Grossesse – Soutien à la pratique clinique et processus administratifs

• Anamnèse et examen physique complets
• Évaluer l'impact des problèmes médicaux actuels (ex. diabète, hypertension artérielle (HTA)

• Formule sanguine complète (FSC)
• Titrage des anticorps antirubéoliques
• Gonorrhée, chlamydia, syphilis, VIH, hépatite B, hépatite C 
• Dépistage du cancer du col de l’utérus (s’il n’est pas à jour) 
• Mesure de la glycémie (s’il y a des facteurs de risque) 
• Examiner les recommandations formulées lors des grossesses antérieures, s’il y a lieu. Délai entre les grossesses. 
• Tests de dépistage de porteur de maladies génétiques (en fonction des antécédents familiaux – autorisation spéciale requise)

• Facteurs liés au mode de vie :
  • Tabagisme, consommation d’alcool ou de drogues (voir Les substances)
  • Poids et nutrition (voir prise de poids)
  • Habitudes de sommeil
  • Exercice (voir l'exercice)
  • Surveillance du cycle menstruel

• Relations interpersonnelles saines/violence entre partenaires intimes
• Activités sexuelles pendant la grossesse : Pour les patientes à faible risque, les relations sexuelles, y compris les relations vaginales, orales et anales, sont normales et sécuritaires pendant la grossesse. Il est généralement recommandé aux patientes à risque accru d’accouchement prématuré (grossesse multiple, antécédents de naissance prématurée ou col de l’utérus court) ou de placenta prævia de s’abstenir de toute activité sexuelle durant la grossesse.^{Note de bas de page i Note de bas de page}
• Examiner le risque associé à l’âge de la mère supérieur à 40 ans : l’avortement spontané, le placenta prævia, le diabète gestationnel sucré, la prééclampsie, la césarienne, l’accouchement prématuré, le RCF, la mortinaissance, et les anomalies congénitales, surtout un chromosome X supplémentaire ou une trisomie 13, 18, 21 (voir le dépistage génétique).^{Note de bas de page ii} 
• Exposition professionnelle (voir l’Instr SSFC 4440-20)

• Profil médicamenteux : Sécurité des médicaments (ordonnances et en vente libre) 
• Immunisation : 
  • Le vaccin antigrippal devrait être offert à toutes les patientes pendant la saison de la grippe afin d’aider à protéger à la fois la mère et le nourrisson. 
  • L’administration de vaccins vivants n’est pas recommandée pendant la grossesse. Il faut conseiller aux patientes non immunisées de se faire vacciner avant la conception ou après l’accouchement.   
  • La vaccination contre la COVID-19 est recommandée pendant la grossesse, peu importe le trimestre, ainsi que pendant l’allaitement. Le moment de la vaccination devrait être planifié de façon à optimiser les avantages pour la mère. Les doses de rappel devraient être offertes selon des horaires réguliers.^{Note de bas de page iii}
• Les vitamines prénatales et la supplémentation en acide folique^{Note de bas de page iv}  : Les patientes devraient commencer à prendre des vitamines prénatales trois mois avant la conception prévue, ou dès que la grossesse est diagnostiquée. Au moment de la rédaction du présent document, les vitamines prénatales sont couvertes par la Liste des médicaments des FAC en vertu d’une autorisation spéciale. 
  • Les patientes à faible risque : 0,4 mg par jour (inclus dans la plupart des vitamines prénatales)
  • Les patientes à risque moyen : 1 mg par jour jusqu’à la 12^e semaine de grossesse. Les risques comprennent :
    • des antécédents familiaux d’anomalies attribuables à une carence en folate
    • un diabète préexistant ;
    • un syndrome de malabsorption chez la mère ; ou
    • la prise de médicaments qui ont un effet sur le métabolisme du folate
  • Les patientes à risque élevé : 4 mg jusqu’à la 12^e semaine de grossesse. Les risques comprennent :
    • antécédents personnels maternels ou paternels d’anomalie du tube neural ; ou
    • grossesse antérieure avec anomalie du tube neural.

• Aiguillages, au besoin, pour répondre rapidement aux préoccupations en matière de santé. Les considérations relatives à l’aiguillage précoce vers des soins spécialisés incluent une grossesse multiple, une maladie chronique complexe, des médicaments nécessitant des conseils personnalisés, un placenta praevia complet, des anomalies fœtales observées sur l’échographie morphologique, un âge maternel avancé (> 40 ans), un accouchement prématuré antérieur, une prééclampsie antérieure ou un diabète gestationnel antérieur sous insuline.

• Examen des antécédents (obstétriques, familiaux, médicaux) 
• Évaluation physique (taille, poids, pression artérielle) (utiliser le dossier prénatal local ou provincial)

• Confirmer la grossesse par le bêta-HCG sérique ou urinaire 
• FSC, groupe et dépistage 
• VIH, syphilis, rubéole, varicelle, AgHBS, Gonorrhée et chlamydia 
• Envisager le dépistage de l’hépatite C si le patient ou son partenaire présente un risque élevé ou vit dans une région à risque élevé 
• Culture d’urine (voir Infections des voies urinaires pendant la grossesse)
• Dépistage du cancer du col de l’utérus (s’il n’est pas à jour) 
• Dépistage précoce du diabète : Envisager une analyse d’HbA1c ou de glycémie à jeun si le patient est à risque. Les facteurs de risque incluent le prédiabète (Hba1c > 6,0), l'obésité (IMC > 30 kg/m²), l'âge maternel > 35 ans, les antécédents de diabète gestationnel, les antécédents d'accouchement d'un bébé pesant plus de 4 kg, les antécédents de SOPK, les antécédents familiaux de diabète, une origine ethnique qui présente un risque accru de développer le diabète (ascendance hispanique, autochtone, asiatique du Sud ou de l’Est, afro-américain ou des îles du Pacifique, arabe) ou l'utilisation actuelle de corticostéroïdes. Il faut offrir aux patientes qui présentent des facteurs de risque de diabète ou de diabète gestationnel un dépistage au cours de la première moitié de la grossesse et le répéter entre la 24^e et la 28^e semaine si les résultats sont normaux.^{Note de bas de page v}

• Une échographie pour déterminer la date de conception devrait être offerte à toutes les patientes enceintes entre la 7^e et la 13^e semaine

• Examiner les options de dépistage génétique dans la région géographique (DPTO/ DPNI/DSM)

• Même chose que les conseils préconceptionnels, si non abordé 
• Discuter si la grossesse était prévue ou si l’on souhaite mettre fin à la grossesse ou explorer d’autres options (adoption)
• Examiner les options de soins prénataux, y compris avec une obstétricien(ne) (OB) en médecine familiale - ou avec une sage-femme 
• Discuter des options concernant les soins aux nouveau-nés : médecin de famille ou pédiatre civil 
• Dépistage de la violence entre partenaires intimes 
• Évaluation et gestion des nausées (peut affecter 80 % des grossesses, pire au cours du premier trimestre)^{Note de bas de page vi} 
• Discuter de la condition physique et de la nutrition Discuter de la salubrité des aliments pendant la grossesse. Pour en savoir plus, consultez la brochure sur la salubrité des aliments pour les femmes enceintes. 
• Discuter de l'exposition à la chaleur. Les bains à remous et les saunas doivent généralement être évités pendant la grossesse, surtout au cours du premier trimestre, car une exposition prolongée à des températures élevées peut accroître le risque d’anomalies du tube neural et d’autres complications.^{Note de bas de page vii}

Dépistage des problèmes de santé mentale:

• Outils de dépistage validés incluent l’Échelle de dépression postnatale d’Édimbourg (EPDS), le Questionnaire de Whooley, le Questionnaire sur la santé du patient – 2 (PHQ-2), et le Dépistage du trouble anxieux généralisé (GAD-2).^{Note de bas de page viii}

• Examinez le profil médicamenteux. Évaluez l'innocuité reproductive du médicament, les bénéfices du traitement de la maladie de la mère et les risques liés à l'absence de traitement. Tenez compte de la dose, de la durée et du moment critique de la gestation afin de minimiser les risques pour le fœtus. Pour plus d'informations, consultez des ressources comme Firstexposure.ca.
• Revoir la supplémentation en acide folique (voir Conseils préconceptionnels)
•  Revoir les indications de l'acide acétylsalicylique (AAS) : L’AAS à faible dose peut réduire le risque de prééclampsie et de retard de croissance fœtale. Les indications incluent antécédents de syndromes d’insuffisance placentaire, certaines conditions inflammatoires, hypertension avant la grossesse, obésité >30 kg/m², âge maternel de plus de 40 ans, utilisation de technologie de procréation assistée pour la grossesse actuelle (FIV), diabète antérieur à la grossesse (type 1 ou 2), grossesse multiple, néphropathie et antécédents de décollement ou d’infarctus placentaire. Il faut conseiller aux patientes à risque de commencer à prendre 162 mg d’AAS entre la 12^e et la 16e semaine de grossesse et de continuer jusqu’à 36 semaines de grossesse.^{Note de bas de page ix}

• CatT: En tenant compte de la confidentialité médicale par rapport à certaines contraintes à l’emploi pour raisons médicales (CERM) qui peuvent « dévoiler » la grossesse, de nombreux fournisseurs des FAC attribueront une CERM plus générique jusqu’à environ 12 à 14 semaines de grossesse, après quoi la CatT pour une période de 12 mois sera attribuée et s’accompagnera d’une CERM plus complète. Selon les besoins du membre en matière de protection des renseignements personnels, une CatT pour une période de six mois avec une date de réévaluation précise est également raisonnable. Il n’existe pas de modèle unique pour les CERM pendant la grossesse. Utiliser les choix de CERM dans le SISFC pour répondre aux facteurs cliniques et psychosociaux des besoins du militairex.^{Note de bas de page x}  
• Peut être aiguillé vers un médecin ou une sage-femme civil pour le transfert des soins 
• L’aiguillage vers un(e) obstétricien(ne)-gynécologue ou une sage-femme dépend de la disponibilité locale et des besoins médicaux. Voir Administration médicale en cas de grossesse paragraphe 6. (un déplacement pour raisons médicales peut être effectué au cas par cas)

• Les membres du personnel navigant doivent être immédiatement aiguillés vers un clinicien qualifié en médecine de l’air/médecin de l’air. Le déclassement temporaire de l’aptitude au vol est conforme aux critères opérationnels établis par le médecin-chef de la 1^re Division aérienne du Canada. La plupart des membres du personnel navigant dont la grossesse ne présente pas de complications peuvent continuer d’exercer leurs fonctions avec certaines restrictions jusqu’à la 24^e semaine de grossesse, après consultation de leur médecin de l’air. Les contrôleurs aérospatiaux au sol et les opérateurs de contrôle aérospatial au sol font exception à cette règle; le médecin de l’air peut les juger aptes à occuper un poste de désigné jusqu’à la fin de la 34^e semaine de grossesse. Voir les Directives à l’intention des médecins de l’air (FSG) 300-02 et FSG 100-02 pour plus de détails et de restrictions. 
• Les militaires de la MRC peuvent continuer à servir à bord des navires de grande taille ayant des plateformes plus grandes et plus stables jusqu’à 20 semaines de grossesse, sous réserve de restrictions ou de conditions particulières (voir le document NAVGEN 042/17)

   

Les troubles de santé mentale, sont courants pendant la grossesse. Selon une directive récente de la SOGC, jusqu’à 50 % des patientes enceintes pourraient souffrir d’une forme quelconque de maladie mentale périnatale qui peut durer jusqu’à la période post-partum. Les formes les plus courantes de maladie mentale périnatale sont les troubles anxieux et de l’humeur. Sans intervention précoce, les patientes peuvent présenter des symptômes chroniques qui persistent pendant la période postnatale et qui peuvent avoir des effets durables sur le bien-être mental de la patiente. La dépression non traitée qui survient pendant la grossesse ou post-partum est associée à une augmentation de la morbidité et de la mortalité maternelles et néonatales. Vous trouverez ci-dessous des outils de dépistage validés si vous soupçonnez une dépression périnatale ou post-partum. Outils de dépistage validés incluent l’Échelle de dépression postnatale d’Édimbourg (EPDS), le Questionnaire de Whooley, le Questionnaire sur la santé du patient – 2 (PHQ-2), et le Dépistage du trouble anxieux généralisé (GAD-2).^{Note de bas de page xi} 

Il faut recommander aux patientes de se concentrer sur les exercices aérobiques et de conditionnement physique pendant la grossesse. L’exercice apporte des bienfaits comme une diminution des complications chez le nouveau-né, une réduction du nombre de césariennes ou d’extractions instrumentales et une diminution de l’incidence de l’incontinence urinaire, de la prise de poids excessive et de la dépression^{Note de bas de page xii} . Plus d'informations peuvent être trouvées dans le Édition 2019 des Directives canadiennes en matière d’activité physique pendant la grossesse. Si possible, les patientes peuvent aussi être aiguillées vers le programme prénatal et post-partum PNP3 des PSP.

Tabagisme: Le tabagisme pendant la grossesse, y compris l’utilisation de cigarettes électroniques, est associé à une augmentation des complications, notamment l’avortement spontané, le travail prématuré, la rupture prématurée des membranes, le placenta prævia, le décollement placentaire, le retard de croissance fœtale (RCF) (auparavant connu sous le nom de retard de croissance intra-utérin) et un faible poids à la naissance.^{Note de bas de page xiii}   Les patientes peuvent être aiguillées vers l’équipe locale de promotion de la santé pour avoir accès au programme Écrasez-La ELF, qui comprent :

• 1^re intention: intervention psychologique
• 2^e line: remplacement de la nicotine et pharmacothérapie pour cesser de fumer

Alcool :La consommation d’alcool pendant la grossesse est directement liée au trouble du spectre de l’alcoolisation fœtale (restriction de la croissance, dysmorphologie faciale, anomalie neurologique et lésions cérébrales). Il n’y a pas de niveau sécuritaire de consommation d’alcool par la mère. Pour les patientes chez qui on a diagnostiqué ou chez qui on soupçonne un trouble lié à la consommation d’alcool, consulter l’équipe de santé mentale aux fins d’évaluation et de soutien.

Cannabis : La consommation de cannabis peut avoir des conséquences cognitives et comportementales à long terme chez les enfants qui y sont exposés in utero. Il y a peu de recherche dans ce domaine; cependant, les cannabinoïdes sont lipophiles et peuvent traverser le placenta et la barrière hématoencéphalique ou s’accumuler dans le lait maternel. Le cannabis contient plus de 400 produits chimiques et davantage d’études doivent être menées pour comprendre leur incidence potentielle sur la grossesse et le fœtus.^{Note de bas de page xiv} 

Caféine : Une forte consommation de caféine pourrait être associée à un risque accru de perte de grossesse, mais n’est pas associée à un risque accru d’anomalies congénitales. Pour les patientes enceintes, il est recommandé de limiter l’apport en caféine à 300 mg par jour (environ 500 ml de café-filtre ou 1,2 L de thé noir fort).  

Tisanes : Certaines tisanes sont déconseillées pendant la grossesse, notamment la camomille, l'aloès, le séné, l'ortie et le kombucha. D'autres tisanes, comme celles à base de gingembre, de zeste d'orange, de cynorhodon, de zeste d'agrumes et de la fleur tilleul, peuvent être consommées sans danger pendant la grossesse avec modération (jusqu'à deux à trois tasses par jour).^{Note de bas de page xv} 

Approche non pharmacologique : Manger fréquemment de petits repas, éviter les stimuli comme les odeurs fortes, cesser de prendre des suppléments de fer jusqu’à la 12^e ou la 14^e semaine (continuer à prendre de l'acide folique), 250 mg de gingembre par voie orale quatre fois par jour peut améliorer la mobilité gastrique. Appuyer fermement sur le point d'acupression Nei Guan (P6) (trois largeurs de sous le pli du poignet entre les tendons) pendant 1 à 2 minutes dans un mouvement circulaire doux peut aider à soulager les nausées et l'anxiété.

Approche pharmacologique par étapes :

• 1^re intention : 10 mg de succinate de doxylamine et 10 mg de chlorhydrate de pyridoxine combinés (Diclectin^TM). 1 comprimé le matin, 1 comprimé le soir et 2 comprimés au coucher. Maximum de 8 comprimés par jour.
• Si le traitement de 1^re intention ne procure aucun soulagement, ajouter Diménhydrinate (Gravol^TM) 50 mg toutes les quatre à six heures par voie orale ou rectale. Envisagez d'ajouter du Métoclopramide 5 à 10 mg toutes les 8 heures par voie orale/IM, de la Chlorpromazine 10 à 25 mg toutes les 4 à 6 heures par voie orale ou 25 à 50 mg toutes les 4 heures par voie IM, de la Prochlorpérazine 5 à 10 mg toutes les 6 à 8 heures par voie orale/rectale/IM, ou de la Prométhazine 12,5 à 25 mg toutes les 4 à 6 heures par voie orale/IM. 
• S’il n’y a pas de soulagement, ajouter Ondansétron 4 mg toutes les 8 heures par voie orale/ODT. Son innocuité est controversée au premier trimestre, car il peut être associé à des malformations congénitales (la malformation de la fente palatine est la plus courante). Les risques/avantages doivent être discutés avec la patiente.
• Il faut évaluer d’autres causes possibles de nausées pendant l’essai des médicaments de même que si la nausée demeure réfractaire au traitement. Le reflux gastro-œsophagien pathologique (GERD) peut se présenter sous forme de nausées et être traité avec un antagoniste H2 oral (ranitidine 150 mg deux fois par jour OU famotidine 20 mg par jour ou deux fois par jour) ou inhibiteurs de la pompe à protons oraux (pantoprazole 20 à 40 mg par jour ou deux fois par jour OU lansoprazole 30 mg par jour OU oméprazole 20 à 40 mg par jour OU ésoméprazole 20 à 40 mg par jour).
  NOTE : Le rabéprazole n’est pas recommandé pendant la grossesse.^{Note de bas de page xvi} 

Les infections des voies urinaires sont courantes pendant la grossesse et sont associées à une naissance prématurée et à un faible poids à la naissance.

Diagnosic : Il n’est pas nécessaire de répéter le dépistage si la culture initiale est négative. Traiter si la culture a un nombre de colonies > 100 x 105 UFC/ml. Cystite aiguë devrait être soupçonnée en présence de symptômes. Une pyélonéphrite doit être suspectée en cas de fièvre > 38 °C et en présence de symptômes ou de tests d'urines positifs. Ces personnes devraient être aiguillées vers les soins d’urgence pour un traitement en milieu hospitalier.

Traitement :1^re intention: Céphalexine 250-500 mg quatre fois par jour OU Amoxicilline 500 mg trois fois par jour OU Nitrofurantoïne 50-100 mg quatre fois par jour (NOTE : Devrait être évitée >36 semaines de grossesse) OU Fosfomycine 3 g en dose unique

2^e intention: Triméthoprime/sulfaméthoxazole (TMP-SMX), 2 comprimés deux fois par jour OU Triméthoprime 100 mg deux fois par jour
(NOTE : Il faut éviter ces deux options au cours du premier trimestre et des six dernières semaines de la grossesse).

Des saignements surviennent au cours du premier trimestre dans environ 25 % des grossesses.
Il faut obtenir un historique détaillé de la présentation des saignements. Des saignements vaginaux semblables à ceux des menstruations ou plus abondants sont anormaux et préoccupants, et la patiente doit être dirigée vers les soins d’urgence pour évaluation.

Des causes communes incluent :

• Saignements associés à l’implantation : Surviennent de deux à trois semaines après la fécondation. Écoulements souvent légers et spontanément résolutifs. Ne sont pas associés à des résultats négatifs.
• Saignement cervical : Peut se produire après un rapport sexuel ou un test Pap. Écoulements souvent légers et se résorbent spontanément. Ne sont pas associés à des résultats négatifs.
• Hémorragie sous-chorionique : Saignement entre la paroi de l’utérus et le sac (chorion) entourant l’embryon à l’intérieur de l’utérus. Se résorbent souvent spontanément. La plupart des patientes auront une grossesse viable, mais peut mener à une fausse couche.
• Fausse-couche :Peut toucher environ 10 % des grossesses cliniquement reconnues. Se manifeste par des saignements vaginaux et des crampes, et finalement le passage de produits de conception. La prise en charge, y compris la prise en charge de la femme enceinte, médicale et chirurgicale, doit être réalisée par prise de décision partagée et après l’obtention d’un consentement éclairé. Les patientes hémodynamiquement instables doivent être aiguillées vers des soins d’urgence. Les patientes qui font des fausses couches précoces à répétition (>3) doivent être aiguillées vers un spécialiste pour des examens approfondis.
• Grossesse extra-utérine : Se produit lorsque le sac gestationnel se situe à l’extérieur de l’utérus, survient dans environ 2 % des grossesses. Souvent diagnostiqué au premier trimestre, une consultation immédiate avec le gynécologue au moment du diagnostic est nécessaire. Peut constituer une urgence gynécologique.
• Placenta prævia/placenta en position basse : Se produit lorsque le placenta recouvre l’os interne du col de l’utérus (placenta prævia) ou est situé à moins de 2 cm de l’os (placenta en position basse). Souvent diagnostiqué vers 19-21 semaines au moment de l’échographie anatomique. Un placenta en position basse peut se résorber à mesure que la grossesse progresse. Le repos au lit n’est pas indiqué, mais il faut conseiller aux patientes de s’abstenir de toute activité sexuelle. Une consultation en obstétrique doit être entreprise.

Les examens devraient comprendre une formule sanguine complète, une test β-hCG quantitatif, un typage et dépistage sanguin, et une échographie pour confirmer la localisation de la grossesse si cela n'a pas déjà été effectué.
Les patientes instables sur le plan hémodynamique doivent être dirigées vers les soins d’urgence.
La prise en charge est basée sur la cause du problème et les préférences de la patiente, mais peut inclure ce qui suit :

• Dosage des taux de β-hCG sérique : Au début du premier trimestre, les concentrations de β-hCG devraient doubler toutes les 48 à 72 heures. Peut être utilisé pour suivre la viabilité de la grossesse.
• Immunoglobuline anti-Rho (D) (Rhogam) : L’administration d’immunoglobuline (Rhogam) à des patientes Rh négatif qui présentent un saignement vaginal varie selon le nombre de semaines de grossesse. À moins de 8 semaines, déconseiller l’administration. Entre 8 et 12 semaines, déconseiller l’administration, cependant, chez les personnes qui ont une plus grande aversion au risque, on peut envisager d’administrer des immunoglobulines anti-Rho(D).
• À Plus de 12 semaines, une injection intramusculaire de 300 mg d’immunoglobuline (Rhogam) doit être administrée. 
• Échographie transvaginale : Un sac gestationnel doit être observé par échographie transvaginale lorsque les concentrations de β-hCG atteignent 1 500 à 3 000 mUI par ml. L’échographie transvaginale peut être utilisée pour confirmer le lieu de la grossesse et sa viabilité, et peut identifier la source du saignement.
• Mifépristone/misoprostol : Peut être envisagé pour la prise en charge médicale d’une perte de grossesse précoce jusqu’à 12 semaines de grossesse. Le régime le plus efficace pour la prise en charge médicale de la perte de grossesse précoce est la prise de 200 mg de mifépristone par voie orale, suivie par la prise de 800 µg de misoprostol par voie orale ou vaginale 24 heures plus tard. Ce régime devrait être recommandé plutôt que le misoprostol seul lorsque disponible.

Il ne faut pas recommander le repos au lit ou l’utilisation de progestatifs pour prévenir la perte précoce de la grossesse chez les patientes qui ont un saignement au premier trimestre, car ces interventions n’ont pas démontré leur efficacité.

• Se renseigner sur le bien-être général, y compris la santé mentale 
• Définition de l’âge gestationnel 
• Évaluation du poids et de la pression artérielle Fréquence cardiaque fœtale (FCF) (après 15 semaines) 
• Début de la prise d’acide acétylsalicylique, s’il y a lieu (voir Rendez-vous préconceptionnel, Médicaments, vaccinations et suppléments)

• Modification de la date prévue d’accouchement selon la première échographie Demande d’échographie d’évaluation anatomique fœtale – à effectuer entre la 18^e et la 20^e semaine de grossesse

• Passer en revue les examens du premier trimestre Recommander les cours prénataux offerts dans la région Aborder la façon de communiquer avec la clinique ou le/la clinicien(ne) traitant(e) et les gestes à poser en cas d’urgence

• Informer le membre du fait que les congés de maladie au troisième trimestre sont réservés aux problèmes médicaux qui causent un préjudice à l’enfant ou à la mère (p. ex. hypertension, accouchement prématuré, menace d’accouchement prématuré) 
• Les militaires doivent s’assurer de conserver un certain nombre de congés annuels pour garantir leur confort pendant le dernier trimestre de la grossesse 
• Les militaires peuvent communiquer avec la chaîne de commandement pour déterminer les arrangements administratifs à mettre en place 
• On recommande aux militaires de prendre connaissance des articles 16.26 et 16.27 des ORFC; de la DAOD 5001-2; et du Manuel sur la politique des congés des Forces canadiennes pour se familiariser avec les droits aux congés 
• La CatT (12 mois) pour la grossesse devrait être en place à cette date

• Poids et pression artérielle 
• Hauteur utérine (>20 semaines) 
• Fréquence cardiaque fœtale 
• Présence de mouvement fœtal - début vers la 20^e semaine de grossesse

• Échographie de l’anatomie fœtale, si elle n’a pas déjà été demandée (âge gestationnel entre la 19^e et 21^e semaine de grossesse) 
• Analyse d’urine pour déceler la protéinurie en cas d’hypertension > 20 semaines (PA systolique [PAS] ≥ 140 mm Hg et/ou PAD ≥ 90 mm Hg)

• Envisager des indications pour l’utilisation de la progestérone. Il faut commencer à prendre 200 mg de progestérone par voie vaginale au coucher entre la 16^e et la 24^e semaine pour prévenir la naissance prématurée spontanée dans les cas suivants : un accouchement prématuré spontané en cas de grossesse unique avec col court (< 25 mm) ou de naissance prématurée spontanée antérieure. En cas de grossesse multiple avec col court (< 25 mm), utiliser 400 mg de progestérone (200 mg par voie vaginale) au coucher. Poursuivre le traitement jusqu'à 34-36 semaines d'aménorrhée.^{Note de bas de page xxiv}

• Poids et pression artérielle 
• Hauteur utérine
• Fréquence cardiaque fœtale 
• Mouvements fœtaux

• FSC pour déceler l’anémie ferriprive. L’anémie pendant la grossesse est diagnostiquée lorsque l’hémoglobine est inférieure à 110 g/L. Le traitement de première intention consiste en une supplémentation orale en fer de 40 à 100 mg de fer élémentaire par jour ou tous les deux jours pour réduire les effets secondaires. Le fer parentéral est sûr et efficace à partir du deuxième trimestre et devrait être envisagé pour les patientes qui ne peuvent tolérer le fer par voie orale ou qui réagissent mal au traitement oral.  
• Le dépistage du diabète gestationnel^{Note de bas de page xxv}  doit être proposé à toutes les patientes. 
  • Épreuve de charge en glucose de 50 g non à jeun ou 
  • épreuve d’hyperglycémie provoquée à jeun (75 g) 
• Répéter les analyses d’anticorps prénataux 
• Si Rh négatif : demander l’immunoglobuline anti-Rh à la 28^e semaine 
• Envisager de répéter le dépistage des ITS chez les patients à risque élevé

• Examiner l’échographie anatomique et déterminer si un élément justifie des examens plus poussés 
• Déterminer où la personne devra se présenter en cas d’urgence (salle des urgences ou triage obstétrique)

• Des restrictions s’appliquent aux membres du personnel navigant

Les soins dentaires sont généralement sécuritaires pendant la grossesse, et le deuxième trimestre est le moment privilégié pour les soins de routine. Les traitements préventifs, le nettoyage et la résolution des problèmes dentaires urgents comme les infections sont encouragés, tandis que les interventions non urgentes peuvent souvent être reportées après l’accouchement.

• Poids et pression artérielle 
• Fréquence cardiaque fœtale 
• Mouvements fœtaux 
• Hauteur utérine

• Proposer le dcaT entre la 27^e et 32^e semaine, peu importe l’historique de vaccination (mais peut être donné jusqu’à la date de l’accouchement - DND 6636-53) 
• Confirmer que la patiente a reçu une immunoglobuline anti-Rh de 1500 IU (300 mg) IM si le sang de la mère est Rh négatif

• Discuter de l’importance de faire un suivi des mouvements du fœtus et du nombre de coups de pied 
• Examiner les analyses sanguines du deuxième trimestre et le dépistage du diabète 
• Assurer l'orientation vers des soins spécialisés en cas de diabète gestationnel
• Discutez de la manière de contacter la clinique ou le/la clinicien(ne) qui procédera à l’accouchement et de ce qu'il faut faire en cas d'urgence.

• Le/la clinicien(ne) doit remplir la partie 1 du formulaire DND 2268 – Formulaire de demande – indemnité de maternité/indemnité parentale.

• Suivi par le/la clinicien(ne) qui procédera à l’accouchement toutes les 2 semaines jusqu’à 36 semaines, puis chaque semaine

• Toute recommandation de congé de maladie par le médecin qui procédera à l’accouchement doit être examinée et appuyée par un clinicien de l’UPSS. 
• Jours partiels/nombre limité d’heures pris en compte au cas par cas avec justification médicale à l’appui de la décision 
• Les militaires peuvent être encouragés à utiliser les congés annuels restants, car ils ne seront pas accumulés dans la plupart des cas. 
• Il est possible de commencer le congé de maternité huit semaines avant la date prévue d’accouchement. Il faut en discuter avec la patiente, car il s’agirait d’un congé lié à un choix personnel plutôt qu’à une maladie. Les patientes doivent consulter leur commis de soutien administratif ou de maternité pour discuter des options

• Suivi par le/la clinicien(ne) qui procédera à l’accouchement (toutes les semaines) à partir de 36 semaines

• Écouvillon recto-vaginal demandé par le/la clinicien(ne)qui procédera à l’accouchement à 36 semaines

• S’assurer que la prise d’acide acétylsalicylique est interrompue à 36 semaines 
• Si la vaccination du nourrisson contre le VRS est peu probable, celle-ci peut être offerte aux patientes enceintes entre la 32^e et 36^e semaine de grossesse pour permettre la transmission d’anticorps par le placenta.^{Note de bas de page xxvii}  
•  Confirmer que la patiente a commencé une thérapie antivirale en cas d’antécédents d’herpès génital : 
  • Acyclovir 400 mg par voie orale trois fois par jour ou 200 mg par voie orale quatre fois par jour
    or
  •  Valacyclovir 500 mg par voie orale deux fois par jour

• Des congés de maladie peuvent être envisagés jusqu’à l’accouchement selon l’état de la patiente Sick leave may be considered based on patient status until delivery et devrait être recommandé à tout moment pendant la grossesse lorsque la militaire est inapte à exercer une quelconque fonction, par exemple en cas de complications graves. Les recommandations de congé de maladie ou de modification des fonctions formulées par un clinicien civil externe doivent être autorisées par le professionnel de la santé des FAC.

Bien que les recommandations de prise de poids gestationnelle soient basées sur l'IMC avant la grossesse, la stigmatisation liée au poids peut avoir un impact négatif sur la santé prénatale. Les cliniciens doivent tenir compte de facteurs individuels tels que la génétique, la santé, le statut socio-économique, les croyances culturelles, le soutien familial et/ou conjugal, ainsi que l'accès à une alimentation équilibrée et à l'activité physique.

• Poids et pression artérielle 
• Passer en revue les antécédents d’accouchement (par césarienne ou vaginal) – examiner toute déchirure ou incision, si nécessaire
• Passer en revue les médicaments qui ont été pris pendant la grossesse 
• Évaluer la santé mentale et le réseau de soutien

• Retirer les agrafes (jours postopératoires 4 à 5, s’il y a lieu)

• Discuter de l’allaitement (vérifier si le soutien à l’allaitement est couvert) 
• Discuter de la contraception

• Congé de maladie qui commence le jour suivant le congé de l’hôpital : 
  • 14 jours - accouchement vaginal 
  • 28 jours - césarienne (doit être approuvé par le Méd C B/Ere) 
  • Inclure les dates d’hospitalisation sur le CF2018 pour le commis responsable des IMAT/IPAR.

• Prise de contact avec le patient (par téléphone ou en personne) 
• Évaluation de la santé mentale et du réseau de soutien 
• Poids et PA (si en personne)

• Dépistage de la dépression post-partum. Si des signes sont détectés, utiliser un outil normalisé ^{Note de bas de page xxix} 
• Répéter l’analyse de dépistage du diabète si un résultat positif a été obtenu au cours de la grossesse 
• Effectuer le dépistage du cancer du col de l’utérus si prévu ou en retard

• Discuter de la contraception et les rapports sexuels 
• Évaluation de l’allaitement 
• S’il y a lieu, examiner les considérations pour les grossesses éventuelles

• Demande de consultation en santé mentale, le cas échéant 
• Retrait de la CatT au plus tôt 12 semaines après l’accouchement pour assurer la convalescence 
• Après la fin de son congé de maladie, le militaire souhaitant mettre fin à son congé de maternité plus tôt que prévu pour retourner au travail recevra les CERM appropriées, au besoin. Les recommandations de congé de maladie ou de modification des tâches formulées par un clinicien civil externe doivent être autorisées par le professionnel de la santé des FAC.