Maladies chroniques et blessures au Canada

Volume 32, no. 3, juin 2012

Associations divergentes entre l'incidence de l'hypertension artérielle et la défavorisation selon le mode d'identification des cas

J. Aubé‑Maurice, M.D., M. Sc., FRCPC (1,2); L. Rochette, M. Sc. (1); C. Blais, Ph. D. (1,3)

Cet article a fait l’objet d’une évaluation par les pairs.

Rattachement des auteurs

1. Institut national de santé publique du Québec, Québec (Québec), Canada

2. Faculté de médecine, Université Laval, Québec (Québec), Canada

3. Faculté de pharmacie, Université Laval, Québec (Québec), Canada

Correspondance : Claudia Blais, Institut national de santé publique du Québec, 945, avenue Wolfe, Québec (Québec)  G1V 5B3; tél. : 418‑650‑5115 poste 5708; téléc. : 418‑643‑5099; courriel : claudia.blais@inspq.qc.ca

Résumé

Contexte : Selon diverses études, l’hypertension artérielle serait plus fréquente chez les personnes les plus défavorisées. Notre objectif était d’examiner l’association entre l’incidence de l’hypertension et la défavorisation au Québec en nous fondant sur divers modes d’identification des cas, à l’aide de deux fichiers administratifs.

Méthodologie : Nous avons recensé les nouveaux cas d’hypertension artérielle déclarés en 2006‑2007 chez les personnes de 20 ans et plus. Nous avons déterminé le statut socioéconomique de ces personnes en utilisant des indices de défavorisation matérielle et sociale. Nous avons effectué des analyses de régression binomiale négative pour étudier le lien entre le taux d’incidence de l’hypertension et le niveau de défavorisation matérielle ou sociale, en tenant compte de diverses covariables.

Résultats : Nous avons trouvé une association positive et statistiquement significative entre la défavorisation matérielle et l’incidence de l’hypertension chez les femmes, et ce, peu importe le fichier administratif utilisé pour identifier les cas. En utilisant le fichier des hospitalisations, nous avons observé que l’incidence de l’hypertension croît chez les deux sexes à mesure que le niveau de défavorisation augmente, sauf pour la défavorisation sociale chez les femmes. Toutefois, que ce soit en utilisant le fichier des services médicaux rémunérés à l’acte ou en utilisant la définition validée de l’hypertension obtenue en associant les données des deux fichiers administratifs, nous avons constaté que l’incidence de l’hypertension décroît à mesure que le niveau de défavorisation augmente.

Conclusion : Les associations observées entre l’hypertension et la défavorisation varient en fonction du fichier administratif utilisé : de façon générale, on observe une association positive lorsqu’on utilise le fichier des hospitalisations, mais négative lorsqu’on utilise la définition standard et le fichier des services médicaux rémunérés à l’acte, ce qui laisse croire qu’il existe un biais de consultation favorisant les personnes les plus avantagées sur le plan socioéconomique.

Mots-clés : incidence de l’hypertension, statut socioéconomique, fichiers administratifs

Introduction

Environ une personne sur cinq souffre d’hypertension artérielle au Québec, une proportion semblable à ce que l’on peut observer dans la population canadienne en généralNote de bas de page 1Note de bas de page 2. De plus, la prévalence de l’hypertension artérielle a crû de 29 % au Québec entre 2000‑2001 et 2006‑2007, et de 57 % au Canada entre 1998‑1999 et 2007‑2008Note de bas de page 1Note de bas de page 2. L’incidence de l’hypertension est quant à elle demeurée stable au niveau canadien, alors qu’elle a diminué graduellement au Québec, passant d’environ 31 pour 1 000 habitants en 2000‑2001 à 25 pour 1 000 habitants en 2006‑2007Note de bas de page 1. Cette divergence entre l’évolution de la prévalence et celle de l’incidence est vraisemblablement due à une diminution de la mortalité, probablement parce que l’hypertension est mieux traitée et maîtriséeNote de bas de page 1Note de bas de page 3. étant fortement associée aux maladies cardiovasculaires et rénales ainsi qu’aux accidents vasculaires cérébraux, l’hypertension artérielle est le facteur de risque responsable du plus grand taux de mortalité dans les pays développésNote de bas de page 4. Bien qu’elle soit une cause importante de mortalité et de morbiditéNote de bas de page 5, l’hypertension est tout de même une condition de santé que l’on peut modifierNote de bas de page 6Note de bas de page 7Note de bas de page 8. De fait, outre l’âge, le sexe, les antécédents familiaux et l’origine ethnique, les principaux facteurs de risque reconnus de l’hypertension artérielle, soit la surcharge pondérale, la sédentarité, la consommation élevée d’alcool et de sel et le tabagismeNote de bas de page 9Note de bas de page 10Note de bas de page 11, sont associés aux habitudes de vie. Il est aussi reconnu que certains de ces facteurs sont inégalement répartis au sein de la société, habituellement au détriment de ceux dont le statut socioéconomique (SSE) est plus faibleNote de bas de page 9Note de bas de page 12.

Plusieurs études semblent indiquer qu’il existe au moins un lien partiel entre le SSE, particulièrement la défavorisation matérielleNote de bas de page 13, et l’hypertension. Ce lien demeure statistiquement significatif même lorsqu’on tient compte des habitudes de vieNote de bas de page 9Note de bas de page 10Note de bas de page 11Note de bas de page 14, et il est souvent plus prononcé chez les femmesNote de bas de page 10. Cependant, Tu et collab. n’ont constaté aucune association entre le revenu (seul) et l’incidence de l’hypertension en OntarioNote de bas de page 15. D’autres études s’intéressant plus spécifiquement à la composante sociale de la défavorisationNote de bas de page 13 ont montré un lien entre un contexte social défavorable et l’hypertensionNote de bas de page 16Note de bas de page 17Note de bas de page 18Note de bas de page 19. La plupart des études recensées étaient de nature transversale et s’intéressaient plus précisément au lien entre la prévalence de l’hypertension et le SSE.

Notre objectif était d’étudier l’association entre l’incidence de l’hypertension et la défavorisation matérielle et sociale au Québec en utilisant deux méthodes d’identification des cas, à l’aide de deux fichiers administratifs. Nous nous attendions à retrouver une tendance similaire à celle présentée dans la littérature, c’est‑à‑dire une association inverse entre le SSE et l’incidence de l’hypertension, laquelle association serait plus prononcée chez les femmes. Nous supposions que les plus favorisés matériellement et socialement présenteraient une incidence plus faible d’hypertension, et ce, possiblement parce qu’ils ont une meilleure hygiène de vieNote de bas de page 9Note de bas de page 20. Nous supposions également que cette association différerait selon le fichier administratif utilisé pour identifier les cas. De fait, nous prédisions que les cas d’hypertension identifiés seulement par le fichier des hospitalisations présenteraient davantage de comorbidités et un SSE moins élevé.

Méthodologie

Population à l’étude et source des données

La population à l’étude était âgée de 20 ans et plus, résidait au Québec entre le 1er avril 2006 et le 31 mars 2007 et était identifiée comme étant nouvellement hypertendue selon une définition validée de l’hypertensionNote de bas de page 21 utilisée en OntarioNote de bas de page 15, au QuébecNote de bas de page 1 et par l’Agence de la santé publique du CanadaNote de bas de page 2Note de bas de page 22. Les données utilisées pour documenter le diagnostic d’hypertension ont été tirées de deux fichiers administratifs : le fichier des services médicaux rémunérés à l’acte et le fichier des admissions hospitalières. Le premier compile tous les actes médicaux facturés à la Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ), et le second permet de trouver le diagnostic principal et jusqu’à 15 ou 25 diagnostics secondaires associés à une hospitalisation, selon l’année de la compilation. On utilise les codes de la CIM‑10Note de bas de page * dans le fichier des hospitalisations depuis le 1er avril 2006, tandis qu’on utilise toujours les codes de la CIM‑9Note de bas de page dans le fichier des services médicaux rémunérés à l’acte. L’information sociodémographique associée aux deux fichiers administratifs se retrouve dans le registre de l’assurance maladie. Les données utilisées sont fondées sur un suivi longitudinal de l’hypertension depuis le 1er janvier 1996Note de bas de page 1.

Définition de cas

La définition de l’hypertension retenue (« définition standard ») correspond aux critères suivants : une hospitalisation ou deux actes médicaux facturés dans une période de 2 ans, identifiés par l’un ou l’autre des codes de diagnostic suivants : 401, 402, 403, 404 ou 405 en CIM‑9 ou I10, I11, I12, I13 ou I15 en CIM‑10. Cette définition de cas a atteint une sensibilité de 72 %, une spécificité de 95 %, une valeur prédictive positive de 87 % et une valeur prédictive négative de 88 % lors d’une étude de validation en Ontario21. Selon cette définition, les codes associés à l’hypertension identifiés dans les 120 jours précédant ou les 180 jours suivant un événement obstétrical (641–676 ou V27 en CIM‑9 ou O1, O21–O95, O98, O99 ou Z37 en CIM‑10) ne sont pas pris en compte, dans le souci d’exclure l’hypertension gravidique. Dans le but de vérifier si les associations différaient en fonction du mode d’identification des cas, les sujets hypertendus identifiés à partir du fichier des services médicaux rémunérés à l’acte ont été séparés de ceux identifiés à partir du fichier des hospitalisations.

Indice de défavorisation

Comme les fichiers administratifs ne contiennent aucune donnée sur les caractéristiques psychosociales ou matérielles, nous avons utilisé l’indice de défavorisation matérielle et sociale, un proxy géographique du SSE contenant six indicateurs pouvant être lié aux fichiers administratifs par le code postalNote de bas de page 13Note de bas de page 23. Ces six indicateurs reflètent les deux types de défavorisation qui ont été assignés aux personnes vivant dans chaque aire de diffusion du recensement. Le niveau de défavorisation matérielle est déterminé par 1) la proportion de personnes n’ayant pas obtenu un diplôme d’études secondaires, 2) le rapport emploi‑population et 3) le revenu personnel moyen. Le niveau de défavorisation sociale est déterminé par la proportion 1) de personnes veuves, séparées ou divorcées, 2) de personnes vivant seules et 3) de familles monoparentales. à l’exception du dernier, tous ces indicateurs sont ajustés pour l’âge et le sexe23. Chacune des deux composantes de l’indice est séparée en quintiles, les plus défavorisés étant dans le 5e quintile (Q5).

Analyse statistique

Une analyse descriptive exploratoire a permis de comparer le profil des individus dans la population générale à un profil associé à des individus identifiés comme étant nouvellement hypertendus. Nous avons utilisé une régression binomiale négative pour étudier le lien entre le taux d’incidence de l’hypertension et le niveau de défavorisation matérielle et sociale. Deux modèles ont été utilisés pour l’analyse. Le premier incluait les patients identifiés comme étant nouvellement hypertendus selon la définition standard, et le second permettait de distinguer les patients selon le fichier d’identification utilisé (fichier des hospitalisations ou fichier des services médicaux rémunérés à l’acte). L’analyse était ajustée par rapport à l’âge et à la région de résidence et stratifiée selon le sexe. Le recensement de 2001 a servi de référence pour l’ajustement des taux d’incidence pour l’âge. Les analyses portant sur la défavorisation matérielle ont été ajustées en fonction de la défavorisation sociale, et inversement. Le groupe de référence correspondait au quintile le plus favorisé (Q1). Les interactions entre l’âge et le sexe et entre la défavorisation et le sexe ont été vérifiées. Le seuil de signification statistique retenu pour les analyses était p ≤ 0,05. Les analyses ont toutes été réalisées à l’aide du logiciel d’analyse statistique SAS, version 9.1.3 (SAS Institute Inc.).

Résultats

Le pourcentage d’assignation de l’indice de défavorisation chez les cas incidents d’hypertension était de 92 %. L’assignation de cet indice s’est révélée impossible dans le cas des personnes qui n’avaient pas d’adresse permanente ou qui vivaient dans des secteurs où l’indice ne pouvait être attribué (parce qu’il s’agissait d’unités géographiques trop petites, parce que la population était très dispersée sur le territoire ou parce qu’il s’agissait d’un territoire Crie ou Inuite, ou enfin parce qu’il y avait des établissements de santé ou de services sociaux comptant plus de 75 lits)Note de bas de page 13. Environ 20 % des cas ont été identifiés par le fichier des hospitalisations et 80 % par le fichier des services médicaux. Le tableau 1 montre qu’environ 45 % de la population générale (20 ans et plus) est âgée de 20 à 44 ans. Bien que ce groupe d’âge soit le plus représenté, le nombre de nouveaux cas d’hypertension y est toujours plus faible, et ce, quelle que soit la définition de l’hypertension utilisée.

Tableau 1. Répartition de la population à l'étude selon le mode d'identification des cas et taux d'incidence par groupe d'âge, 2006-2007, Québec (Canada)

Tableau 1. Répartition de la population à l'étude selon le mode d'identification des cas et taux d'incidence par groupe d'âge, 2006-2007, Québec (Canada)
Âge (années) Ensemble des adultes de 20 ans et plus Mode d’identification des cas
Définition standard de l’hypertension Fichier des hospitalisations Fichier des services médicaux
n % nNote a de tableau 1 TI
(pour 1 000)
n TI
(pour 1 000)
n TI
(pour 1 000)
20 à 44 2 686 955 45,28 12 958 4,97 1 065 0,41 11 677 4,60
45 à 64 2 172 123 36,60 45 121 26,73 6 922 3,87 37 609 26,70
≥ 65 1 075 101 18,12 30 754 71,28 9 701 12,36 20 584 56,02

Le tableau 2 montre qu’environ 20 % de la population de 20 ans et plus se retrouve dans chaque quintile de défavorisation, comme nous l’avions prévu. Si les quintiles ne sont pas composés d’exactement 20 % de la population, c’est en raison de l’exclusion des moins de 20 ans et de ceux pour qui aucun indice n’a pu être assigné. Avec la définition standard, l’incidence de l’hypertension décroît à mesure que le niveau de défavorisation matérielle augmente, après exclusion du quintile le plus favorisé (Q1). L’association suit la même direction pour la défavorisation sociale, mais de manière plus constante et plus prononcée. Lorsque l’on distingue les individus selon le fichier d’identification, les associations diffèrent. Pour les cas identifiés par le fichier des hospitalisations, l’hypertension augmente à mesure que le niveau de défavorisation matérielle augmente, alors que l’association est moins prononcée dans le cas de la défavorisation sociale. Pour les cas identifiés par le fichier des services médicaux rémunérés à l’acte, l’hypertension diminue à mesure que le niveau de défavorisation matérielle et sociale augmente, comme avec la définition standard. Les hommes identifiés à l’aide du fichier des hospitalisations présentent une incidence d’hypertension presque deux fois plus élevée que les femmes (4,72 pour 1 000 habitants contre 2,71 pour 1 000 habitants) (voir le tableau 2). Le taux d’incidence de l’hypertension est plus élevé dans les régions urbaines avec la définition standard et avec le fichier des services médicaux rémunérés à l’acte qu’avec le fichier des hospitalisations.

Tableau 2. Caractéristiques de la population à l'étude selon le mode d'identification des cas et taux d'incidence ajusté selon l'âge, 2006-2007, Québec (Canada)

Tableau 2. Caractéristiques de la population à l'étude selon le mode d'identification des cas et taux d'incidence ajusté selon l'âge, 2006-2007, Québec (Canada)
Catégories Ensemble des adultes de 20 ans et plus Mode d’identification des cas
Définition standard de l’hypertension Fichier des hospitalisations Fichier des services médicaux
n % n TIAA
(pour 1 000)
n TIAA
(pour 1 000)
n TIAA
(pour 1 000)
Défavorisation matérielle
Q1 (plus favorisés) 1 067 990 19,99 16 527 31,19 2 763 2,93 13 661 20,57
Q2 1 063 965 19,92 16 969 33,15 2 999 3,23 13 827 21,27
Q3 1 072 000 20,07 17 449 31,49 3 371 3,38 13 887 20,01
Q4 1 072 410 20,08 17 457 30,36 3 653 3,58 13 664 19,20
Q5 (plus défavorisés) 1 065 005 19,94 17 233 28,09 4 247 4,18 12 924 17,31
Défavorisation sociale
Q1 (plus favorisés) 1 009 705 18,90 16 576 37,13 3 029 3,65 13 459 22,31
Q2 1 033 605 19,35 16 813 32,59 3 218 3,52 13 470 20,36
Q3 1 060 605 19,86 17 564 30,93 3 454 3,46 13 994 19,83
Q4 1 097 045 20,54 17 885 29,59 3 541 3,29 14 215 19,40
Q5 (plus défavorisés) 1 140 410 21,35 16 797 26,69 3 791 3,51 12 825 16,98
Sexe
Féminin 3 036 049 51,16 42 434 23,18 7 321 2,71 34 463 21,00
Masculin 2 898 130 48,84 46 399 25,76 10 367 4,72 35 407 20,61
Zone géographique
Montréal 2 518 670 47,15 43 061 37,63 7 967 3,57 34 718 23,39
RMRNote a de tableau 2 1 028 885 19,26 16 188 37,94 2 926 3,19 13 192 22,42
AgglomérationsNote b de tableau 2 644 670 12,07 10 446 32,51 2 314 3,76 8 094 19,33
Milieu ruralNote c de tableau 2 1 149 145 21,51 18 410 26,41 4 481 3,97 13 866 16,38

Le tableau 3 présente les résultats des analyses multivariées. Aucune interaction statistiquement significative n’a été trouvée entre chaque type de défavorisation et le mode d’identification des cas, à savoir le fichier des services médicaux rémunérés à l’acte ou le fichier des hospitalisations. Comme l’interaction entre l’âge et le sexe était statistiquement significative (p = 0,0011), les résultats ont été stratifiés selon le sexe. Avec la définition standard, on constate une association positive entre l’âge et l’incidence de l’hypertension, autant chez les hommes que chez les femmes, les personnes de 65 ans et plus présentant un risque relatif d’hypertension environ sept fois plus élevé que les 20 à 44 ans. La figure 1 montre les mêmes associations positives entre l’âge et l’hypertension avec le fichier des hospitalisations et celui des services médicaux rémunérés à l’acte. Lorsqu’on utilise le fichier des hospitalisations, on constate que les femmes et les hommes de 65 ans et plus présentent un taux d’incidence d’hypertension ajusté respectivement 24 et 29 fois plus élevé que celui des 20 à 44 ans. L’association positive entre l’âge et l’hypertension est moins prononcée lorsqu’on utilise le fichier des services médicaux rémunérés à l’acte (risque relatif [RR] ≈ 5 fois).

Tableau 3. Risque relatif d'hypertension chez les hommes et les femmes de la population à l'étude selon le mode d'identification des cas, par âge, par zone géographique de résidence et par quintile de défavorisation matérielle et sociale, 2006-2007, Québec (Canada)

Tableau 3. Risque relatif d'hypertension chez les hommes et les femmes de la population à l'étude selon le mode d'identification des cas, par âge, par zone géographique de résidence et par quintile de défavorisation matérielle et sociale, 2006-2007, Québec (Canada)
Catégories Mode d’identification des cas
Définition standard de l’hypertension Fichier des hospitalisations Fichier des services médicaux
RR IC à 95 % p RR IC à 95 % p RR IC à 95 % p
Femmes
Âge (années)
20 à 44 (réf.) 1,00 - - 1,00 - - 1,00 - -
45 à 64 5,32Note * de tableau 3 5,10 à 5,55 <0,0001 7,86Note * de tableau 3 7,02 à 8,82 <0,0001 5,09Note * de tableau 3 4,87 à 5,33 <0,0001
65 ans et plus 7,24Note * de tableau 3 6,93 à 7,56 <0,0001 23,80Note * de tableau 3 21,30 à 26,64 <0,0001 5,77Note * de tableau 3 5,51 à 6,04 <0,0001
Zone géographique
Montréal (réf.) 1,00 - - 1,00 - - 1,00 - -
RMRNote a de tableau 3 0,89Note * de tableau 3 0,85 à 0,93 <0,0001 0,86Note * de tableau 3 0,79 à 0,94 0,0011 0,90Note * de tableau 3 0,86 à 0,94 <0,0001
AgglomérationsNote b de tableau 3 0,89Note * de tableau 3 0,85 à 0,93 <0,0001 1,05 0,95 à 1,16 0,3127 0,86Note * de tableau 3 0,82 à 0,90 <0,0001
Milieu ruralNote c de tableau 3 0,82Note * de tableau 3 0,78 à 0,85 <0,0001 1,04 0,95 à 1,14 0,4389 0,78Note * de tableau 3 0,74 à 0,82 <0,0001
Défavorisation matérielle
Q1 (plus favorisé) (réf.) 1,00 - - 1,00 - - 1,00 - -
Q2 1,06Note * de tableau 3 1,00 à 1,12 0,0321 1,13Note * de tableau 3 1,01 à 1,26 0,0375 1,05 0,99 à 1,11 0,0712
Q3 1,07Note * de tableau 3 1,02 à 1,13 0,0091 1,18Note * de tableau 3 1,05 à 1,32 0,0040 1,06Note * de tableau 3 1,00 à 1,12 0,0364
Q4 1,10Note * de tableau 3 1,04 à 1,16 0,0004 1,32Note * de tableau 3 1,18 à 1,48 <0,0001 1,06Note * de tableau 3 1,01 à 1,13 0,0292
Q5  (plus défavorisé) 1,15Note * de tableau 3 1,09 à 1,21 <0,0001 1,60Note * de tableau 3 1,43 à 1,79 <0,0001 1,07Note * de tableau 3 1,01 à 1,14 0,0153
Défavorisation sociale
Q1 (plus favorisé) (réf.) 1,00 - - 1,00 - - 1,00 - -
Q2 0,97 0,92 à 1,02 0,2367 1,01 0,90 à 1,12 0,9182 0,97 0,91 à 1,02 0,2152
Q3 0,95 0,91 à 1,00 0,0589 0,99 0,89 à 1,10 0,8381 0,95 0,90 à 1,00 0,0671
Q4 0,92Note * de tableau 3 0,88 à 0,97 0,0012 0,95 0,85 à 1,06 0,3653 0,92Note * de tableau 3 0,87 à 0,97 0,0023
Q5  (plus défavorisé) 0,83Note * de tableau 3 0,79 à 0,88 <0,0001 1,04 0,93 à 1,16 0,4553 0,80Note * de tableau 3 0,76 à 0,85 <0,0001
Hommes
Âge (années)
20 à 44 (réf.) 1,00 - - 1,00 - - 1,00 - -
45 à 64 4,78Note * de tableau 3 4,62 à 4,96 <0,0001 10,29Note * de tableau 3 9,39 à 11,28 <0,0001 4,27Note * de tableau 3 4,12 à 4,43 <0,0001
65 ans et plus 6,82Note * de tableau 3 6,57 à 7,08 <0,0001 28,71Note * de tableau 3 26,24 à 31,45 <0,0001 4,77Note * de tableau 3 4,59 à 4,96 <0,0001
Zone géographique
Montréal (réf.) 1,00 - - 1,00 - - 1,00 - -
RMRNote a de tableau 3 0,90Note * de tableau 3 0,87 à 0,93 <0,0001 0,91Note * de tableau 3 0,85 à 0,98 0,0089 0,90Note * de tableau 3 0,86 à 0,93 <0,0001
AgglomérationsNote b de tableau 3 0,89Note * de tableau 3 0,86 à 0,93 <0,0001 1,05 0,98 à 1,13 0,1859 0,84Note * de tableau 3 0,81 à 0,88 <0,0001
Milieu ruralNote c de tableau 3 0,87Note * de tableau 3 0,84 à 0,90 <0,0001 1,06 0,99 à 1,14 0,0737 0,81Note * de tableau 3 0,78 à 0,85 <0,0001
Défavorisation matérielle
Q1 (plus favorisé) (réf.) 1,00 - - 1,00 - - 1,00 - -
Q2 1,01 0,96 à 1,05 0,8265 1,08 1,00 à 1,18 0,0579 0,99 0,95 à 1,04 0,8244
Q3 1,01 0,96 à 1,06 0,6954 1,15Note * de tableau 3 1,06 à 1,25 0,0010 0,99 0,94 à 1,03 0,5721
Q4 1,00 0,96 à 1,05 0,8563 1,18Note * de tableau 3 1,09 à 1,29 <0,0001 0,97 0,93 à 1,02 0,2441
Q5  (plus défavorisé) 1,00 0,96 à 1,05 0,8354 1,29Note * de tableau 3 1,18 à 1,40 <0,0001 0,94Note * de tableau 3 0,90 à 0,99 0,0213
Défavorisation sociale
Q1 (plus favorisé) (réf.) 1,00 - - 1,00 - - 1,00 - -
Q2 0,98 0,94 à 1,02 0,2931 1,02 0,94 à 1,10 0,6976 0,97 0,93 à 1,01 0,1850
Q3 0,97 0,93 à 1,01 0,1351 1,05 0,97 à 1,14 0,2184 0,95Note * de tableau 3 0,91 à 1,00 0,0322
Q4 0,93Note * de tableau 3 0,89 à 0,97 0,0011 1,05 0,97 à 1,13 0,2579 0,91Note * de tableau 3 0,86 à 0,95 <0,0001
Q5  (plus défavorisé) 0,87Note * de tableau 3 0,83 à 0,91 <0,0001 1,14Note * de tableau 3 1,05 à 1,24 0,0015 0,81Note * de tableau 3 0,77 à 0,85 <0,0001

Figure 1. Risque relatif ajusté chez les hommes et chez les femmes d’après la définition standard de l’hypertension, et méthodes d’identification des cas, par âge, 2006-2007, Québec (Canada)

Figure 1 note *

Figure 1. Risque relatif ajusté chez les hommes et chez les femmes d’après la définition standard de l’hypertension, et méthodes d’identification des cas, par âge, 2006-2007, Québec (Canada)

Description textuelle : Figure 1

Figure 1. Risque relatif ajusté chez les hommes et chez les femmes d’après la définition standard de l’hypertension, et méthodes d’identification des cas, par âge, 2006-2007, Québec (Canada)

La figure 1 montre des associations positives entre l’âge et l’hypertension avec le fichier des hospitalisations et celui des services médicaux rémunérés à l’acte. Lorsqu’on utilise le fichier des hospitalisations, on constate que les femmes et les hommes de 65 ans et plus présentent un taux d’incidence d’hypertension ajusté respectivement 24 et 29 fois plus élevé que celui des 20 à 44 ans. L’association positive entre l’âge et l’hypertension est moins prononcée lorsqu’on utilise le fichier des services médicaux rémunérés à l’acte (risque relatif ≈ 5 fois). Voir aussi le tableau 3.


Comme dans le tableau 3, la figure 2 montre une association positive et statistiquement significative entre la défavorisation matérielle chez les femmes et l’incidence de l’hypertension, selon la définition standard (RRQ5 = 1,15). La relation entre le niveau de défavorisation sociale et l’incidence de l’hypertension chez les femmes est inverse (RRQ5 = 0,83), et elle n’est statistiquement significative que pour les quintiles 4 et 5. Chez les hommes, aucun lien significatif n’est observé entre le niveau de défavorisation matérielle et l’incidence de l’hypertension, mais leur niveau de défavorisation sociale a le même effet sur l’incidence de l’hypertension que chez les femmes (RRQ5 = 0,87), la relation étant encore une fois statistiquement significative uniquement pour les quintiles 4 et 5.

Figure 2. Risque relatif ajusté chez les hommes et chez les femmes d’après la définition standard de l’hypertension et défavorisation matérielle et sociale, 2006-2007, Québec (Canada)

Figure 2 note *

Figure 2. Risque relatif ajusté chez les hommes et chez les femmes d’après la définition standard de l’hypertension et défavorisation matérielle et sociale, 2006-2007, Québec (Canada)

Description textuelle : Figure 2

Figure 2. Risque relatif ajusté chez les hommes et chez les femmes d’après la définition standard de l’hypertension et défavorisation matérielle et sociale, 2006-2007, Québec (Canada)

La figure 2 montre une association positive et statistiquement significative entre la défavorisation matérielle chez les femmes et l’incidence de l’hypertension, selon la définition standard (RRQ5 = 1,15). La relation entre le niveau de défavorisation sociale et l’incidence de l’hypertension chez les femmes est inverse (RRQ5 = 0,83), et elle n’est statistiquement significative que pour les quintiles 4 et 5. Chez les hommes, aucun lien significatif n’est observé entre le niveau de défavorisation matérielle et l’incidence de l’hypertension, mais leur niveau de défavorisation sociale a le même effet sur l’incidence de l’hypertension que chez les femmes (RRQ5 = 0,87), la relation étant encore une fois statistiquement significative uniquement pour les quintiles 4 et 5. Voir également le tableau 3.


Pour les cas identifiés par le fichier des hospitalisations (tableau 3 et figure 3), on observe chez les femmes une association positive et statistiquement significative entre le niveau de défavorisation matérielle et l’incidence de l’hypertension (RRQ5 = 1,60), mais l’association entre l’incidence de l’hypertension et la défavorisation sociale n’est pas statistiquement significative. Chez les hommes, l’association entre l’incidence de l’hypertension et la défavorisation matérielle est également positive, mais elle n’est statistiquement significative que pour les quintiles 3 à 5 (RRQ5 = 1,29). L’association entre l’incidence de l’hypertension et la défavorisation sociale dans ce groupe est positive, mais elle n’est statistiquement significative que pour le quintile le plus défavorisé (RRQ5 = 1,14).

Figure 3. Risque relatif ajusté chez les hommes et chez les femmes identifiés à partir du fichier des hospitalisations, par quintile de défavorisation matérielle et sociale, 2006-2007, Québec (Canada)

Figure 3 note *

Figure 3. Risque relatif ajusté chez les hommes et chez les femmes identifiés à partir du fichier des hospitalisations, par quintile de défavorisation matérielle et sociale, 2006-2007, Québec (Canada)

Description textuelle : Figure 3

Figure 3. Risque relatif ajusté chez les hommes et chez les femmes identifiés à partir du fichier des hospitalisations, par quintile de défavorisation matérielle et sociale, 2006-2007, Québec (Canada)

Pour les cas identifiés par le fichier des hospitalisations, on observe chez les femmes une association positive et statistiquement significative entre le niveau de défavorisation matérielle et l’incidence de l’hypertension (RRQ5 = 1,60), mais l’association entre l’incidence de l’hypertension et la défavorisation sociale n’est pas statistiquement significative. Chez les hommes, l’association entre l’incidence de l’hypertension et la défavorisation matérielle est également positive, mais elle n’est statistiquement significative que pour les quintiles 3 à 5 (RRQ5 = 1,29). L’association entre l’incidence de l’hypertension et la défavorisation sociale dans ce groupe est positive, mais elle n’est statistiquement significative que pour le quintile le plus défavorisé (RRQ5 = 1,14). Voir aussi le tableau 3.


Pour les cas incidents identifiés à partir du fichier des services médicaux rémunérés à l’acte (tableau 3 et figure 4), les associations trouvées se rapprochent de celles mises en évidence avec la définition standard. Chez les femmes, l’association positive entre la défavorisation matérielle et l’hypertension est faible et statistiquement significative uniquement pour les quintiles 3 à 5 (RRQ5 = 1,07). à l’opposé, on observe une association inverse entre l’hypertension et la défavorisation sociale, statistiquement significative seulement pour les quintiles 4 et 5 (RRQ5 = 0,80). Chez les hommes, l’association entre la défavorisation matérielle et l’incidence de l’hypertension est inverse, mais statistiquement significative seulement pour le quintile 5, le plus défavorisé (RRQ5 = 0,94). Comme chez les femmes, le niveau de défavorisation sociale est inversement lié à l’incidence de l’hypertension, mais de manière statistiquement significative seulement pour les quintiles 3 à 5 (RRQ5 = 0,81).

Figure 4. Risque relatif ajusté chez les hommes et chez les femmes identifiés à partir du fichier des services médicaux, par quintile de défavorisation matérielle et sociale, 2006-2007, Québec (Canada)

Figure 4 note *

Figure 4. Risque relatif ajusté chez les hommes et chez les femmes identifiés à partir du fichier des services médicaux, par quintile de défavorisation matérielle et sociale, 2006-2007, Québec (Canada)

Description textuelle : Figure 4

Figure 4. Risque relatif ajusté chez les hommes et chez les femmes identifiés à partir du fichier des services médicaux, par quintile de défavorisation matérielle et sociale, 2006-2007, Québec (Canada)

Pour les cas incidents identifiés à partir du fichier des services médicaux rémunérés à l’acte (tableau 3 et figure 4), les associations trouvées se rapprochent de celles mises en évidence avec la définition standard. Chez les femmes, l’association positive entre la défavorisation matérielle et l’hypertension est faible et statistiquement significative uniquement pour les quintiles 3 à 5 (RRQ5 = 1,07). À l’opposé, on observe une association inverse entre l’hypertension et la défavorisation sociale, statistiquement significative seulement pour les quintiles 4 et 5 (RRQ5 = 0,80). Chez les hommes, l’association entre la défavorisation matérielle et l’incidence de l’hypertension est inverse, mais statistiquement significative seulement pour le quintile 5, le plus défavorisé (RRQ5 = 0,94). Comme chez les femmes, le niveau de défavorisation sociale est inversement lié à l’incidence de l’hypertension, mais de manière statistiquement significative seulement pour les quintiles 3 à 5 (RRQ5 = 0,81). Voir aussi le tableau 3.


Analyse

Nos résultats montrent qu’il y a des associations divergentes entre le taux d’incidence de l’hypertension artérielle et le niveau de défavorisation chez les 20 ans et plus au Québec pour l’année financière 2006‑2007. Ces associations diffèrent selon le mode d’identification des cas, selon le type de défavorisation en cause et selon le sexe. Les associations entre l’incidence de l’hypertension et le niveau de défavorisation chez les individus identifiés par le fichier des hospitalisations sont généralement positives, contrairement à celles trouvées avec le fichier des services médicaux rémunérés à l’acte ou encore avec la définition standard. Les premières sont également plus prononcées et plus constantes que les secondes.

Plusieurs des associations observées dans notre étude diffèrent de celles trouvées dans la littératureNote de bas de page 10Note de bas de page 11Note de bas de page 16Note de bas de page 17. Afin d’expliquer les résultats inattendus pour les cas identifiés avec le fichier des services médicaux rémunérés à l’acte ou avec la définition standard, il est important d’insister sur le fait que la définition de l’hypertension retenue implique nécessairement des consultations médicales, alors que la plupart des autres études recensées se sont surtout appuyées sur des enquêtes. Nos résultats suggèrent un recours aux services médicaux non hospitaliers plus élevé chez les individus les plus favorisés, donnant lieu à une identification plus fréquente de l’hypertension chez ceux‑ci et donc à un biais de consultation. Cependant, les écrits sont contradictoires à ce sujetNote de bas de page 20Note de bas de page 24. Selon nos résultats, la défavorisation matérielle est associée à une diminution du taux d’incidence de l’hypertension chez les hommes identifiés à partir du fichier des services médicaux rémunérés à l’acte. Pineault et collab. ont constaté que les individus qui présentaient des facteurs de risque de maladie cardiovasculaire, y compris l’hypertension, étaient plus susceptibles d’être âgés, de sexe masculin et peu scolarisésNote de bas de page 24. Cependant, même si le groupe présentant des facteurs de risque avait une certaine difficulté à obtenir des services médicaux de première ligne, il n’y avait pas de différence statistiquement significative entre ces personnes et les autres utilisateurs en ce qui concerne l’accès à de tels servicesNote de bas de page 24.

En revanche, d’autres études montrent que les individus ayant un SSE plus faible utilisent davantage les services médicaux ambulatoiresNote de bas de page 25Note de bas de page 26. Cependant, soulignons que ces consultations ambulatoires comprennent à la fois les consultations à l’urgence et les consultations médicales en cabinet, deux types de consultations très différents. Bien que ces deux types de consultations soient inclus dans le fichier des services médicaux rémunérés à l’acte, les individus qui privilégient les visites à l’urgence sont probablement moins susceptibles de bénéficier de la prise en charge requise pour certaines affections, comme l’hypertension, et sont donc vraisemblablement plus susceptibles d’être hospitalisés ultérieurement en raison d’une détérioration de leur condition. En effet, il est reconnu que le fait de bénéficier d’un suivi médical réduit le risque d’hospitalisationNote de bas de page 27. De plus, une affection asymptomatique comme l’hypertension est moins susceptible de faire l’objet du diagnostic principal colligé au fichier des services médicaux rémunérés à l’acte lors d’une consultation à l’urgence ou au sans rendez‑vous que lors d’une visite au cabinet d’un médecin de famille, qui voit un patient dans le cadre d’un suivi médical. Il est également possible, surtout à l’urgence, qu’un diagnostic de problème plus urgent l’emporte sur le diagnostic d’hypertension dans le cas des personnes plus défavorisées, qui se présentent souvent avec plusieurs affectionsNote de bas de page 28, ce qui entraînerait une sous‑estimation de la fréquence de l’hypertension dans ce groupe. Fait intéressant, il semble selon certaines études que les plus défavorisés sur le plan socioéconomique soient plus susceptibles de chercher à obtenir des soins médicaux dans une clinique sans rendez‑vous ou à l’urgenceNote de bas de page 29Note de bas de page 30, et certains auteurs ont montré que ces consultations ambulatoires prévenaient moins l’hospitalisation chez les personnes défavoriséesNote de bas de page 31. Deux études canadiennes ont montré qu’il y avait une association positive entre un faible revenu et les consultations dans un service des urgencesNote de bas de page 32 et une association inverse entre un faible revenu et un suivi médicalNote de bas de page 33, que l’on définit comme une « relation de longue durée entre un patient et un médecin ou entre un patient et un groupe de médecins, peu importe si le patient est atteint d’une maladie donnée ou non »Note de bas de page 33. Il est à noter, toutefois, que l’on a démontré le contraire dans une autre étude canadienneNote de bas de page 34.

Au contraire, chez les femmes, l’association entre la défavorisation matérielle et l’hypertension suit la tendance décrite dans la littérature, et ce, quel que soit le mode d’identification des cas. Le recours aux services médicaux apparaît donc moins influencé par le niveau de défavorisation matérielle chez celles‑ci. En fait, Birch et collab. ont démontré que les femmes étaient plus susceptibles que les hommes d’avoir consulté un médecin de famille durant la dernière annéeNote de bas de page 35. Broyles et collab. ont avancé l’hypothèse selon laquelle il s’agissait d’un phénomène plus spécifique aux femmes, et en particulier à celles qui sont en âge de procréer, car elles sont plus concernées par les questions de maternité et de planification familialeNote de bas de page 36. Les consultations médicales pour le dépistage périodique du cancer du col de l’utérus, le renouvellement des contraceptifs oraux et, vers la cinquantaine, pour le dépistage du cancer du sein pourraient également contribuer à expliquer ce phénomène. Selon plusieurs études, les femmes seraient aussi plus préoccupées par leur hypertension que les hommes et plus conscientes de celle-ciNote de bas de page 37Note de bas de page 38Note de bas de page 39Note de bas de page 40Note de bas de page 41.

De plus, Birch et collab. ont montré une association positive entre la fréquence des contacts avec des amis ou avec de la parenté et le nombre de visites chez le médecinNote de bas de page 35. Ainsi, comparativement aux plus défavorisés sur le plan social, il est plus probable que l’on diagnostique plus souvent une affection telle que l’hypertension chez les plus avantagés socialement. Cela permet d’expliquer l’association inverse que nous avons observée chez les deux sexes entre la défavorisation sociale et l’hypertension lorsque nous avons utilisé le fichier des services médicaux rémunérés à l’acte et la définition standard.

Selon Billings et collab., comparativement aux individus qui vivent dans des secteurs favorisés, ceux qui habitent dans des secteurs défavorisés tardent davantage à consulter un médecin pour des affections traitables, de sorte que le nombre d’hospitalisations évitables est plus élevé chez ces derniersNote de bas de page 42. Ce retard pourrait être dû à un accès réduit aux services de santé chez les personnes défavorisées, même dans un pays comme le Canada où le système de santé est public. D’autres études ont révélé que les individus les plus défavorisés utilisent davantage les services hospitaliersNote de bas de page 43Note de bas de page 44Note de bas de page 45. L’hypertension étant une comorbidité fréquente et asymptomatiqueNote de bas de page 1Note de bas de page 15, elle risque d’être omise de la liste des diagnostics secondaires colligés au dossier médical hospitalier des individus avec plusieurs comorbidités. Ainsi, comme les individus les plus défavorisés matériellement ont plus de comorbidités que les autresNote de bas de page 46, nos résultats sous‑estiment possiblement l’association positive trouvée entre le niveau de défavorisation et l’hypertension identifiée par le fichier des hospitalisations.

Limites
Il existe certaines limites associées à l’usage de fichiers administratifs. Ceux‑ci excluent d’emblée les individus hypertendus qui n’ont pas recours aux services médicaux. Le caractère asymptomatique de l’hypertension augmente probablement le risque de survenue d’un tel biais, la détection de l’hypertension variant possiblement selon le SSE. De plus, dans leur étude de validation, Tu et collab. concluent que la définition standard échoue à identifier jusqu’à 28 % des patients hypertendus en comparaison avec la consultation des dossiers médicaux des médecins de première ligne pour l’identification des casNote de bas de page 21. Cependant, nous n’avons pas de raison de croire que les individus identifiés seulement par les dossiers médicaux des médecins de première ligne soient différents de ceux identifiés au moyen de notre définition de cas. Le fichier des services médicaux rémunérés à l’acte compile essentiellement des actes médicaux et non des diagnostics; certains diagnostics, comme l’hypertension, peuvent ne pas être colligés, ce qui pourrait expliquer en partie qu’une proportion de patients hypertendus ne soit pas identifiée. Cependant, dans notre population à l’étude, ces omissions représentent toutefois moins de 10 % des services médicaux rémunérés à l’acte. Il importe également de souligner le fait que l’indice de défavorisation n’est pas une mesure individuelle des conditions socioéconomiques, mais plutôt une mesure à l’échelle du voisinage. Enfin, nos sources de données étaient fondées sur deux éditions différentes de la CIM. Cependant, comme il n’y a pas de nouveau code associé à l’hypertension dans la CIM entre la neuvième et la dixième révision, il est improbable que cette différence affecte nos résultats.

Conclusion

Cette étude réaffirme l’importance de tenir compte des inégalités sociales et matérielles de santé pour la planification d’interventions visant à prévenir l’hypertension. Elle suggère que le recours aux services de santé varie en fonction du SSE et qu’il existe des inégalités sur le plan du dépistage, du traitement et du contrôle de l’hypertension, au détriment des plus défavorisés. à la lumière de ces résultats, il serait intéressant de raffiner notre compréhension du recours aux services médicaux de première ligne en fonction de la défavorisation pour mieux saisir comment le recours à ces services varie dans divers contextes, par exemple chez un médecin de famille, dans une clinique sans rendez‑vous ou dans un service d’urgence, en sachant qu’un suivi médical au cabinet d’un médecin de famille permet une prise en charge beaucoup plus adéquate des affections chroniques. Il serait également utile, pour les responsables de l’élaboration des politiques, que nous améliorions notre compréhension des barrières potentielles à l’accès aux services de santé et des stratégies pouvant être utilisées pour les pallier dans un pays où l’assurance‑maladie universelle est présente depuis plusieurs décennies.

Remerciements

Les auteurs tiennent à remercier les personnes suivantes de l’Institut national de santé publique du Québec : Denis Hamel, pour la conception de l’étude; Robert Pampalon, pour l’interprétation des résultats; Najwa Ouhoummane, pour les suggestions d’analyses et l’interprétation des résultats; Philippe Gamache, pour sa contribution statistique; Jean‑Frédéric Lévesque, pour la transmission de nouveaux résultats et Danielle Saint‑Laurent, pour ses judicieux conseils. Nous remercions également l’Agence de la santé publique du Canada pour sa participation au financement du présent projet, ainsi que Chris Waters de l’Agence de la santé publique du Canada, pour le code du logiciel SAS.

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