Synthèse des données probantes – Expériences des Autochtones en matière de soins de santé primaires au Canada : revue systématique qualitative

Résumé

Introduction. Les Autochtones du Canada sont traités de façon négative lorsqu’ils ont accès à des soins de santé primaires. Malgré plusieurs comptes rendus qualitatifs de ces expériences, il n’y a toujours pas de revue qualitative sur ce sujet. Dans cette revue systématique qualitative, nous avons voulu explorer les expériences vécues par les Autochtones au Canada lorsqu’ils reçoivent des soins de santé primaires, caractériser les différences entre les régions urbaines et les régions rurales ou éloignées et dégager des recommandations portant sur l’amélioration de la qualité des soins.

Méthodologie.  Cette revue a été guidée par la méthodologie du Joanna Briggs Institute concernant la revue systématique de données qualitatives. Nous avons consulté les bases de données MEDLINE, CINAHL, PubMed, PsycInfo, Embase et Web of Science, ainsi que la littérature grise et des sources ancestrales afin de trouver des articles pertinents. Les sources ancestrales ont été obtenues en examinant les références de tous les articles inclus afin d’identifier celles qui pourraient correspondre aux critères d’admissibilité. Deux évaluatrices indépendantes ont procédé au tri des articles puis au dépouillement du texte intégral, à l’extraction des données et à l’évaluation de la qualité des données. Une fois toutes les données recueillies, elles ont été synthétisées au moyen de l’approche de la méta-agrégation (PROSPERO CRD42020192353).

Résultats. Nos recherches nous ont permis de trouver 2 503 articles dans les bases de données universitaires et 12 articles provenant de la littérature grise et de sources ancestrales. Nous avons retenu au total 22 articles dans notre revue. Trois grandes constatations synthétisées se sont dégagées – les expériences satisfaisantes, les attitudes discriminatoires et les défis systémiques auxquels sont confrontés les patients autochtones – ainsi qu’une constatation synthétisée concernant leurs recommandations.

Conclusion. Les Autochtones tiennent à recevoir des soins sûrs, accessibles et respectueux. La discrimination et le racisme auxquels ils sont confrontés ont une incidence négative sur leur santé et leur bien-être. Il est donc essentiel de mettre en œuvre immédiatement des changements dans la pratique, les structures et les politiques en matière de soins de santé et d’amorcer sans délai une transformation systémique.

Mots-clés : Autochtones, soins de santé primaires, accessibilité des services de santé, revue systématique, Canada

Introduction

Selon la Constitution de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), adoptée en 1946, toute personne a le droit fondamental de jouir du meilleur état de santé possible^{Note de bas de page 1}. Néanmoins, à ce jour, les inégalités en matière de santé persistent à l’échelle mondiale^{Note de bas de page 2}. Les inégalités en matière de santé sont des différences systématiques dans l’état de santé de divers groupes de population causées par une distribution inégale des déterminants sociaux de la santé qui désavantagent encore plus ceux qui sont déjà socialement vulnérables^{Note de bas de page 2Note de bas de page 3}. Selon l’OMS et d’autres défenseurs de la santé publique, il est important d’investir dans les soins de santé primaires pour remédier aux inégalités en matière de santé au sein de chaque pays^{Note de bas de page 4Note de bas de page 5}.

Au Canada, les soins de santé primaires sont offerts à tous les résidents admissibles grâce à la couverture universelle publique en matière de santé, ce que l’on appelle l’assurance-maladie ou l’assurance-santé^{Note de bas de page 6}. L’assurance-santé est régie par la Loi canadienne sur la santé de 1984, qui garantit la prestation de services de soins de santé (dont les soins de santé primaires) et le respect des cinq principes fondamentaux que sont la gestion publique, l’intégralité, l’universalité, la transférabilité et l’accessibilité^{Note de bas de page 7}. En 2000, une réforme des soins de santé primaires a été approuvée et entamée par le gouvernement fédéral et les gouvernements provinciaux et territoriaux, dans le but premier d’améliorer l’accès aux services, la qualité des services, l’équité en santé et la réceptivité aux besoins des patients et des collectivités^{Note de bas de page 6Note de bas de page 8}. Pourtant, des problèmes liés à l’accès aux soins de santé primaires et à la qualité de ces soins persistent, en particulier chez les populations socialement marginalisées, comme le sont les Autochtones^{Note de bas de page 9Note de bas de page 10}. La marginalisation sociale est souvent définie comme une exclusion sociale en raison d’un manque de pouvoir, de ressources et de statut qui limite les possibilités ou l’accessibilité^{Note de bas de page 11}.

De nombreuses études ont fait ressortir les obstacles auxquels se heurtent les Autochtones (qu’ils vivent en milieu urbain ou en milieu rural ou éloigné) lorsqu’ils veulent avoir accès à des soins de santé primaires, comme la discrimination, le racisme, des soins qui ne sont pas respectueux de leur culture et des soins inaccessibles^{Note de bas de page 12Note de bas de page 13Note de bas de page 14Note de bas de page 15}. Malgré plusieurs comptes rendus qualitatifs de ces expériences négatives, une recherche approfondie de la littérature révèle qu’il n’y a toujours pas de revue qualitative sur le sujet. En comblant cette lacune, il sera possible d’aider les décideurs, les gestionnaires de soins de santé, les professionnels de la santé et les chercheurs à cerner les principaux éléments sur lesquels agir pour améliorer l’accès aux soins de santé primaires et la qualité de ces soins dans l’ensemble du Canada.

Par conséquent, nous avons choisi d’explorer les questions de recherche suivantes :

1. Quelles sont les expériences et les perspectives des Autochtones en ce qui concerne les soins de santé primaires au Canada?
2. En quoi ces expériences et ces perspectives diffèrent-elles lorsqu’on compare les soins de santé primaires offerts en milieu urbain par rapport à ceux offerts en milieu rural ou éloigné?
3. Quelles sont les recommandations des Autochtones pour améliorer la qualité des soins de santé primaires offerts au Canada?

Méthodologie

Protocole et enregistrement

Cette revue systématique est enregistrée dans l’International Prospective Register of Systematic Reviews (PROSPERO CRD42020192353).

Critères d’admissibilité et stratégie de recherche

Notre revue a été guidée par la méthodologie du Joanna Briggs Institute (JBI) concernant la revue systématique de données qualitatives^{Note de bas de page 16}; les détails sur le protocole sont décrits ailleurs^{Note de bas de page 17}. Nous avons retenu les articles de recherche reposant sur une méthodologie qualitative ou mixte, rédigés en anglais ou en français, qui portaient sur les expériences, vécues ou relatées, des Autochtones recevant des soins de santé primaires au Canada. Il n’y avait aucune restriction quant à l’année de publication des articles ou à l’âge, au genre, à l’état de santé ou à la localisation des participants.

Nous avons effectué des recherches préliminaires dans CINAHL et PubMed afin de trouver des mots-clés et des termes pertinents pour nos questions de recherche. Nous avons ensuite élaboré une stratégie de recherche complète et nous l’avons adaptée à chacune des bases de données suivantes : MEDLINE, CINAHL, PubMed, PsycInfo, Embase et Web of Science (tableau 1). Nous avons également consulté la littérature grise en faisant des recherches dans Google Scholar, le Bielefeld Academic Search Engine, ProQuest Dissertations and Theses et divers autres sites Web pertinents (comme ceux de la Native Health Database et du Centre de collaboration nationale de la santé autochtone). De plus, nous avons vérifié la liste des références de chaque article retenu pour déterminer s’il fallait passer en revue d’autres études afin d’obtenir des sources ancestrales.

Sélection des études

Après la recherche, toutes les citations identifiées ont été téléchargées sur Rayyan^{Note de bas de page 18}. Ensuite, les deux auteures (GB et SA) ont vérifié indépendamment le titre et le résumé des articles en fonction des critères d’inclusion. Elles ont ensuite examiné, de façon indépendante également, l’intégralité des articles sélectionnés. Les raisons justifiant l’exclusion de certains articles ont été notées, et aucune divergence majeure n’a été constatée entre les deux évaluatrices, ce qui a rendu inutile l’aide d’un troisième évaluateur. Après avoir choisi les articles à retenir, elles ont effectué une évaluation indépendante de la qualité à l’aide de la liste de vérification du JBI pour l’évaluation critique de la recherche qualitative^{Note de bas de page 19}.

Extraction et synthèse des données

Toutes les données pertinentes des études retenues ont été recueillies à l’aide de l’outil d’extraction de données du JBI^{Note de bas de page 16}. Les données extraites sont les renseignements sur la méthodologie des études, la méthode d’analyse, le centre d’intérêt, l’emplacement géographique, les caractéristiques des participants, les résultats et les illustrations. Ces données ont ensuite été synthétisées selon l’approche de méta-agrégation du JBI : les constatations et les illustrations ont été classées dans diverses catégories puis regroupées de façon à former un ensemble complet de constatations synthétisées. Enfin, conformément à l’approche de Munn et ses collaborateurs^{Note de bas de page 20}, nous avons attribué un score ConQual aux constatations synthétisées afin de vérifier leur fiabilité et leur crédibilité.

Résultats

Les recherches nous ont permis d’obtenir 2 503 articles dans les bases de données universitaires et 12 articles provenant de la littérature grise et de sources ancestrales. Au total, nous avons retenu 22 articles dans notre revue.

La figure 1 illustre l’organigramme PRISMA des résultats des recherches et du processus de sélection des études^{Note de bas de page 12}. La qualité méthodologique des articles retenus variait de modérée à élevée, ce qui fait qu’aucune étude n’a été exclue après sa première sélection (tableau 2).

Figure 1 - Équivalent textuel

Organigramme PRISMA 2020 pour les nouvelles revues systématiques

Étape	Sélection des études au moyen de bases de données et de registres		Sélection des études par d’autres méthodes
Sélection	Provenance des publications : Bases de données (n = 2503) Registres (n = 0)	Publications éliminées avant l’examen préalable : Doublons éliminés (n = 1103) Publications inadmissibles selon les outils d’analyse automatisée (n = 0) Publications éliminées pour d’autres raisons (n = 0)	Provenance des publications : Sites Web (n = 8) Organismes (n = 1) Recherche de références (n = 3)
Examen préalable	Publications examinées (n = 1400)	Publications exclues (n = 1349)	s.o.
	Articles à conserver (n = 51)	Articles non conservées (n = 0)	Articles à conserver (n = 12)	Articles non conservés (n = 0)
	Articles dont l’admissibilité a été évaluée (n = 51)	Articles exclus : Non axés sur les soins de santé primaires (n = 13) Inclusion de participants non autochtones (n = 11) Différent centre d’intérêt (n = 7) Études non qualitatives (n = 3) Inclusion de participants de l’extérieur du Canada (n = 1)	Articles dont l’admissibilité a été évaluée (n = 12)	Articles exclus : Non axés sur les soins de santé primaires (n = 5) Différent centre d’intérêt (n = 1)
Études retenues	Études retenues pour la revue (n = 16) Articles sur les études retenues (n = 6)

Tableau 2. Évaluation de la qualité méthodologique^{Note de bas de page a} des études retenues

Référence	Q1	Q2	Q3	Q4	Q5	Q6	Q7	Q8	Q9	Q10
Barnabe et al.Note de bas de page 38	N	O	O	O	O	N	N	O	O	O
Bird et al.Note de bas de page 36	N	O	O	O	O	O	O	O	O	O
Browne et FiskeNote de bas de page 32	O	O	O	O	O	O	O	O	O	O
Bucharski et al.Note de bas de page 37	N	O	O	O	O	O	O	O	O	O
Burns et al.Note de bas de page 12	O	O	O	O	O	O	O	O	O	O
Corosky et BlystadNote de bas de page 22	O	O	O	O	O	N	O	O	N	O
Fontaine et al.Note de bas de page 13	N	O	O	O	O	O	O	O	O	O
Fraser et NadeauNote de bas de page 14	O	O	O	O	O	O	O	O	O	O
GhoshNote de bas de page 23	O	O	O	O	O	O	O	O	O	O
Goodman et al.Note de bas de page 15	N	O	O	O	O	O	O	O	O	O
GormanNote de bas de page 34	O	O	O	O	O	O	N	O	O	O
HaydenNote de bas de page 33	O	O	O	O	O	N	O	O	O	O
Howard et al.Note de bas de page 39	N	O	O	O	N	O	N	O	O	O
Howell-JonesNote de bas de page 28	O	O	O	O	O	O	O	O	O	O
Jacklin et al.Note de bas de page 35	N	O	O	O	O	N	N	O	O	O
MacDonald et al.Note de bas de page 24	O	O	O	O	O	N	N	O	O	O
Monchalin et al.Note de bas de page 30	O	O	O	O	O	O	N	O	O	O
MonchalinNote de bas de page 29	O	O	O	O	O	N	N	O	O	O
OelkeNote de bas de page 25	O	O	O	O	O	O	N	O	O	O
Russell et de LeeuwNote de bas de page 26	O	O	O	O	O	O	N	O	O	O
Tait NeufeldNote de bas de page 31	O	O	O	O	O	N	N	O	O	O
Varcoe et al.Note de bas de page 27	O	O	O	O	O	N	N	O	O	O
Proportion (%) de oui	68	100	100	100	95	64	50	100	95	100

Caractéristiques des études retenues

Les caractéristiques détaillées des études retenues sont présentées dans le tableau 3. Les articles ont été publiés entre 2001 et 2020, et les études faisaient appel à diverses approches qualitatives : conception participative^{Note de bas de page 12Note de bas de page 22Note de bas de page 23Note de bas de page 24Note de bas de page 25Note de bas de page 26Note de bas de page 27}, méthodologies autochtones^{Note de bas de page 13Note de bas de page 15Note de bas de page 24Note de bas de page 28Note de bas de page 29Note de bas de page 30Note de bas de page 31}, ethnographie^{Note de bas de page 25Note de bas de page 27Note de bas de page 32Note de bas de page 33}, phénoménologie^{Note de bas de page 34Note de bas de page 35}, études de cas^{Note de bas de page 14Note de bas de page 36}, description qualitative^{Note de bas de page 12Note de bas de page 37}, théorie ancrée dans des données empiriques^{Note de bas de page 38} ou méthodes mixtes^{Note de bas de page 39}. Onze des 22 études portaient sur des expériences vécues dans de grandes régions métropolitaines canadiennes, incluant Calgary^{Note de bas de page 35Note de bas de page 38}, Edmonton^{Note de bas de page 37}, Ottawa^{Note de bas de page 23}, Toronto^{Note de bas de page 29Note de bas de page 30Note de bas de page 34}, Vancouver^{Note de bas de page 1Note de bas de page 28} et Winnipeg^{Note de bas de page 13Note de bas de page 31}, t andis que 10 études ont été menées dans des collectivités rurales ou éloignées de la Colombie-Britannique^{Note de bas de page 26Note de bas de page 27Note de bas de page 39}, du Manitoba^{Note de bas de page 33}, de la Nouvelle-Écosse^{Note de bas de page 12Note de bas de page 24}, de l’Ontario^{Note de bas de page 24}, du Québec^{Note de bas de page 14}, du Nunavut^{Note de bas de page 22} et des Territoires du Nord-Ouest^{Note de bas de page 32}. Enfin, un article comportait des résultats portant sur diverses provinces et divers milieux, avec des participants de milieux urbains du sud de l’Alberta et des milieux ruraux de l’Alberta, des milieux urbains du nord de l’Ontario et des milieux éloignés du nord de l’Ontario ainsi que des milieux ruraux de la Colombie-Britannique^{Note de bas de page 35}. La catégorisation entre  « milieu urbain », « milieu rural » et « milieu éloigné » repose sur les catégories utilisées dans les études en cause, en fonction de la définition des auteurs et de la densité de population^{Note de bas de page 40} : les milieux urbains comptent au moins 400 hab./km² et les régions rurales ou éloignées comptent moins de 400 hab./km². 

Les participants des études retenues étaient membres des Premières Nations, Métis ou Inuits et ils avaient au total entre 16 et 79 ans. Les raisons pour lesquelles ils souhaitaient obtenir des soins de santé primaires et leurs problèmes de santé préexistants étaient variables (cancer, arthrite, diabète, maladie cardiovasculaire, virus de l’immunodéficience humaine et troubles de santé mentale).

Tableau 3. Caractéristiques des études retenues

Auteur(s)	Objectif de l’étude	Approche	Méthodologie	Participants (n)	Contexte	Constatations des auteurs
Barnabe et al.Note de bas de page 38	Comprendre les expériences de patientes métisses et des Premières Nations vivant en milieu urbain qui ont recours au système de santé pour le traitement de l’arthrite inflammatoire	Mobilisation des patients et des collectivités, théorie ancrée dans des données empiriques	Groupes de discussion, entrevues semi-structurées, observations des participants et questionnaires	Femmes métisses et des Premières Nations (11)	Milieu urbain, Calgary (Alberta)	Un plus grand soutien à la prise de décisions concernant la pharmacothérapie est nécessaire pour optimiser la prise en charge de l’arthrite inflammatoire.
Bird et al.Note de bas de page 36	Explorer les expériences liées au diabète vécues par des participants inuits habitant dans une petite collectivité rurale	Étude de cas multiples	Entrevues semi-structurées et observations des participants	Hommes (3) et femme (1) inuits	Milieu éloigné, île de Baffin, Nunavut	L’accessibilité était une préoccupation en ce qui concerne les aliments, les connaissances en matière de santé, les services d’interprétation et les services de santé.
Browne et FiskeNote de bas de page 32	Mieux comprendre les expériences des femmes des Premières Nations en ce qui concerne les services de soins de santé réguliers	Approches ethnographiques critiques et féministes	Entrevues semi-structurées et notes sur le terrain	Femmes des Premières Nations (10)	Milieu éloigné, Nord-Ouest du Canada	Les expériences des participantes ont révélé l’influence des stéréotypes liés à la race et au genre.
Bucharski et al.Note de bas de page 37	Découvrir la perspective des femmes autochtones sur les caractéristiques de ce qui constitue des services de counseling et de dépistage adaptés à la culture en matière d’infection à VIH	Recherche qualitative descriptive exploratoire	Entrevues semi-structurées et groupes de discussion	Femmes métisses et des Premières Nations (7)	Milieu urbain, Edmonton (Alberta)	Les principaux thèmes étaient les expériences de vie, les obstacles au dépistage, la situation idéale en ce qui concerne le dépistage de l’infection à VIH et les dimensions de ce qui constitue des services de counseling et de dépistage culturellement adaptés en matière d’infection à VIH.
Burns et al.Note de bas de page 12	Explorer les expériences des femmes mi’kmaq recevant des soins prénataux dans les régions rurales de la Nouvelle-Écosse	Description qualitative et recherche-action participative	Entrevues semi-structurées	Femmes des Premières Nations (4)	Milieu rural, Nouvelle-Écosse	Les problèmes liés aux soins prénataux comprenaient des difficultés à organiser le transport et le manque d’équité en ce qui concerne les services offerts dans les collectivités mi’kmaq.
Corosky et BlystadNote de bas de page 22	Produire des données sur les expériences des jeunes en matière de santé et de droits sexuels et reproductifs relativement à l’accès aux soins	Modèle de partenariat Piliriqatigiinniq pour la recherche en santé communautaire	Entrevues semi-structurées	Dirigeants des collectivités (6), jeunes hommes (9) et jeunes femmes (10) inuits	Milieu éloigné, Arviat (Nunavut)	Les obstacles à l’accès en matière de santé et de droits sexuels et reproductifs comprennent la méfiance à l’égard des travailleurs de soutien dans la collectivité, la stigmatisation et les tabous, ainsi que le sentiment d’impuissance.
Fontaine et al.Note de bas de page 13	Étudier l’expérience des femmes des Premières Nations en matière de santé cardiaque	Approche de décolonisation	Histoires et récits numériques	Femmes des Premières Nations (25)	Milieu urbain, Winnipeg (Manitoba)	Les problèmes de santé cardiaque des femmes des Premières Nations ont des racines historiques et sociales.
Fraser et NadeauNote de bas de page 14	Explorer l’expérience des Inuits en matière de services de santé et de services sociaux dans une collectivité du Nunavik	Étude de cas (explicative)	Entrevues semi-structurées et notes sur le terrain	Aînés (3), femmes (10) et homme (1) inuits	Milieu éloigné, Nunavik (Québec)	Les expériences avec les services de santé et les services sociaux portaient sur des thèmes tels que la confiance, la protection de la vie privée et la crainte des conséquences d’une éventuelle divulgation de renseignements.
GhoshNote de bas de page 23	Étudier les récits des Autochtones, des fournisseurs et des décideurs pour éclairer les stratégies actuelles de prévention du diabète de type 2	Recherche participative communautaire	Entrevues narratives	Utilisateurs de services des Premières Nations et des Métis (27), fournisseurs (6) et décideurs (7)	Milieu urbain, Ottawa (Ontario)	Les stratégies de prévention et de gestion du diabète chez les Autochtones vivant en milieu urbain doivent tenir compte de la diversité de leurs contextes historique, socioéconomique, spatial et juridique, de même que de leur admissibilité aux services de santé connexes.
Goodman et al.Note de bas de page 15	Explorer comment les multiples formes de discrimination et d’oppression façonnent les expériences relatives aux soins de santé chez les Autochtones vivant dans une collectivité marginalisée	Méthode de recherche autochtone	Cercles de discussion et notes de terrain	Hommes (18) et femmes (12) autochtones (le groupe autochtone des participants n’est pas mentionné)	Milieu urbain, Vancouver (Colombie-Britannique)	Les professionnels de la santé doivent consacrer plus de temps à la compréhension des facteurs structurels et historiques qui ont une incidence sur les disparités et les attitudes personnelles des patients autochtones.
GormanNote de bas de page 34	Explorer les expériences des femmes autochtones vivant avec le VIH/sida	Phénoménologie exploratoire	Entrevues semi-structurées	Femmes des Premières Nations (16)	Milieu urbain, Toronto (Ontario)	Les participantes font preuve de résilience malgré les défis insurmontables auxquels elles sont confrontées en vivant avec le VIH/sida.
HaydenNote de bas de page 33	Explorer la perspective des personnes atteintes de diabète dans une petite collectivité isolée des Premières Nations et celle de leurs fournisseurs de soins de santé en ce qui concerne les soins prodigués	Collaboration ethnographique	Entrevues semi-structurées et observations des participants	Des femmes (6) et des hommes (3) des Premières Nations, de même que des informateurs clés (8), à savoir des membres de la famille des participants, des fournisseurs de soins de santé et des administrateurs des soins de santé	Milieu éloigné et milieu urbain, Manitoba	Le fait de communiquer aux fournisseurs de soins de santé la compréhension qu’ont les patients des soins liés au diabète, tout en éliminant les obstacles institutionnels liés à la prestation des soins, peut conduire à une amélioration des soins liés au diabète et avoir une incidence positive sur l’évolution de la maladie.
Howard et al.Note de bas de page 39	Décrire les expériences des survivants du cancer en milieu rural recevant des soins médicaux et des soins de soutien après le traitement d’un cancer	Méthodes mixtes	Groupes de discussion et questionnaires	Femmes (7) et hommes (4) des Premières Nations, et femmes (34) et hommes (7) non autochtones	Milieu rural et éloigné, Colombie-Britannique	L’inaccessibilité des soins de soutien après le cancer est attribuable à des contraintes financières et géographiques.
Howell-JonesNote de bas de page 28	Obtenir des descriptions de partenariats fructueux en matière de counseling entre des clients autochtones et des professionnels de la santé mentale non autochtones	Méthode de recherche autochtone et recherche narrative	Entrevues semi-structurées et notes sur le terrain	Femmes (4) et hommes (3) des Premières Nations	Milieu urbain, Vancouver (Colombie-Britannique)	La capacité des professionnels à aider les clients à comprendre leur appartenance autochtone est l’un des principaux facteurs déterminants d’une bonne relation.
Jacklin et al.Note de bas de page 35	Examiner les expériences en matière de soins de santé des Autochtones atteints de diabète de type 2	Phénoménologie	Groupes de discussion séquentiels semi-structurés	Femmes (20) et hommes (12) métis et des Premières Nations	Milieu urbain et milieu rural en Alberta, milieu urbain et milieu éloigné en Ontario, et milieu rural en Colombie-Britannique	L’expérience des Autochtones a été classée selon quatre thèmes : l’héritage colonial des soins de santé, la perpétuation des inégalités, les obstacles structurels aux soins et le rôle des relations en matière de soins de santé dans l’atténuation des préjudices.
MacDonald et al.Note de bas de page 24	Explorer les expériences de femmes subissant un test de Papanicolaou dans deux collectivités rurales mi’kmaq	Recherche-action participative communautaire et principes autochtones	Cercles de discussion, entrevues semi-structurées et notes de terrain	Femmes des Premières Nations (16)	Milieu éloigné, est du Canada	Les résultats ont fait ressortir la nécessité pour les fournisseurs de soins de santé de comprendre le caractère unique de l’expérience vécue par chaque femme subissant un test de Papanicolaou. Un accent particulier a été mis sur la compréhension de l’incidence des traumatismes historiques, de la violence interpersonnelle et des soins tenant compte des traumatismes pour les Autochtones.
Monchalin et al.Note de bas de page 30	Étudier la perspective des femmes métisses sur leur identité et leur expérience en lien avec les services de santé à Toronto	Méthodologie autochtone	Entrevues semi-structurées	Femmes métisses (11)	Milieu urbain, Toronto (Ontario)	Les résultats montrent que les femmes métisses sont confrontées à une multitude d’obstacles lorsqu’elles reçoivent des services de santé et des services sociaux à Toronto. Des solutions pratiques visant à offrir des soins adaptés à la culture ont également été explorées.
MonchalinNote de bas de page 29	Explorer les expériences de racisme et de discrimination vécues par les femmes métisses lorsqu’elles reçoivent des services de santé et des services sociaux et lorsqu’elles travaillent dans ces domaines	Méthodologie autochtone et théorie féministe	Entrevues semi-structurées et notes sur le terrain	Femmes métisses (11)	Milieu urbain, Toronto (Ontario)	Les femmes métisses sont exposées à de la discrimination raciale (elles sont témoins d’incidents racistes, intériorisent le racisme auquel elles sont exposées ou subissent du racisme) ainsi qu’à de la violence latérale lorsqu’elles ont recours à des services destinés aux autochtones.
OelkeNote de bas de page 25	Comprendre les processus et les structures nécessaires pour améliorer la prestation de soins de santé primaires à la population autochtone en milieu urbain	Ethnographie, systèmes adaptatifs complexes, recherche-action participative et études de cas	Notes de réunion, entrevues individuelles et de groupe, observation des participants	Utilisateurs de services des Premières Nations et des Métis (158)	Milieu urbain, Calgary (Alberta)	Les conclusions font état des principales lacunes, soit le manque d’accès, le manque de collaboration entre les organisations, le manque de coordination et diverses lacunes liées à la prestation de services (prévention, promotion, santé mentale, enfants, jeunes).
Russell et de LeeuwNote de bas de page 26	Cerner les difficultés et les obstacles auxquels se heurtent les femmes autochtones recevant des soins de santé sexuelle liés au virus du papillome humain et au dépistage du cancer du col de l’utérus	Recherche participative communautaire et méthodologies féministe et antiraciste	Entrevues, questionnaires à questions ouvertes et expression par l’art	Femmes métisses (22)	Milieu éloigné, Colombie-Britannique	Les expériences de victimisation liée au genre, les sentiments de (dés)autonomisation, les circonstances de vie et le manque de sensibilisation étaient les quatre principaux thèmes qui ont eu une incidence sur l’accès des femmes autochtones aux services de santé sexuelle.
Tait NeufeldNote de bas de page 31	Explorer les expériences des femmes autochtones; comprendre les causes, l’évolution, le traitement, l’apparition, la physiopathologie et la prévention du diabète gestationnel	Recherche autochtone exploratoire	Entrevues semi-structurées	Femmes métisses et des Premières Nations (29); fournisseurs de soins de santé et représentants communautaires (25)	Milieu urbain, Winnipeg, Canada	Les participants ont souligné l’accès limité et la qualité des soins prénataux ainsi que l’éducation sur le diabète.
Varcoe et al.Note de bas de page 27	Comprendre les expériences en matière de soins de maternité vécues par les femmes autochtones en milieu rural et les facteurs qui façonnent ces expériences	Approche ethnographique critique et cadre participatif	Observations des participantes, entrevues et groupes de discussion	Femmes (125) et dirigeants communautaires (9) des Premières Nations	Milieu éloigné, Colombie-Britannique	Les participantes ont expliqué que leurs expériences en matière de soins de maternité étaient affectées par la diminution des choix locaux, par le racisme et par des circonstances économiques difficiles

Observations synthétisées

Le tableau 4 présente un aperçu de chaque constatation de notre revue systématique. Trois grandes constatations synthétisées se sont dégagées en lien avec notre première et notre deuxième question de recherche et une autre constatation synthétisée relève de notre troisième question de recherche. Le tableau 5 présente le degré de fiabilité et de crédibilité de chaque constatation synthétisée, ainsi que le score ConQual (qui évalue le degré de confiance dans la qualité des données associées aux revues de travaux de recherche qualitative), dans le but d’en faciliter l’évaluation et l’intégration dans l’enseignement, la pratique et les politiques.

Tableau 4. Résultats de la métasynthèse des constatations réalisées dans le cadre de travaux de recherche qualitative

Constatations	Catégories	Constatations synthétisées
Prestation de soins exceptionnels (SE)	Sentiment de sécurité, être traité comme un membre de la famille	Certaines expériences vécues par les Autochtones lorsqu’ils ont reçu des soins de santé primaires ont été considérées comme étant empreintes de soutien et de respect
Relation (C)
Vie avec le diabète (SE)
Les femmes n’avaient pas toutes des préoccupations au sujet de la confidentialité ou de la protection de la vie privée (SE)
Le rôle de la relation de soins dans l’atténuation des préjudices (SE)	Sentiment d’être écouté et capable de s’exprimer librement, sans jugement
Soins collaboratifs et continus (SE)
Importance de prendre le temps de s’engager (SE)
Participation active aux décisions en matière de soins de santé (SE)	Les fournisseurs de soins de santé ont offert leur soutien, étaient toujours accessibles et ont pris tout le temps nécessaire pour répondre à l’ensemble des préoccupations.
Soutien professionnel (SE)
Commentaires positifs au médecin local (SE)
Affirmation de l’identité personnelle et culturelle (SE)	Les fournisseurs de soins de santé ont fait preuve de respect envers les clients, leur famille et leur identité culturelle
Prestation de soins culturellement sécuritaires (SE)
Engagement (C)
« Je pensais que le monde était mauvais » (C)
Relations positives (SE)
Réticence à demander des soins (SE)	Soins de santé primaires inadéquats ou de mauvaise qualité en raison de stéréotypes négatifs à l’égard des Autochtones	Les Autochtones ont subi diverses formes de discrimination et de maltraitance qui, le plus souvent, les ont privés de soins de santé primaires adéquats et de qualité, ce qui fait qu’ils sont nombreux à avoir adopté des stratégies d’adaptation pour faire face à ces difficultés.
La discrimination est une menace pour l’accès continu aux médicaments (C)
Éconduit par les fournisseurs de soins de santé (SE)
Stéréotypes racistes (SE)
Insatisfaction à l’égard des services (SE)
Conséquences de multiples identités stigmatisées (SE)
Croyances supplémentaires ayant influencé la décision de prescrire des analgésiques (SE)
Manque d’empathie (SE)
Soins équitables (SE)
Opinions préjudiciables et subjectives (SE)
Exemples de racisme de la part des participants (SE)
Expériences de racisme (SE)	Comportements discriminatoires
Questionnée deux fois de suite au sujet de son identité autochtone (SE)
Prise pour une personne blanche (SE)
Marginalisation (SE)
Situations de vulnérabilité (SE)
Commentaires racistes (SE)
Notions de supériorité raciale (SE)
Perpétuation des inégalités (SE)
Importance d’établir des relations significatives et respectueuses, empreintes de confiance (SE)
Pas accueillant (SE)
Racisme (SE)
Regardaient les gens de haut (SE)
Insensibilité (SE)	Les fournisseurs de soins de santé ont jugé les clients et ont manqué de compassion
Être jugé (SE)
Pas de compassion (SE)
Être informé de façon inhumaine de son diagnostic (SE)
Valeurs religieuses du médecin (SE)
Interactions cliniques brèves (SE)
Victimisation et inconfort (SE)
Estimait que ses besoins n’étaient pas satisfaits ou qu’elle n’était pas écoutée (SE)	Sentiment d’être ignoré et besoins négligés
S’est sentie obligée de quitter sa collectivité (SE)
Ce qu’ils voulaient ou ce dont ils avaient besoin n’a pas été pris en compte (SE)
Mépris à l’égard de la situation personnelle (SE)
Retards dans l’accès aux soins (SE)	Les fournisseurs de soins de santé ont des connaissances ou une expertise inadéquates
Connaissance des antécédents d’un client (SE)
Médecin non informé (SE)
Devrait tenir compte du contexte des personnes, des familles et des collectivités (SE)
Expériences négatives avec les services destinés aux Autochtones (SE)	Adoption de certaines stratégies d’adaptation pour faire face à un traitement discriminatoire ou négatif
Se transformer pour avoir plus de crédibilité (SE)
Peur de divulguer (SE)
Crainte de discrimination (SE)
Sentiment d’injustice (SE)
Avantages de ne pas avoir à s’identifier comme une personne autochtone (SE)
Atténuation des pratiques discriminatoires liées aux soins de santé (SE)
Surmédication (SE)
Problèmes de confiance avec les fournisseurs de soins de santé (SE)
A attendu si longtemps que les symptômes étaient graves (SE)
Manque de confiance et de femmes médecins (SE)
Malaise avec son médecin (SE)
Hésitation à demander l’aide d’un spécialiste (SE)
Méfiance à l’égard du fournisseur de soins de santé local (SE)
Manque de confidentialité (SE)
Impression d’un manque d’anonymat (SE)
Atteinte à la vie privée (SE)
Manque de confidentialité (SE)
Questions de confidentialité et de protection de la vie privée (SE)
Confiance envers les fournisseurs de soins de santé de l’extérieur, qui arrivent en avion (SE)
Manque de communication entre les fournisseurs de soins de santé qui se trouvent dans les réserves et ceux qui viennent de l’extérieur (SE)	Continuité des soins limitée ou inexistante	La structure et les pratiques du système de soins de santé primaires font en sorte que les Autochtones font l’expérience de soins inaccessibles et incomplets.
La fréquentation d’une clinique sans rendez-vous a eu une incidence sur la continuité des soins reçus (SE)
La mobilité de la population et la possibilité de consulter immédiatement en cas de besoin (SE)
Développement d’une relation positive et durable avec un fournisseur de soins de santé (SE)
La mobilité du personnel de soutien (SE)
Obstacles structurels aux soins (SE)
Menace à l’égard de la continuité des soins (SE)
Pénurie de médecins (SE)
Haut taux de renouvellement du personnel (SE)
Grande distance (SE)	Soins difficiles d’accès
Manque de services de soins de santé (SE)
Manque de ressources adéquates (SE)
Impossibilité de se fier aux soins médicaux (SE)
Lacunes dans les soins de santé primaires pour les enfants et les jeunes (SE)
Manque de services de santé mentale (SE)
Les efforts nécessaires pour que les Autochtones trouvent des services qui leur sont destinés et puissent s’en prévaloir (SE)
Davantage de fournisseurs de services de santé autochtones (SE)	Contraintes de temps constantes
Courtes visites chez le médecin (SE)
Course pour voir le plus de patients possible (SE)
Contraintes de temps des médecins (SE)
Longs temps d’attente (SE)
Pas complètement compréhensif (SE)	Les fournisseurs de soins de santé ne communiquent pas suffisamment et ne font pas preuve de pédagogie en matière de santé
Écart entre les attentes et les services offerts (SE)
Impression d’être perdu (SE)
Très peu compréhensif (SE)
Manque d’appui (SE)
Manque de temps pour l’éducation (SE)
Nombre limité de services de promotion de la santé (SE)
Services de promotion de la santé (SE)
Lacunes dans les services de promotion de la santé (SE)
Financement et services liés aux problèmes des personnes blanches (SE)
Scepticisme à l’égard des soins de santé et des étrangers (SE)
Développement de relations (SE)	Les fournisseurs de soins de santé doivent faire preuve d’une plus grande empathie	Les patients autochtones ont recommandé de mettre davantage l’accent sur les soins adaptés à la culture et empreints d’empathie, sur le recrutement de fournisseurs de soins de santé autochtones, sur l’accessibilité ainsi que sur l’éducation à la santé et la promotion de la santé
Divulgation appropriée (SE)
Nécessité d’établir de bonnes relations (SE)
Offrir des choix (SE)
Processus de dépistage de l’infection à VIH (SE)
Manque de confidentialité (SE)
Dépistage de l’infection à VIH (SE)	L’intégration des soins adaptés à la culture est primordiale
Manque général de respect (SE)
Implication de la collectivité (SE)
Connaissance de l’histoire (SE)
Mobilisation de la collectivité (SE)
Espaces plus visibles (SE)
Importance du design intérieur (SE)
Points de service destinés aux Métis ou dont le personnel est sensibilisé aux besoins des Métis (SE)
Scepticisme à l’égard des soins de santé et des étrangers (SE)	Préconiser le recrutement accru de fournisseurs de soins de santé et de membres du personnel autochtones
Manque de connaissances et de sensibilisation à l’égard de la culture (SE)
Besoin de personnel autochtone (SE)
Davantage de médecins autochtones (SE)
Grande distance (SE)	Grand besoin d’accessibilité en ce qui concerne les soins de santé primaires
Pénurie de médecins (SE)
Importance d’avoir un médecin de famille (SE)
Écart entre les attentes et les services offerts (SE)	Plus grand accent sur l’éducation à la santé et la promotion de la santé
Aide de la part d’infirmières praticiennes (SE)
Lacunes dans les services de promotion de la santé (SE)
Impression d’être perdu (SE)
Nombre total de constatations = 130	Nombre total de catégories = 19

Tableau 5. Résumé des constatations

Constatations synthétisées		Type de recherche	Fiabilité	Crédibilité	Score ConQual
1.	Certaines expériences vécues par les Autochtones lorsqu’ils ont reçu des soins de santé primaires ont été considérées comme étant empreintes de soutien et de respect	Qualitative	Élevée	Élevée	Élevé
2.	Les Autochtones ont subi diverses formes de discrimination et de mauvais traitements qui, le plus souvent, les ont privés de soins de santé primaires adéquats et de qualité, ce qui fait qu’ils sont nombreux à avoir adopté des stratégies d’adaptation pour faire face à ces difficultés	Qualitative	Élevée	Élevée	Élevé
3.	La structure et les pratiques du système de soins de santé primaires font en sorte que les Autochtones font l’expérience de soins inaccessibles et incomplets	Qualitative	Élevée	Élevée	Élevé
4.	Les patients autochtones ont recommandé de mettre davantage l’accent sur les soins adaptés à la culture et empreints d’empathie, sur le recrutement de fournisseurs de soins de santé autochtones, sur l’accessibilité et sur l’éducation à la santé et la promotion de la santé	Qualitative	Élevée	Élevée	Élevé

Première constatation synthétisée : expériences empreintes de soutien et de respect

La première constatation synthétisée montre que certaines expériences vécues par les Autochtones lorsqu’ils ont reçu des soins de santé primaires ont été considérées comme étant empreintes de soutien et de respect. Cette métasynthèse a été élaborée à partir de quatre catégories comprenant 15 constatations. Certains participants des Premières Nations, des Métis et des Inuits ont indiqué qu’ils avaient eu des rencontres empreintes de soutien et de respect avec des fournisseurs de soins de santé primaires : ils s’étaient sentis en sécurité, écoutés et libres de s’exprimer sans jugement. Cette constatation a été confirmée par l’une des participantes des Premières Nations et des Métis vivant en milieu urbain lorsqu’elle a décrit les soins prénataux qu’elle a reçus : « Mon omnipraticien est vraiment fantastique : il écoute vraiment ses patients. Il respecte le fait que ses patients en savent probablement autant que lui, sinon plus, sur ce qui se passe dans leur corps »^{Note de bas de page 31, p. 165} [traduction]. Une autre femme des Premières Nations vivant dans une collectivité éloignée a fait écho à cette expérience positive :

Lorsque mon mari est décédé, mon médecin [de famille] m’a téléphoné pour me dire de venir lui parler, pour qu’il puisse voir si j’étais bien et pour parler de ce qui s’était passé… et il m’a expliqué cela très doucement; oui, ça arrive. Il était vraiment attentionné. C’est la meilleure chose qui me soit arrivée, qu’il m’ait téléphoné par lui-même pour me le dire^{Note de bas de page 32, p. 140}. [traduction]

Les participants étaient également très reconnaissants lorsque les fournisseurs de soins de santé primaires ont offert leur soutien, étaient accessibles et ont consacré tout le temps nécessaire pour répondre à l’ensemble de leurs préoccupations; des expériences similaires ont été décrites par des personnes vivant dans des milieux urbains et par des personnes vivant dans des milieux ruraux ou éloignés. L’accès à des fournisseurs et à des renseignements fiables a fait une grande différence pour de nombreux participants : de nombreuses femmes des Premières Nations vivant en milieu rural ont déclaré que leurs infirmières en santé communautaire étaient toujours là pour les aider à répondre à leurs besoins en matière de santé^{Note de bas de page 12}.

De plus, les participants autochtones, qu’ils proviennent de milieux urbains ou de milieux ruraux ou éloignés, appréciaient les fournisseurs de soins de santé qui faisaient preuve de respect envers eux, leur famille et leur identité culturelle. Les participants s’attendaient à ce que les fournisseurs offrent des soins adaptés à la culture et à ce qu’ils aient reçu une formation et possèdent des connaissances sur l’histoire, les traditions, les coutumes et les défis des Autochtones. Lorsque ces qualités étaient présentes, les fournisseurs de soins de santé primaires ont été perçus comme étant plus serviables et authentiques. De façon générale, et dans l’ensemble des milieux (urbains, éloignés et ruraux), les participants des Premières Nations, des Métis et des Inuits ont reçu des soins de santé primaires empreints de soutien et de respect.

Deuxième constatation synthétisée : attitudes discriminatoires et maltraitance

La deuxième constatation synthétisée révèle que les Autochtones ont subi diverses formes de discrimination et de maltraitance qui, le plus souvent, les ont privés de soins de santé primaires adéquats et de qualité, ce qui fait qu’ils sont nombreux à avoir adopté des stratégies d’adaptation pour faire face à ces difficultés. Six catégories et 58 constatations relèvent de cette métasynthèse.

De nombreux participants ont fait part d’expériences où des fournisseurs de soins de santé ont fait des commentaires ou ont eu des comportements discriminatoires. Ils présumaient immédiatement que les patients des Premières Nations, métis ou inuits, qu’ils vivent en milieu urbain ou en milieu rural ou éloigné, avaient une dépendance au tabac ou à la drogue, étaient intoxiqués par l’alcool, avaient un partenaire violent ou maltraitaient leurs enfants, et ce, sans aucune justification ou preuve^{Note de bas de page 14Note de bas de page 13Note de bas de page 15Note de bas de page 25Note de bas de page 34Note de bas de page 38}. Comme le rapporte une personne inuite exaspérée vivant dans une collectivité éloignée : « La première chose que la médecin a voulu savoir à mon arrivée à la clinique, c’est si je fume. Est-ce normal? C’est comme si elle suppose que je fume parce que je suis une personne inuite. Je ne pense pas que ce soit juste »^{Note de bas de page 14, p. 293} [traduction]. Une femme des Premières Nations vivant en milieu urbain a également fait le commentaire suivant : « Oh, je ne recevrais pas de soins appropriés si j’en avais besoin, comme si j’avais de la douleur. Ils penseraient que je suis seulement là pour me “geler” »^{Note de bas de page 34, p. 122} [traduction].

Ces stéréotypes négatifs teintaient automatiquement les soins prodigués aux Autochtones, même s’ils ne s’appliquaient pas systématiquement à la situation précise de chaque patient. Par conséquent, ces patients ont été généralement éconduits et renvoyés à la maison sans avoir pu recevoir les soins médicaux dont ils avaient besoin, ce qui a provoqué des complications graves, voire le décès^{Note de bas de page 32}.

De telles situations se sont produites à la fois en milieu urbain et en milieu rural ou éloigné. Comme l’a signalé une personne ayant participé à l’étude de Goodman et ses collaborateurs :

J’avais très mal du côté droit. J’ai consulté une clinique du DTES [Downtown Eastside], et la médecin m’a dit que ça finirait par passer. J’ai dormi, puis, au réveil, j’ai cru que j’allais mourir : j’avais une grande douleur à la poitrine. Un de mes poumons s’était affaissé. Je crois qu’elle pensait que je voulais des analgésiques, mais j’avais vraiment quelque chose.^{Note de bas de page 15, p. 90} [traduction]

Une autre personne membre des Premières Nations ayant participé à l’étude de Fontaine et ses collaborateurs a déclaré ce qui suit :

J’ai perdu [un membre de la famille]. Il buvait vraiment beaucoup. Quoi qu’il en soit, il est tombé malade, et chaque fois qu’il se rendait au poste de soins infirmiers, l’infirmer responsable lui disait : « Oh, tu as une bonne gueule de bois », sans l’examiner. Et il y est allé à peu près trois fois… au moins trois fois, peut-être quatre… je ne sais plus s’il y a eu une quatrième fois. Mais quoi qu’il en soit, on le renvoyait systématiquement à la maison. On lui disait : « Tu n’as rien. Tu es juste… arrête de boire… tu as une gueule de bois ». En fin de compte, il est mort une nuit… chez lui.^{Note de bas de page 13, p. 5} [traduction]

Outre l’omission délibérée par certains fournisseurs de soins de santé primaires de prodiguer des soins de qualité à des patients autochtones, certains patients ont eu également l’impression que certains fournisseurs de soins avaient une attitude discriminatoire à leur égard. Dans certains cas, dès que des participants des Premières Nations, des Métis ou des Inuits mettaient les pieds dans une clinique, que ce soit en milieu urbain ou en milieu rural ou éloigné, ils sentaient qu’ils n’étaient pas les bienvenus et qu’ils se faisaient juger, d’après la façon dont les fournisseurs de soins de santé et le personnel les regardaient et s’adressaient à eux. Cet élément a été abordé de façon plus détaillée dans les interactions subséquentes, comme l’a expliqué une personne frustrée ayant participé à l’étude de Goodman et ses collaborateurs :

Alors [l’infirmière] m’a montré comment [m’injecter], mais elle était tellement désagréable. Elle ne s’est pas montrée conciliante. Elle m’a dit que je devrais savoir comment le faire moi-même. J’ai été traitée comme de la merde, et je sais que c’est parce que je suis Autochtone. On le sait tous à cause du regard qu’ils nous jettent… oui, il y a « un regard ». Quand on a besoin de soins médicaux, on le supporte, mais on ne devrait pas avoir à le faire. Nous saignons comme tout le monde, nous accouchons comme tout le monde. Nous n’avons pas le choix…^{Note de bas de page 15, p. 89} [traduction]

Certains participants, que ce soit en milieu urbain ou en milieu rural ou éloigné, ont pensé que les attitudes et les jugements négatifs des fournisseurs de soins de santé primaires découlaient de leur manque de compréhension ou de leur indifférence à l’égard des expériences de vie, de l’histoire, des antécédents et des circonstances socioéconomiques et politiques des Autochtones^{Note de bas de page 23Note de bas de page 25Note de bas de page 37}; toutefois, ce point a surtout été mentionné par les personnes vivant dans des collectivités rurales ou éloignées. Dans certains cas, des femmes des Premières Nations vivant dans des réserves mais obligées de se rendre en ville parce qu’il n’y avait pas de services spécialisés ou d’outils de diagnostic dans leur collectivité ont régulièrement reçu des amendes pour avoir été en retard ou avoir manqué leur rendez-vous en ville, et ce, même si la raison principale était qu’elles n’avaient pas les moyens de se payer un téléphone ou qu’il y avait des retards dus à la circulation en raison de la longue distance à parcourir^{Note de bas de page 32}. Comme Browne et Fiske l’ont signalé, « l’embarras associé au fait d’être en retard ou de devoir payer une amende pour l’annulation d’un rendez-vous alors qu’elles n’avaient pas l’argent nécessaire a façonné l’expérience vécue par ces femmes et leur a donné l’impression d’être blâmées pour des circonstances sur lesquelles elles n’avaient aucune emprise »^{Note de bas de page 32, p. 138} [traduction libre].

En raison de ces interactions négatives avec les fournisseurs de soins de santé primaires et le système de santé, de nombreux patients autochtones choisissent de ne pas divulguer leur identité culturelle et leurs antécédents médicaux afin d’améliorer leur crédibilité, ou évitent simplement de demander des soins. Certains participants aux études de Goodman et ses collaborateurs^{Note de bas de page 15}, de Monchalin et ses collaborateurs^{Note de bas de page 30} et d’Oelke^{Note de bas de page 25} ont révélé avoir omis de divulguer leur origine autochtone et certains aspects de leurs antécédents médicaux aux fournisseurs de soins de santé primaires, car ils croyaient que cette information ne serait pas bénéfique pour l’obtention des soins dont ils avaient besoin et, pire encore, que cela pourrait donner lieu à des actes discriminatoires. D’autres personnes choisissent de s’habiller ou de se comporter différemment devant les fournisseurs de soins de santé primaires pour obtenir plus de respect^{Note de bas de page 32}. Par exemple, une personne vivant dans une collectivité éloignée des Premières Nations qui avait participé à l’étude de Browne et Fiske a expliqué ce qui suit :

C’est comme si je dois bien m’habiller chaque fois que je vais voir un médecin. Je dois avoir un comportement exemplaire et je dois parler de façon éduquée pour avoir la moindre forme de respect que ce soit… Si j’étais plus malade qu’un chien et que je ne voulais pas parler… que je ne me souciais pas de la façon dont je parlais ou de quoi que ce soit, on me traiterait… comme si j’étais moins que rien. Mais si je m’habille de façon appropriée et que je parle vraiment bien, comme je le fais habituellement, on me traite différemment… Mais pourquoi dois-je faire plus d’efforts pour avoir le moindre respect? Pourquoi dois-je m’expliquer?^{Note de bas de page 32, p. 135} [traduction]

Dans certains cas, les patients autochtones ont repoussé au maximum le moment des soins afin d’éviter de vivre des expériences traumatisantes ou discriminatoires^{Note de bas de page 15Note de bas de page 25}. Ils ont cherché à se faire soigner seulement lorsque leur maladie ou leurs symptômes étaient graves et qu’il n’y avait plus d’autre choix^{Note de bas de page 15Note de bas de page 25}. De nombreux participants, à la fois en région urbaine en région rurale ou éloignée, ont admis ne pas faire confiance aux fournisseurs de soins de santé primaires^{Note de bas de page 13Note de bas de page 24Note de bas de page 26Note de bas de page 34}. Par ailleurs, des patients inuits et des Premières Nations vivant dans des collectivités rurales ou éloignées ont exprimé des préoccupations importantes quant à savoir si les fournisseurs de soins protégeaient adéquatement leur vie privée et leur confidentialité^{Note de bas de page 14Note de bas de page 22Note de bas de page 24}.

Lorsque nous avons comparé les expériences des participants des Premières Nations, des Métis et des Inuits vivant en milieu urbain de ceux vivant en milieu rural ou éloigné en ce qui concerne les soins de santé primaires, nous avons constaté que les différences étaient très faibles. Comme on l’a vu, de façon analogue aux patients autochtones en milieu urbain, les participants vivant en milieu rural ou éloigné subissent également des attitudes discriminatoires et reçoivent des soins empreints de mépris et de jugement, ce qui les oblige à trouver des stratégies pour composer avec ces mauvais traitements. Il y a toutefois une différence importante sur le plan géographique : elle concerne la crainte d’une atteinte à la protection de la vie privée ou à la confidentialité. Si une participante de l’étude de Bucharski et ses collaborateurs^{Note de bas de page 37}, menée auprès de femmes des Premières Nations et des Métis vivant en milieu urbain, a exprimé des préoccupations au sujet de la protection de la vie privée et de la confidentialité, cette crainte a surtout été mentionnée par de nombreux participants des Premières Nations, des Métis et des Inuits vivant en milieu rural ou éloigné. Cette préoccupation semble être plus importante dans le cas des personnes vivant dans de petites collectivités très unies, comme c’est souvent le cas dans les milieux ruraux ou éloignés. Ces personnes ont parfois préféré des fournisseurs de soins de santé primaires qui n’étaient pas considérés comme des « locaux », car ceux-ci ne connaissaient aucun membre de la collectivité ou ne travaillaient que temporairement dans la collectivité^{Note de bas de page 14}.

Troisième constatation synthétisée : facteurs liés à la structure et aux pratiques

La troisième constatation synthétisée concerne les facteurs liés à la structure et aux pratiques du système de soins de santé primaires qui font en sorte que les Autochtones font parfois l’expérience de soins inaccessibles ou incomplets. Quatre catégories et 32 constatations relèvent de cette métasynthèse.

Notre revue nous a permis de constater qu’il y avait une importante pénurie de fournisseurs de soins de santé primaires au Canada. Dans les études que nous avons examinées, les participants autochtones, que ce soit en milieu urbain ou en milieu rural ou éloigné, étaient confrontés à des difficultés dans la continuité des soins, à un manque d’accessibilité, à des visites de courte durée et à des lacunes dans l’éducation à la santé et la promotion de la santé. De nombreux membres des Premières Nations et Métis vivant en ville n’ayant pas de médecin de famille, ils se rendent le plus souvent dans des cliniques sans rendez-vous, où plusieurs médecins se relaient pendant les heures d’ouverture, de sorte qu’ils ne voient pas nécessairement le même médecin à chaque visite^{Note de bas de page 25Note de bas de page 35}. Lorsque les consultations sont si courtes, il peut se révéler impossible pour le médecin et le patient d’établir une véritable relation thérapeutique. Cette situation est encore plus problématique dans les collectivités rurales et éloignées, où la mobilité des fournisseurs de soins de santé primaires est importante et où leur recrutement et leur maintien en poste sont difficiles^{Note de bas de page 22Note de bas de page 27Note de bas de page 32Note de bas de page 35}. Certaines personnes membres des Premières Nations ou métisses ayant participé à l’étude de Jacklin et ses collaborateurs « ont eu l’impression qu’une fois que les médecins avaient acquis de l’expérience, ils voulaient davantage d’argent pour rester et, sinon, ils allaient pratiquer ailleurs »^{Note de bas de page 35, p. 109-110} [traduction libre].

Par ailleurs, dans le cas des patients inuits et des Premières Nations vivant en milieu rural ou éloigné, l’accès à certains soins médicaux et services de prévention s’est révélé difficile^{Note de bas de page 12Note de bas de page 14Note de bas de page 34Note de bas de page 39}. Le temps consacré à l’éducation à la santé ou à la promotion de la santé, surtout d’une manière adaptée à la culture, est demeuré minime, voire inexistant. En effet, comme l’a confirmé une personne ayant participé à l’étude de Fraser et de Nadeau :

Si j’ étais diabétique, par exemple, j’aurais besoin d’information sur ce que je peux manger et ce que je dois éviter. Dans le cas de ma grand-mère, on ne lui a jamais dit ce qu’elle pouvait manger et ce qu’elle devait éviter… Il faut donner des exemples aux patients, leur donner des recettes, leur dire de manger moins de sel et de sucre. Par exemple, leur expliquer comment faire du pain bannique, leur dire d’utiliser des spaghettis de blé entier, bref, ce genre d’information sur l’alimentation. Les gens ont besoin d’encouragement.^{Note de bas de page 14, p. 292} [traduction]

Bien qu’il existe du matériel destiné à la promotion de la santé, comme des brochures et des vidéos, les membres des Premières Nations et les Métis ayant participé à l’étude d’Oekle^{Note de bas de page 25} ont souligné l’absence d’enseignements verbaux et visuels adaptés à leur culture. Comme l’a affirmé une autre personne : « Les services de prévention qui sont offerts aux membres des Premières Nations sont le reflet de ce qui est populaire auprès des Blancs. Alors si c’est un problème pour les Blancs, un problème en matière de prévention qui concerne les Blancs, eh bien ce sont les services qui sont offerts »^{Note de bas de page 25, p. 147} [traduction]. De plus, les patients métis et des Premières Nations ont dit de leurs consultations avec les fournisseurs de soins de santé primaires, que ce soit en milieu urbain ou un milieu rural ou éloigné, qu’elles étaient précipitées, qu’il n’y avait jamais assez de temps, qu’il semblait s’agir d’une course pour voir le plus de patients possible et que l’expérience était semblable celle d’une chaîne de montage^{Note de bas de page 23Note de bas de page 31Note de bas de page 33Note de bas de page 35}. Pour cette raison, bon nombre d’entre eux étaient d’avis que leurs besoins et leurs préoccupations n’étaient pas entièrement pris en compte^{Note de bas de page 33Note de bas de page 35}.

En ce qui concerne les autres considérations d’ordre géographique, malgré les différences entre les soins de santé primaires offerts en milieu urbain et ceux offerts en milieu rural ou éloigné, la structure et les pratiques relatives à ces soins dans les trois milieux ont eu une incidence similaire sur l’accessibilité des soins pour les Autochtones. Par exemple, en milieu rural ou éloigné, il n’y a pas nécessairement d’hôpitaux ou de soins spécialisés. Ainsi, les fournisseurs de soins de santé primaires assument généralement un rôle élargi pour offrir des services supplémentaires à la collectivité, ce qui a toutefois ses limites, car certains outils de diagnostic et spécialistes ne sont disponibles que dans les grandes villes^{Note de bas de page 12Note de bas de page 14}. Dans les milieux urbains, les membres des Premières Nations et les Métis sont confrontés à des défis comparables en matière d’accessibilité, notamment des lacunes en ce qui concerne les soins de santé primaires destinés aux enfants et aux jeunes et les soins de soutien en santé mentale^{Note de bas de page 25}.

Quatrième constatation synthétisée : recommandations

La quatrième constatation synthétisée concerne les recommandations des patients autochtones, qui souhaitent que l’on mette davantage l’accent sur la prestation de soins empathiques adaptés à la culture, sur le recrutement de fournisseurs de soins de santé primaires autochtones, sur l’accessibilité et sur l’éducation à la santé et la promotion de la santé. Cette dernière métasynthèse a été créée à partir de cinq catégories et de 25 constatations.

De nombreux participants des Premières Nations, des Métis et des Inuits ont souligné l’importance de la sensibilité culturelle et de l’empathie et ils ont affirmé qu’il était primordial que les fournisseurs de soins de santé primaires et les membres du personnel connaissent l’histoire et les pratiques autochtones^{Note de bas de page 24Note de bas de page 33Note de bas de page 37}. Ils ont exprimé l’idée selon laquelle seule l’éducation permettrait aux fournisseurs et aux membres du personnel de commencer à faire preuve d’empathie et de respect envers les Autochtones^{Note de bas de page 13Note de bas de page 37}. Par ailleurs, selon eux, la sensibilité culturelle ne devrait pas être limitée aux interactions entre les fournisseurs et les patients, mais devrait également être véhiculée par la conception des espaces physiques dans lesquels les soins de santé primaires sont prodigués. Les participants ont indiqué que la présence de symboles ou d’œuvres d’art autochtones sur les murs des cliniques permettrait aux patients de trouver l’environnement plus accueillant^{Note de bas de page 29}.

Les participants ont également proposé qu’un financement accru soit alloué au recrutement de fournisseurs de soins de santé primaires et de membres du personnel, en particulier des personnes ayant des origines autochtones^{Note de bas de page 12Note de bas de page 23Note de bas de page 25Note de bas de page 34Note de bas de page 35Note de bas de page 36}. Comme l’a expliqué un participant : « Je pense qu’il doit y avoir plus de médecins et d’infirmières autochtones… pour que les Autochtones se sentent à l’aise… ou plus de personnes qui connaissent bien la culture autochtone. Ce serait bien si l’endroit était géré par nos gens. »^{Note de bas de page 23, p. 83} [traduction]

En outre, il existe un grand besoin de renforcer l’éducation à la santé et la promotion de la santé dans tous les milieux de soins de santé primaires^{Note de bas de page 14Note de bas de page 25Note de bas de page 33Note de bas de page 35}. Pour être considérées comme bénéfiques, celles-ci doivent également tenir compte du contexte culturel et des difficultés des Autochtones^{Note de bas de page 25}.

Enfin, l’examen des différences géographiques entre les milieux urbains et les milieux ruraux ou éloignés a révélé des nuances mineures. Bien que les recommandations concernant des soins empathiques adaptés sur le plan culturel, le recrutement de fournisseurs de soins de santé primaires autochtones, l’amélioration de l’accessibilité des soins et l’éducation en matière de santé aient été répandues chez les participants des Premières Nations, des Métis et des Inuits que ce soit en milieu urbain ou en milieu rural ou éloigné, certaines recommandations ont été davantage mises de l’avant dans certains milieux. Par exemple, le besoin de soins empathiques adaptés à la culture et de fournisseurs de soins de santé primaires autochtones a été souligné davantage par les membres des Premières Nations et les Métis vivant en milieu urbain que par ceux vivant dans des collectivités rurales ou éloignées, ces derniers ayant surtout formulé des recommandations concernant l’accessibilité des soins ainsi que l’éducation à la santé et la promotion de la santé.

Analyse

Cette revue systématique qualitative visait à examiner les expériences vécues par les Autochtones au Canada lorsqu’ils reçoivent des soins de santé primaires, à caractériser les différences entre les régions urbaines et les régions rurales ou éloignées et à dégager des recommandations portant sur l’amélioration de la qualité des soins. Trois grandes constatations synthétisées ont émergé – les expériences empreintes de soutien et de respect, les attitudes discriminatoires et les défis systémiques auxquels sont confrontés les patients autochtones – ainsi qu’une constatation synthétisée à propos des recommandations formulées.

Les expériences divergentes des participants des Premières Nations, des Métis et des Inuits en matière de soins de santé primaires, caractérisées à la fois par des interactions empreintes de soutien et de respect, des attitudes discriminatoires et des obstacles systémiques, illustrent à quel point la situation est complexe et multiforme. Ces expériences divergentes s’expliqueraient par les diverses interactions qui s’exercent entre les facteurs systémiques, les facteurs institutionnels et les facteurs interpersonnels. Les traumatismes historiques et intergénérationnels causés par la colonisation, l’assimilation forcée et les pensionnats ont un effet durable sur le système de santé et contribuent à la discrimination systémique qui est enracinée dans les politiques et les structures du système de santé au Canada. Ces politiques et structures sont souvent le reflet de préjugés et de stéréotypes historiques qui découlent du colonialisme et des pensionnats. Ces préjugés se manifestent dans des politiques qui ne répondent pas adéquatement aux défis spécifiques en matière de santé auxquels sont confrontés les Autochtones, ce qui entraîne un accès inégal aux ressources et aux services de soins de santé.

En outre, les Autochtones sont peu représentés dans l’élaboration des politiques de santé et dans les instances dirigeantes. En raison de cette absence de perspective, le système de santé ne comprend souvent pas pleinement les besoins en matière de santé des collectivités autochtones et n’en fait pas une priorité, ce qui a pour effet d’éloigner encore davantage ces collectivités du système. Bien que, à l’échelle institutionnelle, certaines organisations aient investi dans des formations sur la sensibilité culturelle et la lutte contre le racisme destinées aux fournisseurs de soins de santé, ce qui est susceptible d’améliorer l’expérience des patients autochtones, il est possible que certains fournisseurs au sein de ces organisations aient conservé des préjugés conscients ou inconscients à l’égard des Autochtones, ce qui peut avoir une incidence négative sur la qualité des soins prodigués.

En somme, la divergence des expériences vécues par les collectivités autochtones en matière de soins de santé primaires découle d’un ensemble de conditions multidimensionnelles qui interagissent à divers niveaux. Bien que les problèmes systémiques, comme la discrimination et le racisme, puissent mener à des expériences négatives, les interventions ciblées et les relations personnelles peuvent parfois mener à des interactions positives. Par conséquent, les efforts visant à améliorer la prestation de soins de santé primaires aux Autochtones du Canada doivent être exhaustifs, multidimensionnels et adaptés à la culture afin de remédier efficacement à cette situation complexe.

Notre étude révèle que les Autochtones tiennent à ce que les soins qui leur sont destinés soient sûrs, accessibles et respectueux, conformément à leurs droits fondamentaux tels qu’ils sont énoncés dans la Déclaration des Nations Unies sur les droits des peuples autochtones^{Note de bas de page 41} et dans les appels à l’action de la Commission de vérité et réconciliation du Canada^{Note de bas de page 42}. Au Canada, les gouvernements et les secteurs concernés sont loin de répondre à ces appels à l’action^{Note de bas de page 43}, en particulier dans le domaine de la santé. Au rythme actuel, il faudrait attendre jusqu’en 2065 pour répondre à l’ensemble des appels à l’action^{Note de bas de page 43}. Cette lacune est particulièrement évidente dans notre étude : en effet, la plupart des articles que nous avons retenus font état d’une discrimination, d’un racisme et de mauvais traitements considérables à l’encontre des Autochtones. Les deuxième et troisième constatations synthétisées font écho à ces expériences injustes auxquelles les patients autochtones ont été confrontés (et auxquelles ils continuent potentiellement d’être confrontés).

Selon notre revue, la discrimination et le racisme que vivent les Autochtones ont une incidence négative sur leur bien-être et leur santé de façon globale. Lorsqu’ils reçoivent des soins de santé primaires, ils se sentent souvent mal à l’aise et jugés en raison des stéréotypes négatifs des fournisseurs de soins à leur égard. Les études que nous avons examinées montrent que ces attitudes, ainsi que le mépris et les mauvais traitements dont ils sont la cible, poussent les Autochtones à éviter de se faire soigner, ce qui a pour effet d’exacerber leurs symptômes et d’entraîner potentiellement des complications graves, voire le décès.

Des constatations semblables provenant d’autres études montrent que les Autochtones qui ont été victimes de discrimination et de racisme sont davantage susceptibles d’éviter de recevoir une assistance médicale, ce qui se traduit par des résultats défavorables sur le plan de la santé^{Note de bas de page 3Note de bas de page 44.} À preuve, l’espérance de vie des Autochtones est inférieure de cinq ans à celle de la population générale^{Note de bas de page 3}. De plus, la prévalence des maladies infectieuses, des affections chroniques et des troubles de santé mentale ainsi que les taux de mortalité infantile sont considérablement plus élevés chez les Autochtones du Canada que chez les Canadiens non autochtones^{Note de bas de page 3}. Ces disparités ont été exacerbées pendant la pandémie, en particulier chez les Autochtones vivant dans une collectivité rurale ou éloignée, qui ont contracté la COVID-19 à des taux de trois à quatre fois plus élevés que la moyenne nationale, et même à des taux de sept à huit fois plus élevés pendant certaines semaines^{Note de bas de page 45}.

Dans le cadre de notre revue, nous avons constaté que les participants des Premières Nations, des Métis et des Inuits vivant en milieu rural ou éloigné étaient également plus susceptibles d’être victimes de mauvais traitements et de mépris ou d’avoir des problèmes liés au respect de la vie privée et de la confidentialité et à l’accessibilité^{Note de bas de page 12Note de bas de page 13Note de bas de page 14Note de bas de page 15Note de bas de page 22Note de bas de page 24Note de bas de page 34}. Ces problèmes particuliers sont vraisemblablement attribuables au fait que les petites collectivités sont très unies et aux obstacles structurels découlant de la rareté des infrastructures de soins de santé dans ces régions. Même si nous avons recensé 10 études portant sur des régions rurales et éloignées, les constatations concernant les expériences des Autochtones en matière de soins de santé primaires dans ces régions demeurent limitées, de sorte qu’il s’est avéré impossible de réaliser une analyse approfondie des considérations d’ordre spatial. En revanche, l’inclusion de participants provenant de divers contextes géographiques a ajouté une couche de complexité et de richesse aux résultats, ce qui nous permet de comprendre de manière plus nuancée la façon dont le lieu de résidence peut influer sur les expériences en matière de soins de santé. Par conséquent, il convient de mener davantage de travaux de recherche sur les expériences en matière de soins de santé primaires des Autochtones vivant dans des collectivités rurales ou isolées pour comprendre pleinement les défis auxquels ils sont confrontés.

Dans l’ensemble, les constatations synthétisées présentées dans notre étude soulignent la nécessité urgente de s’attaquer à la discrimination et au racisme qui perdurent, et militent en faveur de la mise en œuvre de changements durables pour éviter que la vie des Autochtones au Canada ne soit davantage menacée.

Recommandations

Les patients autochtones ont souligné de nombreux problèmes liés aux soins de santé primaires, ce qui a mené à des appels à des changements dans la pratique, les structures et l’élaboration des politiques. Ils ont notamment recommandé de mettre l’accent sur la culture autochtone dans les formations, d’améliorer la communication interculturelle et de prioriser l’éducation pour réduire les expériences négatives, recommandations qui concordent avec les appels à l’action 23 et 24 de la Commission de vérité et réconciliation^{Note de bas de page 42Note de bas de page 46}. Malgré une augmentation des formations sur les compétences culturelles et la lutte contre le racisme^{Note de bas de page 47}, il demeure nécessaire d’accroître la rigueur méthodologique et la normalisation de ces formations et d’examiner leurs effets à long terme tout en mettant l’accent sur les partenariats avec les collectivités autochtones^{Note de bas de page 46Note de bas de page 48}. Les fournisseurs de soins de santé devraient également pratiquer une certaine forme d’autoréflexion, comme tenir un journal ou méditer, afin d’observer leurs préjugés^{Note de bas de page 49}. Cette approche, alignée sur les principes de l’humilité culturelle, apprend aux fournisseurs de soins à considérer leurs clients comme des experts de leur propre culture, ce qui crée un environnement plus sûr, exempt de jugement, où la voix des patients autochtones est au premier plan^{Note de bas de page 49}.

Cela dit, le changement ne doit pas viser uniquement les pratiques en matière de soins de santé et les fournisseurs. La transformation systémique, en particulier l’augmentation du financement et du soutien aux collectivités autochtones, doit se faire simultanément pour qu’il y ait une impulsion significative en faveur de l’amélioration des soins aux patients. Il y a une pénurie nationale de fournisseurs de soins de santé primaires et de membres du personnel d’origine autochtone, et il faut s’en préoccuper immédiatement. Cela a déjà été souligné dans les appels à l’action de la Commission de vérité et réconciliation : « Nous demandons à tous les ordres de gouvernement de voir à l’accroissement du nombre de professionnels autochtones travaillant dans le domaine des soins de santé [et] de veiller au maintien en poste des Autochtones qui fournissent des soins de santé dans les collectivités autochtones… »^{Note de bas de page 42, p. 164}. Ces acteurs clés sont indispensables dans tous les secteurs de la société, que ce soit en première ligne, dans le milieu universitaire, en recherche ou dans le domaine de l’élaboration de politiques^{Note de bas de page 49}. À ce stade, l’inclusion des Autochtones dans tous les secteurs de la société devrait être la norme et non seulement une réflexion que l’on fait après coup.

Points forts et limites

Cette revue qualitative est la première à porter sur les expériences des Autochtones en matière de soins de santé primaires au Canada. Elle constitue un guide précieux pour les décideurs et les fournisseurs de soins de santé, car elle leur permettra de cerner les domaines où des améliorations sont possibles. Ce n’est qu’en intégrant la voix des utilisateurs de services dans les processus liés à l’élaboration des politiques et les interventions en matière de santé que les soins de santé primaires et le système de santé dans son ensemble pourront fournir des services qui répondent véritablement et de manière significative aux besoins des patients et des collectivités. Cependant, les analyses qualitatives ont notamment pour inconvénient de regrouper des résultats qui relèvent de contextes différents, ce qui peut réduire le poids de certains facteurs contextuels importants. Néanmoins, grâce à la méthodologie que nous avons choisie (la méta-agrégation), les pratiques habituelles en matière de recherche qualitative ont été préservées, car le contexte de chaque étude a été conservé et les résultats ont été regroupés en un tout^{Note de bas de page 16}. Nos conclusions s’en trouvent renforcées, de sorte qu’elles pourront mieux guider les décideurs et les fournisseurs de soins de santé.

Conclusion

Malgré certaines rencontres empreintes de soutien et de respect avec des fournisseurs de soins de santé primaires, la plupart des expériences des Autochtones se sont révélées inadéquates, injustes et caractérisées par des attitudes et des comportements discriminatoires. Il reste certainement du travail à faire avant que le Canada soit en mesure de respecter les cinq principes fondamentaux de la Loi canadienne sur la santé^{Note de bas de page 7}, qui sont à la base de notre système de santé et devraient s’appliquer à tous les Canadiens sans égard à leur âge, à leur genre, à leur race ou à leurs antécédents culturels^{Note de bas de page 7}. Par conséquent, il incombe aux gouvernements, aux secteurs concernés et aux citoyens de veiller à ce que les Autochtones reçoivent les soins de santé qu’ils méritent.

Remerciements

Nous remercions Mme Anita Kiafar pour ses idées et commentaires au cours de la phase initiale de conceptualisation de cette revue systématique. Bien que Mme Kiafar n’ait pas participé à la rédaction de l’article, ses commentaires pendant les discussions ont été appréciés.

Financement

Cette recherche n’a bénéficié d’aucun financement.

Conflits d’intérêts

Les auteures déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêts.

Contribution des auteures et avis

• Conception : GB, SA.
• Analyse formelle : GB, SA.
• Administration de projet : GB.
• Conception graphique : GB, SA.
• Rédaction de la première version du manuscrit : GB.
• Relectures et révisions : GB, SA.

Le contenu de l’article et les points de vue qui y sont exprimés n’engagent que les auteures; ils ne correspondent pas nécessairement à ceux du gouvernement du Canada.

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