Rapport de l’observateur indépendant: décès de Robert Pickton

Titre officiel : Rapport de l’observateur indépendent 2025, le 17 janvier 2025 : Comité d’enquête concernant les voies de fait contre un détenu survenues le 19 mai 2024 à l’établissement de Port-Cartier, suivi de son décès à l’hôpital le 31 mai 2024

Le comité d’enquête (CE) était composé de la présidente, Marie Eve CHARTRAND, enquêteure nationale, Direction des enquêtes sur les incidents, Administration centrale; Marc-Olivier BOUCHARD, Conseiller principal de projet, Direction de la sécurité préventive et du renseignement, Administration centrale. Mark FALARDEAU, membre de la collectivité, complétait la composition du CE.  Le soussigné, Réginald Laurent, agissait en tant qu’observateur indépendant (OI).

Le CE remit son rapport le 18 octobre 2024 et l’OI a déposé son rapport final le 17 janvier 2025, soit 2 semaines après le débreffage régional/national conjoint. 

Conformément à son mandat, l’OI n’a pas participé activement à l’enquête, mais assisté à toutes les entrevues et aux consultations avec les experts convoqués, tout en ayant accès à toute information pertinente à l’accomplissement de son mandat. L’OI a également eu l’occasion de discuter librement et avec le CE tout au long du processus. 

Le CE a mené avec minutie, ainsi qu’avec un grand professionnalisme et impartialité, une enquête délicate requérant de nombreuses entrevues et plusieurs heures de recherches approfondies dans les bases de données du Service correctionnel du Canada (SCC) afin d’obtenir toutes les informations pertinentes. Lors des entrevues, les membres du CE ont abordé avec tact les questions difficiles et ont rempli leur mandat conformément à l’ordre de convocation de la Commissaire du SCC. L’enquête s’est déroulée conformément au Code de valeurs et éthique du gouvernement du Canada. 

Le SCC devrait renforcer avec le personnel la nécessité de soumettre, en temps opportun, des rapports opérationnels détaillés et exhaustifs, surtout à la suite d’incidents impliquant un « cas notoire » comme celui de PICKTON. Ceci faciliterait la tâche des CE lors de la reconstitution des évènements et assurerait une plus grande transparence. 

Le 19 mai 2024, vers 17 h 15, lors de la remise de médication, le détenu Martin CHAREST (Section des empreintes digitales (SED) [caviardé] a violemment agressé le détenu Robert PICKTON [caviardé] dans la salle commune [caviardé] à l’Établissement de Port-Cartier (ÉPC). CHAREST a incité PICKTON [caviardé] lui enfoncer un bout de manche à balai cassé au visage. [caviardé] été utilisés afin de mettre fin à l’agression. [caviardé] PICKTON [caviardé]. [caviardé] PICKTON [caviardé] vers le Centre de Santé et de Services sociaux de Sept-Îles, puis, étant donné son état critique, transporté via avion-ambulance vers l’Hôpital Enfant-Jésus de Québec, où il a été placé aux soins intensifs. Monsieur PICKTON est décédé le 31 mai 2024.

Suite à cet incident, la commissaire du SCC, en vertu des articles 19 et 20 de la Loi sur le système correctionnel et la mise en liberté sous condition, a convoqué un CE national dont les modalités sont décrites dans l’ordre de convocation ci-joint.

Le SCC a nommé un OI et lui a confié le mandat d’assurer la rigueur, l’impartialité, l’intégrité et le professionnalisme du processus d’enquête, sans pour autant diriger celle-ci.  Dans l’exercice de ses fonctions, l’OI avait la latitude d’émettre des observations et des recommandations au CE sur toute question liée à son mandat. Dans l’éventualité où les observations ou recommandations concernaient le travail du comité d’enquête, l’OI disposait également du droit de les porter à l’attention de la sous-commissaire principale du SCC et de proposer des solutions afin de dissiper ces préoccupations.

Afin de remplir ce mandat, l’OI obtenu un accès complet aux documents pertinents et aux enregistrements audios et vidéos nécessaires. L’OI a également assisté à toutes les entrevues menées par le CE, sans pour autant intervenir durant celles-ci (par exemple poser des questions, offrir des suggestions, etc.).   

L’OI a assisté à toutes les entrevues virtuelles (soit 35) menées par le CE. Conformément aux procédures régissant le travail de l’OI, la caméra et le micro de l’ordinateur portable étaient placés hors fonction. Par contre, les personnes interviewées étaient tout de même au courant de la présence d’un observateur indépendant Les personnes interviewées représentaient un large éventail de témoins et d’experts qui ont permis au CE d’approfondir tous les aspects de l’enquête afin d’arriver à des conclusions objectives et étoffées :  personnel de l’ÉPC,  y compris des membres de l’équipe de gestion;  personnel d’autres institutions où ont préalablement séjourné CHAREST et PICKTON; personnel de l’administration centrale du SCC, y compris personnel des services de santé; experts sur l’utilisation [caviardé]. Le CE a aussi rencontré l’enquêteur principal de la Sûreté du Québec responsable du dossier, suite à une piste d’enquête obtenue lors d’une entrevue avec un membre du personnel de l’ÉPC.  

L’OI et le CE ont tenu en temps opportun des discussions ouvertes sur l’évolution de l’enquête, y compris avant et après les entrevues. Ces échanges ont permis à l’OI de bien observer la préparation du CE et son processus d’analyse et de comprendre comment ce dernier est arrivé à ses conclusions.  

L’OI a révisé (seul ou en compagnie du CE) les documents suivants : les rapports d’observation des agents correctionnels; les rapports du personnel médical intervenu sur les lieux de l’incident; les rapports psychologiques de CHAREST et PICKTON; les rapports de patrouilles de sécurité; les rapports d’inscriptions structurées aux 45 jours; les livres de bord; les rapports journaliers de l’UIS; les photos de la scène après incident; le rapport de recours à la force; et le rapport d’utilisation d’agent chimique.

L’OI a visionné à plusieurs reprises (seul et en compagnie du CE), la vidéo de l’incident et une vidéo de la [caviardé] fournissant la perspective de l’opérateur du poste de contrôle. L’OI a aussi écouté toutes les bandes audios du poste de contrôle dans les moments entourant l’incident. Ces sessions d’examen ont donné lieu à des discussions ouvertes et objectives afin d’analyser les évènements et arriver à des conclusions basées sur les faits observés grâce à cette volumineuse documentation audio et vidéo.

L’OI a révisé les politiques et directives pertinentes du SCC, notamment celles concernant le recours à la force. Voir la section Référence pour une liste des documents consultés. 

Expertise : la composition du CE rencontrait des standards élevés de compétence et d’expérience. Un bon mélange d’expérience opérationnelle récente en institution et très bonne connaissance du système correctionnel en général. Chaque membre du CE a pleinement contribué, sans restriction, au processus. L’OI a invariablement constaté ces atouts en regard des techniques d’entrevues utilisées, la pertinence des questions et le suivi des pistes d’enquête. 

Respect de l’ordre de convocation : le CE a bien respecté les paramètres et a toujours bien expliqué aux personnes interviewées le cadre de l’enquête; tous les témoins ont reçu une copie de l’ordre de convocation avec la demande d’entrevue.

Application du processus (Directive du commissaire 041 – Enquêtes sur les incidents) : Le CE a agi en conformité avec tous les éléments énoncés, notamment :

Paragraphe 30 : offrir l'entrevue dans la langue officielle de son choix

Paragraphe 33 : Protection de l’article 13 de la Loi sur les enquêtes mentionné et expliqué à chaque personne interviewée (sauf pour l’officier de la SQ)    

Paragraphe 37 : Consultation des secteurs pertinents

Paragraphe 41 : Débreffage local avec les autorités de l’ÉPC

Le CE a exécuté ses tâches avec un très grand professionnalisme dans le respect des valeurs et de la mission du SCC. Le CE a travaillé diligemment pour rencontrer les délais prévus, conscient de l’importance du travail qui leur avait été confié. Le tout s’est déroulé dans les normes établies par les politiques et directives. 

L’OI note également que le CE a instauré un climat de respect et de confiance dans ses interactions avec les autres employés, un aspect important lors du déroulement d’une enquête sur un « cas notoire ».

Le CE a travaillé minutieusement et avec diligence. La préparation avant chaque rencontre reflétait une approche méthodique ne laissant rien au hasard : lecture de documents pertinents, rapports, politiques et directives du SCC; procédures locales de ÉPC. Le CE effectuait un suivi compte tenu des réponses obtenues lors des entrevues afin de corroborer les faits. Ceci a permis au CE de bien étoffer le contenu de son rapport. Voici des exemples du travail effectué dans ce sens :  recherche dans le système de gestion des délinquant(e)s; vérification du statut de la formation du personnel impliqué dans l’incident; consultations/entrevues additionnelles avec du personnel ne travaillant pas à l’ÉPC (par exemple personnel des Services corporatifs et stratégiques de l’AC). La collecte minutieuse d’informations auprès de toutes les sources disponibles (le personnel et dans les bases de données du SCC) au signalement d’éléments de non-conformité aux politiques et procédures.  

L’OI n’a détecté aucun parti pris dans les démarches du CE ou le désir de prendre les personnes interviewées en défaut. Les entrevues se sont déroulées dans les règles de l’art, dans une atmosphère de collaboration et d’écoute active. À aucun moment l’OI n’a observé le CE agir de manière inappropriée envers les personnes interviewées. Le travail du CE était strictement guidé par un désir d’obtenir, de manière objective et professionnelle, toutes les informations nécessaires auprès des intervenants dans ce dossier (et par de la recherche dans les bases de données du SCC), afin d’arriver à des conclusions étayées sur des arguments solides. Les membres du CE ont tenu entre eux des discussions honnêtes et sans préjugés sur l’information obtenue et chaque membre a contribué au processus sans contrainte.   

Le CE a accompli sa tâche sans rencontrer de pressions indésirables et l’OI n’a constaté aucune tentative inappropriée d’influencer ses conclusions ou de compromettre son indépendance. Tous les employés du SCC rencontrés se sont exprimés librement, au meilleur de leurs connaissances.  

Le CE a fait preuve d’intégrité dans ses démarches et les interactions (verbales et écrites) avec tous les intervenants ont été marquées par la transparence et le respect. Les membres ont abordé avec tact des questions délicates lors des entrevues. Le CE a aussi fait preuve de compréhension et de souplesse en permettant par exemple à un témoin de répondre à des questions par écrit, compte tenu de la situation personnelle de cet individu. La collaboration a été favorisée par la méthode à l’amiable utilisée par le CE tout au long du processus. Ceci a contribué à la tenue des discussions franches et ouvertes, malgré quelques divergences d’opinions qui surviennent dans ce genre d’enquêtes. Les membres ont effectué leur travail conformément aux politiques du SCC et au mandat qui leur a été confié. 

Le CE a exécuté ses tâches conformément aux valeurs du secteur public et aux comportements attendus des fonctionnaires. En suivant le travail du Comité, l’OI a particulièrement porté attention à ces 3 comportements, jugés plus pertinents pour les besoins de ce dossier, soit: le respect des personnes, l’intégrité et l’excellence. L’OI a commenté sur l’atteinte de ces objectifs de comportement ailleurs dans ce rapport. 

Des rapports post-incident (notamment les rapports d’observations) du personnel impliqué dans l’incident manquaient de rigueur. Le CE a obtenu lors des entrevues des informations importantes pour le déroulement de l’enquête qui n’avaient pas été consignées au dossier; ou encore il a fallu demander d’ajouter ces informations à des rapports incomplets. L’OI tient à souligner que cette lacune n’a pas nui à l’enquête et l’OI ne met nullement en doute la bonne foi du personnel. Cependant, une tenue plus rigoureuse des dossiers facilite la tâche d’un CE et assure une meilleure transparence lors de la reconstitution des faits, surtout à la suite d’un incident ayant entraîné le décès d’un individu.   

Le SCC devrait renforcer avec le personnel la nécessité de soumettre en temps opportun des rapports opérationnels détaillés et exhaustifs, surtout à la suite d’incidents impliquant un « cas notoire » comme celui de PICKTON. Ceci faciliterait la tâche des CE lors de la reconstitution des évènements et assurerait une plus grande transparence.

Aucune.

Le SCC est tenu par la loi de faire enquête sur les incidents où un détenu dont il a la garde et la charge décède ou subit des blessures corporelles graves. La commissaire du SCC a émis un ordre de convocation demandant au CE de fournir un exposé de toutes les circonstances entourant l’incident susmentionné, y compris le contexte dans lequel l’incident s’est déroulé; et, une chronologie des événements. Le CE avait également ordre d’analyser spécifiquement 4 domaines d’enquête, ainsi que tout élément de non-conformité à la loi, aux politiques, aux procédures et à l’Énoncé des valeurs du SCC ayant eu un impact direct sur cet incident. 

Le CE a été chargé de mener une enquête très sensible à la suite d’un incident impliquant une personne disposant d’une certaine notoriété. Le CE s’est acquitté de sa tâche avec brio et professionnalisme et de manière impartiale. L’OI certifie que le rapport du comité reflète, de manière objective, leurs conclusions basées sur les informations obtenues lors de nombreuses entrevues et par des recherches approfondies.  L’OI tient à féliciter le CE pour son enthousiasme dans l’accomplissement, dans les délais prévus, d’un travail exigeant.

1. Directive du commissaire 041 – Enquêtes sur les incidents, paragraphes 5 à 10 (9 septembre 2020)
2. Loi sur le système correctionnel et la mise en liberté sous condition, articles 3.1 et 4
3. Code de valeurs et d’éthique du secteur public
4. Bulletin- Le Hub, Politiques relatives au recours à la force
5. Directive du commissaire 567-5 – Utilisation des armes à feu (10 décembre 2018)
6. Bulletin- Le Hub, Procédures à suivre après un incident
7. Bulletin sur la gestion des cas, Le Hub, Gestion des délinquants qui sont a risque de suicide ou d’afficher un comportement d’automutilation (16 décembre 2019 et mise à jour du 6 janvier 2025)
8. Bulletin- Le Hub, Entrevues menées par un comité d’enquête
9. Bulletin- Le Hub, Tenue d’une enquête de niveau I ou II
10. Le Hub, Établissement de Port-Cartier, Procédures et lignes directrices de l’unité opérationnelle (Manuel des Plans d’urgence)
11. Bulletin- Le Hub, Règles de conduite professionnelle
12. Bulletin- Le Hub, Présentation du commissaire

Comité d’enquête concernant les voies de fait contre un détenu survenues le 19 mai 2024 à l’établissement de Port-Cartier, suivi de son décès à l’hôpital le 31 mai 2024

Le 19e jour du mois de mai 2024, vers 17 h 15, lors de la remise de médication, le détenu Martin CHAREST [caviardé] a violemment agressé le détenu Robert PICKTON [caviardé] dans la salle commune de [caviardé] à l’Établissement de Port-Cartier. CHAREST a incité PICKTON [caviardé] puis enfoncé un bout de balai cassé au niveau du visage. [caviardé] ont été utilisés afin de mettre fin à l’agression. [caviardé] PICKTON, [caviardé]. [caviardé] PICKTON [caviardé] vers le Centre de Santé et de Services sociaux de Sept-Îles, puis, étant donné son état critique, transporté via avion-ambulance vers l’Hôpital Enfant-Jésus de Québec, où il a été placé aux soins intensifs. Le 31 mai 2024, le décès de PICKTON a été constaté.

En réponse à cet incident, la commissaire du Service correctionnel du Canada (SCC), en application des articles 19 et 20 de la Loi sur le système correctionnel et la mise en liberté sous condition (LSCMLC), a ordonné une enquête nationale dont les conditions sont décrites dans l’ordre de convocation ci-joint.

Le SCC nomme, pour participer à cette enquête, un observateur indépendant ou une observatrice indépendante (OI), dont les rôles et les responsabilités sont établis dans le mandat d’enquête ci-dessous.

1. L’OI évaluera si le comité d’enquête est rigoureux, impartial et professionnel.
   1. La rigueur correspond au respect des paramètres établis dans l’ordre de convocation, ainsi qu’à l’application constante d’un processus d’enquête rigoureux, tel que défini dans la Directive du commissaire 041, ainsi que des lignes directrices et des normes internes propres à la Direction des enquêtes sur les incidents (DEI).
   2. L’impartialité correspond à l’absence de préjugés ou de biais, réels ou présumés, dans le dénouement de l’enquête, qui ne sera guidé que par les éléments de preuve.
   3. Le professionnalisme correspond à la garantie que tous les entretiens et toutes les interactions et communications avec les parties prenantes, sous forme verbale et écrite, soient effectués de manière respectueuse et en temps opportun.
2. Au cours de toutes les activités, il est attendu de l’OI qu’il ou elle émette des observations et des recommandations sur toute question liée à son mandat. Les observations et recommandations seront faites à l’intention du comité d’enquête ou, dans l’éventualité où les observations ou recommandations concerneraient le comité d’enquête ou selon la préférence de l’OI, à l’intention du sous-commissaire principal (SCP) du SCC. Cela comprend le fait de cerner les préoccupations possibles et de proposer des solutions concernant la façon de dissiper ces préoccupations.
3. L'OI fournira un rapport final de ses observations et constatations au plus tard 2 semaine après le débreffage régional/conjoint. Le format d'un tel rapport sera déterminé par l'OI et le rapport pourrait être rendu public par le SCC.
4. L’OI assurera la liaison entre le président ou la présidente du comité d’enquête pour avoir l’accès à toute l’information et à tous les documents qu’il ou elle juge nécessaires.
5. L’OI assurera aussi la liaison avec le directeur général ou la directrice générale de la DEI et son bureau pour obtenir de l’aide concernant toute question procédurale ou administrative liée au déroulement de l’enquête.
6. Le SCC fournira à l’OI des articles et du matériel de bureau (comme un ordinateur portable du SCC), sur demande.
7. L’OI devra assurer la sécurité des documents, notamment en respectant le principe du besoin de connaître, tel que mentionné dans la Politique sur la sécurité du gouvernement.
8. L’OI respectera les dispositions de la Loi sur la protection des renseignements personnels.
9. L’OI informera le SCP de toute demande d’engagement de la part de médias ou du gouvernement.
10. L’OI se verra rembourser tous les frais de déplacement et tous les débours, conformément aux politiques du gouvernement du Canada en la matière.

En conséquence de ce qui précède et conformément au mandat établi ci-haut, j’accepte d’agir à titre d’observatrice indépendante ou d’observateur indépendant dans cette affaire.

Approuvé en date du 14e jour d’août 2024 à Ottawa (Ontario).

Original signé par :

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Réginald Laurent