Annexe 1 : Programme pilote d’immigration dans les communautés rurales et du Nord (IMM 5911)

1. Entrez votre nom de famille complet, tel qu’il figure dans votre passeport, titre de voyage ou pièce d’identité.
2. Entrez tous vos prénom(s) (premier, deuxième ou plus) tels qu’ils figurent dans votre passeport, titre de voyage ou pièce d’identité. N’utilisez pas d’initiales.
3. Indiquez le numéro de votre passeport ou document de voyage exactement comme indiqué sur le document. Assurez-vous de ne pas laisser d’espace entre les lettres et/ou les chiffres.
4. Entrez votre date de naissance. Si votre date de naissance complète est inconnue, veuillez utiliser le signe « * » (astérisque) pour remplir les espaces correspondant à l’année, au mois ou au jour, selon le cas. Par exemple, si vous ne connaissez pas le jour et le mois de votre naissance, vous pourriez inscrire */*/1964.
5. Entrez votre pays de naissance tel qu’il apparaît dans votre passeport ou titre de voyage.
6. Entrez votre pays de citoyenneté tel qu’il apparaît dans votre passeport.
7. Le nom de votre pays de résidence actuel. Votre pays de résidence est le pays dans lequel vous habitez, à condition d’y avoir été admis légalement.
8. Entrez votre numéro de téléphone en incluant l’indicatif du pays, l’indicatif régional, etc. Si vous avez un numéro de poste, indiquez-le après votre numéro de téléphone, sous « Poste ».
9. Si vous avez une adresse électronique, inscrivez-la ici. (p. ex. nom@fournisseur.net)

   Remarque : En indiquant votre adresse électronique, vous autorisez l’Organisme de développement économique (ODE) et IRCC à transmettre votre dossier et vos renseignements personnels à cette adresse. Dans la liste, sélectionnez et entrez votre état matrimonial actuel.

10. Dans la liste, sélectionnez votre état civil :
    • Mariage annulé
    • Conjoint(e) de fait
    • Divorcé(e)
    • Marié(e)
    • Séparé(e)
    • Célibataire
    • Veuf(ve)
    • Inconnu
11. Entrez le nombre total de membres de votre famille qui vous accompagnent au Canada (y compris vous-même).
12. Entrez votre adresse résidentielle actuelle (l’endroit où vous vivez) en inscrivant les renseignements suivants :
    • Numéro de case postale, s’il y a lieu. Si vous n’en indiquez pas, vous devez entrer le numéro de rue;
    • Numéro d’appartement ou d’unité, s’il y a lieu;
    • Numéro de rue, s’il y a lieu. Il s’agit du numéro de votre domicile ou immeuble d’habitation. Vous devez fournir un numéro de rue si vous n’avez pas indiqué de case postale;
    • Nom de la rue, s’il y a lieu;
    • Ville ou municipalité;
    • Sélectionnez, dans la liste, le pays associé à votre adresse postale actuelle;
    • Province ou État;
    • Code postal ou code Zip;
    • District, s’il y a lieu.

1. Entrez le nom de l’entreprise qui vous a offert un emploi.
2. Entrez le numéro de téléphone de l’entreprise, y compris l’indicatif de pays, l’indicatif régional, etc. S’il y a un numéro de poste, indiquez-le après le numéro de téléphone, sous « Poste ».
3. Entrez l’adresse postale de l’entreprise qui vous a offert un emploi.
4. Entrez l’adresse de votre lieu de travail physique (si elle est différente de l’adresse postale de l’entreprise).
5. Entrez le titre du poste qui vous est offert.
6. Entrez le code de la Classification nationale des professions (CNP) du poste offert.
7. Entrez le code du Système de classification des industries de l’Amérique du Nord (SCIAN) pour l’industrie dans laquelle vous travaillerez (comme il est indiqué dans l’offre d’emploi que vous a remise votre employeur, soit le formulaire IMM 5984).
8. Dressez une liste détaillée des tâches principales (les plus importantes) que vous devrez exécuter dans le cadre du poste offert.
9. L’emploi a-t-il une date de fin? Répondez par « Oui » ou « Non ».
10. Entrez la date de début prévue de l’emploi. Si vous travaillez déjà pour l’employeur qui vous a offert l’emploi, indiquez « Employeur actuel ».
11. Expliquez brièvement comment vous avez trouvé l’emploi (Guichet-emplois, journal, salon de l’emploi, etc.).
12. Indiquez par « Oui » ou « Non » si vous avez rencontré votre employeur potentiel avant de recevoir l’offre d’emploi et, dans l’affirmative, précisez de quelle manière vous l’avez rencontré (entrevue en personne ou à distance, p. ex. par téléphone ou par Skype).

1. Entrez le nom de l’organisme d’évaluation des compétences linguistiques approuvé. Consultez les résultats de l’évaluation des compétences linguistiques valides pour en savoir plus.
2. Entrez la date à laquelle vous avez reçu vos résultats d’évaluation des compétences linguistiques. Vous pouvez trouver cette information à la page de vos résultats d’évaluation des compétences linguistiques. Il pourrait aussi s’agir de la date à laquelle le responsable de l’évaluation a signé ces résultats.
3. Entrez la date à laquelle vous avez passé l’évaluation. Vous pouvez trouver cette information à la page de vos résultats d’évaluation des compétences linguistiques.
4. Entrez vos résultats dans les champs correspondants.

1. Indiquez par « Oui » ou « Non » si vous êtes un étudiant étranger qui a obtenu un diplôme admissible d’un établissement d’enseignement postsecondaire public canadien dans la collectivité et exempté des critères d’expérience du travail. Si non, les renseignements suivants doivent être fournis.
2. Entrez la date de début et de fin de votre emploi. S’il n’y a pas de date de fin, inscrivez « En cours ».
3. Entrez le nom d’entreprise de votre employeur.
4. Entrez l’adresse du lieu de travail.
5. Entrez le titre de votre poste.
6. Entrez le code de la Classification nationale des professions (CNP) de votre poste.
7. Dressez une liste détaillée des tâches principales (les plus importantes).
8. Entrez le nom de votre superviseur immédiat ou du responsable du personnel de l’entreprise.
9. Entrez l’adresse électronique de votre référence professionnelle
10. Entrez le numéro de téléphone de votre référence professionnelle.

1. Dans la liste, sélectionnez le niveau de scolarité le plus élevé que vous avez atteint. Consultez les exigences relatives aux études pour en savoir plus.
2. Entrez la date à laquelle vous avez terminé avec succès vos études (date d’obtention du diplôme).
3. Entrez le nom et l’adresse de l’établissement d’enseignement où vous avez fait vos études.
4. Si vous êtes titulaire d’un diplôme étranger, entrez les renseignements se trouvant dans votre rapport d’évaluation des diplômes d’études (EDE). Consultez la section « Comment obtenir une évaluation des diplômes d’études » pour obtenir une liste des organismes désignés d’IRCC.
   1. Entrez le nom de l’organisme qui a procédé à votre EDE.
   2. Entrez la date à laquelle votre EDE a été produite (année, mois, jour).
   3. Entrez le numéro de certificat de votre EDE.

1. Indiquez par « Oui » ou « Non » si vous vous êtes familiarisé avec l’exigence « Preuve de fonds » (si vous ne travaillez pas au Canada à l’heure actuelle) et attestez que vous avez les fonds nécessaires pour remplir cette exigence.

déclaration

• Signature du déclarant
• Date (année, mois, jour)

Remarque : Lorsque vous avez rempli ce formulaire cliquez sur l’icône « Valider », située en haut du formulaire. Lorsque vous cliquez sur le bouton « Valider », les informations manquantes répertoriées seront signalées par une bulle d’information. Vous devriez remplir vos formulaires sur un ordinateur et les valider par voie électronique afin de réduire les possibilités d’erreurs et de vous aider à soumettre des formulaires dûment remplis.

Remarque : Le formulaire ne produira pas de code à barres lors de sa validation.

Pour de plus amples renseignements concernant l’icône « Valider », veuillez consulter le Centre d’aide.