Règlement sur l'exportation des substances figurant à la Liste des substances d'exportation contrôlée document d’orientation : formulaire combiné

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Partie 1 : renseignements généraux

Exportateur

Nom de l'exportateur :
Nom du représentant dûment autorisé :
Adresse :
Numéro de téléphone :
Numéro de télécopieur :

Courriel :

Importateur

Nom :
Adresse :
Numéro de téléphone :
Numéro de télécopieur :

Courriel :

Aux fins d'utilisation par Environnement et Changement climatique Canada

Partie 2 : identification de la substance ou du produit qui contient la substance

1. Nom de la substance, tel qu'il apparaît dans la Liste des substances d'exportation contrôlée [annexe 3 de la Loi canadienne sur la protection de l'environnement (1999)] : _______
2. Nom commun, s'il est connu : _______
3. Nom commercial, s'il est connu : _______
4. Numéro de registre CAS : _______
5. Code de la substance obtenu à partir du Système harmonisé de désignation et de codification des marchandises : _______

Partie 3 : renseignements sur l'exportation

6. Pays de destination : _______
7. Date d'exportation prévue : _______
8. Estimation de la quantité de substance à exporter : ___ kg
9. But de l'exportation : _______
    [  ] Destruction
    [  ] Utilisation en tant que produit chimique industriel
    [  ] Utilisation en tant que produit antiparasitaire
    [  ] Autre utilisation
10. Si la substance est contenue dans un produit manufacturé, indiquez :

1. le nom du produit :
2. la concentration de substance dans le produit :

11. Indiquez, s'il est connu, le bureau de douane par l'entremise duquel l'exportation devrait quitter le Canada : _______
12. Indiquez, s'ils sont connus, les pays par lesquels la substance transitera : _______
13. Nombre d'exportations proposé pour l'année civile, s'il est connu : _______

Vous devez joindre la fiche de données de sécurité de la substance exportée, ou, s'il y a lieu, du produit qui contient la substance.

Partie 4: exportations assujetties à la Convention de Stockholm pour les substances figurant à la partie 2 ou à la partie 3 de la Liste des substances d'exportation contrôlée

Pour toutes les substances notifiées dans la partie 2 de ce formulaire qui figurent à la partie 2 ou à la partie 3 de la Liste des substances d'exportation contrôlée et qui sont inscrites à l'annexe A ou à l'annexe B de la Convention de Stockholm et qui sont en vigueur pour le Canada, veuillez remplir la partie suivante :

Nom de la substance :

1. Dérogation spécifique ou but acceptable applicable à la substance exportée (le cas échéant) : _______
   
2. La substance est-elle exportée en vue d'une élimination écologiquement rationnelle conformément à l'alinéa 1d) de l'article 6 de la Convention de Stockholm?
   [  ] Oui  [  ] Non  Si oui, veuillez indiquer :
       Le nom et l’adresse municipale de l'installation : _______________
       la méthode d'élimination : _______________
   
3. La substance est-elle exportée en vue d'une utilisation :
   1. dans un laboratoire aux fins d'analyse [  ] Oui  [  ] Non
   2. dans la recherche scientifique [  ] Oui  [  ] Non; ou
   3. en tant qu'étalon analytique de laboratoire? [  ] Oui  [  ] Non
      
4. La substance exportée est-elle contenue dans un article manufacturé? [  ] Oui  [  ] Non
   Si oui :
   1. La substance est-elle présente fortuitement en une quantité minime? [  ] Oui  [  ] Non
   2. L'article contenant la substance a-t-il été fabriqué avant ou à la date d'entrée en vigueur pour le Canada d'une disposition de la Convention de Stockholm interdisant en vertu de l'annexe A, ou limitant en vertu de l'annexe B, la production ou l'utilisation de cette substance? [  ] Oui  [  ] Non
      Si oui, indiquez la date de fabrication de l'article : _______________

(Remplissez de nouveau la partie 4 pour chaque substance notifiée dans la partie 2 de ce formulaire qui est inscrite à l'annexe A ou à l'annexe B de la Convention de Stockholm et qui figure à la partie 2 ou à la partie 3 de la Liste des substances d'exportation contrôlée.)

L'article 10 du règlement décrit les exportations qui nécessitent que l'exportateur détienne un permis d'exportation valide délivré en vertu du règlement. Une copie du permis doit être jointe à ces exportations en plus des éléments d'étiquetage prescrits par l'article 21.

Un préavis d'exportation d'au moins 15 jours (au moins 7 jours dans le cas où la personne est titulaire d’un permis d’exportation pour cette substance délivré aux termes de l’alinéa 185(1)(b) de la loi ou aux termes du Règlement sur les substances appauvrissant la couche d’ozone et les halocarbures de remplacement) est obligatoire en application de l'article 5 du règlement pour toutes les exportations, y compris celles nécessitant un permis d'exportation.

Partie 5 : déclaration

Je comprends que, en tant qu'exportateur, j'assume l'entière responsabilité du retrait de la substance du pays de destination ainsi que des coûts associés, y compris du transport, de l'entretien, du contrôle et du stockage de la substance, dans le cas où la substance exportée ne respecterait pas les conditions établies dans le permis d'exportation ou dans le cas où l'exportation aurait lieu après l'expiration ou l'annulation du permis d'exportation.

Je déclare que les renseignements ci-dessus sont exacts et complets. Je comprends que les renseignements fournis dans la présente demande peuvent être communiqués au pays de destination.