantes avaient donc déjà entrepris ou terminé une démarche de rétablissement avec l'aide de ressources externes.

Malgré la diversité et le caractère unique de ces participants et participantes, le Manuel de pratique ne peut prétendre proposer des recommandations de pratique sensible pour tout adulte ayant survécu à de mauvais traitements, peu importe la nature des sévices subis ou l'ethnicité de la personne, sa culture, son orientation sexuelle et son stade de rétablissement. Dans le même ordre d'idées, même si leur méthode de recherche prévoyait de vastes consultations auprès d'un large éventail de praticiens et praticiennes de la santé travaillant dans différents milieux, les auteurs ne peuvent prétendre aborder l'ensemble des facettes de pratique sensible pertinentes à tout type de praticien ou praticienne de la santé.

Les auteurs reconnaissent ces limites, mais jugent néanmoins que la deuxième édition du Manuel de pratique propose des solutions accessibles, fondées sur des preuves empiriques, qui permettront d'encadrer la collaboration avec les adultes ayant survécu à des violences interpersonnelles, quel que soit le genre de pratique. Quant aux adultes dont les réactions et besoins propres ne sont pas représentés par les participants et participantes des études, les auteurs ont bon espoir que les praticiens et praticiennes de la santé sauront adapter et peaufiner les lignes directrices en fonction du travail qu'ils font auprès de ces personnes.