Page 9 : Guide canadien d'immunisation : Partie 1 – Information clé sur l'immunisation

Manipulation et entreposage des agents immunisants

Considérations générales

Les agents immunisants sont des produits biologiques dont l'efficacité peut s'atténuer progressivement par suite de leur détérioration et de leur dénaturation. Cette perte d'activité peut être accélérée si un produit est exposé à certaines conditions de transport, d'entreposage et de manipulation; ainsi, le produit peut ne plus induire une réponse immunitaire adéquate et le patient pourrait être moins bien protégé contre la maladie. Les conditions qui peuvent provoquer une perte d'activité varient d'un produit à l'autre.

Il est important de préserver la puissance des agents immunisants pour plusieurs raisons :

  • Il faut s’assurer de l’efficacité du produit utilisé. L’administration d’un agent immunisant affaibli peut entraîner l’apparition et la transmission possible de maladies évitables par la vaccination.
  • Les pertes d’agents immunisants sont coûteuses et peuvent aggraver les problèmes d’approvisionnement actuels. En outre, elles risquent d’entraîner l’annulation de cliniques de vaccination, ce qui diminue le nombre d’occasions d’immuniser des gens et augmente les coûts du programme.
  • La recommandation concernant la revaccination des sujets ayant reçu un agent immunisant potentiellement inefficace peut causer une diminution de la confiance du public à l’égard des vaccins ou du système de soins de santé, ainsi que des désagréments pour la personne recevant le vaccin et pour celle qui l’administre.

Une analyse détaillée des recommandations relatives à l’entreposage et à la manipulation des agents immunisants dépasse le cadre du Guide canadien d’immunisation. D’autres détails à l’intention des vaccinateurs au sujet de l’entreposage et de la manipulation des vaccins sont fournis dans les Lignes directrices nationales sur l’entreposage et la manipulation des vaccins pour les vaccinateurs (2015) de l’Agence de la santé publique du Canada (ASPC). Les recommandations relatives à la procédure d’entreposage et de manipulation des vaccins peuvent varier selon les administrations publiques. Si de plus amples renseignements sont requis, il est conseillé de consulter le bureau de santé publique local ou provincial/territorial, ou le programme d’immunisation.

Manipulations des vaccins

Les agents immunisants sont des produits biologiques qui peuvent perdre de leur efficacité, ou même être détruits, lorsqu’ils sont exposés à la lumière ou à des températures hors de la plage recommandée.

« Chaîne du froid » des vaccins

Le terme « chaîne du froid » se rapporte au processus utilisé pour maintenir des conditions optimales, particulièrement la température, pendant le transport, l’entreposage et la manipulation des vaccins, et ce, à partir du moment où ils quittent les locaux du fabricant jusqu’au moment de leur administration à la personne recevant le vaccin. Il faut surveiller le maintien de la chaîne du froid pour les vaccins afin de faire en sorte que ces produits soient entreposés et transportés aux températures recommandées et dans des conditions appropriées. L’exposition d’un vaccin à des conditions environnementales en dehors de celles recommandées pour celui-ci constitue un bris ou une rupture de la chaîne du froid, ou encore une variation de température-ci constitue un bris ou une rupture de la chaîne du froid, ou encore une variation de température. Veuillez consulter la Liste des mesures à prendre en cas de conditions d’entreposage inadéquates des vaccins pour connaître les recommandations concernant l’entreposage d’un produit particulier.

Plusieurs conséquences négatives sont occasionnées par des ruptures de la chaîne du froid. Les vaccins exposés à des températures plus élevées que la plage recommandée peuvent perdre une partie de leur puissance à chaque exposition. Une exposition répétée à des températures élevées peut provoquer une dénaturation des protéines et une perte cumulative de puissance irréversible. Certains vaccins, comme ceux qui contiennent un adjuvant à base d'aluminium, perdent leur puissance de façon permanente en raison de l'agglomération de l'adjuvant découlant de l'exposition à la congélation et à la décongélation. La congélation d'un vaccin ou d'un diluant peut causer des fissures dans le contenant, entraînant ainsi la contamination possible du contenu.

Il peut être difficile d'évaluer la puissance d'un vaccin manipulé inadéquatement, car l'information sur la dégradation du vaccin est rare, les études de stabilité multipoints sur les vaccins sont complexes à réaliser, et l'information provenant des fabricants n'est pas toujours disponible. Bien qu'il existe des données indiquant que certains produits restent stables à des températures inférieures et supérieures à la plage recommandée pendant des périodes données, les mécanismes qui permettent de surveiller l'effet d'expositions cumulatives sont rares. Les produits qui ont été exposés à des conditions environnementales défavorables devraient être gérés conformément aux instructions précises émanant des autorités de santé publique ou du fournisseur de vaccins.

Les Lignes directrices nationales sur l'entreposage et la manipulation des vaccins pour les vaccinateurs (2015) de l'ASPC contiennent des renseignements détaillés sur l'élaboration de normes relatives à la surveillance de la chaîne du froid (p. ex. appareils de surveillance de la température sur les emballages ou les fioles de vaccins et indicateurs de gel) et sur l'évaluation des connaissances, du matériel, des pratiques et des erreurs administratives possibles pendant le transport et l'entreposage des vaccins.

Fioles unidoses

Les vaccins à dose unique doivent être reconstitués ou prélevés juste avant l’administration. Il faut jeter les vaccins à dose unique s’ils ont été prélevés ou reconstitués et n’ont pas été administrés par la suite selon le délai précisé dans les lignes directrices du fabricant ou celles de votre province/territoire ou de votre région. Si une fiole unidose n’a plus son bouchon protecteur ou si une seringue préremplie par le fabricant est ouverte (c.-à-d. bouchon enlevé), le vaccin concerné doit être administré ou jeté ce jour de travail.

Fioles multidoses

Une fois les fioles multidoses perforées, il faut y inscrire la date d'ouverture initiale de la fiole et, dans le cas de vaccins reconstitués, la date et l'heure de la reconstitution. Certains vaccins offerts dans des fioles multidoses doivent être administrés dans un délai précis après la première perforation de la fiole ou après la reconstitution. Cette date sera différente de la date de péremption figurant sur la fiole du fabricant. La nouvelle date limite d'utilisation doit être inscrite sur la fiole une fois cette dernière perforée.

Les fioles multidoses doivent être entreposées dans des conditions appropriées, soit à des températures entre +2 °C et +8 °C (+35 °F et +46 °F) dans un lieu sûr pour prévenir toute altération. Elles doivent être retirées du réfrigérateur (ou de la glacière dans les cliniques d’immunisation communautaires) uniquement pour en prélever la dose requise. Les vaccinateurs doivent observer des règles strictes d’asepsie lorsqu’ils utilisent des fioles multidoses.

Il y a lieu de suivre les recommandations du fabricant ou les directives de l’administration pertinente en ce qui concerne l’utilisation de fioles multidoses.

Reconstitution de vaccins lyophilisés

Pour en assurer la puissance optimale, les vaccins lyophilisés (séchés à froid) doivent être reconstitués immédiatement avant leur usage avec le diluant fourni par le fabricant à cette fin. Veuillez consulter le feuillet d’information du produit, la monographie de produit ou les lignes directrices de l’administration pour connaître les recommandations concernant les exigences d’entreposage des vaccins lyophilisés et des diluants, ainsi que le délai d’utilisation à la suite d’une reconstitution. À moins d’indication contraire de la part du fabricant ou dans les lignes directrices de l’administration, les diluants qui ne contiennent pas de composants vaccinaux et qui sont emballés séparément du vaccin peuvent être entreposés à la température de la pièce pour économiser de l’espace dans le réfrigérateur. Le vaccin pour lequel un diluant doit être utilisé doit être clairement étiqueté afin d’éviter d’utiliser le mauvais diluant.

Il faut jeter les vaccins reconstitués qui n'ont pas été administrés dans le délai d'utilisation précisé par le fabricant ou dans les lignes directrices de l'administration.

Préremplissage des vaccins dans les seringues

De nombreux vaccins sont désormais fournis par les fabricants en seringues préremplies. Si un vaccin n'est pas fourni dans une seringue préremplie, il devrait idéalement être tiré dans la seringue juste avant d'être injecté. Si le préremplissage du vaccin dans les seringues s'effectue lors d'une séance de vaccination dans un bureau, les vaccinateurs ne devraient préparer que le nombre de doses de vaccin qu'ils prévoient administrer durant la consultation. Si le préremplissage du vaccin dans les seringues s'effectue lors d'une clinique de vaccination, les vaccinateurs ne doivent préparer que le nombre de doses nécessaires pour que la séance se déroule efficacement, et les doses doivent être utilisées le plus vite possible. Si les seringues sont préremplies par la pharmacie d'un hôpital, les étiquettes doivent indiquer la date limite d'utilisation du vaccin. Les vaccinateurs doivent tenir compte de la durée pendant laquelle le vaccin sera entreposé dans la seringue préremplie, du type de vaccin (c.-à-d. vaccin vivant ou vaccin inactivé), de la possibilité d'exposition à la lumière, de la possibilité d'une interaction entre le vaccin et le matériel utilisé dans la seringue ainsi que des spécifications du fabricant relatives à l'entreposage du vaccin. Veuillez consulter le chapitre Méthodes d'administration des vaccins de la partie 1 pour obtenir davantage de renseignements.

Information sur l'entreposage et la manipulation des différents vaccins

Pour obtenir des renseignements sur l’entreposage et la manipulation de vaccins précis, veuillez consulter le feuillet d’information du produit ou la monographie de produit disponible dans la Base de données sur les produits pharmaceutiques de Santé Canada.

Entreposage des vaccins

Emballage

Les vaccins doivent être conservés dans leur emballage d'origine, qui offre une protection contre la lumière et le dommage matériel.

Agents immunisants réfrigérés

La température de conservation des vaccins et des agents d’immunisation passive réfrigérés se situe entre +2 °C et +8 °C (+35 °F et +46 °F).

Vaccins congelés

Les vaccins congelés doivent être conservés à une température optimale de -15 °C (+5 °F) ou moins, ou selon les indications dans la monographie de produit. Il est important de souligner que l’utilisation de glace sèche peut exposer les vaccins à des températures inférieures à - 50 °C. En règle générale, il ne faut pas recongeler les vaccins dégelés.

Exposition au gel

Les vaccins devant être conservés entre +2 °C et +8 °C (+35 °F et +46 °F) ne doivent pas être utilisés s'ils ont subi un gel. Il ne faut pas utiliser les diluants ayant été congelés. Avant de les utiliser, les vaccins doivent être inspectés. Il ne faut pas s’en servir si leur apparence habituelle est altérée ou si un dispositif d’enregistrement des températures indique que les vaccins ont été exposés à des températures inférieures à 0 °C. Si un vaccin a été exposé à un froid intense, veuillez consulter la Liste des mesures à prendre en cas de conditions d’entreposage inadéquates des vaccins ainsi que des responsables de la santé publique pour obtenir des conseils. Des renseignements supplémentaires au sujet de la stabilité des vaccins sont disponibles auprès de l’Organisation mondiale de la santé (site Web seulement disponible en anglais).

Exposition à la chaleur

Veuillez consulter la section sur la gestion des ruptures de la chaîne du froid ci-dessous.

Exposition à la lumière

Tous les vaccins doivent être conservés dans leur emballage d’origine et protégés de la lumière, car l'exposition à la lumière peut entraîner une perte de puissance dans certains cas. Par exemple, il faut protéger en tout temps de la lumière ultra-violette (UV) le vaccin contre la rougeole, les oreillons et la rubéole (ROR), le vaccin contre la varicelle et le vaccin bacille Calmette-Guérin (BCG). L'exposition à la lumière doit être limitée lors du préremplissage des seringues.

Dates de péremption

Les vaccins et diluants ne doivent pas être utilisés après leur date de péremption. Les dates de péremption figurent sur les contenants de produit (p. ex. fioles et seringues) et les boîtes d'emballage. Quand la date de péremption indique seulement le mois et l'année, le vaccin ou le diluant peut être utilisé jusqu'à la dernière journée du mois indiqué sur la fiole, inclusivement. Si un vaccin a été exposé à une chaleur excessive, à un froid intense ou à une forte lumière, sa puissance peut diminuer avant la date de péremption. Si un vaccin périmé a été administré par mégarde, il ne doit pas être considéré comme une dose valide et il doit être réadministré et respectant l'intervalle approprié entre l'administration de deux vaccins vivants parentéraux.

Élimination des vaccins

Les vaccins qui ne peuvent pas être utilisés parce qu’ils sont périmés ou parce qu’il y a eu rupture de la chaîne du froid doivent être retournés au fournisseur aux fins d’élimination ou jetés conformément aux normes de l’administration pertinente.

Réfrigérateurs et congélateurs pour l'entreposage des vaccins

Exigences générales

Tout réfrigérateur ou congélateur utilisé pour entreposer des vaccins doit :

  • pouvoir maintenir les températures requises pour la conservation des vaccins; et ne doit pas être un réfrigérateur encastré de type « minibar » ou « dortoir », car ces réfrigérateurs ne maintiennent pas la température de manière fiable;
  • contenir un stock suffisant, y compris les vaccins requis pendant la saison grippale, et ne doit pas être un réfrigérateur encastré de type « minibar » ou « dortoir »;
  • être doté d'un dispositif étalonné de surveillance de la température dans chaque compartiment d'entreposage servant uniquement à l'entreposage des vaccins;
  • servir uniquement à l'entreposage des vaccins;
  • être placé dans un lieu sûr pour éviter l'accès non autorisé et l'accès par le public.

Les dépôts de vaccins centraux doivent être munis de génératrices auxiliaires pour les réfrigérateurs en cas de pannes d'électricité.

Les réfrigérateurs domestiques ne sont pas conçus pour répondre aux exigences d’entreposage des vaccins. Par conséquent, il faut prendre certaines précautions et apporter des modifications aux réfrigérateurs si l’on souhaite les utiliser pour entreposer des vaccins. Le réfrigérateur à vaccins spécialisé (réfrigérateur de pharmacie ou de laboratoire) constitue la norme lorsqu’il s’agit d’entreposer de grandes quantités de vaccins.

Veuillez consulter la section 3 des Lignes directrices nationales sur l'entreposage et la manipulation des vaccins pour les vaccinateurs (2015) de l'ASPC pour obtenir d'autres détails sur les appareils servant à l'entreposage des vaccins, y compris les lignes directrices concernant l'achat de réfrigérateurs à vaccins.

Surveillance de la température

La température dans les réfrigérateurs sans givre peut fluctuer grandement et il faut la contrôler pour s’assurer que les fluctuations demeurent à l’intérieur des limites acceptables de +2 ºC à +8 ºC. Des thermomètres maxima-minima sont offerts sur le marché et ils sont utiles pour les réfrigérateurs utilisés pour entreposer des vaccins dans les bureaux. La précision d’étalonnage du thermomètre doit être de ±0,5 °C (±1 °F). Les thermomètres à enregistrement graphique et munis d’alarmes sont indiqués pour les gros dépôts de vaccins.

Les températures minimales et maximales du réfrigérateur doivent être consignées deux fois par jour, et il faut informer les responsables de la santé publique locaux ou le fournisseur de vaccins si les vaccins sont exposés à des températures hors de la plage recommandée. Veuillez consulter la section Gestion des ruptures de la chaîne du froid pour obtenir de plus amples renseignements.

Consignes administratives

Veuillez consulter les Lignes directrices nationales sur l'entreposage et la manipulation des vaccins pour les vaccinateurs (2015) de l'ASPC pour obtenir d'autres détails sur la gestion des stocks de vaccins et des pratiques d'entreposage. Les consignes administratives énoncées ci-après sont recommandées afin d'optimaliser l'entreposage des vaccins dans les bureaux de vaccinateurs.

Gestion des stocks

Il faut maintenir une réserve de vaccins suffisante pour répondre aux besoins mensuels de la population desservie. Il ne faut pas commander un trop grand nombre de vaccins, car cela augmente le risque de gaspillage (p. ex. la chaîne du froid est rompue à la suite d'une panne d'électricité ou les vaccins non utilisés atteignent leur date de péremption). Assurer une bonne gestion des stocks :

  • Désigner et former des membres précis du personnel pour s'occuper de la gestion des vaccins.
  • Tous les membres du personnel doivent être au courant des politiques et des procédures concernant l'entreposage et la manipulation des vaccins. Une telle mesure permettra de protéger les stocks en évitant le retrait inapproprié ou la manipulation inadéquate des vaccins et de leurs unités d'entreposage par des employés non formés. Tous les membres du personnel doivent être au courant des politiques et des procédures concernant l'entreposage et la manipulation des vaccins.
  • S'assurer de limiter l'accès aux stocks de vaccins au personnel autorisé. Une telle mesure permettra de protéger les stocks en évitant le retrait inapproprié ou la manipulation inadéquate des vaccins et de leurs unités d'entreposage par des employés non formés. Tous les membres du personnel doivent être au courant des politiques et des procédures concernant l'entreposage et la manipulation des vaccins.
  • Placer les nouveaux vaccins dans le réfrigérateur désigné dès leur réception au bureau.
  • Faire une rotation des stocks de façon que les vaccins dont la date de péremption est la plus rapprochée soient placés sur le devant de la tablette.
  • Vérifier les stocks et les dates de péremption tous les mois.
  • Entreposer les produits vaccinaux dont l'emballage se ressemble dans des endroits différents clairement identifiés pour éviter toute confusion et les erreurs d'administration.
  • Placer tout vaccin périmé dans une boîte identifiée et le retirer du réfrigérateur en vue de son élimination adéquate.
  • Désigner au moins un établissement d'entreposage auxiliaire où les vaccins pourront être adéquatement entreposés et surveillés dans le cas où le réfrigérateur désigné tombe en panne.

Réfrigérateur

  • Afficher les instructions concernant l'entreposage et la conservation sur le réfrigérateur.
  • Placer des bouteilles de plastique remplies d'eau dans le compartiment du bas et sur les étagères dans la contreporte du réfrigérateur ainsi que des blocs réfrigérants dans le compartiment congélateur pour aider à stabiliser la température, particulièrement en cas d'une panne de courant.
  • Entreposer les vaccins dans la partie centrale du réfrigérateur pour éviter les parties les plus froides et les plus chaudes de l'appareil; ne pas entreposer les vaccins sur les étagères dans la contreporte ou dans les bacs à légumes et à fruits des réfrigérateurs domestiques.
  • Idéalement, les vaccins congelés doivent être entreposés dans un congélateur sans givre spécialisé distinct, à une température de –15 °C (+5 °F) ou moins.
  • Placer un thermomètre maxima-minima sur la tablette centrale du réfrigérateur et un autre dans le compartiment congélateur.
  • Vérifier le fonctionnement du thermomètre tous les six mois à un an (veuillez consulter la section 3.7 des Lignes directrices nationales sur l’entreposage et la manipulation des vaccins pour les vaccinateurs [2015] de l’ASPC pour connaître les directives).
  • Les thermomètres doivent faire l’objet d’une vérification annuelle [veuillez consulter les Lignes directrices nationales sur l’entreposage et la manipulation des vaccins pour les vaccinateurs (2015) de l’ASPC pour connaître les directives].
  • Veiller à ce que le cordon d'alimentation du réfrigérateur ne puisse pas être débranché de la prise électrique. Afficher un avertissement près de la prise murale indiquant de ne pas débrancher le cordon.
  • Veiller à ce que la porte du réfrigérateur ne s'ouvre pas par mégarde en installant une fermeture de protection (p. ex. fixation à crochet et de sûreté). Les serrures à clé de la salle d'entreposage du réfrigérateur contribuent à la sécurité des stocks de vaccins.
  • Ne pas placer des aliments ou des échantillons biologiques dans le même réfrigérateur que les vaccins.
  • Si l'on soupçonne, d'après les enregistrements de la température, que le réfrigérateur ne fonctionne pas bien, il faut le faire réparer immédiatement, transférer les vaccins dans un autre réfrigérateur et consulter la section sur la gestion des ruptures de la chaîne du froid ci-dessous.
  • En cas de panne d'électricité, il faut transférer les vaccins dans un autre réfrigérateur et consulter la section sur la gestion des ruptures de la chaîne du froid ci-dessous.
  • Éviter d'ouvrir inutilement la porte du réfrigérateur.
  • Il ne faut sortir le vaccin du réfrigérateur qu'immédiatement avant son administration.

Transport des vaccins

  • Lors du transport des vaccins à l'extérieur du bureau, il faut utiliser des contenants isothermes avec des blocs réfrigérants (p. ex. pour vacciner des personnes à leur domicile ou dans le cadre de cliniques de vaccination externes). Pour éviter le gel, il ne faut pas que les vaccins soient en contact direct avec les blocs réfrigérants.
  • Conserver les vaccins à une température de +2 °C à +8 °C (+35 °F à +46 °F) pendant les cliniques de vaccination externes. Les entreposer dans un contenant isotherme avec des blocs réfrigérants. Le contenant doit demeurer fermé le plus souvent possible. Laisser un thermomètre à l’intérieur du contenant avec les vaccins et vérifier et consigner les températures périodiquement pour veiller à ce qu’il n’y ait pas de rupture de la chaîne du froid.
  • Durant le transport des vaccins, tenir un registre des températures avant et après le transport ainsi que des lots précis transportés.

Gestion des ruptures de la chaîne du froid

Si les vaccins sont exposés à des températures hors de la plage recommandée ou à d’autres conditions d’entreposage non appropriées, il faut prendre des mesures immédiatement pour éviter toute perte de produit. Il ne faut pas tenir pour acquis que les vaccins exposés de manière à la lumière ou à des températures hors de la plage recommandée sont irrécupérables.

Liste des mesures à prendre en cas de conditions d'entreposage inadéquates des vaccins

  1. Mettre les vaccins concernés à l’écart des autres stocks de vaccins et y apposer l’étiquette « NE PAS UTILISER » pour s’assurer qu’ils ne sont pas administrés. Entreposer les vaccins concernés dans des conditions de chaîne du froid adéquates jusqu’à ce que leur intégrité soit établie.
  2. Consigner les renseignements suivants :
    1. Nom des vaccins, numéro de lot, date d'expiration
    2. Date et heure de l'incident
    3. Problème (p. ex. exposition à une température non appropriée ou à la lumière)
    4. Durée d'exposition possible du vaccin aux conditions inadéquates
    5. Nom du ou des vaccins concernés ayant été administrés, le cas échéant
    6. Température ambiante de l'emplacement de l'unité d'entreposage des vaccins
    7. Température courante à l'intérieur de l'unité d'entreposage des vaccins (et du congélateur)
    8. Enregistrements de la température minimale et maximale à l'intérieur de l'unité d'entreposage des vaccins (et du congélateur)
    9. Présence de bouteilles d'eau dans le réfrigérateur
    10. Présence de blocs réfrigérants dans le congélateur
  3. Communiquer avec les responsables de la santé publique locaux ou le fournisseur de vaccins pour obtenir des conseils sur l'utilisation des vaccins. Fournir les renseignements énoncés à l'étape 2.
  4. Suivre les directives données par les responsables de la santé publique locaux ou le fournisseur de vaccins au sujet de l'utilisation et de l'élimination des vaccins concernés. Consigner les mesures qui ont été prises pour corriger la situation.

Adapté à partir des Lignes directrices nationales sur l’entreposage et la manipulation des vaccins pour les vaccinateurs (2015) de l’ASPC.

Il se peut que des températures ambiantes élevées (jusqu’à +37 °C) n’entraînent pas une perte de puissance immédiate, mais elles peuvent réduire la durée de conservation des vaccins. Des preuves sur la thermostabilité des vaccins révèlent qu’une augmentation de la température au-delà de +8 °C pendant une courte période n’aura probablement pas d’effets importants sur la puissance de la plupart des vaccins, particulièrement si les vaccins sont utilisés rapidement.

Lorsqu’une rupture de la chaîne du froid est détectée après l’administration d’un vaccin concerné, consulter les responsables de la santé publique locaux ou le fournisseur de vaccins pour obtenir des conseils supplémentaires. Le type de vaccin, la durée de l’exposition ainsi que la température à laquelle le vaccin a été exposé, doivent être pris en considération au moment d’évaluer la situation. Il se peut qu’un dépistage sérologique ou une revaccination soit suggéré.

Veuillez consulter la section 6 des Lignes directrices nationales sur l'entreposage et la manipulation des vaccins pour les vaccinateurs (2015) de l'ASPC pour obtenir d'autres détails sur la manipulation des vaccins ayant été exposés à des conditions d'entreposage inadéquates.

Références choisies

  • Centers for Disease Control and Prevention. The Vaccine Storage and Handling Toolkit. Juin 2016. [consulté en juillet 2016]. Accès :
    http://www.cdc.gov/vaccines/hcp/admin/storage/toolkit/storage-handling-toolkit.pdf
  • Santé Canada. Lignes directrices concernant le contrôle de la température des médicaments pendant l'entreposage et le transport. 2011. [consulté en juillet 2016]. Accès :
    http://www.hc-sc.gc.ca/dhp-mps/compli-conform/gmp-bpf/docs/gui-0069-fra.php
  • Milhomme P. Cold chain study: danger of freezing vaccines. Can Commun Dis Rep 1993;19(5):33-8.
  • Agence de la santé publique du Canada. Lignes directrices nationales sur l'entreposage et la manipulation des vaccins pour les vaccinateurs(2015) [consulté en juillet 2016].
    http://canadiensensante.gc.ca/publications/healthy-living-vie-saine/vaccine-storage-entreposage-vaccins/index-fra.php
  • United Kingdom, Department of Health. Immunisation Against Infectious Disease. The Green Book. 2013. [consulté en juillet 2016]. Accès :
    http://immunisation.dh.gov.uk/category/the-green-book/
  • Organisation mondiale de la Santé. WHO Vaccine Management Handbook : Manuel de l'OMS pour la gestion des vaccins - Module VMH-E2-01.1. Comment contrôler la température dans la chaîne d'approvisionnement en vaccins. [consulté en octobre 2016]. Accès :
    http://www.who.int/immunization/documents/financing/who_ivb_15.04/en/
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