Formulaire d'inscription au dépôt direct au Canada

Veuillez lire les instructions avant de remplir et de poster le formulaire d’inscription au dépôt direct.

Pour obtenir de l'aide ou de plus amples renseignements :

Jusqu’à ce que votre demande d’inscription au dépôt direct ait été traitée, vous allez continuer à recevoir vos paiements par chèque.

Pour modifier vos renseignements bancaires pour un paiement que vous recevez par dépôt direct, veuillez remplir un nouveau formulaire d’inscription au dépôt direct. Lorsque vous mettez à jour vos renseignements bancaires, ne fermez pas l’ancien compte avant que votre paiement ait été déposé dans le nouveau compte bancaire.

Ne pas utiliser ce formulaire pour un changement d'adresse.

Veuillez lire notre énoncé de confidentialité.

Remarque

Si vous comptez remplir le formulaire à la main, veuillez inscrire les renseignements clairement et utiliser des lettres moulées dans toutes les sections.

Partie A : Renseignements d'identification

Partie B : Renseignements sur les paiements

Indiquer au moins un paiement pour lequel ce changement doit être appliqué. (obligatoire)

Agence du revenu du Canada

Remboursement d'impôt, crédit pour la taxe sur les produits et services/taxe de vente harmonisée (TPS/TVH), allocation canadienne pour enfants (ACE) et tous les versements de prestations provinciales ou territoriales connexes, les versements anticipés de l'allocation canadienne pour les travailleurs (ACT), tout autre paiement d'impôt ou de taxe réputé en trop, et tous les versements de prestations applicables pour les années précédentes. Je comprends que ces nouveaux renseignements bancaires remplacent les renseignements bancaires fournis précédemment et qu'ils resteront valables jusqu'à avis contraire de ma part.

Service Canada

Je comprends que ces nouveaux renseignements bancaires remplacent les renseignements bancaires au dossier du ou des programmes de Service Canada que je choisis et qu'ils resteront valables jusqu'à avis contraire de ma part.


Veuillez remplir la partie C ou joindre un spécimen de chèque portant la mention « nul »

Un spécimen de chèque portant la mention « nul ». Quatre numéros inscrits au bas du chèque sont décrits sous l'image.

Les numéros en dessus de votre chèque sont décrits ci-dessous.

  1. Les premiers chiffres représentent votre numéro de chèque : non requis
  2. Les chiffres qui suivent (5 chiffres) représentent votre numéro de succursale : requis
  3. Les chiffres ensuite (3 chiffres) représentent votre numéro d'institution : requis
  4. Les derniers numéros (peuvent varier) représentent votre numéro de compte : requis

Partie C : Renseignements bancaires (Institutions financières canadiennes seulement)

Partie D : Représentant légal

Important : Ne remplissez la partie D que si vous signez au nom du demandeur.

Un représentant légal est une personne ou une organisation autorisée en vertu d'un document juridique, comme une procuration, à agir au nom du client comme s'ils étaient les clients eux-mêmes. Il peut s'agir, sans s'y limiter, du détenteur d'une procuration, d'un exécuteur testamentaire, d'un tuteur légal ou d'un curateur public.

Partie E : Consentement

La transmission des renseignements personnels, y compris votre numéro d'assurance sociale (NAS), est conforme aux articles 5 et 11 de la Loi sur le ministère des Travaux publics et des Services gouvernementaux et à la Loi sur la gestion des finances publiques. Le receveur général utilisera et divulguera l'information aux institutions fédérales figurant dans la partie B et à votre institution financière, en vue d'effectuer des paiements au moyen du dépôt direct, mais ne divulguera pas votre NAS à votre institution financière. Vos renseignements personnels seront protégés, utilisés et divulgués conformément à la Loi sur la protection des renseignements personnels, et tel que décrit dans le fichier de renseignements personnels TPSGC PCU 712 - Paiements du receveur général. En vertu de la Loi, vous avez le droit d'accéder à vos renseignements personnels et de les corriger, s'ils sont erronés ou incomplets.

Si vous refusez de fournir votre consentement, nous ne serons pas en mesure de traiter votre formulaire d’inscription au dépôt direct. Vous pouvez également communiquer avec le ministère ou l’organisme gouvernemental responsable de l’émission de votre/vos paiement(s) pour explorer d’autres options d’inscription.

Pour obtenir des précisions au sujet du présent énoncé de confidentialité, veuillez communiquer avec la Direction de l’Accès à l'information et Protection des renseignements personnels de Services publics et Approvisionnement Canada par courriel à TPSGC.ViePrivee-Privacy.PWGSC@tpsgc-pwgsc.gc.ca. Si la réponse à vos préoccupations en matière de protection des renseignements personnels ne vous satisfait pas ou si vous désirez vous prévaloir de votre droit de plainte quant au traitement de vos renseignements personnels, vous pouvez communiquer avec le Commissariat à la protection de la vie privée du Canada.

Je, soussigné(e), déclare avoir lu l'Avis sur la protection des renseignements personnels et consens à la cueillette, à l'utilisation et à la divulgation de mes renseignements personnels conformément à l'avis.

Date (AAAA-MM-JJ)

Signature du demandeur ou du représentant légal

Important

N'utilisez pas ce formulaire pour faire un changement d'adresse.

Assurez-vous de signer le formulaire avant de le poster.

Pour s'assurer que votre information ne soit pas visible par les autres utilisateurs de cet ordinateur, veuillez « effacer les données » après avoir imprimé le formulaire.

Adresse postale

Postez votre formulaire rempli à :

Organisation :
Receveur général du Canada
Adresse :
CP 5000
Matane QC  G4W 4R6

Détails de la page

2025-05-30