Synthèse des données probantes – Déterminants structurels de la stigmatisation touchant les conditions sanitaires et sociales : revue rapide et cadre conceptuel visant à guider la recherche et les interventions

Correspondance : Alexandra Blair, École de santé publique Dalla Lana, Université de Toronto, 155, College Street, Toronto (Ontario)  M5T 1P8; courriel : alexandra.blair@utoronto.ca

Résumé

Introduction. On sait que la stigmatisation est un déterminant clé de la santé et des inégalités en matière de santé en raison de ses effets sur l’accès aux ressources favorables à la santé et sur l’exposition au stress. Alors que divers rapports offrent des synthèses approfondies des mécanismes par lesquels la stigmatisation influence la santé, il n’existe aucun examen des données probantes sur les facteurs en amont de la stigmatisation touchant les conditions sanitaires et sociales. L’objectif de cette étude consiste à réaliser une synthèse des déterminants structurels connus de la stigmatisation touchant les conditions sanitaires et sociales dans les pays développés.

Méthodologie. Nous avons procédé à une revue rapide de la littérature. Nous avons sélectionné des ouvrages de littérature grise et de littérature en anglais et en français évalués par des pairs et publiés après 2008 à l’aide de MEDLINE, Embase, PsycINFO, Google et Google Scholar. Les titres et les résumés ont été examinés indépendamment par deux évaluateurs. Nous avons extrait divers renseignements des publications pertinentes et nous avons mené une analyse thématique de ces déterminants afin de cerner les grands domaines des déterminants structurels. Nous avons réalisé une synthèse narrative des caractéristiques de chaque étude et des déterminants ciblés.

Résultats. Sur les 657 publications sélectionnées, nous en avons retenu 53. Nous avons relevé 10 domaines de déterminants structurels de la stigmatisation : cadres juridiques, politiques d’aide sociale, politiques économiques, environnements social et bâti, médias et marketing, facteurs pédagogiques, politiques et pratiques en matière de soins de santé, technologie biomédicale, cadres diagnostiques et interventions en santé publique. Chaque domaine a été circonscrit et synthétisé, et nous proposons un cadre conceptuel de la manière dont les domaines cernés sont liés au processus de stigmatisation.

Conclusion. Au moins 10 domaines de facteurs structurels ont une influence sur la stigmatisation touchant les conditions sanitaires et sociales. On peut se servir de ces domaines pour structurer des discussions stratégiques centrées sur les moyens de réduire la stigmatisation au sein de la population.

Mots-clés : stigmatisation, discrimination, déterminants structurels, conditions sociales, conditions sanitaires

Introduction

La stigmatisation est un processus favorisé par les inégalités de pouvoir social, économique et politique, par lequel les étiquettes négatives, les croyances et les différences perçues entre les groupes sont susceptibles d’aboutir à de la discrimination et à une perte de statut^{Note de bas de page 1}. Comme l’ont écrit Link et Phelan, « la stigmatisation existe lorsque des éléments d’étiquetage, de stéréotypes, de séparation, de perte de statut et de discrimination se produisent ensemble dans une situation de pouvoir qui les autorise » [traduction]^{Note de bas de page 1, p.377}. Déterminant social clé de la santé, la stigmatisation est une source de préoccupation dans de nombreux domaines importants des pratiques en santé publique^{Note de bas de page 2}. La discrimination liée à la stigmatisation et la perte de statut influent sur la santé en limitant l’accès des populations touchées à diverses ressources favorables à leur santé comme le logement, l’emploi, les liens sociaux et les soins de santé et en augmentant leur exposition au stress^{Note de bas de page 2}.

Au Canada, le rapport de l’administratrice en chef de la santé publique (ACSP) sur l’état de la santé publique au Canada 2019 intitulé Lutte contre la stigmatisation : vers un système de santé plus inclusif^{Note de bas de page 3} a proposé une synthèse conceptuelle des multiples voies par lesquelles la stigmatisation est susceptible de toucher la santé et de provoquer des inégalités en matière de santé. Ce cadre et les précédents^{Note de bas de page 4Note de bas de page 5} sont utiles pour comprendre les fondements théoriques des effets de la stigmatisation sur la santé et pour cibler les domaines potentiels d’intervention en matière de santé et de politiques sociales.

Toutefois, comme ils se concentrent sur les effets en aval de la stigmatisation sur la santé, les rapports dont nous disposons ne contiennent généralement pas d’étude approfondie des facteurs en amont qui alimentent la stigmatisation^{Note de bas de page 6}, en particulier ceux qui agissent au niveau structurel. La littérature sur les déterminants structurels de la stigmatisation tend en effet à se concentrer sur la stigmatisation liée à des expériences, des identités, des comportements ou des problèmes de santé précis faisant l’objet de stigmatisation^{Note de bas de page 7Note de bas de page 8}. Elle n’inclut pas de synthèse générale des déterminants de cette stigmatisation chez les populations touchées. Notre revue cherche à combler ces lacunes dans la littérature en fournissant une synthèse des déterminants structurels connus de la stigmatisation chez les populations stigmatisées.

Décrits comme des « facteurs contextuels » dans le modèle des déterminants sociaux de la santé de l’Organisation mondiale de la santé^{Note de bas de page 9} et comme des « pratiques » structurelles dans le modèle des voies de la stigmatisation du rapport 2019 de l’ACSP^{Note de bas de page 3}, les déterminants structurels peuvent être définis comme des facteurs sur lesquels les personnes n’ont aucune emprise^{Note de bas de page 10}, par exemple des composantes des cadres physique, social, politique ou juridique^{Note de bas de page 11}. Les déterminants structurels peuvent ainsi inclure diverses formes de législation (ou absence de législation) visant à protéger les droits des personnes^{Note de bas de page 12} ou des politiques de redistribution des richesses^{Note de bas de page 9Note de bas de page 13}. Les facteurs structurels se distinguent des déterminants de la santé au niveau individuel, plus proximal, mais ils les influencent étroitement – notamment en ce qui concerne l’accès des individus à un revenu, à un logement, à de la nourriture ou à des conditions de travail sûres^{Note de bas de page 9}.

La portée de notre revue se limite à l’examen des déterminants structurels de la stigmatisation pour plusieurs raisons. Premièrement, d’après la recherche et la théorie en santé publique, les facteurs structurels sont considérés comme ceux qui créent et perpétuent la stratification sociale et économique au sein des sociétés^{Note de bas de page 9}. Ils sont souvent définis comme les « causes profondes » des résultats sanitaires et sociaux négatifs et des inégalités en matière de santé, et méritent dès lors une attention particulière du point de vue de la santé des populations et de la promotion de l’équité en matière de santé^{Note de bas de page 9}.

Deuxièmement, dans le contexte des pratiques en santé publique, les facteurs structurels ont tendance à exercer une influence sur de multiples contextes sociaux et de nombreuses populations^{Note de bas de page 14}. Les facteurs structurels sont donc particulièrement importants pour comprendre les déterminants de la stigmatisation touchant une multitude de conditions sanitaires et sociales, en particulier lorsque plusieurs formes de stigmatisation se juxtaposent^{Note de bas de page 3}.

Troisièmement, bien que cela soit difficile à réaliser et exige souvent une collaboration intersectorielle^{Note de bas de page 9}, les déterminants structurels sont en principe modifiables par des changements de politique sanitaire et sociale^{Note de bas de page 15}. Lorsqu’elles sont efficaces, les interventions au niveau structurel ont souvent des effets plus marqués et une portée beaucoup plus grande que les interventions proximales (c’est-à-dire au niveau individuel) dans la réduction des inégalités en matière de santé au sein de la population^{Note de bas de page 9}.

Notre revue de littérature vise donc à fournir une synthèse des connaissances qui, en contexte canadien, compléterait la synthèse des connaissances du rapport canadien de l’ACSP sur les effets de la stigmatisation sur la santé^{Note de bas de page 3} et qui, de façon plus générale, serait utilisable pour structurer les discussions stratégiques sur les moyens d’orienter les interventions en santé publique afin de réduire la stigmatisation au Canada et à l’étranger. L’objectif plus spécifique de cette revue rapide est de cerner et synthétiser les déterminants structurels connus de la stigmatisation au Canada et dans des contextes similaires, comme ceux d’autres pays membres de l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE).

Méthodologie

Nous avons choisi un modèle de revue rapide de la littérature^{Note de bas de page 16}. Utilisée le plus souvent dans des contextes de politique gouvernementale où les ressources en temps sont limitées^{Note de bas de page 17}, une revue rapide consiste en une stratégie d’examen des données probantes en suivant la structure d’un processus de revue systématique avec des composantes abrégées pour permettre aux questions de recherche d’être traitées dans un délai plus court que celui généralement nécessaire pour une revue systématique^{Note de bas de page 16}. L’une des caractéristiques de la revue rapide est sa composante de recherche restreinte de données probantes^{Note de bas de page 17}, qui suppose une recherche non exhaustive des données probantes accessibles concernant la question de recherche. En premier lieu, on applique une stratégie de recherche pour trouver les résumés de preuves présynthétisées (revues, rapports de synthèse, cadres conceptuels). Si les publications de synthèse trouvées sont insuffisantes, que ce soit parce qu’elles ne sont pas suffisamment récentes ou parce qu’elles ne sont pas assez rigoureuses méthodologiquement, une recherche de données probantes moins synthétiques, incluant des études individuelles, est alors effectuée, en fonction de leur pertinence pour l’étude. La recherche d’études individuelles est maintenue jusqu’à ce que les travaux additionnels ne fournissent plus de nouveaux renseignements aptes à enrichir les réponses à la question de recherche ou jusqu’à ce que des contraintes de temps ou de ressources rendent impossible des recherches ultérieures^{Note de bas de page 16}.

Pour notre revue, nous avons conçu une première stratégie de recherche donnant la priorité à la collecte de données probantes présynthétisées comme les synthèses conceptuelles et les analyses documentaires (tableau 1, lignes A et B)^{Note de bas de page 18}. Ensuite, nous avons appliqué une stratégie de recherche secondaire pour sélectionner des études individuelles pertinentes, en utilisant les titres généraux et les termes de recherche abstraits relatifs au thème des « déterminants structurels de la stigmatisation » (tableau 1, ligne C)^{Note de bas de page 18}. Cette recherche secondaire n’a pas été exhaustive : elle a été effectuée pour combler les éventuelles lacunes relatives aux données et cerner les domaines manquants dans les synthèses trouvées et elle s’est achevée lorsque cette stratégie a cessé de produire des études faisant état de nouveaux types de déterminants structurels ou de formes de stigmatisation.

Tableau 1. Résumé des composantes et des chaînes de recherche utilisées pour sélectionner les références pertinentes dans la recherche documentaire sur les déterminants structurels de la stigmatisation

Composantes de recherche	Chaîne de recherche en anglais dans les titres ou les résumés	Termes français
A. Cadres conceptuels des déterminants de la stigmatisation et mécanismes expliquant l’effet de la stigmatisation sur la santé	(stigma OU stigmatization OU stigmatisation OU “stigmatized status”) ET (determinants OU cause OU “social factors” OU theory OU process OU pathway OU mechanism) ET (“conceptual framework” OU framework)	stigmatisation, stigmatisé déterminant, cause, « facteur social » théorie, processus, mécanisme, « cadre conceptuel »
B. Revues systématiques des déterminants de la stigmatisation	(Stigma OU stigmatization OU stigmatisation OU discrimination OU “stigmatized status”) ET (determinants OU cause OU “social factors” OU theory OU process OU pathway OU mechanism) ET (“systematic review” OU review)	« revue systématique », revue, « recension des écrits » stigmatisation, stigmatisé déterminant, cause, « facteur social »
C. Études individuelles sur les déterminants sociaux de la stigmatisation au niveau de la structure, des éléments en amont, du système et de la population	(Stigma OU stigmatization OU stigmatisation OU “stigmatized status”) ET (determinants OU cause OU factor) ET (structural OU upstream OU “population-level” OU “system-level” OU structure OU structural OU infrastructural OU legal OU legislation OU policy OU “social environment” OU “built environment”)	structurel, structure, amont, populationnel, système, systémique, infrastructure, légal, législation, « environnement social », « environnement bâti »
Remarque : La première stratégie de recherche a été conçue afin de donner la priorité à la recension de données probantes présynthétisés tels que les synthèses conceptuelles et les analyses documentaires (lignes A et B). Une stratégie de recherche secondaire a ensuite été appliquée pour trouver les études individuelles pertinentes, en utilisant le titre général et les termes de recherche abstraits relatifs au thème des « déterminants structurels de la stigmatisation » (ligne C). Cette recherche secondaire n’a pas été exhaustive. Elle a été effectuée pour combler les éventuelles lacunes relatives aux données et cerner les domaines manquants dans les synthèses trouvées et s’est achevée lorsque la stratégie de recherche a cessé de produire des études faisant état de nouveaux types de déterminants structurels ou de formes de stigmatisation.

Critères d’admissibilité

Nous avons inclus les travaux qui documentent les cadres conceptuels, les examens et les études individuelles quantitatives, qualitatives ou à méthodes mixtes des déterminants structurels de la stigmatisation. Nous avons limité notre examen aux travaux en anglais ou en français (en raison de la langue d’expertise des auteurs), publiés depuis janvier 2008, dans des sources évaluées par les pairs ou de littérature grise, concernant le Canada ou d’autres pays de l’OCDE. Nous avons exclu les travaux sans plan d’étude (par exemple les commentaires, les lettres aux éditeurs, les fiches d’information) ou inaccessibles par le biais du réseau des bibliothèques de la santé de Santé Canada.

Stratégie de recherche

Nous avons consulté les bases de données MEDLINE, Embase, PsycINFO, Google et Google Scholar pour s’assurer d’une couverture appropriée de la recherche internationale en matière de santé et de la littérature en sciences sociales^{Note de bas de page 19}. Le tableau 1 présente un résumé des composantes de la chaîne de recherche. Nous avons également appliqué les chaînes de recherche en français dans Google et Google Scholar, dont nous avons examiné les trois premières pages de résultats. Cette approche de recherche avec effet « boule de neige »^{Note de bas de page 20} a aussi été utilisée pour trouver les revues de la littérature ou les synthèses conceptuelles mentionnées dans les études examinées mais qui n’avaient pas été repérées par notre stratégie de recherche principale.

Recherche des études, extraction des données et évaluation de la qualité

Deux examinateurs ont passé en revue chacun de leur côté les titres et les résumés de tous les travaux répertoriés et, sur la base de nos critères d’admissibilité, en ont sélectionné plusieurs pour réaliser une évaluation en texte intégral par consensus. Quatre évaluateurs ont procédé à une sélection des textes intégraux et ont extrait les données sur les auteurs des publications, l’année de publication, le titre, le pays et la population étudiée, pour ensuite cerner les déterminants structurels de la stigmatisation (tableau 2). Tous les éléments de données ont été enregistrés dans le tableau d’extraction des données afin de permettre la synthèse des caractéristiques de l’étude et l’analyse thématique des déterminants structurels. Deux examinateurs ont évalué la qualité des travaux retenus en utilisant une adaptation du cadre de Dixon-Woods et ses collaborateurs pour l’évaluation critique des travaux de conception variée^{Note de bas de page 21}. Sept questions auxquelles il fallait répondre par oui ou par non ont été posées afin d’évaluer la qualité de chaque publication (tableau 3).

Tableau 2. Synthèse des 53 publications sélectionnées

Auteur(s), année	Lieu	Conception	Population	Déterminants structurels de la stigmatisation relevés	Domaines de déterminants structurels	Note d’évaluation critique
Clair et al. 2016Note de bas de page 46	États-Unis	Plan séquentiel à méthodes mixtes	Personnes vivant avec le VIH, Afro-Américains et personnes considérées comme étant obèses	Cadre proposé : Ressources et acteurs culturels contribuant à la déstigmatisation Lois et politiques d’exclusion qui ne protègent pas les droits individuels. Initiatives pédagogiques qui modifient les attributions causales (c’est-à-dire qui suppriment le blâme) et réfutent les stéréotypes.	Cadres juridiques Facteurs pédagogiques	Modérée
Coreil et al. 2010Note de bas de page 48	États-Unis et Haïti	Plan séquentiel à méthodes mixtes	Immigrants haïtiens (n = 95), patients atteints de tuberculose (n = 126), fournisseurs de soins de santé (n = 126)	Politiques d’exclusion en matière d’immigration. Conditions de pauvreté et de malnutrition. Contenu médiatique discriminatoire à l’égard des migrants, renforçant les stéréotypes négatifs. Manque d’intimité dans les services en santé. La disponibilité d’un traitement efficace contre la tuberculose influence la perception du risque. Politiques de contrôle des infections imposant un dépistage au cours du processus d’immigration.	Cadres juridiques Environnement social et bâti Médias et marketing Pratiques de soins de santé Technologie biomédicale	Forte
Henderson et al. 2017Note de bas de page 68	États-Unis (Alabama)	Plan séquentiel à méthodes mixtes	Étudiants universitaires âgés de 18 à 25 ans, n = 38 à n = 212 selon la phase d’étude	Politiques liées à la « guerre contre la drogue » (maintien de l’ordre, incarcération de masse, peines sévères). Programmes d’éducation antidrogue (p. ex. le Programme de sensibilisation aux dangers de la drogue [programme D.A.R.E.]) qui considèrent la consommation de substances comme une faiblesse humaine.	Cadres juridiques Facteurs pédagogiques	Forte
MacLean 2018Note de bas de page 47	Canada	Plan séquentiel à méthodes mixtes	Personnes ayant vécu une expérience des ITSS (n = 20 entretiens individuels, n = 3 groupes de discussion), enquête auprès des fournisseurs (n = 410)	Cadre proposé : Cadre conceptuel de la stigmatisation des ITSS (stigmatisation structurelle : stigmatisation aux niveaux politique/juridique, institutionnel, communautaire)	Cadres juridiques	Faible
Arrey et al. 2017Note de bas de page 55	Belgique	Qualitative	Femmes adultes séropositives ayant migré d’Afrique subsaharienne vers la Belgique (n = 44)	Limitations de la couverture d’assurance maladie pour les migrants. Messages médiatiques négatifs concernant les migrants. Manque de formation chez les professionnels de la santé. Absence de politiques visant à limiter la divulgation de l’état sérologique relativement au VIH dans les établissements de santé.	Politiques d’aide sociale Médias et marketing Facteurs pédagogiques Politiques de soins de santé	Forte
France et al. 2015Note de bas de page 41	Irlande	Qualitative	Personnes vivant avec le VIH (n = 17)	Cadre proposé : Cadre conceptuel de l’auto-stigmatisation du VIH (facteurs sociaux, facteurs d’auto-stigmatisation, facteurs contextuels) La disponibilité d’espaces sociaux favorise le sentiment d’appartenance, ce qui peut aider à lutter contre l’auto-stigmatisation du VIH. Les interventions des professionnels de la santé utilisant des techniques de réduction du stress fondées sur l’investigation peuvent aider à aborder les perceptions de soi et les croyances relatives au VIH.	Environnement social et bâti Pratiques de soins de santé	Forte
Hansen et al. 2014Note de bas de page 73	États-Unis (New York)	Qualitative	Personnes ayant reçu un diagnostic psychiatrique et ayant droit à des prestations d’invalidité (n = 4)	Réformes de l’aide sociale qui subordonnent les prestations à la médicalisation des handicaps.	Politiques d’aide sociale	Forte
Paterson et al. 2013Note de bas de page 65	Canada (Nouvelle-Écosse)	Qualitative	Professionnels des salles d’urgence (n = 25) ou des ONG (n = 25) offrant des services aux personnes qui consomment des substances illicites ou qui vivent avec l’hépatite C	Cadre proposé : Cadre analytique de la stigmatisation structurelle (politiques institutionnelles, culturelles, protocoles) Manque de respect de la vie privée dans les services de soins de santé en raison de l’environnement physique ou des pratiques de communication. Limitation de la disponibilité des services en raison des délais d’attente, du manque de personnel qualifié.	Pratiques de soins de santé	Forte
Woodgate et al. 2017Note de bas de page 40	Canada (Winnipeg)	Qualitative	Autochtones vivant avec le VIH depuis l’âge de 15 à 29 ans (n = 21); fournisseurs de services, personnes âgées (n = 14)	Cadre proposé : Écologie sociale de la stigmatisation et de la discrimination à l’égard des Autochtones vivant avec le VIH au Manitoba (Canada) Systèmes de protection de l’enfance comme source de discrimination chez les personnes atteintes du VIH. Les initiatives et les programmes éducatifs traditionnels contribuent à développer les réseaux de soutien communautaire. Absence de services de santé sûrs dans les réserves et hors réserves; risque de rupture de la confidentialité du patient. Les initiatives de sensibilisation personnelle (visites à domicile) peuvent contribuer à réduire la stigmatisation.	Politiques d’aide sociale Facteurs pédagogiques Pratiques de soins de santé	Forte
Jorm et al. 2008Note de bas de page 79	Australie	Quantitative (transversale)	Adulte (plus de 18 ans), population générale interrogée sur la stigmatisation liée à la santé mentale (n = 3 998)	L’attribution d’une maladie à des facteurs génétiques peut conduire à une plus grande perception de dangerosité. Le fait de recevoir un diagnostic médical indiquant une « véritable affection médicale » peut être associé à une moindre distance sociale pour les personnes vivant avec des problèmes de santé mentale comme la schizophrénie.	Technologie biomédicale Cadres diagnostiques	Modérée
Min et al. 2017Note de bas de page 39	Corée du Sud	Quantitative (transversale)	Personnes atteintes de maladie mentale qui ont fréquenté des centres de santé mentale communautaires (n = 532)	Problèmes perçus dans les quartiers (sentiments à l’égard de la prévalence des graffitis, du bruit, du vandalisme, des bâtiments abandonnés, des rues sales et du mauvais entretien des bâtiments) associés à la stigmatisation liée à la santé mentale (échelle de dévaluation et de discrimination et échelle d’expérience de rejet)	Environnement social et bâti	Forte
Pachankis et al. 2017Note de bas de page 69	Europe	Quantitative (transversale)	Immigrants vers l’Europe qui s’identifient comme des HARSAH interrogés sur le risque de VIH (n = 23 371)	Stigmatisation structurelle des homosexuels mesurée à l’aide de la Rainbow Map Scale de l’Association internationale des lesbiennes, des gais, des personnes bisexuelles, trans et intersexuelles, pour mesurer la criminalisation, la protection et la reconnaissance des relations homosexuelles, sur la base des lois et politiques des États (peine de mort pour les actes sexuels entre personnes de même sexe, incarcération à vie des minorités sexuelles pour des actes sexuels entre personnes de même sexe, lois contre la promotion de l’homosexualité, reconnaissance du mariage entre personnes de même sexe) – associée à un risque plus élevé de VIH.	Cadres juridiques	Forte
Stringer et al. 2016Note de bas de page 78	États-Unis (États du Sud)	Quantitative (transversale)	Enquête auprès des travailleurs de la santé sur la stigmatisation liée au VIH (n = 651)	Importance des politiques visant à protéger les patients vivant avec le VIH contre la discrimination. Importance des politiques qui garantissent que les fournisseurs de services qui ne respectent pas les politiques de protection des patients vivant avec le VIH assument les conséquences de leurs actes. Importance de la disponibilité de la prophylaxie post-exposition et de la prophylaxie pré-exposition dans les établissements de santé.	Politiques de soins de santé Technologie biomédicale	Forte
Stuber et al. 2008Note de bas de page 64	États-Unis (New York)	Quantitative (transversale)	Fumeurs et ex-fumeurs à New York (n = 816)	Difficultés autodéclarées à louer un appartement ou à trouver un logement, à se voir refuser un emploi pour lequel ils étaient qualifiés ou à se voir refuser une assurance maladie ou subir une augmentation des frais d’assurance maladie en raison du tabagisme — associé à une mesure de stigmatisation liée au tabagisme (absence de protection des droits).	Politiques d’aide sociale Politiques économiques Environnement social et bâti	Forte
Angermeyer et al. 2014Note de bas de page 75	Allemagne	Quantitative (longitudinale)	Adultes (plus de 18 ans) (cycle 1, n = 5 025, cycle 2, n = 1 232) interrogés sur la stigmatisation relative à la santé mentale	Manque de financement des soins de santé mentale ou de la recherche comme forme de discrimination structurelle. Augmentation de la proportion de troubles affectifs censés influencer la perception du risque et le soutien de la population en ce qui concerne le financement des soins de santé mentale.	Politiques économiques Environnement social et bâti	Forte
Hatzenbuehler et al. 2015Note de bas de page 70	États-Unis	Quantitative (longitudinale)	Les jeunes (9 à 14 ans) de la cohorte de l’étude « Growing Up Today » interrogés sur la consommation de substances illicites (n = 12 723)	Indice de stigmatisation structurelle au niveau de l’État fondé sur 1) les politiques de prévention de la discrimination fondée sur l’orientation sexuelle (p. ex. mariage homosexuel, non-discrimination en matière d’emploi), 2) la densité des ménages composés de partenaires homosexuels, 3) la proportion d’ alliances homosexuelles-hétérosexuelles dans les écoles secondaires publiques et 4) l’opinion publique à l’égard des minorités sexuelles en matière de disparités liées à l’orientation sexuelle dans la consommation de substances illicites.	Cadres juridiques Environnement social et bâti	Modérée
Arboleda-Florez et al. 2012Note de bas de page 29	Aucune restriction	Revue (narrative)	Personnes aux prises avec des problèmes de santé mentale	Des approches structurelles sont relevées pour réduire les jugements de blâme, de dangerosité, d’imprévisibilité et, ainsi, réduire la stigmatisation : Législation visant à interdire la discrimination et à offrir des mesures d’adaptation dans des domaines sociaux tels que le logement, l’éducation et l’emploi. Des initiatives en matière d’éducation (p. ex. Premiers soins en santé mentale, éducation fondée sur l’interaction) peuvent améliorer la sensibilisation à l’égard des symptômes de problèmes de santé mentale.	Cadres juridiques Facteurs pédagogiques	Modérée
Aste 2016Note de bas de page 53	États-Unis	Revue (narrative)	Adultes souffrant de douleurs chroniques	Des connaissances et une formation insuffisantes des fournisseurs de soins en matière de prise en charge efficace de la douleur peut conduire à des croyances et des pratiques discriminatoires (douleur considérée comme imaginaire ou psychologique).	Facteurs pédagogiques	Forte
Bell et al. 2016Note de bas de page 63	Aucune restriction	Revue (narrative)	Mères d’enfants souffrant de troubles causés par l’alcoolisation fœtale (ETCAF) à la naissance	Cadre proposé : Les « charges » de stigmatisation subies par les personnes touchées par l’ETCAF. Le diagnostic de l’ETCAF chez un enfant peut conduire à des expériences de blâme subies par sa mère dans les milieux cliniques et sociaux. Les campagnes de marketing social en matière de santé publique visant à réduire la consommation d’alcool par les mères peuvent involontairement accroître les reproches faits aux mères; la menace que les services de protection de l’enfance retirent l’enfant inhibe les comportements de divulgation et de recherche de traitement.	Cadres diagnostiques Interventions en santé publique	Modérée
Benoit et al. 2018Note de bas de page 60	Aucune restriction	Revue (narrative)	Travailleurs du sexe	Étiquetage péjoratif (prostituée, pute, putain) utilisé dans la législation, la recherche et les médias en rapport avec la traite, l’exploitation et la victimisation des êtres humains. Criminalisation du travail du sexe fondé sur des principes moralisateurs/paternalistes par opposition à la décriminalisation (p. ex. la Nouvelle-Zélande retire la prostitution de son code criminel et réglemente cette industrie dans un cadre de santé et de sécurité publiques). Manque de protection policière pour les travailleurs du sexe, absence de réponse aux rapports d’actes de violence, réponse aux rapports de violence avec une poursuite pénale de la victime. Interventions policières excessives vis-à-vis des travailleurs du sexe (harcèlement verbal, fouilles invasives, usage d’une force excessive, arrestations injustifiées) même lorsqu’ils ne travaillent pas. La délégitimation du travail du sexe en tant qu’activité économique contribue à la marginalisation. Les récits des médias sont d’ordre moral (plutôt qu’empirique), réduisant les diverses expériences et perspectives à des représentations stéréotypées, les travailleurs du sexe étant vus comme responsables des préjudices qu’ils subissent. Refus de soins, violation de la confidentialité, baisse de la qualité des soins en milieu clinique suite à la divulgation de la profession (absence de politiques de protection). Programme communautaire visant à accroître le dépistage du VIH chez les travailleurs du sexe.	Cadres juridiques Politiques économiques Médias et marketing Pratiques de soins de santé Interventions en santé publique	Modérée
Bonsack et al. 2013Note de bas de page 31	Aucune restriction	Revue (narrative)	Personnes souffrant de maladie mentale	Lois favorisant l’auto-efficacité et l’indépendance (lois anti-discrimination, directives anticipées, lois imposant des aménagements raisonnables au travail) comme protection contre la discrimination, en particulier lorsque des personnes ayant une expérience vécue de discrimination participent au processus décisionnel législatif. L’insuffisance de la formation des forces de l’ordre et du personnel de santé en matière de santé mentale peut contribuer à des pratiques cliniques discriminatoires. L’absence de secret médical dans les établissements de soins de santé peut contribuer à des expériences négatives et à de la discrimination.	Cadres juridiques Facteurs pédagogiques Pratiques de soins de santé	Faible
Brewis 2014Note de bas de page 62	Aucune restriction	Revue (narrative)	Personnes considérées comme étant obèses	Accès inégal aux possibilités de carrière et d’éducation. Les composantes de l’environnement bâti, par exemple les chaises qui ne s’adaptent qu’aux corps plus sveltes, peuvent constituer des sources de discrimination fondée sur le poids.	Politiques économiques Environnement social et bâti	Modérée
Carroll 2017Note de bas de page 61	Royaume-Uni	Revue (narrative)	Mères monoparentales	Diverses formes de législation peuvent contribuer à de la discrimination et à une perte de statut des mères célibataires, notamment les politiques concernant la légalisation du divorce et l’accès au contrôle des naissances et à l’avortement. L’évolution des politiques d’aide sociale peut créer des perceptions de mères célibataires méritantes ou non, et les politiques qui favorisent le retour au travail (p. ex. les politiques « Welfare to work » du Royaume-Uni) peuvent provoquer des tensions entre les rôles de soutien financier de la famille et de dispensatrices de soins des mères célibataires. Les environnements sociaux peuvent contribuer à de la discrimination et à une perte de statut des mères célibataires, notamment la résidence dans des zones plus défavorisées sur le plan économique en raison du manque de logements abordables, et la croyance générale au niveau sociétal selon laquelle les mères devraient s’occuper de leurs enfants au lieu de travailler. Les représentations négatives des mères célibataires dans les médias peuvent perpétuer des croyances et des stéréotypes négatifs, ce qui peut entraîner une discrimination et une perte de statut.	Cadres juridiques Politiques d’aide sociale Environnement social Médias et marketing	Forte
Chaudoir et al. 2013Note de bas de page 66	Aucune restriction	Revue (narrative)	Personnes ayant des attributs stigmatisés, visibles ou dissimulables	Cadre proposé : Mécanismes de stigmatisation dans le cadre des disparités en matière de santé. Les lois qui restreignent l’accès aux soins de santé et dentaires, à l’éducation, à la circulation, au mariage et à l’emploi, et qui conduisent à une criminalisation différentielle (p. ex. les politiques liées à la « guerre contre la drogue ») constituent une source de discrimination et de perte de statut. Les inégalités dans l’accès à des soins de santé de qualité (assurance, fournisseur régulier, temps de transport vers l’hôpital) constituent une source de discrimination. L’exposition différentielle aux conditions environnementales dangereuses (pollution, violence, maladies infectieuses, conditions de travail dangereuses) selon le sexe, la position socio-économique et les groupes racialisés constitue également une source de discrimination.	Cadres juridiques Politiques d’aide sociale Environnement social et bâti	Modérée
Collins et al. 2013Note de bas de page 32	États-Unis	Revue (narrative)	Personnes souffrant de maladie mentale	Cadre proposé : Modèle conceptuel pour réduire la stigmatisation associée à la maladie mentale (changement individuel, social et politique/pratique) Les campagnes médiatiques présentant de l’information sur les causes de la maladie, les traitements efficaces et les expériences menées par des personnes ayant vécu la même situation peuvent contribuer à faire évoluer les croyances et les stéréotypes de la population; le contenu des médias peut servir de substitut à l’interaction sociale directe avec le groupe stigmatisé. Les formations qui favorisent les contacts directs et fournissent des données factuelles sur la maladie mentale (causes, symptômes, possibilité de traitement, expériences), en particulier pour les principaux groupes de pouvoir (professionnels de la santé, employeurs, propriétaires, justice pénale, décideurs politiques) peuvent également contribuer à lutter contre les croyances et les stéréotypes négatifs.	Médias et marketing Facteurs pédagogiques	Faible
Livingston, JD (Commission de la santé mentale du Canada), 2013Note de bas de page 37	Canada	Revue (narrative)	Personnes vivant avec des problèmes de santé mentale	Les politiques d’aide sociale qui découragent le travail, étant donné que les prestations d’invalidité sont ajustées en fonction du revenu, peuvent conduire à une stigmatisation intériorisée. En outre, les parents qui vivent avec des problèmes de santé mentale font souvent l’objet d’un examen plus approfondi de la part des services sociaux et de protection de l’enfance. L’absence de politiques de protection contre la discrimination dans l’accès à l’emploi ou au logement, la participation à la société civile (p. ex. l’exercice d’une fonction publique), la planification familiale (p. ex. l’interdiction d’adopter), la santé (p. ex. la stérilisation forcée) ou l’immigration peuvent constituer des déterminants structurels de stigmatisation. La ségrégation spatiale des personnes vivant avec des problèmes de santé mentale peut contribuer à une perte de statut et à des inégalités dans l’accès aux ressources. Le contenu des médias peut façonner les opinions et les interprétations sur la maladie mentale. Des politiques de soutien au sein des systèmes éducatifs (p. ex. des services de soutien spécialisés, des politiques d’adaptation) peuvent contribuer à réduire les expériences de stigmatisation. L’insuffisance du financement des soins de santé, qui entraîne des lacunes dans les soins, les politiques d’exclusion de certaines personnes de l’assurance maladie et les violations de la vie privée des patients peuvent constituer des déterminants structurels de discrimination. Les lacunes des services de santé contribuent au recours aux organismes d’application de la loi.	Politiques d’aide sociale Politiques économiques Environnement social et bâti Médias et marketing Facteurs pédagogiques Pratiques de soins de santé	Modérée
National Academies of Sciences, Engineering, Medicine (Committee on the Science of Changing Behavioral Health Social Norms) 2016Note de bas de page 34	Aucune restriction	Revue (narrative)	Personnes souffrant de troubles mentaux et de toxicomanie	Si certaines formes de législation peuvent contribuer à réduire la stigmatisation, comme celles qui offrent des mesures d’adaptation aux étudiants handicapés ou qui garantissent la protection des droits (p. ex. Americans with Disabilities Act [la loi sur les Américains handicapés]), d’autres formes de législation peuvent être préjudiciables, comme les politiques qui traitent les troubles liés à la consommation de substances comme des problèmes criminels plutôt que comme des problèmes de santé, ou les politiques qui restreignent l’accès et la participation à la société civile (p. ex. faire partie d’un jury). La ségrégation résidentielle des personnes atteintes de maladie mentale et le rejet des établissements de santé mentale par la société constituent des déterminants structurels de stigmatisation. Les milieux où il existe des inégalités dans l’accès à des services de soins de santé de qualité représentent des formes structurelles de discrimination et de perte de statut. Les représentations négatives des symptômes de santé mentale ou de l’efficacité des traitements dans les médias peuvent renforcer les croyances et les stéréotypes sociétaux négatifs. La formation des fournisseurs de services peut contribuer à prévenir les diagnostics erronés ou les traitements inappropriés causés par le manque de connaissances sur les maladies mentales.	Cadres juridiques Environnement social et bâti Médias et marketing Facteurs pédagogiques Pratiques de soins de santé	Modérée
De Ruddere et Craig 2016Note de bas de page 52	Aucune restriction	Revue (narrative)	Personnes vivant avec une douleur chronique bénigne	Le manque de connaissances des fournisseurs de soins de santé sur la nature de la douleur chronique bénigne (douleur considérée comme exagérée ou imaginaire, plaintes rejetées) peut influencer la façon dont ils traitent les patients.	Facteurs pédagogiques	Modérée
Désy et al. 2013Note de bas de page 76	Canada	Revue (narrative)	Stigmatisation dans le cadre des actions de santé publique	Les possibilités de soutien social au sein des collectivités peuvent atténuer la stigmatisation. Les campagnes médiatiques peuvent influencer la stigmatisation en façonnant les perceptions du public.	Environnement social et bâti Médias	Faible
Earnshaw et al. 2015Note de bas de page 42	États-Unis	Revue (narrative)	Personnes vivant avec le VIH	Cadre proposé : Modèle de stigmatisation et de disparités liées au VIH La ségrégation résidentielle contribue à de la discrimination et à une perte de statut. Les interventions structurelles visant à améliorer l’accès à des ressources relatives à la santé et à la promotion de la santé à l’échelle des quartiers peuvent contribuer à lutter contre la discrimination structurelle.	Environnement social et bâti Interventions en santé publique	Modérée
Fernandes et al. 2011Note de bas de page 51	Aucune restriction	Revue (narrative)	Personnes souffrant d’épilepsie	Certaines formes de législation ont été considérées comme potentiellement protectrices contre la discrimination (p. ex. la Loi sur les Américains handicapés); par ailleurs, les lois peuvent être rédhibitoires à l’encontre de certaines activités (p. ex. la conduite automobile ou certaines formes d’emploi). Les interventions pédagogiques conçues en collaboration avec les personnes épileptiques et qui favorisent le contact avec elles représentent des structures potentielles pour réduire la peur et l’ignorance, et donc la stigmatisation.	Cadres juridiques Facteurs pédagogiques	Modérée
Golub 2018Note de bas de page 26	Aucune restriction	Revue (narrative)	Personnes pouvant être admissibles à une prophylaxie préexposition au VIH	Les entretiens d’évaluation de l’admissibilité clinique à la prophylaxie préexposition questionnent les personnes sur leur relation avec leur partenaire et leur comportement sexuel, ce qui peut stigmatiser les personnes ayant des relations anales sans préservatif. Les directives en matière de soins de santé spécifiant que la prophylaxie préexposition doit être utilisée par des personnes présentant un « risque très élevé d’infection par le VIH » entraînent une stigmatisation liée au VIH (et une stigmatisation sexuelle) à l’égard des utilisateurs potentiels de la prophylaxie préexposition – en particulier l’attribution de blâmes quant aux comportements à risque perçus. La disponibilité de la prophylaxie préexposition a un impact sur la perception du risque.	Pratiques de soins de santé Technologie biomédicale	Modérée
Groulx 2011Note de bas de page 59	Canada	Revue (narrative)	Personnes en situation d’exclusion économique et sociale	L’accès à l’aide sociale est associé à un niveau élevé de surveillance des activités économiques et sociales ainsi qu’à de la discrimination, ce qui peut avoir un impact sur l’estime de soi. Des facteurs structurels tels qu’un salaire minimum faible et une absence de politiques en matière d’emploi visant à favoriser l’équilibre entre la vie professionnelle et la vie familiale peuvent amener des travailleurs comme les mères monoparentales à se tourner vers l’aide sociale, ce qui est associé à une (auto)stigmatisation ressentie et perçue.	Politiques d’aide sociale Politiques économiques	Forte
Hatzenbuehler 2016Note de bas de page 8	Aucune restriction	Revue (narrative)	Personnes vivant avec des problèmes de santé mentale et minorités sexuelles	La législation protégeant les droits relatifs à l’emploi et au mariage (ou l’absence de lois de ce type) influence la probabilité de discrimination et de stress.	Cadres juridiques	Modérée
Hatzenbuehler 2014Note de bas de page 57	Aucune restriction	Revue (narrative)	Populations lesbiennes, gaies, bisexuelles (LGB)	La législation protégeant les droits relatifs à l’emploi et au mariage (ou l’absence de lois de ce type) influence la discrimination à l’égard des personnes LGB. Les préjugés ordinaires contre les LGB, mesurés par rapport au conservatisme social, peuvent contribuer à la fois à la stigmatisation perçue et à la stigmatisation ressentie par les populations LGB.	Cadres juridiques Environnement social et bâti	Modérée
Holder et al. 2019Note de bas de page 30	États-Unis	Revue (narrative)	Personnes vivant avec des problèmes de santé mentale	Formation insuffisante des fournisseurs de soins de santé sur les maladies mentales (reconnaissance des symptômes, stratégies de traitement efficaces, remise en cause des attitudes favorisant la stigmatisation).	Facteurs pédagogiques	Modérée
Kerr et al. 2016Note de bas de page 45	États-Unis	Revue (narrative)	Disparités dans le risque de VIH touchant les communautés racialisées dans le contexte de la politique en matière de drogues	Cadre proposé : Modèle des inégalités liées au VIH/SIDA dans la guerre contre la drogue Les politiques liées à la « guerre contre la drogue » ont conduit à de la discrimination et à une perte de statut des Afro-Américains du fait d’interventions policières excessives, d’incarcérations massives, de condamnations (frais inéquitables, confiscation des ressources) et de coupes dans les prestations sociales (délinquants privés de diverses protections sociales telles que le logement public, les prestations en vertu de l’article 8, les bons de transfert électronique de prestations).	Cadres juridiques Politiques d’aide sociale	Modérée
Knapp et al. 2014Note de bas de page 54	Aucune restriction	Revue (narrative)	Personnes atteintes de cancer	La législation protégeant les droits des patients atteints de cancer en matière d’emploi et de logement (p. ex. la Americans with Disabilities Act) contribue à lutter contre les discriminations potentielles à l’égard des Américains handicapés. Les médias qui façonnent les perceptions sur le cancer (perpétuation des croyances selon lesquelles certaines personnes sont responsables de leur cancer, représentation du cancer comme une « bataille » plutôt qu’un voyage) peuvent entraîner des attitudes plus stigmatisantes. Les avancées médicales qui permettent de mieux comprendre les causes, les traitements et les résultats du cancer peuvent façonner les croyances liées à la maladie.	Cadres juridiques Médias et marketing Technologie biomédicale	Forte
Link et Hatzenbuehler 2016Note de bas de page 72	États-Unis	Revue (narrative)	Population générale	Les facteurs législatifs, notamment l’interdiction des mariages entre personnes du même sexe, les peines d’emprisonnement différenciées, les lois « Jim Crow » et les politiques d’immigration (vérification obligatoire des documents d’immigration par les policiers, accès restreint aux permis de conduire ou aux prestations sociales) contribuent à de la discrimination et à une perte de statut. L’absence de politiques de protection est une forme de politique. a ségrégation résidentielle dans les quartiers et les politiques de logement qui renforcent la ségrégation contribuent aux croyances sociales et à la discrimination. Les politiques pédagogiques potentiellement protectrices sont les politiques anti-intimidation dans les écoles, alors que le recours à des tests d’admission standardisés américains (SAT) peut produire des écarts dans les admissions pour les populations racialisées et vulnérables.	Cadres juridiques Environnement social et bâti Facteurs pédagogiques	Modérée
Ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec, 2016Note de bas de page 38	Canada	Revue (narrative)	Personnes ayant des antécédents de maladie mentale qui font appel aux services de soins de santé	Une formation insuffisante des fournisseurs de services peut entraîner un comportement stigmatisant (p. ex. négliger les préoccupations physiques des personnes ayant des problèmes de santé mentale). Les possibilités de formation pour les fournisseurs de services, en particulier celles qui favorisent le contact avec des personnes ayant des antécédents de maladie mentale, peuvent contribuer à accroître la sensibilisation et l’empathie, et à modifier les comportements cliniques.	Facteurs pédagogiques	Faible
Mirabito et al. 2016Note de bas de page 67	Aucune restriction	Revue (narrative)	Stigmatisation sur le marché	Cadre proposé : La « turbine » de la stigmatisation, et les déterminants individuels, sociétaux et axés sur le marché. La législation qui protège contre la discrimination en matière de mariage, d’emploi ou de logement sur la base de l’identité sociale peut contribuer à réduire la stigmatisation en légitimant les identités stigmatisées et en garantissant l’égalité d’accès aux ressources (p. ex. protection du mariage entre personnes du même sexe, Equal Pay Act,  [loi sur l’égalité salariale], Fair Housing Act [loi sur le logement équitable]. Les environnements sociaux tels que les espaces de travail ou les zones résidentielles présentant une grande diversité sociale permettent une interaction et des contacts sociaux accrus, ce qui peut atténuer les stéréotypes et les croyances négatives. Les tactiques de marketing reposant sur les médias et les stratégies de segmentation des consommateurs (p. ex. les annonceurs s’adonnant à l’objectivation et se moquant des personnes obèses pour augmenter les ventes) peuvent potentiellement perpétuer la stigmatisation, tandis que d’autres (p. ex. les publicités présentant des mannequins n’ayant pas fait l’objet de retouches ou des expériences familiales diverses) peuvent atténuer les croyances sociales négatives et modifier les normes culturelles. Les campagnes de marketing social en matière de santé publique (p. ex. les campagnes concernant l’allaitement maternel, le contrôle du poids, le tabagisme, l’abstinence d’alcool) peuvent perpétuer les pratiques qui consistent à blâmer les victimes. De même, les programmes sociaux qui exigent la séparation des groupes (c’est-à-dire une ligne de cafétéria séparée pour les élèves qui ont accès aux programmes de repas scolaires) peuvent également perpétuer la discrimination et l’auto-stigmatisation.	Cadres juridiques Environnement social et bâti Médias et marketing Interventions en santé publique	Modérée
Morey 2018Note de bas de page 56	États-Unis	Revue (narrative)	Immigrants et communautés racialisées aux États-Unis	Les politiques limitant l’admissibilité des immigrants aux services sociaux et de santé, qu’ils soient sans papiers (sécurité sociale, prestations fédérales d’éducation, Medicaid, Affordable Care Act [loi sur les soins pour tous]) ou avec papiers (période d’attente de 5 ans pour avoir droit aux prestations publiques) et les rafles, expulsions ou détentions discriminatoires constituent des formes structurelles de discrimination. Une rhétorique médiatique xénophobe pendant les campagnes électorales popularisant les attitudes anti-immigrants, augmentant l’intimidation et la violence contre les minorités visibles.	Cadres juridiques Politiques d’aide sociale Médias et marketing	Modérée
Mukolo et al. 2010Note de bas de page 28	Aucune restriction	Revue (narrative)	Enfants atteints de maladie mentale	Cadre proposé : Cadre de la relation entre les dimensions, les contextes et les cibles de la stigmatisation des troubles mentaux chez l’enfant Les représentations médiatiques de la maladie mentale qui renforcent les stéréotypes négatifs de dangerosité, de criminalité ou d’imprévisibilité peuvent favoriser la discrimination. La couverture médiatique de célébrités atteintes de maladie mentale peut normaliser les questions de santé mentale et faire en sorte qu’elles soient considérées comme des questions de santé plutôt que de faiblesse. Le manque de professionnels de la santé mentale à la disposition des enfants, par rapport aux professionnels spécialisés dans la santé physique, est révélateur de la dévalorisation de la santé mentale.	Médias et marketing Politiques de soins de santé	Modérée
Nairn et al. 2011Note de bas de page 27	Aucune restriction	Revue (narrative)	Personnes vivant avec des problèmes de santé mentale	Les représentations médiatiques (langage, contenu) des problèmes de santé mentale en relation avec la criminalité, la violence et l’incompétence sociale contribuent à la stigmatisation en renforçant la peur au niveau sociétal.	Médias et marketing	Modérée
Pescosolido et al. 2008Note de bas de page 33	Aucune restriction	Revue (narrative)	Personnes souffrant de maladie mentale	Cadre proposé : Cadre intégrant l’influence normative sur la stigmatisation L’admissibilité à l’aide sociale façonne les normes concernant le droit aux soins, légitime les affections couvertes par les polices d’assurance maladie. Représentation négative dans les médias de personnes atteintes de maladie mentale (comme étant dangereuses, instables, imprévisibles), ce qui affecte les jugements portés dans la vie quotidienne sur les personnes atteintes de maladie mentale. Les innovations en matière de traitement et les progrès dans les connaissances scientifiques (notamment en ce qui concerne les causes biomédicales ou génétiques, et la disponibilité de traitements efficaces) influencent les croyances et les pratiques.	Politiques d’aide sociale Médias Technologie biomédicale	Modérée
Phelan et al. 2014Note de bas de page 77	Aucune restriction	Revue (narrative)	Population générale	La ségrégation sociale conduit à des interactions peu fréquentes entre groupes stigmatisés et groupes non stigmatisés et à une distance sociale. La représentation des personnes stigmatisées par les médias peut façonner les attitudes de la société, ces représentations pouvant servir de substitut à l’interaction sociale lorsque le contact direct avec les personnes stigmatisées est rare/peu probable. Les interventions en santé publique qui favorisent les contacts entre les personnes stigmatisées et les autres membres du public peuvent potentiellement réduire les croyances négatives et les stéréotypes.	Environnement social et bâti Médias et marketing Interventions en santé publique	Forte
Schabert et al. 2013Note de bas de page 50	Aucune restriction	Revue (narrative)	Personnes atteintes de diabète	Cadre proposé : Cadre destiné à comprendre la stigmatisation liée au diabète (stratégies structurelles d’atténuation : marketing social, éducation, conseil, promotion de la santé) Les campagnes de promotion de la santé et les messages médiatiques fondés sur la modification des comportements au niveau individuel sont considérés comme des catalyseurs potentiels de stigmatisation induite par le blâme. Les initiatives d’éducation qui favorisent le contact avec les personnes vivant avec des affections faisant l’objet de stigmatisation peuvent aider à développer l’empathie.	Médias et marketing Facteurs pédagogiques Interventions en santé publique	Forte
White Hughto et al. 2015Note de bas de page 58	États-Unis	Revue (narrative)	Personnes s’identifiant comme transgenres	Cadre proposé : Modèle socio-écologique modifié de la stigmatisation envers les transgenres et des interventions en matière de stigmatisation (interventions structurelles : politiques contre la discrimination, promotion de l’accès aux soins ou programmes d’études sur la santé des transgenres) Politiques qui ne protègent pas les droits des transgenres dans les logements publics. Inégalités d’accès à la couverture d’assurance maladie pour les procédures d’affirmation du genre. Formation insuffisante des professionnels de la santé sur la santé des personnes trans. Biomédicalisation de la non-conformité de genre (diagnostic tiré du DSM).	Cadres juridiques Politiques d’aide sociale Facteurs pédagogiques Cadres diagnostiques	Modérée
Williams 2018Note de bas de page 35	Royaume-Uni	Revue (narrative)	Personnes vivant avec des problèmes de santé mentale	La Loi britannique sur l’égalité (2010) a été conçue pour protéger contre la discrimination fondée sur le handicap sur les lieux de travail; toutefois, des limites demeurent. L’investissement dans des programmes de soutien en milieu de travail pour les personnes handicapées est considéré comme une protection contre la stigmatisation. Les représentations médiatiques qui dépeignent les personnes ayant des problèmes de santé mentale comme étant dangereuses ou qui établissent une corrélation entre les problèmes de santé mentale et la criminalité peuvent contribuer aux stéréotypes négatifs. L’utilisation d’un modèle biopsychosocial pour comprendre les problèmes de santé mentale, plutôt qu’un modèle purement biologique, peut conduire à des approches plus holistiques des soins de santé mentale.	Cadres juridiques Politiques économique Médias et marketing Cadres diagnostiques	Modérée
Clement et al. 2013Note de bas de page 36	Aucune restriction	Revue (systématique)	Personnes vivant avec des problèmes de santé mentale	Les campagnes médiatiques de masse visant à influencer les comportements peuvent diminuer ou renforcer la stigmatisation associée aux problèmes de santé mentale (intentionnellement ou non).	Médias et marketing	Forte
Craig et al. 2017Note de bas de page 49	Pays à faible incidence de tuberculose	Revue (systématique)	Personnes vivant avec la tuberculose dans les pays à faible incidence (Europe occidentale, États-Unis, Canada, Australie, Nouvelle-Zélande)	Une image négative des migrants atteints de tuberculose dans les médias peut contribuer aux stéréotypes négatifs et à la discrimination, surtout si la population générale est peu informée à propos de la transmission et des possibilités de guérison de la tuberculose. Les politiques de soins de santé telles que les politiques de tolérance zéro concernant la consommation de substances et les établissements qui ne sont pas accessibles aux migrants peuvent entraîner une discrimination en matière d’accès aux soins. Les politiques de contrôle en santé publique en matière de tuberculose (recherche des contacts, quarantaine) peuvent conduire à de la discrimination et à une crainte de la part des migrants d’une éventuelle expulsion.	Médias et marketing Politiques de soins de santé Interventions en santé publique	Forte
Darlington et al. 2017Note de bas de page 43	États-Unis	Revue (systématique)	Femmes vivant avec le VIH	L’absence de protection juridique contre la perte d’emploi ou de logement en raison de séropositivité constitue également un déterminant structurel de discrimination et de perte de statut. L’insuffisance de la formation sur la transmission et la possibilité de guérison du VIH chez les fournisseurs de soins de santé peut conduire à des croyances et des pratiques discriminatoires. L’absence de politiques visant à prévenir le refus ou le retard de soins de santé en raison d’une séropositivité peut contribuer à la stigmatisation liée au VIH.	Cadres juridiques Facteurs pédagogiques Politiques de soins de santé	Forte
Katz et al. 2013Note de bas de page 44	États-Unis	Revue (systématique)	Personnes vivant avec le VIH	Les systèmes de santé qui favorisent le soutien social et la confiance entre les patients et le personnel peuvent atténuer les croyances négatives et les pratiques discriminatoires. Les coûts des soins de santé liés au VIH peuvent contribuer à la pauvreté et à une perte de statut.	Politiques de soins de santé	Forte
Abréviations : DSM, Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux; ETCAF, ensemble des troubles du spectre de l’alcoolisation fœtale; HARSAH, homme ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes; LGB, lesbienne, gai, bisexuel; ONG, organisation non gouvernementale; ITSS, infection transmissible sexuellement et par le sang; SIDA, syndrome d’immunodéficience acquise; VIH, virus de l’immunodéficience humaine.

Analyse et synthèse des données

Nous avons effectué une synthèse narrative des données extraites en trois étapes analytiques^{Note de bas de page 22}. Dans un premier temps, deux auteures ont mené une analyse thématique des déterminants structurels de la stigmatisation qui avaient été repérés^{Note de bas de page 23Note de bas de page 24}. Après s’être familiarisées avec les données en produisant des résumés des déterminants structurels signalés dans les travaux relevés au cours du processus d’extraction des données, ces auteures ont effectué une analyse thématique consistant à cerner les thèmes qui reliaient les déterminants structurels sur le plan conceptuel^{Note de bas de page 23Note de bas de page 24}. Ces thèmes ont été déterminés, par consensus, à la fois de manière sémantique (c’est-à-dire en interprétant les facteurs explicitement mentionnés dans les textes plutôt qu’en dégageant les significations sous-jacentes) et par induction (c’est-à-dire sans cadre de codification prédéfini)^{Note de bas de page 25}. Nous avons examiné tous les thèmes pour lesquels des facteurs structurels connexes ont été mentionnés dans au moins deux publications, qui étaient cohérents sur le plan interne, spécifiques sur le plan conceptuel et définissables^{Note de bas de page 24}. Ces thèmes sont mentionnés dans la suite du texte comme des « domaines » de déterminants structurels.

Dans un deuxième temps, nous avons proposé une synthèse narrative décrivant, d’une part, les types et caractéristiques des études et des domaines cernés et leur relation avec le processus de stigmatisation et, d’autre part, un cadre conceptuel visuel des domaines et leur relation avec le processus de stigmatisation. La structuration des éléments du cadre conceptuel repose à la fois sur les résultats des travaux inclus et sur la structure des cadres conceptuels déjà existants sur les déterminants de la stigmatisation.

La troisième et dernière étape a consisté à produire un résumé sur la qualité méthodologique des travaux inclus. Afin de fournir une synthèse quantitative des résultats de l’évaluation de la qualité pour notre revue, nous avons considéré les études ayant reçu moins de quatre réponses « Oui » (< 60 %) comme faibles, celles ayant reçu six réponses « Oui » ou plus (> 85 %) comme fortes, et le reste comme modérées. Comme ces seuils n’ont pas été validés antérieurement, nous avons également fourni des résultats de notation complets et annotés pour compléter les résumés quantitatifs.

Résultats

Les résultats de la synthèse narrative sont présentés ici, avec d’abord un résumé descriptif des caractéristiques de chaque étude puis avec un résumé des déterminants structurels qui en sont issus.

Résultats descriptifs

Sélection des études

Au total, 657 travaux ont été recensés au moyen de notre stratégie de recherche. La figure 1 présente un résumé des travaux sélectionnés. Quatre travaux, tous issus de la littérature grise, étaient en français. Après application des critères d’inclusion et d’exclusion, 53 travaux ont été retenus (tableau 2). La plupart des travaux rejetés l’ont été car ils ne documentaient pas les déterminants de la stigmatisation dont les effets se font sentir au niveau structurel. Les travaux retenus sont des revues de la littérature (n = 37; 69 %) et des études individuelles à méthode mixte (qualitative et quantitative; n = 4; 8 %), qualitative (n = 5; 9 %) ou quantitative (n = 7; 13 %). La plupart des revues n’étaient pas limitées à un pays alors que les études individuelles portaient surtout sur des zones géographiques précises, notamment les États‑Unis (n = 14), le Canada (n = 8) et l’Europe (n = 5) (tableau 2).

Description textuelle : Figure 1

Figure 1. Diagramme de processus pour la recherche, la sélection et de l’extraction des données

Niveau (de haut en bas)	Position (de gauche à droite)	Flèche vers	Texte
1 (Recherche)	1	2-1	Cadres conceptuels des déterminants de la stigmatisation Publications trouvées au moyen d’une recherche dans une base de données (n = 173)
	2	2-2	Revues systématiques des déterminants de la stigmatisation Publications trouvées au moyen d’une recherche dans une base de données (n = 195)
	3	2-3	Études individuelles sur les déterminants de la stigmatisation Publications trouvées au moyen d’une recherche dans une base de données (n = 262)
	4	2-4	Autres sources Publication de littérature grise trouvées au moyen d’une recherche dans les bases de données et études trouvées au moyen d’une recherche manuelle dans les listes de référence des ouvrages trouvés (n = 27)
2 (Examen)	1	3-3	Publications après suppression des doublons (n = 172)
	2	3-3	Publications après suppression des doublons (n = 183)
	3	3-3	Publications après suppression des doublons (n = 252)
	4	3-3	Publications après suppression des doublons (n = 26)
3 (Examen)	3	4-3, 3-5	Titre et résumé examinés (n = 633)
	5	N/A	Publications exclues (n = 425)
4 (Admissibilité)	3	5-3	Articles en texte intégral évalués à des fins d’admissibilité (n = 208)
	5	N/A	Articles en texte intégral exclus (n = 155) Aucun déterminant décrit (n = 76) Non pertinent dans le contexte canadien (n = 17) Fichier non disponible (n = 52) Type ou modèle non admissible (n = 10)
5 (Inclusion)	3	N/A	Études incluses dans la synthèse narrative (n = 53)

Évaluation de la qualité

La qualité de la plupart des publications était moyenne ou élevée. Leur point le plus faible était le manque de détails sur les processus de conception utilisés pour formuler leurs conclusions et leurs interprétations (tableau 3). Cet élément est généralement absent des travaux de sciences sociales, qui constituent une grande partie de la littérature incluse dans la revue. Il s’agit là d’une limitation des études sur les déterminants structurels de la stigmatisation. La figure 2A présente un résumé de la note moyenne pour chacune des questions d’évaluation de la qualité par type d’étude et la figure 2B donne un aperçu de la qualité des travaux soutenant chaque domaine structurel recensé, dont la description figure plus loin dans le texte.

Figure 2. Synthèse de l’évaluation de la qualité des 53 travaux sélectionnés pour tous les types d’études et les domaines des déterminants structurels de la stigmatisation

Description textuelle : Figure 2a

Figure 2a. Proportion des travaux par type d’étude répondant à chaque indicateur d’évaluation de la qualité

Indicateurs d’évaluation de la qualité	Proportion (%) de travaux relevant de chaque indicateur
	Méthodes mixtes (n=4)	Qualitative (n=5)	Quantitative (n=7)	Revue (n=37)
1. Les objectifs sont énoncés clairement	100	100	86	97
2. Le plan d’étude est énoncé clairement	50	100	100	32
3. Le plan d’étude est approprié compte tenu des objectifs de recherche	100	100	71	95
4. Comprend un compte rendu clair du processus utilisé pour en arriver aux conclusions	50	100	100	24
5. Les données fournies sont suffisantes pour étayer les interprétations et les conclusions	75	80	71	86
6. La méthode d’analyse est appropriée	75	100	86	97
7. La méthode d’analyse est expliquée de manière adéquate	50	100	100	22

Description textuelle : Figure 2b

Figure 2b. Nombre et proportion de travaux relevant de chaque domaine de déterminants structurels, selon la note d’évaluation globale

Dix domaines de déterminants structurels	Nombre (n) et proportion (%) de travaux par note globale de qualité
	Faible	Modérée	Forte
Cadres juridiques	2 (9%)	15 (65%)	6 (26%)
Politiques d’aide sociale	0 (0%)	6 (50%)	6 (50%)
Politiques économiques	0 (0%)	4 (57%)	3 (43%)
Environnement social et bâti	1 (6%)	9 (53%)	7 (41%)
Médias et marketing	2 (11%)	9 (47%)	8 (42%)
Facteurs pédagogiques	3 (17%)	9 (50%)	6 (33%)
Politiques et pratiques de soins de santé	1 (55%)	8 (40%)	11 (55%)
Technologie biomédicale	0 (0%)	3 (50%)	3 (50%)
Cadres diagnostiques	0 (0%)	4 (100%)	0 (0%)
Interventions en santé publique	0 (0%)	4 (57%)	3 (43%)

Caractéristiques de l’étude

La grande majorité des travaux mis en évidence citent la conceptualisation de la stigmatisation de Link et Phelan^{Note de bas de page 1}, qui la considèrent comme un processus induit par les inégalités de pouvoir social, économique et politique par lequel les attitudes, les stéréotypes négatifs et le sentiment de séparation entre les groupes peuvent conduire à de la discrimination et à une perte de statut. De nombreuses expériences, identités, comportements et états de santé stigmatisés ont été explorés dans la littérature (tableau 2). Globalement, il s’agissait de personnes souffrant de troubles de santé mentale et de toxicomanie^{Note de bas de page 26Note de bas de page 27Note de bas de page 28Note de bas de page 29Note de bas de page 30Note de bas de page 31Note de bas de page 32Note de bas de page 33Note de bas de page 34Note de bas de page 35Note de bas de page 36Note de bas de page 37Note de bas de page 38Note de bas de page 39}; de personnes vivant avec le virus de l’immunodéficience humaine (VIH)^{Note de bas de page 26Note de bas de page 40Note de bas de page 41Note de bas de page 42Note de bas de page 43Note de bas de page 44Note de bas de page 45Note de bas de page 46} ou d’autres infections transmissibles sexuellement et par le sang (ITSS)^{Note de bas de page 47}, la tuberculose^{Note de bas de page 48Note de bas de page 49}, le diabète^{Note de bas de page 50}, l’épilepsie^{Note de bas de page 51}, la douleur chronique^{Note de bas de page 52Note de bas de page 53} ou le cancer (en particulier les types dont l’étiologie peut être attribuée aux comportements des patients)^{Note de bas de page 54}; de sous-populations vulnérables telles que les migrants et les communautés racialisées^{Note de bas de page 55Note de bas de page 56}; de populations lesbiennes, gaies, bisexuelles, transgenres, queers et autres (LGBTQ+)^{Note de bas de page 57Note de bas de page 58}; de personnes en situation de pauvreté^{Note de bas de page 59}; de travailleurs du sexe^{Note de bas de page 60}; de mères célibataires^{Note de bas de page 61}; de personnes considérées comme étant obèses ou en surpoids^{Note de bas de page 46Note de bas de page 62}; de mères biologiques d’enfants chez qui on a diagnostiqué des troubles du spectre de l’alcoolisation fœtale^{Note de bas de page 63} et enfin de personnes qui fument^{Note de bas de page 64}. Certains auteurs ont souligné que, bien que leurs recherches aient pu se concentrer sur la stigmatisation liée à une identité ou à un état précis de la personne, ces dernières étaient susceptibles de faire face à de multiples sources de stigmatisation en raison de l’intersection de multiples identités complexes et expériences de vie^{Note de bas de page 47Note de bas de page 60}. Ces auteurs ont reconnu que la portée restreinte de leur étude pouvait en constituer une limitation potentielle. 

Enfin, parmi les travaux examinés, 15 proposaient des cadres conceptuels offrant une représentation graphique d’au moins un déterminant en amont de la stigmatisation (tableau 2)^{Note de bas de page 28Note de bas de page 32Note de bas de page 33Note de bas de page 40Note de bas de page 41Note de bas de page 42Note de bas de page 45Note de bas de page 46Note de bas de page 47Note de bas de page 50Note de bas de page 58Note de bas de page 63Note de bas de page 65Note de bas de page 66Note de bas de page 67}. Toutefois, aucun n’avait pour but de fournir une synthèse complète des déterminants structurels connus de la stigmatisation à l’échelle de la population. Les cadres cernés étaient hétérogènes dans leur forme et leur contenu. Néanmoins, la plupart d’entre eux reconnaissaient que la stigmatisation pouvait être déclenchée à de nombreux niveaux, que ce soit au niveau individuel (intériorisé), interpersonnel, communautaire, institutionnel ou sociétal. De nombreux cadres ont également reconnu que la stigmatisation est influencée par les inégalités sociales historiques, comme celles liées au racisme systémique^{Note de bas de page 46}.

Déterminants structurels de la stigmatisation

L’analyse thématique de la littérature examinée a permis de dégager 10 domaines généraux de déterminants structurels de la stigmatisation (tableau 2) : 1) les cadres juridiques, 2) les politiques d’aide sociale, 3) les politiques économiques, 4) les cadres sociaux et bâtis, 5) les médias et le marketing, 6) les facteurs pédagogiques, 7) les pratiques et les politiques matière de soins de santé, 8) la technologie biomédicale, 9) les cadres de diagnostic, et 10) les interventions en santé publique. Nous présentons ici une synthèse narrative de ces domaines et de leur relation à la stigmatisation.

Cadres juridiques

Le domaine des « cadres juridiques » fait référence aux facteurs relatifs à la législation promulguée ou proposée, que ce soit les grandes déclarations des droits ou les éléments en aval des systèmes de justice pénale tels que les facteurs relatifs au maintien de l’ordre, aux tribunaux et aux services correctionnels. Vingt‑quatre travaux mentionnaient des termes liés à ce domaine^{Note de bas de page 29Note de bas de page 31Note de bas de page 32Note de bas de page 34Note de bas de page 35Note de bas de page 43Note de bas de page 45Note de bas de page 46Note de bas de page 47Note de bas de page 48Note de bas de page 51Note de bas de page 54Note de bas de page 56Note de bas de page 57Note de bas de page 58Note de bas de page 60Note de bas de page 61Note de bas de page 66Note de bas de page 67Note de bas de page 68Note de bas de page 69Note de bas de page 70Note de bas de page 71Note de bas de page 72}. Au nombre des termes décrivant les déterminants structurels dans ce domaine figurent les suivants (liste non exhaustive) : « législation^{Note de bas de page 32} », « action législative^{Note de bas de page 43} », « protections juridiques^{Note de bas de page 46} », « lois » (par exemple, la Loi sur la santé mentale ou la Loi sur l’égalité du Royaume‑Uni^{Note de bas de page 35}), « maintien de l’ordre » et « condamnation^{Note de bas de page 45} ». Les termes relatifs aux cadres juridiques ont été mentionnés dans six des cadres^{Note de bas de page 32Note de bas de page 45Note de bas de page 46Note de bas de page 47Note de bas de page 58Note de bas de page 67}.

Dans l’ensemble, les cadres juridiques ont été définis comme des leviers potentiels pour prévenir les éléments de discrimination et de perte de statut liés au processus de stigmatisation. La législation qui garantit les droits individuels en matière d’emploi^{Note de bas de page 57Note de bas de page 60}, de logement^{Note de bas de page 43}, de mariage^{Note de bas de page 66Note de bas de page 69} ou d’immigration^{Note de bas de page 56} (pour ne citer que quelques-uns des domaines mentionnés dans les travaux examinés) peut contrer un accès inéquitable aux ressources sanitaires et sociales^{Note de bas de page 67}. En revanche, plusieurs facteurs liés aux cadres juridiques sont susceptibles de contribuer également à la discrimination. C’est notamment le cas lorsque la législation ne protège pas les droits de certaines populations (les personnes vivant avec le VIH en sont un exemple frappant^{Note de bas de page 43}) ou restreint les droits de certains groupes (par exemple, en interdisant aux personnes atteintes de maladies mentales de faire partie d’un jury^{Note de bas de page 34} ou en interdisant aux personnes épileptiques de conduire^{Note de bas de page 51}) ou lorsque des éléments du système de justice pénale, tels que le maintien de l’ordre ou la détermination des peines, touchent certaines populations plus que d’autres^{Note de bas de page 46}. Les lois introduites pendant la « guerre contre la drogue » en Amérique du Nord, mentionnées dans plusieurs études, figurent parmi les exemples illustrant le mieux ce phénomène. Ces lois ont été décrites comme influençant le processus de stigmatisation en perpétuant les stéréotypes négatifs des individus ayant commis des crimes liés à la drogue (par exemple, la consommation ou la vente de substances illicites^{Note de bas de page 34}) et en permettant une perte de statut des communautés autochtones, noires et racialisées par le biais d’un contrôle policier et d’une incarcération disproportionnés^{Note de bas de page 45Note de bas de page 66}.

Politiques d’aide sociale

Le domaine des « politiques d’aide sociale » fait référence aux facteurs liés à la présence, à l’admissibilité et à la couverture relative ou à la « générosité » des structures, services et programmes de prestations du gouvernement qui offrent un soutien social, sanitaire ou économique aux personnes dans le besoin. Parmi les termes ayant mené à la catégorisation de ce domaine figurent les suivants : « État-providence », « assurance »^{Note de bas de page 33}, « système de protection de l’enfance »^{Note de bas de page 40}, « prestations »^{Note de bas de page 73}, et « sécurité sociale »^{Note de bas de page 56}. Douze travaux utilisent des termes liés à des politiques d’aide sociale^{Note de bas de page 33Note de bas de page 37Note de bas de page 40Note de bas de page 45Note de bas de page 55Note de bas de page 56Note de bas de page 58Note de bas de page 59Note de bas de page 61Note de bas de page 64Note de bas de page 66Note de bas de page 73}, dont deux mentionnant également ces termes dans les cadres conceptuels proposés^{Note de bas de page 33Note de bas de page 40}.

De façon générale, l’offre et la couverture des aides sociales (ou leur absence) ont été considérées, dans l’ensemble des travaux inclus, comme contribuant au processus de stigmatisation par le biais de deux mécanismes principaux : en façonnant les croyances sociétales sur les bénéficiaires de services ou de prestations et en influençant l’accès des populations vulnérables aux ressources de protection et de maintien de la vie. Deux exemples de mécanismes liés à l’aide sociale sont les politiques qui rendent les personnes inadmissibles aux prestations ou aux services sociaux en raison de leur statut, par exemple les politiques qui limitent l’admissibilité des immigrants aux services sociaux en fonction de la présentation de documents sur leur statut ou du temps écoulé depuis leur immigration^{Note de bas de page 56} et les politiques relatives à la « guerre contre la drogue » qui disqualifient les délinquants de protections sociales comme l’accès au logement public^{Note de bas de page 45}. Ces deux types de politiques ont été ciblées comme renforçant les perceptions sociétales négatives de ceux qui ne « méritent » pas le soutien de la société, légitimant ainsi l’exclusion et les stéréotypes négatifs^{Note de bas de page 33}. Des processus similaires sont susceptibles de se produire si la couverture sociale est limitée dans certaines situations, par exemple lorsque la couverture de l’assurance maladie est limitée pour les services de santé mentale^{Note de bas de page 37} ou les chirurgies d’affirmation de genre^{Note de bas de page 58}, pour ne citer que deux cas. Les politiques qui privent certaines populations d’un accès au soutien social contribuent au processus de stigmatisation en créant des lacunes systématiques dans les soins et une perte de statut des populations touchées.

Politiques économiques

Le domaine des « politiques économiques » fait référence aux facteurs relatifs à l’influence gouvernementale sur les caractéristiques du paysage économique, que ce soit les politiques relatives aux salaires sur le marché du travail, les politiques de redistribution des revenus ou la répartition du financement entre secteurs. Bien que la fixation du salaire minimum relève de la loi, elle a été incluse dans ce domaine en raison de ses effets sur les conditions économiques telles que les pratiques d’embauche et la participation au marché du travail – des facteurs liés au paysage économique des compétences politiques^{Note de bas de page 74}. Huit travaux mentionnent des termes relevant de ce domaine^{Note de bas de page 33Note de bas de page 35Note de bas de page 37Note de bas de page 59Note de bas de page 60Note de bas de page 62Note de bas de page 64Note de bas de page 75}, dont un qui intègre le concept de politiques économiques au cadre conceptuel qu’il propose^{Note de bas de page 33}. Parmi les termes relatifs à ce domaine figurent les suivants : « financement »^{Note de bas de page 75}, « fiscalité »^{Note de bas de page 37}, « investissement »^{Note de bas de page 37}, « développement économique »^{Note de bas de page 33} et « salaire minimum »^{Note de bas de page 59}.

Dans l’ensemble, le rôle du gouvernement sur les environnements économiques a été décrit comme influençant le processus de stigmatisation en déterminant la répartition équitable (ou inéquitable) des ressources économiques au sein d’une population, influençant ainsi le positionnement socio-économique des groupes et envoyant le message implicite aux groupes marginalisés que leur situation défavorisée ne mérite pas d’être traitée par des investissements publics. À titre d’exemple de la manière dont les politiques économiques peuvent avoir une influence sur une perte de statut, mentionnons que l’allocation limitée de ressources budgétaires aux services de santé et aux programmes de soutien dans le milieu de travail pour les personnes souffrant de problèmes de santé mentale peut entraîner des lacunes dans les soins et l’exclusion sociale et économique des personnes touchées^{Note de bas de page 35Note de bas de page 37Note de bas de page 75}.

Environnement social et bâti

Le domaine de l’« environnement social et bâti » fait référence aux caractéristiques à une échelle globale des collectivités et des lieux dans lesquels les individus résident, travaillent ou ont des loisirs, ce qui inclut la prévalence au sein de la population de certaines conditions sanitaires, sociales ou économiques ainsi que des éléments liés aux cadres physiques. Bien qu’elles soient probablement influencées par divers éléments relevant des domaines précédents comme les politiques économiques ou sociales, nous considérons les caractéristiques socioécologiques de l’environnement comme un domaine distinct. Dix-sept travaux mentionnent des termes relatifs à ce domaine^{Note de bas de page 34Note de bas de page 37Note de bas de page 39Note de bas de page 41Note de bas de page 42Note de bas de page 48Note de bas de page 53Note de bas de page 57Note de bas de page 61Note de bas de page 62Note de bas de page 64Note de bas de page 66Note de bas de page 67Note de bas de page 70Note de bas de page 72Note de bas de page 75Note de bas de page 76Note de bas de page 77}, ainsi que trois cadres conceptuels^{Note de bas de page 41Note de bas de page 42Note de bas de page 66}. Parmi ces termes figurent les suivants (liste non exhaustive) : « risques environnementaux »^{Note de bas de page 66}, « ségrégation résidentielle »^{Note de bas de page 42}, « problèmes de voisinage »^{Note de bas de page 39}, « prévalence » d’une condition sanitaire ou sociale (comme la dépression^{Note de bas de page 75}) et disponibilité d’« espaces » de rencontre sociale^{Note de bas de page 41}.

Dans l’ensemble, les études décrivent la manière dont les caractéristiques à l’échelle locale et celle de la collectivité peuvent influencer le processus de stigmatisation en contribuant à une séparation sociale à la fois réelle et perçue entre les groupes et en générant une stratification sociale dans l’accès aux ressources. Un exemple de ces mécanismes est la façon dont les communautés racialisées et à faibles revenus vivent une ségrégation résidentielle dans les quartiers, ce qui peut réduire les contacts entre groupes stigmatisés et non stigmatisés et renforcer les perceptions de différenciation sociale^{Note de bas de page 42Note de bas de page 77}. Ces structures d’exclusion peuvent contribuer au dénuement économique^{Note de bas de page 48}, à l’exposition différentielle à des conditions environnementales dangereuses telles que des conditions de travail insalubres, la pollution ou les maladies infectieuses^{Note de bas de page 66} et à des inégalités d’accès pour les groupes exclus aux établissements de soins de santé^{Note de bas de page 34} ou aux lieux d’éducation et d’emploi^{Note de bas de page 37}. À l’opposé, les environnements sociaux tels que les milieux de travail ou les zones résidentielles présentant une plus grande diversité sociale sont davantage aptes à favoriser les interactions entre les sous-groupes de population, modifier les perceptions et les croyances de la société et réduire les inégalités en matière d’accès aux ressources^{Note de bas de page 67Note de bas de page 75}.

Médias et marketing

Le domaine « médias et marketing » fait référence aux facteurs relatifs au développement du contenu et à la réglementation des stratégies de communication de formes variées (nouveaux médias, radiodiffusion ou publicité), qu’elles soient conçues à des fins de divertissement et de vente ou pour promouvoir des changements dans les comportements des individus. Dix-neuf travaux mentionnent des termes relatifs à ce domaine^{Note de bas de page 27Note de bas de page 28Note de bas de page 32Note de bas de page 33Note de bas de page 34Note de bas de page 35Note de bas de page 36Note de bas de page 37Note de bas de page 48Note de bas de page 49Note de bas de page 50Note de bas de page 54Note de bas de page 55Note de bas de page 56Note de bas de page 60Note de bas de page 61Note de bas de page 67Note de bas de page 76Note de bas de page 77}. Parmi les exemples de termes relatifs à ce domaine figurent les suivants : « représentation médiatique »^{Note de bas de page 32}, « couverture médiatique »^{Note de bas de page 37}, « contexte médiatique »^{Note de bas de page 33}, « commercial »^{Note de bas de page 67} et « marketing social »^{Note de bas de page 50}. Cinq des cadres conceptuels mentionnent explicitement des termes liés aux médias et au marketing^{Note de bas de page 32Note de bas de page 33Note de bas de page 46Note de bas de page 50Note de bas de page 67}.

Le contenu des médias et les efforts de marketing social peuvent influencer le processus de stigmatisation en façonnant les attitudes et les croyances de la société et en renforçant ou en contrant les stéréotypes négatifs, les interprétations et les attributions de responsabilité. Le contenu des médias peut également servir de substitut à l’interaction sociale avec les groupes stigmatisés. Si un contact direct avec les populations stigmatisées est rare, les médias agissent alors comme la principale ou la seule source d’information qui influence les jugements portés dans la vie quotidienne sur ces individus^{Note de bas de page 32Note de bas de page 77}. C’est le cas si les médias présentent les personnes atteintes de maladies mentales comme dangereuses, imprévisibles et criminelles, ce qui suscite la peur et la perception d’une différenciation sociale (ou « altérisation »)^{Note de bas de page 27Note de bas de page 28Note de bas de page 37}. C’est également le cas des représentations médiatiques qui renforcent la croyance que certains groupes sont à blâmer pour les préjudices qu’ils subissent, et qu’ils méritent donc moins de soutien et d’inclusion sociale^{Note de bas de page 48Note de bas de page 54Note de bas de page 60}. Ces discours peuvent légitimer la discrimination envers les groupes marginalisés^{Note de bas de page 27Note de bas de page 32Note de bas de page 35Note de bas de page 77}.

Le contenu des médias peut également réduire la stigmatisation, en normalisant et en favorisant une meilleure compréhension de certains comportements ou de certaines conditions^{Note de bas de page 28Note de bas de page 48}. En présentant des messages positifs et inclusifs, et notamment des renseignements factuels sur les causes, les traitements et les expériences des personnes atteintes de maladie mentale, le contenu des médias peut permettre de rompre avec les idées fausses et les stéréotypes négatifs au sein de la population^{Note de bas de page 32}.

Facteurs pédagogiques

Le domaine des « facteurs pédagogiques » fait référence à la structure, à la conception et à la mise en œuvre du contenu éducatif (comme les programmes d’études) et des initiatives d’enseignement et des établissements d’enseignement. Parmi les exemples de termes relatifs à ce domaine figurent les suivants : « formations »^{Note de bas de page 58}, « programmes d’études »^{Note de bas de page 37} et « programmes éducatifs »^{Note de bas de page 68}. Dix-huit travaux mentionnent des termes qui relèvent de ce domaine^{Note de bas de page 29Note de bas de page 30Note de bas de page 31Note de bas de page 32Note de bas de page 34Note de bas de page 37Note de bas de page 38Note de bas de page 40Note de bas de page 43Note de bas de page 46Note de bas de page 50Note de bas de page 51Note de bas de page 52Note de bas de page 53Note de bas de page 55Note de bas de page 58Note de bas de page 68Note de bas de page 72}. Des facteurs pédagogiques ont été mentionnés dans trois cadres conceptuels^{Note de bas de page 32Note de bas de page 50Note de bas de page 58}.

Ces travaux décrivent la manière dont la forme et le contenu du matériel éducatif peuvent influencer le processus de stigmatisation. Dans l’ensemble, tout comme le contenu des médias, les facteurs pédagogiques peuvent influencer le processus de stigmatisation en façonnant les attitudes et les croyances de la société. Dans toutes les études, il a été noté que le matériel pédagogique qui favorise ou permet un contact direct entre le public et les personnes stigmatisées^{Note de bas de page 38Note de bas de page 50Note de bas de page 51}, qui s’attaque à la désinformation^{Note de bas de page 32}, en particulier les stéréotypes négatifs^{Note de bas de page 29}, et qui normalise les comportements stigmatisés est susceptible de réduire la stigmatisation en augmentant la sensibilisation et l’empathie.

En revanche, l’absence de formation concernant certaines conditions sanitaires ou sociales peut influencer la manière dont les soins et les services sont dispensés par les professionnels travaillant dans ces domaines, contribuant ainsi à des pratiques discriminatoires^{Note de bas de page 38}. À titre d’exemple éloquent, une formation insuffisante des fournisseurs de soins de santé sur le risque de transmission du VIH peut conduire à des pratiques insensibles et discriminatoires à l’égard des patients vivant avec le VIH^{Note de bas de page 43Note de bas de page 55}.

Politiques et pratiques en matière de soins de santé

Le domaine des « politiques et pratiques en matière de soins de santé » fait référence aux facteurs à l’échelle du système de santé qui concernent la prestation de soins de santé, en particulier la disponibilité dans les établissements, l’accessibilité et les politiques opérationnelles internes. Dix-sept travaux individuels mentionnent des termes associés à ce domaine^{Note de bas de page 26Note de bas de page 28Note de bas de page 31Note de bas de page 33Note de bas de page 34Note de bas de page 37Note de bas de page 40Note de bas de page 41Note de bas de page 44Note de bas de page 45Note de bas de page 48Note de bas de page 49Note de bas de page 55Note de bas de page 60Note de bas de page 64Note de bas de page 65Note de bas de page 66}. Parmi ceux-ci, cinq proposent des cadres conceptuels qui renvoient à des termes relatifs à ce domaine^{Note de bas de page 33Note de bas de page 40Note de bas de page 45Note de bas de page 65Note de bas de page 66}. Au nombre des termes utilisés figurent les suivants (liste non exhaustive) : « système de soins de santé »^{Note de bas de page 33}, « lien avec les soins »^{Note de bas de page 45}, « qualité des soins de santé »^{Note de bas de page 66} et « protocoles institutionnels [de soins de santé] »^{Note de bas de page 65}.

Dans l’ensemble, les déterminants structurels liés aux politiques de soins de santé ont pu être classés dans deux catégories : les facteurs liés à la disponibilité et à l’accessibilité relative des services de soins de santé de haute qualité et les facteurs liés aux politiques internes des organismes et à la prestation des services de santé. Les différences systémiques dans la disponibilité en soins de santé rapides^{Note de bas de page 28Note de bas de page 65}, de haute qualité à l’échelle des collectivités, selon la région de résidence^{Note de bas de page 40Note de bas de page 66}, la capacité financière^{Note de bas de page 44} et le contexte linguistique ou culturel, en sont des exemples^{Note de bas de page 34}. Parmi les initiatives en matière de soins de santé susceptibles de réduire la stigmatisation, citons les programmes visant à améliorer l’accessibilité des services, tels que les politiques qui aident les patients à s’orienter dans les systèmes de santé et à respecter leurs plans de traitement^{Note de bas de page 44} ou les activités de sensibilisation (par exemple, les visites à domicile) pour les populations insuffisamment servies^{Note de bas de page 40}.

Dans les milieux cliniques, les politiques et les structures institutionnelles sont également susceptibles de contribuer à la discrimination de certaines populations. Les exemples les plus marquants sont les structures physiques, telles que les salles d’attente ouvertes, et les politiques de communication entre les membres du personnel qui ne protègent pas la confidentialité des patients en permettant à d’autres personnes d’entendre les diagnostics. Ce type de politiques et de structures peut dissuader les populations vulnérables de chercher à se faire soigner et peut conduire à la maltraitance de patients atteints de maladies stigmatisées comme le VIH^{Note de bas de page 55} ou la tuberculose^{Note de bas de page 48}.

Technologie biomédicale

Le domaine de la « technologie biomédicale » fait référence aux déterminants structurels qui se rapportent au développement, à la présence, à l’utilisation et aux effets de la technologie ou des produits médicaux qui sont fournis aux patients dans les milieux cliniques pour traiter les problèmes de santé diagnostiqués. Parmi les exemples de termes relatifs à ce domaine figurent les suivants : « avènement d’un traitement efficace »^{Note de bas de page 48}, « lutte contre la maladie »^{Note de bas de page 33} et « effets secondaires du traitement »^{Note de bas de page 54}. Six travaux, dont un cadre conceptuel^{Note de bas de page 33}, mentionnent des déterminants relatifs à ce domaine^{Note de bas de page 26Note de bas de page 33Note de bas de page 48Note de bas de page 54Note de bas de page 78Note de bas de page 79}.

Dans l’ensemble, les études montrent la manière dont l’existence de technologies biomédicales permettant de prévenir, de gérer ou de traiter des maladies telles que le VIH^{Note de bas de page 26}, la tuberculose^{Note de bas de page 48} ou le cancer^{Note de bas de page 54}, pour ne citer que quelques exemples, peut avoir une influence sur le processus de stigmatisation en modifiant la visibilité de la maladie ou en modifiant les croyances de la société sur la dangerosité, la gravité et la permanence de la maladie ainsi que sur le risque de transmission. Des études ont également montré la manière dont la promotion ciblée des traitements biomédicaux auprès de certaines populations en raison de leurs comportements ou de leurs profils de risque peut entraîner une stigmatisation accrue. Par exemple, les lignes directrices qui recommandent aux personnes s’adonnant à des activités sexuelles risquées d’utiliser la prophylaxie préexposition pour prévenir l’infection par le VIH peuvent amener les gens à confondre l’utilisation de cette technologie avec la promiscuité sexuelle, ce qui fait que les utilisateurs et utilisateurs potentiels craignent la discrimination ou en sont victimes^{Note de bas de page 26}.

Cadres diagnostiques

Le domaine des « cadres diagnostiques » fait référence aux déterminants structurels qui se rapportent aux développements dans la compréhension de l’étiologie et de la classification des maladies. Sept travaux décrivent les déterminants liés à ce domaine^{Note de bas de page 33Note de bas de page 35Note de bas de page 46Note de bas de page 50Note de bas de page 58Note de bas de page 63Note de bas de page 79}, dont deux^{Note de bas de page 33Note de bas de page 46} proposant un cadre conceptuel qui mentionne des termes relatifs à ce domaine. Parmi les exemples de termes relevant de ce domaine figurent les suivants : « pratiques de diagnostic »^{Note de bas de page 63}, « DSM » (Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux^{Note de bas de page 79}), « information génétique causale »^{Note de bas de page 50} et « médicalisation »^{Note de bas de page 58}.

Dans l’ensemble, l’évolution de la compréhension sociétale de l’émergence des maladies est susceptible de contribuer au processus de stigmatisation en influençant les perceptions sociétales quant à la responsabilité de l’émergence des maladies. Les résultats de la recherche montrent par exemple que certaines affections, telles que les troubles de la santé mentale ou le diabète, peuvent être liées à des facteurs génétiques sous-jacents. Ces avancées scientifiques sont susceptibles de modifier la manière dont les sociétés attribuent aux individus la responsabilité de l’incidence de ces maladies^{Note de bas de page 33Note de bas de page 50}.

L’évolution de la compréhension qu’a la société de la manière dont la santé et les conditions sociales doivent être classifiées peut contribuer au processus de stigmatisation en influençant les perceptions de ce qui est considéré comme anormal. En qualifiant certains états de « troubles » ou de « maladies », les diagnostics cliniques peuvent sous‑entendre qu’un traitement correctif est nécessaire et contribuer à l’ostracisation des personnes concernées. Ce phénomène est bien illustré par la façon dont les éditions précédentes du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM) ont classé comme des maladies l’homosexualité et la non-conformité au genre, contribuant ainsi aux stéréotypes négatifs et à la discrimination à l’encontre des communautés LGBTQ+^{Note de bas de page 58}.

Interventions en santé publique

Le domaine des « interventions en santé publique » fait référence aux politiques, aux initiatives et aux programmes menés ou mandatés et soutenus financièrement par les intervenants en santé publique. Sept travaux, dont un cadre conceptuel^{Note de bas de page 50}, font état de déterminants relatifs à ce domaine^{Note de bas de page 42Note de bas de page 49Note de bas de page 50Note de bas de page 60Note de bas de page 63Note de bas de page 67Note de bas de page 77}. Parmi les termes utilisés dans ces études figurent les suivants : « initiatives de promotion de la santé »^{Note de bas de page 50}, « initiatives de santé publique »^{Note de bas de page 63} et « interventions communautaires de sensibilisation »^{Note de bas de page 42}.

Dans l’ensemble, les études décrivent la manière dont les interventions en santé publique sont susceptibles d’avoir une influence sur le processus de stigmatisation en façonnant les normes et les croyances sociétales, de manière positive comme négative. Par exemple, les interventions de promotion de la santé qui perpétuent les messages sur la nécessité de modifier certains comportements individuels (par exemple le contrôle du poids ou la consommation de substances) peuvent avoir des influences négatives involontaires sur les croyances de la société en renforçant les discours de blâme et de responsabilité envers les personnes qui adoptent ces comportements ou qui souffrent de problèmes de santé qui en résultent^{Note de bas de page 26Note de bas de page 50}. Les messages de santé publique sur la tolérance zéro en matière de consommation d’alcool pendant la grossesse en sont un exemple. Ce message peut perpétuer les croyances négatives de la société à l’égard des femmes enceintes qui consomment de l’alcool ou des mères d’enfants souffrant de trouble du spectre de l’alcoolisation fœtale, et peut conduire les femmes enceintes qui consomment de l’alcool à hésiter à consulter les services sociaux et de santé^{Note de bas de page 63}.

Les interventions en santé publique à l’échelle communautaire peuvent également avoir une influence sur les composantes de discrimination et de perte de statut liées au processus de stigmatisation en intervenant dans la distribution des ressources. Un exemple d’intervention de ce type est celui des initiatives de santé publique à l’échelle communautaire visant à améliorer l’accès aux services de santé et de réduction des risques pour les populations susceptibles d’avoir de la difficulté à faire confiance aux établissements médicaux en raison d’une discrimination de longue date, comme les personnes atteintes du VIH ou les travailleurs du sexe^{Note de bas de page 42Note de bas de page 60}. Ces types d’interventions permettraient d’assurer une protection contre la stigmatisation, car ils favorisent le respect et l’intégration et constituent des sources d’autonomisation pour les populations vulnérables^{Note de bas de page 42}.

Cadre conceptuel

Les dix domaines de déterminants structurels sont synthétisés dans la figure 3. Cette figure est un cadre conceptuel simplifié qui présente les domaines structurels déterminants observés dans la littérature analysée ainsi que la manière dont ils ont été décrits en relation avec le processus de stigmatisation défini par Link et Phelan^{Note de bas de page 1}. Trois grandes flèches vont des déterminants structurels au processus de stigmatisation. Ces flèches indiquent la manière dont les facteurs structurels sont susceptibles d’influencer le processus de stigmatisation dans son ensemble, et plus précisément en façonnant les « catalyseurs » psychosociaux du processus de stigmatisation, qui correspondent aux croyances et aux stéréotypes sociétaux fondés sur la peur, le jugement normatif ou le blâme ainsi qu’aux expériences vécues de discrimination et de perte de statut^{Note de bas de page 3Note de bas de page 72}.

Remarque : Cette figure offre une synthèse visuelle correspondant à la synthèse narrative présentée dans le texte. Elle ne doit pas être considérée comme une synthèse exhaustive de tous les domaines de déterminants structurels possibles ni comme une description de liens de causalité solides entre chacun des domaines et les éléments du processus de stigmatisation.

Description textuelle : Figure 3

Figure 3. Cadre conceptuel des domaines de déterminants structurels en relation avec le processus de stigmatisation

Cette figure montre le cadre conceptuel des domaines de déterminants structurels en relation avec le processus de stigmatisation. Les 10 déterminants structurels de la stigmatisation identifiés sont les cadres juridiques, les politiques économiques, les médias et le marketing, les politiques et pratiques de soins de santé, les cadres de diagnostic, les politiques d’aide sociale, l'environnement social et bâti, les facteurs pédagogiques, la technologie biomédicale et les interventions de santé publique. Ces déterminants sont liés au processus de stigmatisation, soit à la fois aux facteurs et aux expériences. Le processus de stigmatisation commence par des facteurs, c’est-à-dire des étiquettes qui mènent à des croyances, qui mènent à des stéréotypes, qui à leur tour mènent à la séparation (nous contre eux). De là, les conducteurs se transforment en expériences de discrimination et de perte de statut. Ces expériences se manifestent ensuite au niveau des déterminants structurels de la stigmatisation. De plus, les niveaux d'interaction auxquels la stigmatisation peut se manifester comprennent le niveau population/systémique, institutionnel/social, interpersonnel, et individuel.

En conformité avec les cadres conceptuels et les modèles de notre revue de la littérature, en particulier le modèle des voies de la stigmatisation de l’ACSP^{Note de bas de page 3}, la figure 3 offre également une représentation graphique des niveaux d’interaction de la population auxquels la stigmatisation peut se produire, du niveau individuel (intériorisé) au niveau des systèmes. En outre, de nombreuses études et cadres s’accordent pour dire que les processus de stigmatisation sont influencés par les inégalités sociales et la discrimination historiques^{Note de bas de page 3Note de bas de page 46Note de bas de page 72}, créant ainsi des boucles de rétroaction entre les pratiques structurelles et les processus de stigmatisation au fil du temps. Pour rendre compte de ces dynamiques dans la figure 3, une grande flèche part du processus de stigmatisation et aboutit aux déterminants structurels.

Étant donné que notre revue de littérature n’a pas donné lieu à une recherche documentaire exhaustive et que des recherches supplémentaires sont nécessaires pour confirmer à la fois les associations causales entre les facteurs et l’efficacité des diverses interventions de réduction de la stigmatisation au sein des populations et des milieux, la figure 3 ne doit pas être considérée comme fournissant une synthèse exhaustive de tous les domaines de déterminants structurels possibles ni comme offrant une description de liens de causalité solides entre chacun des domaines et éléments du processus de stigmatisation. Elle a plutôt été conçue pour offrir une synthèse visuelle correspondant à la synthèse textuelle présentée dans cet article. Elle est également utilisable comme outil de structuration des discussions stratégiques sur les moyens d’orienter les interventions en santé publique afin de réduire la stigmatisation, que ce soit au Canada ou à l’étranger.

Analyse

Cette revue rapide de la littérature a été conçue pour cerner et synthétiser les déterminants structurels de la stigmatisation au Canada et dans d’autres pays de l’OCDE, afin d’orienter les recherches et les interventions à venir. Il s’agit d’une analyse des résultats de 53 travaux issus de la littérature grise et d’articles revus par les pairs, dont 15 proposaient des cadres conceptuels mentionnant au moins un type de déterminant structurel de la stigmatisation. Cette revue constitue à notre connaissance la première synthèse et le premier cadre conceptuel des déterminants structurels de la stigmatisation touchant les conditions sanitaires et sociales. En appliquant une analyse thématique des facteurs de niveau structurel documentés dans la littérature, nous avons cerné et défini 10 domaines de déterminants structurels de la stigmatisation : cadres juridiques, politiques d’aide sociale, politiques économiques, cadres sociaux et bâtis, médias et marketing, facteurs pédagogiques, pratiques et politiques en matière de soins de santé, technologie biomédicale, cadres de diagnostic et interventions en santé publique.

Cette synthèse comble une lacune importante dans la littérature en rassemblant les résultats d’un large éventail de domaines de recherche sur la stigmatisation et en élucidant les types de facteurs qui agissent au niveau contextuel pour influencer les croyances sociétales, les stéréotypes négatifs, la discrimination ou la perte de statut dans de multiples contextes sociaux et populations^{Note de bas de page 14}. Cette revue et le cadre conceptuel proposé constituent des outils utilisables pour la structuration des futures discussions politiques. Les dix domaines de facteurs et les secteurs de gouvernance auxquels ils se rapportent peuvent être pris en considération de manière systématique lorsque l’on cherche à aborder et à prévenir la stigmatisation. Étant donné que tous les facteurs de niveau structurel sont susceptibles de contribuer à la stratification sociale et aux inégalités en matière de santé^{Note de bas de page 9}, chaque domaine est digne d’attention.

Points forts et limites

L’un des points forts de cette revue rapide est qu’elle se concentre sur les déterminants de la stigmatisation dans les résultats de santé et les caractéristiques physiques ou sociales. La synthèse qui en résulte est donc applicable à un vaste éventail de domaines importants de la santé publique et des politiques sociales. Un autre point fort est l’accent mis sur les structures théoriquement modifiables par une intervention intersectorielle en matière de santé publique, avec des répercussions potentielles à l’échelle de la population sur le processus de stigmatisation^{Note de bas de page 9Note de bas de page 15}.

Cette revue a néanmoins certaines limites. En raison de la stratégie de recherche non exhaustive due à la conception d’une revue rapide, certaines études pertinentes (en particulier des études qualitatives ou quantitatives individuelles) ont pu avoir été omises et, par conséquent, certains exemples de déterminants structurels également. Cependant, étant donné que la majorité des travaux publiés pris en compte dans la revue sont des synthèses de données probantes et des cadres de déterminants structurels, nous présumons que la contribution des études omises est plutôt minime.

Une autre limite tient au fait que de nombreux travaux examinés ici ne comportaient pas suffisamment de détails quant au processus d’obtention et de synthèse des résultats. L’opacité du processus de génération de données de ces travaux remet en question l’exhaustivité de leurs conclusions. La synthèse qui en découle doit donc être utilisée principalement comme un guide conceptuel plutôt que comme une revue exhaustive. L’inclusion de ce processus dans de prochaines publications est une étape nécessaire pour enrichir la littérature en santé publique sur la stigmatisation.

Enfin, cette revue présente des conclusions dans le contexte général des pays de l’OCDE. Nous n’avons pas cherché à explorer les déterminants structurels au sein d’une juridiction en particulier. Étant donné que les impacts des déterminants structurels sur le processus de stigmatisation sont susceptibles d’être hétérogènes selon les contextes locaux, les prochaines recherches et discussions politiques sur les moyens de lutter contre la stigmatisation devraient examiner la manière dont les environnements économiques, sociaux ou politiques locaux peuvent influencer les déterminants structurels de la stigmatisation et les effets des interventions potentielles sur la réduction de la stigmatisation.

Conclusion

Cette revue de la littérature vient compléter les synthèses publiées précédemment sur l’influence de la stigmatisation comme déterminant de la santé. Elle explore les déterminants structurels de la stigmatisation en tant que résultat social se produisant dans certaines conditions sanitaires et sociales. Une revue rapide des données probantes suggère qu’il existe au moins dix domaines de déterminants structurels de la stigmatisation. Le cadre conceptuel de cette étude pour ces domaines est utilisable comme outil de structuration du débat politique à envisager entre secteurs sur les moyens de réduire la stigmatisation au sein de la population.

Remerciements

Nous tenons à remercier Lisa Glandon et la Division de la gestion de l’information et du savoir de la Bibliothèque de Santé Canada ainsi que la Dre Kimberly Gray, Michèle Boileau-Falardeau et le Dr Louis Turcotte pour leurs contributions et leurs commentaires.

Conflits d’intérêts

Les auteures déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêts.

Contributions des auteures et avis

Les trois auteures ont contribué à la conception méthodologique de la revue de la littérature. AB et BHMF ont effectué la revue de la littérature et ont recensé les travaux pertinents. Les trois auteures ont extrait des données, analysé les travaux trouvés et rédigé l’article. AB et CBF ont révisé l’article.

Les auteures assument la responsabilité du contenu de l’article et des points de vue qui y sont exprimés; ceux-ci ne reflètent pas nécessairement ceux du gouvernement du Canada.