Formulaire concernant l'obtention d'une déclaration de besoin de Santé Canada pour les diplômés en médecine qui veulent suivre une formation postdoctorale aux États-Unis
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Avertissement : Toute déclaration fausse ou trompeuse concernant la présente demande et tout document à l’appui, y compris la dissimulation de tout fait important, peut être un motif de refus de délivrance d’une déclaration de besoin. Votre demande ne sera pas traitée si vous omettez de remplir toutes les sections de ce formulaire, y compris le défaut de soumettre les documents à l’appui, ou si vous refusez de consentir à l’échange ou à la communication de tout renseignement personnel nécessaire à la délivrance d’une déclaration de besoin à l’intention de l’Educational Commission for Foreign Medical Graduates des États-Unis.
Tapez ou écrivez en LETTRES MAJUSCULES à l’encre noire ou bleu foncé.
Consultez la Marche à suivre pour demander une déclaration de besoin avant de remplir ce formulaire.
Est-ce votre première demande?
- Oui
- Non
Date(s) de demande(s) antérieure(s) :
Dans quelle catégorie soumettez-vous ce formulaire?
Catégorie A
Catégorie B
Catégorie C
Partie A : Renseignements personnels
Prénom(s)
Nom
- F
- M
Numéro de l'ECFMG
(Les candidats doivent fournir une copie notariée attestant l'un des statuts suivants [reportez-vous aux instructions pour de plus amples renseignements]) :
Citoyen canadien
Résident permanent du Canada
Numéro(s) de téléphone
Courriel(s)
Adresse permanente au Canada
Adresse postale (au Canada ou aux États-Unis)
Partie B : École de médecine et formation médicale postdoctorale
Nom de l'école de médecine ou de l'école de médecine ostéopathique
Année d'obtention du diplôme
Spécialité
Nom d'établissement de formation
Dates
Partie C : Formation postdoctorale effectuée au Canada ou aux États-Unis
Sous-spécialité/bourse
Nom de l'établissement de formation
Dates
Partie D : Formation postdoctorale proposée aux États-Unis
Domaine de formation :
Date du début de la formation Durée
Nom et adresse postale de l'établissement de formation
Partie E : Accord de retour au Canada pour y exercer la médecine
Par la présente, je certifie sincèrement que :
- J'entends revenir au Canada après avoir terminé ma formation postdoctorale en médecine de spécialité aux États-Unis pour exercer la médecine dans le domaine de spécialité pour lequel j'aurai reçu de la formation.
- J'ai l'intention, à mon retour au Canada, d'exercer la médecine dans le domaine de ________.
- Je reconnais qu'il m'incombe d'être informé des exigences liées à l'obtention d'un permis d'exercice de la médecine et à la certification au Canada.
- Je comprends que la formation médicale spécialisée que je recevrai aux États-Unis n'est pas nécessairement conforme aux spécifications des organismes d'octroi de l'autorisation d'exercer ou des organismes de certification du Canada, et je m'engage à prendre toutes les mesures nécessaires pour satisfaire aux exigences relatives à l'autorisation d'exercer et à la certification.
- Je comprends que le fait de recevoir une déclaration de besoin du gouvernement du Canada ne constitue pas une garantie d'embauche, y compris pour un poste pour exercer la médecine dans le domaine de spécialité dans lequel j'aurai reçu de la formation.
- Je sais que, chaque année, Santé Canada transmet certains renseignements personnels sur les bénéficiaires d'une déclaration de besoin au Système informatisé sur les stagiaires post-MD en formation clinique (CAPER) pour la recherche sur les effectifs médicaux et je consens/je ne consens pas à la divulgation de renseignements au CAPER à cette fin.
- J'ai pris connaissance du formulaire « Consentement de divulgation de renseignements personnels aux gouvernements provinciaux et territoriaux pour fins de recrutement », j'en comprends le but et j'ai signé/je n'ai pas signé ce formulaire.
Partie F : Documents à l'appui (pour de plus amples renseignements, veuillez vous reporter à la Marche à suivre pour remplir une déclaration de besoin)
Soumettez les documents suivants avec votre formulaire de demande :
- Preuve de citoyenneté canadienne ou de résidence permanente (copie notariée)
- Preuve de formation : soumettre l'un des éléments suivants : 1) Page Web correspondante aux États-Unis 2) Contrat ou 3) Lettre d'offre
- Divulgation de renseignements personnels aux fins de recrutement (facultative)
Partie G : Signatures du candidat et du témoin
Déclaration du candidat – Je déclare solennellement que je suis un citoyen canadien ou un résident permanent du Canada et que les renseignements contenus dans cette demande et les documents à l'appui sont véridiques. J'affirme avoir lu et compris l'avertissement figurant au début du formulaire de demande, ainsi que les énoncés contenus dans la section E. Je consens à ce que le Programme de déclaration de besoin recueille et utilise mes renseignements personnels et les divulgue à l'Educational Commission for Foreign Medical Graduates des États-Unis.
Nom du candidat Signature du candidat Date
Déclaration du témoin – Je déclare solennellement que j'ai lu et compris l'avertissement figurant au début de la présente demande, et que les renseignements fournis dans la présente demande sont véridiques.
Nom du témoin Signature du témoin Date
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