Étape 1 : Fournir vos renseignements personnels
Dans cette première étape, vous devez remplir le formulaire de déclaration solennelle et le formulaire de consentement à la divulgation de renseignements personnels. Assurez-vous de bien fournir toute l’information dont nous avons besoin pour que l’on puisse donner suite à votre demande.
Sur cette page
- À propos du formulaire de déclaration solennelle
- À propos du formulaire de consentement à la divulgation de renseignements personnels
- Liste de contrôle de l’étape 1 – avant de passer à l’étape 2
À propos du formulaire de déclaration solennelle
Le formulaire de déclaration solennelle est un document utilisé pour confirmer l’intention de la personne de soutien d’apporter son soutien à vous-même, ainsi qu’aux membres de votre famille qui vous accompagnent au Canada, dans le cadre de ces mesures. Il liste les différentes mesures de soutien précises que doit fournir la personne de soutien.
Les renseignements suivants doivent aussi y être inclus :
- Renseignements sur la personne de soutien, notamment :
- son nom complet;
- sa date de naissance;
- ses coordonnées;
- son statut au Canada.
- Renseignements sur vous et sur les membres de votre famille qui présenteront également une demande de VRT, notamment :
- vos noms complets;
- vos dates de naissance;
- votre lieu de résidence;
- votre relation avec la personne de soutien canadienne;
- votre pays de citoyenneté;
- une adresse de courriel.
Comment remplir le formulaire de déclaration solennelle
La personne de soutien doit télécharger et remplir le formulaire de déclaration solennelle (IMM 5992) ci-dessous.
Le formulaire doit être signé en présence d’un responsable autorisé (par exemple, un avocat, un commissaire à l’assermentation ou un juge de paix). Cela peut se faire en personne ou à distance.
La personne de soutien doit remplir une déclaration solennelle distincte pour chaque unité familiale.
- Une unité familiale inclut la personne décrite dans le groupe 1 ainsi que les membres de sa famille qui sont décrits dans le groupe 2.
- Par exemple, si la personne de soutien s’engage à subvenir aux besoins de ses parents, ainsi que de son frère, de l’épouse de son frère et des enfants à leur charge, elle devra remplir un formulaire de déclaration pour ses parents ainsi qu’un autre pour son frère et les membres de sa famille.
Téléchargez et remplissez le formulaire de déclaration solennelle (IMM 5992) (PDF, 1,84 Mo)
À propos du formulaire de consentement à la divulgation de renseignements personnels
Le formulaire de consentement à la divulgation de renseignements personnels doit être rempli à l’étape 1, puis joint à l’étape 3 de votre demande pour que nous puissions donner suite à votre demande.
Si vous souhaitez quitter Gaza, les gouvernements d’Israël et d’Égypte exigent que les renseignements détaillés suivants leur soient communiqués à l’avance pour chaque voyageur :
- nom complet;
- date de naissance;
- sexe;
- détails du passeport ou de la carte d’identité nationale;
- numéro de téléphone cellulaire;
- emplacement actuel par secteur.
Ces renseignements seront également communiqués aux organisations fédérales canadiennes et aux fournisseurs de services de la région qui pourraient vous aider à quitter le pays.
Nous avons besoin de votre consentement pour divulguer ces renseignements. Si vous ne consentez pas à la communication de ces renseignements, le Canada ne pourra pas demander aux autorités locales d’approuver votre départ de Gaza.
À propos de vos renseignements personnels
Bien que nous prenions des mesures pour protéger vos renseignements personnels, le gouvernement du Canada ne peut fournir aucune garantie quant à la façon dont ces renseignements seront protégés, utilisés ou divulgués une fois qu’ils auront été communiqués. Les noms des personnes autorisées à franchir la frontière de Rafah et les renseignements les concernant sont souvent publiés en ligne par l’autorité de presse de Rafah.
Le gouvernement du Canada communiquera votre nom aux gouvernements d’Israël et d’Égypte aux fins d’approbation, mais ce n’est pas lui qui prendra la décision finale en ce qui concerne les personnes autorisées à quitter Gaza.
Comment remplir le formulaire de consentement à la divulgation de renseignements personnels
Vous ou votre représentant (quelqu’un qui fait la demande en votre nom, par exemple votre personne de soutien, un autre membre de la famille, un ami ou un représentant rémunéré) devez suivre les instructions qui correspondent à votre situation.
Situation A
Remplissez le formulaire pour la situation A si :
- vous êtes le demandeur
- vous pouvez accéder au Portail d’IRCC
- Le Portail d’IRCC est le système de demande en ligne que vous utilisez pour remplir votre demande de VRT (étape 3 du processus de demande)
Téléchargez et remplissez le formulaire de consentement à la divulgation de renseignements personnels (IMM 0707) (PDF, 229 Ko)
Un formulaire séparé doit être rempli pour chaque demandeur ayant 18 ans ou plus.
Situation B
Suivez les instructions ci-dessous pour la situation B si :
- vous êtes le demandeur
- vous ne pouvez pas accéder au Portail d’IRCC
- vous souhaitez autoriser quelqu’un à soumettre votre demande en votre nom
Instructions pour la situation B
- Copiez le texte de consentement ci-dessous et collez-le dans un message texte ou un courriel.
- Remplissez les informations entre crochets.
- Ne modifiez pas le texte à l’exception des crochets.
- Envoyez le message rempli à votre représentant (quelqu’un qui fait la demande en votre nom, par exemple votre personne de soutien, un autre membre de votre famille, un ami ou un représentant rémunéré).
- Un message texte ou un courriel séparé doit être envoyé pour chaque demandeur ayant 18 ans ou plus.
Texte de consentement à copier et coller dans un message texte ou un courriel
Je, [Nom du demandeur (date de naissance)], autorise [Nom du représentant], qui est mon [Représentant rémunéré/membre de famille/ami/personne de soutien] à agir à titre de représentant non rémunéré et à soumettre une demande en mon nom dans le cadre de la Politique d’intérêt public temporaire visant à faciliter les visas de résident temporaire pour certains membres de la famille élargie affectés par la crise à Gaza auprès d’Immigration, Réfugiés et Citoyenneté Canada (IRCC) et de l’Agence des services frontaliers du Canada (ASFC). Je confirme que j’ai fourni à mon représentant tous les renseignements requis concernant ma demande. J’autorise IRCC et l’ASFC à divulguer les renseignements de mon dossier et de celui de mes enfants à charge de moins de 18 ans à mon représentant. Cette autorisation est conforme à la Loi sur la protection des renseignements personnels. Je reconnais que toute information qui ferait l’objet à une dispense, si j’avais le droit d’accès en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels ou de la Loi sur l’accès à l’information, ne sera probablement pas divulguée.
Je déclare également solennellement que je comprends les renseignements fournis par mon représentant dans cette demande, et je confirme que les réponses aux questions de la demande sont complètes et véridiques. Je consens à ce que mon représentant appose sa signature sur ma demande, en inscrivant son nom dans le formulaire de demande en ligne.
J’accepte en outre que le gouvernement du Canada divulgue mon nom complet, ma date de naissance, mon sexe (selon ma pièce d’identité), les détails de mon passeport ou de ma carte d’identité nationale, mon numéro de téléphone cellulaire et mon emplacement actuel par secteur, à d’autres ministères fédéraux canadiens, aux gouvernements d’Israël et de l’Égypte, ainsi que tout fournisseur de services aidant le gouvernement du Canada. Je donne également mon consentement au nom des membres de ma famille qui sont mineurs. Je comprends que les membres adultes de ma famille donneront leur propre consentement.
[Noms des enfants (lien avec le demandeur, date de naissance)]
Je comprends que les gouvernements d’Israël et d’Égypte, ainsi que les fournisseurs de services ont besoin de mes renseignements personnels et de ceux des membres de ma famille afin de prendre les dispositions de transit nécessaires.
Je comprends que le gouvernement du Canada ne fournit aucune garantie quant à la manière dont mes renseignements personnels seront protégés, utilisés ou divulgués davantage une fois qu’ils seront partagés avec les gouvernements d’Israël, d’Égypte, ainsi qu’avec des fournisseurs de services. Je comprends que mes renseignements peuvent être partagés sur une liste dans un forum public.
Je comprends que le gouvernement du Canada n’accepte aucune responsabilité pour toute utilisation ultérieure de mes renseignements par les gouvernements d’Israël et d’Égypte, ainsi que par les fournisseurs de services, ou la divulgation de mes renseignements par ces organisations à d’autres parties, y compris d’autres gouvernements ou entités gouvernementales.
Je comprends que le gouvernement du Canada n’est pas responsable des pertes ou des blessures que moi-même ou les membres de ma famille pourrions subir au cours de ce transit.
Je comprends que la divulgation de mes renseignements personnels ne garantit pas que je serai autorisé à quitter Gaza. Je comprends également que même si le gouvernement du Canada facilite mon voyage de Gaza vers l’Égypte, cela ne garantit pas la poursuite de mon voyage au Canada si je suis par la suite jugé interdit de territoire ou non admissible au Canada.
Je confirme mon consentement et celui des membres de ma famille qui sont mineurs à la représentation et à la divulgation ci-dessus par le gouvernement du Canada. Je déclare avoir lu et compris toutes les déclarations du présent formulaire, après avoir demandé et obtenu une explication pour chaque point qui ne m’était pas clair.
En fournissant les renseignements personnels suivants, j’indique mon consentement à la divulgation, et ces informations constitueront ma signature officielle.
Situation C
Remplissez le formulaire pour la situation C si toutes les conditions suivantes s’appliquent :
- vous êtes le représentant qui présente la demande au nom du demandeur;
- le demandeur ne peut faire aucune des 2 choses suivantes :
- accéder au Portail d’IRCC;
- envoyer le texte de consentement par courriel ou message texte (comme décrit dans la situation B);
- le demandeur vous a donné son accord verbal.
Téléchargez et remplissez le formulaire de consentement à la divulgation de renseignements personnels (IMM 0707) (PDF, 229 Ko)
Un formulaire distinct doit être rempli pour chaque demandeur ayant 18 ans ou plus.
Liste de contrôle de l’étape 1 – avant de passer à l’étape 2
Avant de commencer la prochaine étape, assurez-vous que :
- votre personne de soutien a rempli un formulaire de déclaration solennelle pour chaque unité familiale;
- vous avez rempli un formulaire de consentement à la divulgation de renseignements personnels en fonction de votre situation (A, B, ou C), pour chaque demandeur ayant 18 ans ou plus
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