Page 4 : Guide canadien d'immunisation : Partie 2 - Innocuité des vaccins

Réactions précoces à la vaccination, dont l'anaphylaxie

Introduction

Ce chapitre se veut un guide pour la prise en charge initiale des personnes vaccinées qui présentent une réaction au vaccin deux heures après la vaccination en milieu non hospitalier (p. ex. clinique de santé publique, cabinet de médecin). Chez un patient qui présente une anaphylaxie sévère potentiellement mortelle, il faudra établir un abord intraveineux pour l'administration de médicaments et de solutés et il peut être nécessaire de procéder à une intubation endotrachéale ou à d'autres manœuvres. De façon générale, ces interventions devraient être idéalement pratiquées par le personnel ambulancier ou dans un service d'urgence d'un hôpital.

Évanouissement, anxiété ou spasmes de sanglots

L'évanouissement (syncope vasovagale), l'anxiété et les spasmes de sanglots sont des réactions bénignes à la vaccination et elles sont plus courantes que l'anaphylaxie.

Évanouissement

En s'évanouissant, la personne devient soudainement pâle, perd conscience et s'effondre. Dans certains cas, l'évanouissement s'accompagne de brefs spasmes cloniques (c.-à-d. mouvements saccadés des membres), mais en général, il ne nécessite ni traitement ni investigation particuliers. Il suffit de mettre la personne sur le dos. Elle reprendra conscience après une minute ou deux, mais il se peut qu'elle reste pâle, légèrement hypotendue et qu'elle transpire abondamment pendant quelques minutes.

Il est possible de réduire le risque d'évanouissement en prenant des mesures pour atténuer le stress chez les personnes en attente d'un vaccin (période d'attente brève, température ambiante confortable, préparation des vaccins à l'abri des regards des personnes et administration des vaccins dans un endroit privé. Afin de réduire le risque de blessures en cas d'évanouissement, il est recommandé de vacciner les personnes à risque quand elles sont assises. Pour les personnes présentant un risque d'évanouissement, il faut envisager de les mettre sur le dos. Favoriser un environnement sécuritaire et renseigner les vaccinés sur les activités non sécuritaires à éviter, telles que monter un escalier ou conduire immédiatement après la vaccination. Par exemple, les programmes de vaccination scolaires peuvent instaurer une politique de jumelage (deux élèves qui demeurent ensemble) pour que les vaccinés ne soient pas seuls durant les 10 à 15 premières minutes après avoir quitté la clinique au cas où ils s'évanouiraient, feraient une chute ou commenceraient à éprouver des symptômes d'anaphylaxie.

Anxiété

Les personnes en proie à une crise d'anxiété peuvent être craintives, pâles, transpirer abondamment et se plaindre d'étourdissements, de vertiges, d'engourdissements et de picotements au niveau du visage et des extrémités. L'hyperventilation est habituellement manifeste. Il suffit généralement de rassurer ces personnes et de les faire respirer dans un sac en papier jusqu'à la disparition des symptômes.

Spasmes de sanglots

Les spasmes de sanglots se produisent chez certains jeunes enfants lorsqu'ils sont bouleversés et qu'ils pleurent abondamment. L'enfant devient soudainement silencieux, mais il est manifestement agité. On observe une rougeur du visage et une cyanose péri-buccale qui s'intensifient pendant toute la durée de la crise. Dans certains cas, le spasme prend fin avec la reprise des sanglots, alors que dans d'autre, il se produit une brève perte de conscience pendant laquelle la respiration reprend. Aucun traitement n'est nécessaire et il suffit de rassurer l'enfant et ses parents.

Œdème et éruption urticarienne au point d'injection

Un œdème et une éruption urticarienne (c.-à-d. urticaire) au point d'injection peuvent survenir, mais ne sont pas toujours causés par une réaction allergique. La conduite à tenir devant une telle réaction est la mise en observation pendant au moins 30 minutes afin de s'assurer que le tout demeure localisé et, dans ce cas, le vacciné peut partir après la période d'observation. De la glace peut être appliquée au point d'injection pour assurer le confort. Si l'urticaire ou l'œdème disparaissent et qu'ils ne s'étendent pas à d'autres parties de l'organisme et qu'aucun autre symptôme n'est observé au cours de la période d'observation de 30 minutes, il n'est pas nécessaire de garder le patient plus longtemps. Toutefois, si d'autres symptômes se manifestent, même s'ils sont jugés bénins (p. ex. éternuements, congestion nasale, larmoiements, toux, bouffées vasomotrices) ou qu'il y a des preuves de progression de l'urticaire ou de l'œdème à d'autres parties de l'organisme au cours de la période d'observation, on devrait administrer de l'épinéphrine (voir pour les étapes d'une prise en charge de base de l'anaphylaxie en milieu non hospitalier).

Une réaction locale bénigne qui disparaît d'elle-même en quelques minutes n'est pas indicatrice d'une réaction allergique et ne nécessite pas d'observation particulière ni d'évaluation spécialisée avant une vaccination ultérieure.

Anaphylaxie

L'anaphylaxie est une réaction allergique grave potentiellement fatale à des antigènes étrangers; un lien avec les vaccins s'est avéré. L'anaphylaxie est un incident rare avec une fréquence estimative de 1 à 10 épisodes par million de doses de vaccin administrées. Elle est évitable dans bien des cas et peut être soignée dans tous les cas. L'anaphylaxie doit être anticipée chez toutes les personnes qui reçoivent un vaccin.

Dépistage avant la vaccination

La prévention de l'anaphylaxie est très importante. Le dépistage avant la vaccination doit inclure des questions au sujet des antécédents d'anaphylaxie et des facteurs de risque potentiels. Il doit inclure des questions au sujet des allergies éventuelles à un constituant quelconque des vaccins prévus afin de pouvoir reconnaître toute contre-indication.

Observation après la vaccination

Dans la plupart des cas, la réaction se manifeste dans les 30 minutes qui suivent l'injection du vaccin. C'est pourquoi les vaccinés doivent demeurer en observation pendant au moins 15 minutes après la vaccination, mais une période de 30 minutes est plus sûre lorsqu'on craint particulièrement une allergie possible à un vaccin. Lorsque le risque est faible, on peut demander au vacciné de ne pas trop s'éloigner du vaccinateur (p. ex. demeurer dans l'école où a lieu la séance de vaccination) et de revenir immédiatement s'il éprouve un malaise. Comme il est indiqué ci-dessus, une politique de jumelage est recommandée dans les milieux scolaires.

Signes et symptômes de l'anaphylaxie

Dans le cas de l'anaphylaxie, les signes et symptômes se manifestent sur une période de quelques minutes et affectent habituellement au moins deux appareils ou systèmes de l'organisme (peau, respiration, système gastrointestinal, circulation).

Les signes classiques de l'anaphylaxie sont :

  • une éruption urticarienne prurigineuse;
  • un œdème indolore et progressif (œdème de Quincke) au niveau du visage et de la bouche qui peut être précédé par des démangeaisons, des larmoiements, une congestion nasale ou des bouffées vasomotrices;
  • des symptômes respiratoires, notamment des éternuements, une toux, une respiration sifflante et laborieuse et un œdème des voies respiratoires supérieures (marqué par l'enrouement ou une difficulté à avaler) qui peut causer une obstruction des voies respiratoires;
  • des symptômes gastrointestinaux, notamment des crampes abdominales et des vomissements;
  • une hypotension soudaine ou des symptômes d'une dysfonction d'un organe cible (p. ex. hypotonie et incontinence). Chez les nourrissons, les symptômes peuvent aussi inclure l'agitation, l'irritabilité, la somnolence ou la léthargie.

Des symptômes cutanés et des muqueuses sont signalés dans au plus 80 à 90 % des cas d'anaphylaxie et des symptômes respiratoires ont lieu dans au plus 70 % des cas. Des symptômes cardiovasculaires tels que les douleurs thoraciques, les palpitations ou la tachycardie ont lieu dans au plus 45 % des cas, et des symptômes du système nerveux central tels que le malaise, un état mental perturbé, l'étourdissement ou la confusion se produisent dans au plus 15 % des cas. Des symptômes gastrointestinaux tels que la nausée, les vomissements et la diarrhée peuvent survenir dans au plus 45 % des cas d'anaphylaxie. Au nombre des caractéristiques de l'anaphylaxie grave figurent un œdème obstructif des voies respiratoires supérieures, des bronchospasmes importants et une hypotension. L'hypotension peut progresser jusqu'à l'état de choc et au collapsus. La perte de conscience est rarement la seule manifestation de l'anaphylaxie. Elle n'est généralement qu'une manifestation tardive dans les cas graves.

Le taux de progression ou la gravité de la réaction anaphylactique peut être difficile à prévoir au début de l'anaphylaxie; toutefois, l'apparition rapide de l'anaphylaxie à la suite d'une vaccination indique qu'une réaction plus grave est probable. Les symptômes varient d'une personne à l'autre et seulement quelques symptômes peuvent être présents. La mort peut survenir en quelques minutes.

Facteurs de risque d'une anaphylaxie grave

L'anaphylaxie est une complication rare de l'immunisation. Les facteurs de risque d'une anaphylaxie d'une gravité accrue touchent les très jeunes personnes ou les personnes âgées, les femmes enceintes, les personnes asthmatiques, les gens atteints d'une maladie cardiovasculaire et l'utilisation simultanée de certains médicaments (p. ex. inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine [IECA], antagonistes des récepteurs de l'angiotensine [ARA] ou bêta-bloquants). Même chez ces populations, cependant, l'anaphylaxie est rare.

Trousses de prise en charge de l'anaphylaxie

La préparation appropriée est importante pour un bon résultat en cas d'anaphylaxie. Les trousses de prise en charge de l'anaphylaxie doivent être facilement accessibles partout où les vaccins sont administrés. L'épinéphrine dans un autoinjecteur ou un flacon peut être utilisé pour soigner l'anaphylaxie; toutefois, des flacons d'épinéphrine doivent être disponibles pour soigner les nourrissons qui pèsent moins de 15 kg (voir Épinéphrine pour de plus amples renseignements). Les solutions d'épinéphrine pour l'injection (flacons ou autoinjecteurs) ont une courte durée de conservation (de 12 à 18 mois en général) et après ce délai, elles commenceront à se désintégrer pour devenir des substances inactives. L'épinéphrine et d'autres fournitures d'urgence doivent être vérifiées régulièrement et remplacées lorsqu'elles sont périmées. Veuillez consulter la liste des articles essentiels dans une trousse de prise en charge de l'anaphylaxie.

La liste des articles recommandés dans une trousse de prise en charge de l'anaphylaxie
  • Articles essentiels
    • Un résumé clair et précis du protocole de prise en charge urgente de l'anaphylaxie
    • Un tableau laminé des doses recommandées d'épinéphrine et de chlorhydrate de diphénhydramine (p. ex. Benadryl) selon le poids et l'âgeNote de bas de page *
    • Deux flacons d'épinéphrine en solution aqueuse 1:1000
    • Un éventail d'autoinjecteurs d'épinéphrine marqués selon l'âge et le poids (facultatif)
    • Un flacon de chlorhydrate de diphénhydramine injectable
    • Deux seringues de 1 cc avec aiguilles attachées (une aiguille de 1 pouce de calibre 25; une aiguille de 5/8 pouce de calibre 25)
    • Une aiguille de 5/8 pouce de calibre 25 (en supplément)
    • Deux aiguilles, une de 1 pouce et l'autre de 1,5 pouce de calibre 25 (en supplément pour les adultes plus corpulents)
    • Ciseaux
    • Tampons d'alcool
    • Un écouvillonnage du nasopharynx et un écouvillonnage de l'oropharynx pour chaque groupe d'âge anticipé dans la clinique
    • Masque de poche
    • Stéthoscope et sphygmomanomètre
    • Abaisse-langue
    • Lampe de poche
    • Montre-bracelet avec une aiguille de seconde pour prendre le pouls
    • Téléphone cellulaire s'il n'y a aucun accès facile à un téléphone sur place
  • Articles supplémentaires
    • Lignes intraveineuses et solutés et équipement connexe (p. ex. garrot)
    • Oxygène et équipement connexe

Prise en charge de l'anaphylaxie

L'anaphylaxie est une urgence médicale, la reconnaître et la prendre en charge rapidement peut sauver des vies. Tout vaccinateur doit bien connaître les signes et les symptômes de l'anaphylaxie et être prêt à agir rapidement.

Protocoles

Il est essentiel de se préparer pour la prise en charge urgente de l'anaphylaxie. On recommande que les vaccinateurs élaborent, affichent et mettent régulièrement à l'essai des protocoles écrits de prise en charge urgente de l'anaphylaxie. Les protocoles doivent préciser l'équipement d'urgence, les médicaments, les doses et le personnel médical nécessaires pour prendre en charge l'anaphylaxie en toute sécurité et efficacité. Voir pour un résumé de prise en charge de base de l'anaphylaxie en milieu non hospitalier.

Étapes de la prise en charge de base de l'anaphylaxie en milieu non hospitalier

(les étapes 1, 2 et 3 doivent être effectuées promptement et simultanément

  1. Évaluer la circulation, les voies respiratoires, la respiration, l'état mental, la peau et le poids corporel (masse).Poser une canule oropharyngée s'il le faut. Demander à quelqu'un de composer le 911 (là où il est accessible) ou de communiquer avec les services médicaux d'urgence.
  2. Mettre le vacciné sur le dos ou dans une position confortable s'il y a détresse respiratoire; élever les membres inférieurs. Placer le vacciné sur le côté s'il y a vomissement ou perte de conscience. Les vaccinées anaphylactiques enceintes doivent être placées en position semi-couchée sur leur côté gauche et leurs jambes doivent être surélevées.
  3. Injecter de l'épinéphrine par voie intramusculaire dans la partie antérolatérale de la mi-cuisse : 0,01 mg/kg de poids corporel d'une solution de 1:1000 (1 mg/ml)
    • ADOLESCENT ou ADULTE : maximum - 0,5 mg
    • ENFANT : maximum - 0,3 mg

    Inscrire l'heure de la dose.

    Répéter toutes les 5 à 15 minutes au besoin pour un maximum de trois doses.

  4. Stabiliser le vacciné; effectuer la réanimation cardio-respiratoire au besoin, donner de l'oxygène et établir un abord intraveineux si disponible, et administrer un traitement d'appoint (p. ex. chlorhydrate de diphénhydramine ou Benadryl®) si c'est indiqué.
  5. Surveiller la tension artérielle du vacciné, la fréquence et la fonction cardiaque ainsi que l'état respiratoire.
  6. Transférer à l'hôpital aux fins d'observation.

Adapté à partir de Simons FE, Arudusso LR, Bilo MB et al. World Allergy Organization guidelines for the assessment and management of anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 2011;127(3):593e1-22.

Évaluation et positionnement rapides

Une intervention rapide est d'une importance capitale. Évaluer les voies respiratoires, la respiration et la circulation; établir une voie respiratoire au besoin. En évaluant les voies respiratoires, examiner tout particulièrement les lèvres, la langue et la gorge pour détecter des signes d'œdème. Placer la personne sur le dos si elle ne vomit pas ou n'est pas inconsciente (alors placer sur le côté) ou en détresse respiratoire (il faudra peut-être élever sa tête et sa poitrine pour assurer son confort). Les jambes doivent être élevées pour maintenir la tension artérielle. Demander à quelqu'un d'appeler le 911 ou les services médicaux d'urgence pour le transport à l'hôpital.

Épinéphrine

L'administration rapide de l'épinéphrine est prioritaire et ne doit pas tarder. L'épinéphrine est le traitement privilégié pour la prise en charge de l'anaphylaxie en milieu communautaire et de soins de santé, car elle prévient et atténue l'œdème des voies respiratoires supérieures, l'hypotension et le choc. De plus, elle provoque une accélération de la fréquence cardiaque, une force accrue des contractions cardiaques, une augmentation de la bronchodilatation et une diminution de la libération de l'histamine et d'autres médiateurs de l'inflammation. L'épinéphrine atteint des concentrations plasmatiques et des tissus maximales rapidement.

Le fait de ne pas administrer l'épinéphrine promptement peut occasionner des risques plus grands au vacciné anaphylactique que le fait de l'utiliser inadéquatement. En cas d'incertitude, errer dans le sens du traitement, car il n'y a aucune contre-indication à l'utilisation de l'épinéphrine. S'il y a perte de temps au début du traitement d'une réaction anaphylactique aigu, une prise en charge subséquente peut devenir plus difficile.

L'épinéphrine à 0,01 mg/kg de poids corporel d'une solution de 1:1000 (1 mg/ml) doit être injectée dans la partie antérolatérale de la mi-cuisse. Le muscle deltoïde du bras n'est pas aussi efficace que la cuisse pour absorber l'épinéphrine. Des ciseaux peuvent être nécessaires pour découper les vêtements afin d'établir un accès. Si les ciseaux ne sont pas facilement accessibles, l'épinéphrine peut être administrée à travers les vêtements. Bien qu'il y ait un risque d'infection légèrement accru, l'injection ponctuelle de l'épinéphrine est la priorité. Le risque d'infection peut être résolu une fois que la personne est stabilisée. Voir Tableau 1 pour les directives sur les doses d'épinéphrine. Chez les nourrissons de moins de 7 mois, la dose d'épinéphrine doit être déterminée selon poids, si possible. Par exemple, un nourrisson pesant 4 kg (8,8 lb) doit recevoir 0,04 mg d'épinéphrine d'une solution de 0,04 ml de 1:1000 (1 mg/ml).

Tableau 1 : Dose d'épinéphrine (solution de 1:1000, 1 mg/ml) selon l'âge ou le poids
Âge PoidsTable 1 - Note de bas de page 1 Dose par injection Dose par autoinjecteur
De la naissance à 6 mois Jusqu'à 9 kg (20 livres) 0,01 mg/kg de poids corporel Sans objet
De 7 à 36 mois De 9 à 14,5 kg (de 20 à 32 lb) De 0,1 à 0,2 mg Sans objet
De 37 à 59 mois 15 à 17,5 kg
(33 à 39 lb)
0,15 à 0,3 mgTable 1 - Note de bas de page 2 Dose « junior » de 0,15 mg
De 5 à 7 ans 18 à 25,5 kg
(40 à 56 lb)
De 0,2 à 0,3 mgTable 1 - Note de bas de page 2 Dose « junior » de 0,15 mg
De 8 à 12 ans 26 à 45 kg
(57 à 99 lb)
0,3 mgTable 1 - Note de bas de page 2

Si l'enfant pèse moins de 30 kg (66 lb), administrer une dose « junior »

Si l'enfant pèse 30 kg ou plus : Administrer une dose standard

13 ans et plus Plus de 46 kg (plus de 100 lb) 0,5 mgTable 1 - Note de bas de page 3 Administrer une dose standard de 0,3 mg

Un autoinjecteur d'épinéphrine (AllerjectMD, Anapen®, EpiPen® ou Twinject®) peut être utilisé si la personne qui l'administre connaît l'usage approprié et la dose adéquate d'épinéphrine pour l'âge et le poids corporel. La dose « junior » est destinée aux enfants qui pèsent entre 15 et 30 kg. Les préparations « junior » ou pédiatriques contiennent 0,15 mg (0,3 ml) d'épinéphrine 1:2000 par dose (EpiPen® Junior; Anapen Junior 150) ou 0,15 mg (0,15 ml) d'épinéphrine 1:1000 par dose (Twinject® 0,15 mg). Les préparations standard contiennent 0,3 mg (0,3 ml) d'épinéphrine 1:1000 par dose. Si le vacciné pèse plus de 46 kg (100 livres), une dose adulte de 0,5 mg doit être administrée.

Des effets légers et transitoires tels que la pâleur, les tremblements, l'anxiété, les palpitations, les maux de tête et l'étourdissement ont lieu dans les minutes qui suivent l'injection d'une dose recommandée d'épinéphrine. Ces effets confirment qu'une dose thérapeutique a été administrée.

Il faut s'assurer que la personne est en position couchée. Le décès peut survenir en quelques secondes si le vacciné se met debout ou s'assoit soudainement après avoir reçu de l'épinéphrine. Les personnes doivent demeurer en position couchée à la suite d'une injection d'épinéphrine et être surveillées de près.

Traitement d'appoint

Comme appoint facultatif à l'épinéphrine, une dose de chlorhydrate de diphénhydramine (p. ex. Benadryl®) peut être administrée pour soulager les démangeaisons, les bouffées vasomotrices, l'urticaire et les symptômes nasaux et oculaires. En général, on utilise le format injectable, bien que l'on puisse utiliser les comprimés oraux ou les élixirs; dans tous les formats, la posologie est la même. Veuillez consulter le tableau 2 pour les directives concernant les doses de chlorhydrate de diphénhydramine. La diphénhydramine n'est pas normalement recommandée chez les bébés de moins de 12 mois; elle doit être utilisée avec précaution chez les enfants de 12 à 23 mois, car elle peut causer de la somnolence ou une excitation paradoxale. Lorsqu'elle est administrée aux enfants, le dosage doit être établi selon le poids (1 mg/kg).

Tableau 2 : Dose de chlorhydrate de diphénhydramine selon l'âge
Âge Poids (livres) Dose de chlorhydrate de diphénhydramine
De 12 à 23 moisTable 2 - Note de bas de page 1 7 à 12 kg (15 à 25 lb) 6,25 à 12,5 mg
De 2 à 4 ans 12 à 25 kg (25 à 55 lb) 12,5 à 25 mg
De 5 à 11 ans 25 à 45 kg (55 à 99 lb) 25 à 50 mg
12 ans et plus 45 kg + (99 lb ou plus) 50 mg

Lorsqu'il est indiqué, administrer de l'oxygène complémentaire à grand débit (6 à 8 l/minute) par masque facial ou canule de l'oropharynx (si disponible) aux personnes atteintes de cyanose, de dyspnée ou d'une autre réaction grave nécessitant des doses répétées d'épinéphrine.

Les personnes recevant des bêta-bloquants peuvent résister davantage à l'épinéphrine.

Transfert à l'hôpital

Tous les vaccinés qui reçoivent de l'épinéphrine de toute urgence doivent être transportés à l'hôpital immédiatement aux fins d'évaluation et d'observation. Puisque les symptômes d'une réaction anaphylactique peuvent se reproduire après la réaction initiale (anaphylaxie biphasique) chez au plus 23 % des adultes et au plus 11 % des enfants, l'hospitalisation est recommandée aux fins de surveillance. En général, les patients sont hospitalisés pour une nuit ou surveillés pendant au moins 12 heures. Un parcours biphasique d'anaphylaxie est plus susceptible de se produire si l'administration de l'épinéphrine est retardée.

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