Formulaire d'absence pour raison médicale

Dans le cas où l'employé prend un congé de maladie, le gestionnaire peut lui demander de fournir un certificat médical de son médecin traitant afin de confirmer que l'absence est attribuable à une maladie ou une blessure. Ceci est un exemple de certificat médical acceptable.

Pour obtenir plus d'information sur le moment et la façon d'utiliser ce formulaire, consultez le guide pour obtenir des renseignements auprès des professionnels de soins de santé en cas de maladie ou de blessure d'un employé.

Le présent formulaire permet au patient de fournir à son employeur la confirmation que son absence est attribuable à une maladie ou à une blessure.

Le médecin traitant qui remplit le formulaire offre un service médical non assuré. Aux termes des conventions collectives en vigueur, le patient doit assumer les éventuels frais subis pour faire remplir le formulaire.

Note à l'intention des médecins :

  1. Le formulaire ne vise pas les accidents de travail ni les maladies professionnelles. S'il s'agit d'un tel accident ou d'une telle maladie, veuillez remplir le rapport du médecin exigé par la commission provinciale des accidents du travail. Consulter la liste des commissions provinciales des accidents du travail.
  2. Veuillez ne pas fournir de renseignements sur le diagnostic de l'employé ni de précisions sur son traitement (ce qui comprend les médicaments prescrits).
  3. Veuillez remettre une copie du formulaire au patient et en verser une à vos dossiers.

Nom du médecin:

Adresse:

Téléphone:

J'ai vu (Nom du patient en lettres moulées) le (jj/mm/aaaa).

à la lumière des renseignements sur la santé à ma disposition :

  • Je constate que, en raison d'une maladie ou d'une blessure, le patient n'était pas au travail/ne sera pas au travail, à compter du (jj/mm/aaaa).
  • Le patient est retourné/retournera au travail le (jj/mm/aaaa).
  • Le patient doit faire l'objet d'une autre évaluation médicale avant son retour au travail.

Date du prochain rendez‑vous (jj/mm/aaaa)

Signature du médecin traitant:

Date:

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