Archivée 48 : Recommandations mises à jour sur l'utilisation des doses de rappel du vaccin contre la COVID-19 chez les enfants de 5 à 11 ans et sur l'administration concomitante de vaccins [9 décembre 2022]

Publié : le 9 décembre 2022

Sur cette page

• Préambule
• Contexte
• Méthodologie
• Aperçu des données probantes
  • Évolution de l’épidémiologie, couverture vaccinale et immunité hybride chez les enfants de 5 à 11 ans
  • Efficacité réelle des vaccins contre la COVID-19 chez les enfants de 5 à 11 ans
  • Résumé des données probantes sur les vaccins bivalents Comirnaty BA.4/5 de Pfizer-BioNTech
  • Avantages potentiels des vaccins bivalents contenant omicron
  • Données sur l’innocuité postcommercialisation concernant les vaccins pédiatriques à ARNm contre la COVID-19 et l’administration concomitante de vaccins contre la COVID-19 avec d’autres vaccins
  • Éthique, équité, faisabilité et acceptabilité des vaccins pédiatriques contre la COVID-19
• Recommandations sur l’utilisation d’une dose de rappel du vaccin contre la COVID-19 chez les enfants de 5 à 11 ans
• Recommandations sur l’administration concomitante des vaccins contre la COVID-19 et d’autres vaccins recommandés
• Priorités de recherche du CCNI
• Abréviations
• Remerciements
• Annexe A : Vaccin
  • Préparations vaccinales contre la COVID-19 autorisées par santé canada pour une utilisation comme dose de rappel chez les enfants de 5 à 11 ans
    • Tableau 1. Utilisation des vaccins contre la COVID-19 autorisée comme dose de rappel chez les enfants de 5 mois à 11 ans
• Annexe B : Données cliniques Supplémentaires sur l’innocuité du vaccin bivalent Comirnaty BA.4/5 (30 mcg) de Pfizer-BioNTech chez les personnes de 12 ans et plus
  • Conception de l’essai
  • Cohorte d’innocuité
  • Innocuité
• Références

Préambule

Le Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI) et un organisme consultatif externe qui donne à l'Agence de la santé publique du Canada (ASPC) des conseils indépendants, continus et à jour dans le domaine de la médecine, des sciences et de la santé publique liés aux questions de l'ASPC concernant l'immunisation.

L'ASPC a élargi le mandat du CCNI de façon à inclure, en plus de l’impact des maladies et des caractéristiques vaccinales, l'étude systématique des facteurs liés aux programmes dans la formulation de ses recommandations fondées sur les données probantes afin de favoriser la prise de décisions opportunes concernant les programmes de vaccination financés par le secteur public à l’échelle provinciale et territoriale. Cette initiative devrait aider le CCNI à prendre des décisions en temps opportun en ce qui a trait aux programmes de vaccination financés par les fonds publics à échelle provinciale et territoriale.

Les nouveaux facteurs que le CCNI devra examiner de façon systématique sont les suivants : économie, équité, éthique, acceptabilité et faisabilité. Les déclarations du CCNI ne nécessiteront pas toutes une analyse approfondie de l'ensemble des facteurs programmatiques. Même si l'étude systématique des facteurs liés aux programmes sera effectuée à l'aide d'outils fondés sur des données probantes afin de cerner les problèmes distincts susceptibles d'avoir une incidence sur la prise de décision pour l'élaboration des recommandations, seuls les problèmes distincts considérés comme étant propres au vaccin ou à la maladie pouvant être prévenue par un vaccin seront inclus.

La présente déclaration contient les conseils indépendants et les recommandations du CCNI, qui reposent sur les connaissances scientifiques les plus récentes et diffuse ce document à des fins d'information. Les personnes qui administrent le vaccin devraient également connaître le contenu de la monographie de produit pertinente. Les recommandations d'utilisation et les autres renseignements qui figurent dans le présent document peuvent différer du contenu de la monographie de produit rédigée par le fabricant du vaccin au Canada. Les fabricants ont fait homologuer les vaccins et ont démontré leur innocuité et leur efficacité potentielle lorsqu'ils sont utilisés conformément à la monographie de produit uniquement. Les membres du CCNI et les membres de liaison doivent se conformer à la politique de l'ASPC régissant les conflits d'intérêts, notamment déclarer chaque année les conflits d'intérêts possibles.

Contexte

• Le 9 décembre 2022, Santé Canada a autorisé l'utilisation du vaccin bivalent Comirnaty BA.4/5 (10 mcg) de Pfizer-BioNTech contre la COVID-19 comme dose de rappel unique chez les personnes de 5 à 11 ans, après l'autorisation le 7 octobre 2022 du BA.4/5 bivalent (30 mcg) de Pfizer-BioNTech comme dose de rappel chez les personnes de 12 ans et plus. Le 19 août 2022, le CCNI a publié les Recommandations sur l’utilisation d’une première dose de rappel du vaccin Comirnaty de Pfizer-BioNTech contre la COVID-19 chez les enfants de 5 à 11 ans qui fournit des directives sur le premier produit de rappel contre la COVID-19 (formulation d’origine) dont l’utilisation est autorisée chez les enfants de 5 à 11 ans au Canada.
• L’épidémiologie de la COVID-19 continue d’évoluer et il existe encore une grande incertitude quant à la probabilité, au moment et à la sévérité de toute future vague potentielle de la COVID-19. L’activité épidémiologique de la COVID-19 au Canada a augmenté pendant les mois d’été, et de nouveau à l’automne. Comme pour d’autres virus respiratoires, il est possible que l’incidence de la COVID-19 augmente encore une fois pendant les mois les plus froids et que de nouveaux variants préoccupants (VP) apparaissent. Toutefois, le caractère saisonnier du virus SARS-CoV-2 n’a pas encore été établi.
• Le variant Omicron a démontré une évasion partielle conférée par les vaccins d’origine contre COVID-19 ou par une infection antérieure avec un variant du SRAS-CoV-2 apparue avant Omicron. L’évasion immunitaire dont font preuve les sous-variants Omicron plus récents (p. ex., BA.4 et BA.5, et BQ.1) pourrait être plus importante que celle dont font preuve les sous-variants Omicron précédents, bien que les données probantes soient encore en train d’émerger.
• La proportion d’enfants canadiens âgés de 5 à 11 ans ayant été vaccinés avec une série primaire est d’environ 40 %; toutefois, seulement 5 % des enfants de ce groupe d’âge ont reçu au moins une dose de rappel^{Note de bas de page 1}.

Le CCNI continue de recommander une série primaire avec un vaccin à ARNm d’origine dans tous les groupes d’âge autorisés, et une dose de rappel avec un produit vaccinal recommandé pour ceux qui y sont admissibles. L’immunisation des personnes admissibles à la vaccination mais qui n’ont pas encore reçu les doses recommandées (primaire ou rappel) demeure une priorité absolue au Canada. Une dose de rappel est particulièrement importante pour les populations autorisées considérées comme présentant un risque accru de maladie sévère liée à la COVID-19. Pour de plus amples renseignements sur les recommandations du CCNI concernant l’utilisation des vaccins contre la COVID-19, voir les documents suivants du CCNI : Déclarations et publications et le chapitre sur le vaccin contre la COVID-19 du Guide canadien d’immunisation (GCI).

Le CCNI continue de suivre l’évolution rapide des données scientifiques tout en reconnaissant que la trajectoire de la pandémie de la COVID-19 reste incertaine. Des recommandations actualisées seront faites au besoin.

Les recommandations du CCNI restent harmonisées avec les objectifs de la réponse canadienne à la pandémie de la COVID-19 qui ont été mis à jour le 14 février 2022 :

• Réduire au minimum les maladies graves et les décès tout en minimisant les perturbations sociétales résultant de la pandémie de la COVID-19
• Passer de la phase de crise à une approche plus durable de la gestion à long terme de la COVID-19.

Méthodologie

Les recommandations du CCNI sur les doses de rappel sont fondées sur le cadre décisionnel décrit dans la déclaration publiée Directives provisoires sur les doses de rappel du vaccin contre la COVID-19 au Canada. Ce cadre a été mis à jour en fonction de l’évolution des données probantes (p. ex., l’immunité cumulative à l’échelle de la population et de la couverture vaccinale), comme l’indique la déclaration du CCNI Orientations provisoires sur les considérations relatives à la planification d’un programme de rappel du vaccin contre la COVID-19 à l’automne 2022 au Canada. Les recommandations sont fondées sur les données probantes sur la nécessité (p. ex., risque accru de maladie sévère attribuable à la COVID-19 et (ou) risque accru de diminution de la protection, et diminution de la protection en raison de l’augmentation du temps écoulé depuis la dernière dose ou la dernière infection) et des avantages (p. ex., innocuité et efficacité réelle [ER]) des doses de rappel dans le contexte canadien.

Le 1er novembre 2022, le Groupe de travail du CCNI sur la COVID-19 (GT COVID-19) s'est réuni pour discuter et examiner les données sur l'utilisation optimale du vaccin bivalent Comirnaty BA.4/5 contre la COVID-19 de Pfizer-BioNTech chez les enfants de 5 à 11 ans. La Division de la couverture vaccinale et la Division de la surveillance et de l’épidémiologie de l’ASPC ont apporté leur contribution. Le GT COVID-19 a examiné les données probantes disponibles, notamment les tendances épidémiologiques de la COVID-19 dans les populations pédiatriques, les données probantes sur l'ER du vaccin et la durée de la protection après une série primaire avec le vaccin de Pfizer BioNTech (10 mcg), les données probantes sur l'innocuité post-commercialisation des doses de rappel des vaccins à ARNm, les données probantes précliniques disponibles sur le vaccin bivalent Comirnaty BA.4/5 de Pfizer-BioNTech contre la COVID-19, ainsi que les données d’essais cliniques et les données probantes en situation réelle disponibles sur l'immunogénicité du vaccin bivalent Comirnaty BA.4/5 de Pfizer-BioNTech contre la COVID-19 et du vaccin bivalent Spikevax BA.4/5 de Moderna contre la COVID-19 chez les adultes. Le GT COVID-19 a également examiné les données probantes disponibles sur les risques et les avantages de l’administration concomitante de vaccins contre la COVID-19 et de vaccins qui ne sont pas contre la COVID-19 à tous les âges, y compris les données probantes sur l’innocuité post-commercialisation de la série primaire de vaccins à ARNm dans les populations pédiatriques, y compris les enfants de moins de 5 ans.

Le 15 novembre 2022, le CCNI a examiné les données probantes présentées au GT COVID-19 en plus des données sur l’innocuité post-commercialisation concernant les vaccins bivalents chez les personnes de 12 ans et plus.

Le CCNI a approuvé les recommandations actualisées sur l’utilisation des doses de rappel du vaccin contre la COVID-19 le 28 novembre 2022.

Pour de plus amples renseignements sur les recommandations du CCNI concernant l’utilisation des vaccins contre la COVID-19, voir les documents suivants du CCNI : Déclarations et publications et le Chapitre sur le vaccin contre la COVID-19 dans le Guide canadien d’immunisation (GCI).

Des renseignements supplémentaires sur les méthodes et processus du CCNI sont disponibles ailleurs^{Note de bas de page 2Note de bas de page 3}.

Aperçu des données probantes

Évolution de l’épidémiologie, couverture vaccinale et immunité hybride chez les enfants de 5 à 11 ans

• Le Canada a connu une recrudescence des infections confirmées par le SRAS-CoV-2 au cours des mois d’été, principalement en raison des sous-variants Omicron BA.4 et BA.5, et de nouveau à l’automne. Bien que la flambée automnale des cas de COVID-19 semble avoir plafonné, les sous-variants émergents d’Omicron (y compris les BQ.1.1 et BF.7) sont à la hausse^{Note de bas de page 4}. Comme pour d’autres virus respiratoires, il est possible que l’incidence de la COVID-19 augmente encore une fois pendant les mois les plus froids, ce qui représente un risque pour les personnes/communautés et accentue la pression sur les systèmes de santé. Pour connaître l’épidémiologie la plus récente de la COVID-19 au Canada, voir le site du gouvernement du Canada sous la rubrique Mise à jour quotidienne sur l’épidémiologie de la COVID-19.
• Bien que certains enfants contractent une maladie sévère de la COVID-19, les risques de complications sévères liées à la COVID-19 restent faibles chez les enfants de 5 à 11 ans par rapport aux groupes plus âgés^{Note de bas de page 5}. Depuis le début de la pandémie au Canada, les enfants de 5 à 11 ans représentent le groupe d’âge présentant les taux mensuels moyens d’hospitalisation les plus bas pour la COVID-19, et ceci est demeuré vrai pendant la période Omicron. Au cours de la période de quatre semaines allant du 29 août 2022 au 25 septembre 2022, le taux d’hospitalisation était de 2,2/100 000 chez les enfants non vaccinés âgés de 5 à 11 ans et de 1,5/100 000 chez les enfants de 5 à 11 ans ayant terminé leur série primaire^{Note de bas de page 6}.
• Les données canadiennes disponibles sur la séroprévalence chez les enfants varient en pourcentage, en régions étudiées et en période d’étude; ensemble, elles suggèrent que la séroprévalence chez la plupart des enfants de 5 à 11 ans a augmenté depuis que les variants d’Omicron ont commencé à circuler à la fin de décembre 2021^{Note de bas de page 7Note de bas de page 8Note de bas de page 9}.
• L’immunité hybride (c.-à-d. la protection conférée à la fois par la vaccination et l’infection) est plus robuste que l’immunité en raison de l’infection ou de la vaccination seule^{Note de bas de page 10}. Toutefois, les données probantes sur la durée de cette protection sont limitées. L’infection à Omicron chez une personne déjà vaccinée confère une protection importante contre une réinfection par Omicron, y compris les sous-variants BA.4 et BA.510^{Note de bas de page 10Note de bas de page 11Note de bas de page 12Note de bas de page 13}. Les données probantes sur la protection contre le BQ.1 (conférée par une vaccination antérieure, une infection ou une immunité hybride) sont toujours en évolution.
• En date du 6 novembre 2022, environ 40 % des enfants de 5 à 11 ans ont été vaccinés avec une série primaire complète; toutefois, seulement 5 % ont reçu au moins une dose de rappel^{Note de bas de page 1}.
• On s’attend à ce que les enfants qui ont été infectés par le SRAS-CoV-2 puissent optimiser les avantages des futures doses de vaccin en les programmant en fonction de l’intervalle depuis l’infection, selon des principes immunologiques similaires à ceux qui régissent les intervalles entre les doses de vaccin. Un intervalle plus long entre l’infection par le SRAS-CoV-2 et la vaccination est associé à une meilleure réponse immunitaire aux vaccins contre la COVID-19^{Note de bas de page 14Note de bas de page 15Note de bas de page 16}. Toutefois, les avantages d’un intervalle plus long (p. ex., une réponse immunitaire meilleure et plus durable) devraient être mis en balance avec les risques d’infection et les séquelles associées, puisque la protection contre la dose ou l’infection antérieure diminue avec le temps.

Efficacité réelle des vaccins contre la COVID-19 chez les enfants de 5 à 11 ans

• L’ER des vaccins à ARNm d’origine contre la COVID-19 contre l’infection par Omicron chez les enfants et les adolescents est inférieure à celle de l’infection par le SRAS-CoV-2 original et les VP précédents^{Note de bas de page 17Note de bas de page 18Note de bas de page 19Note de bas de page 20}. L’ER vaccinale contre l’infection à Omicron après l’achèvement d’une série primaire chez les enfants de 5 à 11 ans a montré des signes d’affaiblissement, similaires à ceux observés dans les populations plus âgées^{Note de bas de page 17}. Toutefois, l’ER vaccinale contre la maladie sévère chez les enfants de 5 à 11 ans est plus élevée que celle contre l’infection dans le contexte du variant Omicron^{Note de bas de page 21Note de bas de page 22}. À ce jour, il n’y a pas de données disponibles concernant l’ER vaccinale après l’administration d’une dose de rappel à ARNm chez les enfants de 5 à 11 ans.
• Bien que l’ER des vaccins pédiatriques contre le syndrome post-COVID-19 (SPC) ne soit pas non plus connue à l’heure actuelle, les données probantes provenant des populations adultes montrent que la vaccination contre la COVID-19 réduit le risque de SPC. Ceux qui sont vaccinés avec au moins 2 doses sont moins susceptibles de développer un SPC s’ils sont infectés par rapport à ceux qui ne sont pas vaccinés^{Note de bas de page 23}.
• Il n’existe pas de données (précliniques ou cliniques) sur l’utilisation du vaccin bivalent BA.4/5 de Pfizer BioNTech comme série primaire à tout âge; toutefois, des essais sont en cours.

Pour de plus amples renseignements sur l’efficacité potentielle (EP) et l’ER des vaccins à ARNm contre la COVID-19 contre les complications sévères liées à la COVID-19, y compris l’hospitalisation associée au syndrome inflammatoire multisystémique chez les enfants (SIM-E), voir les documents suivants du CCNI : Déclarations et publications et le Chapitre sur le vaccin contre la COVID-19 dans le Guide canadien d’immunisation (GCI).

Résumé des données probantes sur les vaccins bivalents Comirnaty BA.4/5 de Pfizer-BioNTech

• Le vaccin bivalent Comirnaty BA.4/5 (10 mcg) de Pfizer-BioNTech contient des parties égales (5 mcg chacune) d'ARNm codant pour la protéine de spicule du virus original du SRAS-CoV-2 et celle du variant Omicron BA.4/5^{Note de bas de page 24}.
• Il n'existe actuellement aucune donnée probante clinique sur l’innocuité, l'immunogénicité ou l'EP du vaccin bivalent Comirnaty BA.4/5 (10 mcg) de Pfizer-BioNTech chez les enfants de 5 à 11 ans. Le processus d'examen réglementaire s'est appuyé sur les données préliminaires des essais cliniques concernant le vaccin bivalent Comirnaty BA.4/5 (30 mcg) de Pfizer-BioNTech chez les adolescents et les adultes de 12 ans et plus, les données des essais cliniques sur l'utilisation des vaccins bivalents Comirnaty BA.1 (30 mcg) de Pfizer-BioNTech et du vaccin monovalent Comirnaty BA.1 de Pfizer-BioNTech chez les adultes, ainsi que les données sur l’immunogénicité et l’innocuité du vaccin Comirnaty d’origine (10 mcg) de Pfizer-BioNTech chez les enfants de 5 à 11 ans.
• Les rapports préliminaires des données d'essais cliniques chez les adultes de plus de 55 ans ont indiqué que la moyenne géométrique des titres (MGT) contre Omicron BA.4/5 un mois après la réception d'une dose de rappel du vaccin bivalent Comirnaty BA.4/5 (30 mcg) de Pfizer-BioNTech était environ 4 fois plus élevé que les MGT un mois après la réception d'une dose de rappel du Comirnaty d’origine (30 mcg) de Pfizer-BioNTech^{Note de bas de page 25}. Chez les adultes qui ont reçu le Comirnaty bivalent BA.4/5 (30 mcg) de Pfizer-BioNTech, les MGT contre Omicron BA.4/5 ont augmenté de 13,2 fois (IC 95 % : 8,0 à 21,6 %) par rapport aux niveaux prérappel. Chez les adultes ayant reçu le Comirnaty d’origine (30 mcg), de Pfizer-BioNTech les MGT contre Omicron BA.4/5 ont augmenté de 2,9 fois (IC 95 % : 2,1 à 3,9 %) par rapport aux niveaux prérappel^{Note de bas de page 25}.
• Trois études préliminaires en situation réelle provenant des États-Unis (É.-U.) et portant sur l'évaluation des réponses anticorps neutralisants contre la souche originale du SRAS-CoV-2 et divers sous-variants d’Omicron (y compris les BA.4, BA.5 et BQ.1.1), chez les adultes environ 2 à 6 semaines après une dose de rappel bivalente BA.4/5 de Pfizer-BioNTech ou de Moderna, ont montré des réponses immunitaires variables (p. ex., similaires ou supérieures) par rapport à la dose de rappel du vaccin d’origine^{Note de bas de page 26}.
• Une étude préliminaire menée aux É.-U. sur des formulations de doses de rappel d’ARNm bivalentes BA.4/5 a rapporté une amélioration de l’ER contre l’infection symptomatique par le SRAS-CoV-2 à la suite de l’administrations de rappels bivalents chez des personnes ayant déjà reçu au moins 2 doses de vaccin de formulation d’origine. Il convient de noter que cette étude était limitée aux groupes plus âgés (18 ans et plus) et que les produits évalués différaient en termes de posologie du vaccin Comirnaty BA.4/5 (10 mcg) de Pfizer-BioNTech autorisé pour les enfants de 5 à 11 ans. De plus, l’analyse a regroupé les données sur l’ER des vaccins bivalents Spikevax (50 mcg) de Moderna et Comirnaty BA.4/5 de Pfizer-BioNTech^{Note de bas de page 27}. Il est à noter que cette étude a été publiée après les délibérations du CCNI et n’a donc pas été prise en compte dans sa décision.
• Les données préliminaires de surveillance de l’innocuité postcommercialisation chez les personnes de 12 ans et plus au Canada et aux É.-U. suggèrent que les vaccins bivalents BA.4/5 sont bien tolérés et présentent un profil d’innocuité similaire à celui des vaccins à ARNm d’origine contre la COVID-19 lorsqu’ils sont administrés comme doses de rappel^{Note de bas de page 28Note de bas de page 29Note de bas de page 30}.
• Aucun participant aux essais cliniques du vaccin bivalent Comirnaty BA.1 ou BA.4/5 de Pfizer-BioNTech n’a reçu simultanément d’autres vaccins. Les données relatives à l’innocuité et à l’immunogénicité des autres vaccins autorisés contre la COVID-19 (y compris les vaccins à ARNm d’origine contre la COVID-19) lorsqu’ils sont administrés en même temps que d’autres vaccins sont actuellement limitées et il n’existe aucune donnée probante précise dans les populations pédiatriques. Toutefois, aucun problème d’innocuité précis n’a été déterminé à ce jour^{Note de bas de page 31Note de bas de page 32Note de bas de page 33Note de bas de page 34Note de bas de page 35Note de bas de page 36Note de bas de page 37}. Des études visant à évaluer l’innocuité et l’immunogénicité de l’administration concomitante des vaccins contre la COVID-19 (y compris les vaccins bivalents à ARNm contenant Omicron) avec d’autres vaccins sont en cours.

Avantages potentiels des vaccins bivalents contenant Omicron

• Le variant Omicron et ses sous-variants sont actuellement les VP les plus distincts du point de vue antigénique du virus original du SRAS-CoV-2^{Note de bas de page 38}. Étant donné le potentiel d’évolution substantielle du virus et l’incertitude quant à l’émergence de futurs variants, la modification de la composition de la souche des vaccins contre la COVID-19 devrait permettre d’élargir la protection immunitaire contre les antigènes protéiques divergents de la pointe du SRAS-CoV-2^{Note de bas de page 38}. Les vaccins bivalents à ARNm contenant Omicron devraient susciter des réponses immunitaires plus étendues que les vaccins à ARNm d’origine, ce qui pourrait offrir une protection supplémentaire contre les futurs VP, bien que cela soit incertain à l’heure actuelle étant donné la nature imprévisible de l’évolution en cours du SRAS-CoV-2^{Note de bas de page 38}.
• Il est possible que les enfants qui n’ont pas encore été infectés par le variant Omicron puissent tirer des avantages supplémentaires d’un vaccin bivalent à ARNm conte la COVID-19 contenant Omicron, en amorçant leur réponse immunitaire au variant Omicron. En outre, les enfants qui ont déjà été infectés peuvent présenter une réponse immunitaire plus importante et plus rapide après l’administration d’un vaccin bivalent à ARNm contre la COVID-19 contenant Omicron.

Données sur l’innocuité postcommercialisation concernant les vaccins pédiatriques à ARNm contre la COVID-19 et l’administration concomitante de vaccins contre la COVID-19 avec d’autres vaccins

• Des données en situation réelle provenant des É.-U. chez les enfants de 5 à 11 ans (n=3 249) ont indiqué que les réactions locales et systémiques chez les enfants de 5 à 11 ans ont été signalées avec une fréquence similaire après une dose de rappel, par rapport à la deuxième dose d’une série primaire. La majorité des symptômes signalés après une dose de rappel étaient d’une sévérité légère; toutefois, certaines réactions (c.-à-d. la douleur et la fatigue) ont été signalées comme étant modérées ou sévères à une fréquence plus élevée après l’administration d’une dose de rappel qu’après la deuxième dose. Aucun cas de myocardite n’a été signalé après l’administration d’une dose de rappel chez des enfants de 5 à 11 ans dans le cadre de cette étude^{Note de bas de page 39}.
• Les données de surveillance recueillies au Canada et dans d’administrations internationales indiquent que le risque de myocardite et/ou de péricardite à la suite d’une première dose de rappel d’un vaccin à ARNm d’origine contre la COVID-19 semble être inférieur au risque à la suite de la deuxième dose de la série primaire, en particulier dans les groupes d’âge les plus à risque (c.-à-d. les adolescents et les jeunes adultes)^{Note de bas de page 40Note de bas de page 41Note de bas de page 42Note de bas de page 43Note de bas de page 44Note de bas de page 45Note de bas de page 46}.
• En ce qui concerne les vaccins à ARNm contre la COVID-19 destinés aux groupes d’âge les plus jeunes (c.-à-d. de 6 mois à 5 ans), aucun signalement en matière d’innocuité (y compris aucun cas déterminé de myocardite) n’a été identifié pour le Comirnaty de Pfizer-BioNTech (3 mcg) ou le Spikevax de Moderna (25 mcg), à partir des essais cliniques ou des données de surveillance de l’innocuité postcommercialisation au Canada (n=193 855 doses de vaccin)^{Note de bas de page 47} et aux É.-U. (n=1 555 336 doses de vaccin)^{Note de bas de page 48Note de bas de page 49}.
• Il existe actuellement des données limitées permettant de savoir si la réactogénicité des vaccins à ARNm contre la COVID-19 est accrue par l’administration concomitante d’autres vaccins chez les enfants et les adolescents. Les données de surveillance de l’innocuité postcommercialisation, provenant principalement de populations adultes^{Note de bas de page 50Note de bas de page 51Note de bas de page 52Note de bas de page 53Note de bas de page 54Note de bas de page 55Note de bas de page 56Note de bas de page 57Note de bas de page 58}, n’ont pas, à ce jour, déterminé de problèmes d’innocuité précis découlant de l’administration concomitante de vaccins à ARNm d’origine contre la COVID-19 (dosage différent) et de vaccins non COVID-19 (principalement des vaccins antigrippaux)^{Note de bas de page 50Note de bas de page 55Note de bas de page 58}.
• Pour de plus amples renseignements sur l’innocuité et la tolérabilité des vaccins à ARNm contre la COVID-19 chez les enfants de moins de 5 ans, voir les Recommandations du CCNI sur l’utilisation du vaccin Comirnaty (3 mcg) de Pfizer-BioNTech contre la COVID-19 chez les enfants de 6 mois à 4 ans et les Recommandations sur l’utilisation du vaccin Spikevax de Moderna contre la COVID-19 chez les enfants de 6 mois à 5 ans.

Éthique, équité, faisabilité et acceptabilité des vaccins pédiatriques contre la COVID-19

• De nombreux enfants au Canada et dans le monde ont pris du retard dans les vaccinations systématiques^{Note de bas de page 59Note de bas de page 60Note de bas de page 61Note de bas de page 62}. Il est important que les enfants reçoivent tous les vaccins pédiatriques recommandés, conformément aux directives des administrations. L’administration concomitante de vaccins à ARNm contre la COVID-19 et de vaccins non COVID-19 chez les personnes de 6 mois et plus peut augmenter la faisabilité de l’administration de tous les vaccins infantiles recommandés, tant à l’échelle individuelle qu’à l’échelle du programme de vaccination.
• Les données nationales de couverture vaccinale indiquent une prise en charge limitée des doses de rappel contre la COVID-19 parmi les enfants de 5 à 11 ans au Canada^{Note de bas de page 1}. Le contexte épidémiologique (p. ex., la sévérité des variants qui circulent) et/ou la disponibilité de formulations vaccinales spécifiques à un variant peuvent augmenter l’acceptation et la prise en charge des vaccins pédiatriques contre la COVID-19^{Note de bas de page 63}.
• Le consentement éclairé devrait inclure la transparence sur les facteurs connus et inconnus lors de la description des avantages et des risques du vaccin bivalent Comirnaty BA.4/5 (10 mcg) de Pfizer-BioNTech.
• Le CCNI continue de recommander les éléments suivants pour guider la prise de décision éthique, comme indiqué dans les Orientations sur l’établissement de l’ordre de priorité des principales populations à immuniser contre la COVID-19 :
  • Il faut s’efforcer d’accroître l’accès aux services de vaccination afin de prévenir et réduire les inégalités en matière de santé sans aggraver la stigmatisation ou la discrimination, et de faire participer les populations systématiquement marginalisées et racialisées à la planification des programmes de vaccination.
  • Les administrations devraient assurer un suivi étroit et rapide de l’innocuité, de la couverture et de l’ER des vaccins dans les différentes populations clés, ainsi qu’une vaccination efficace et efficiente des populations dans les communautés difficiles à atteindre, éloignées et isolées.
  • Des efforts devraient être faits pour améliorer les connaissances sur les avantages des vaccins en général et des vaccins contre la COVID-19 au fur et à mesure de leur disponibilité, pour lutter contre la désinformation et pour communiquer de manière transparente au sujet des décisions d’allocation des vaccins contre la COVID-19.
  • Le CCNI continue de souligner l’importance de compléter une série primaire de vaccins contre la COVID-19 dont les avantages sont encore renforcés par des doses de rappel ultérieures.

Recommandations sur l’utilisation d’une dose de rappel du vaccin contre la COVID-19 chez les enfants de 5 à 11 ans

Considérations supplémentaires et justification :

• Pour les enfants de 5 à 11 ans, le vaccin bivalent Comirnaty BA.4/5 (10 mcg) de Pfizer-BioNTech est actuellement le seul vaccin bivalent à ARNm contre la COVID-19 contenant Omicron dont l'utilisation comme dose de rappel est autorisée par Santé Canada.
• Conformément aux directives actuelles du CCNI sur le produit proposé pour une dose de rappel contre la COVID-19 dans les groupes plus âgés (c.-à-d. 12 ans et plus), une dose de rappel bivalente (Comirnaty BA.4/5 bivalent [10 mcg] de Pfizer-BioNTech) est le produit privilégié pour les enfants de 5 à 11 ans pour lesquels une dose de rappel est recommandée.
• Les données d’essais cliniques chez les adultes plus âgés suggèrent que la dose de rappel bivalente Comirnaty BA.4/5 (30 mcg) de Pfizer-BioNTech a provoqué des titres d’anticorps neutralisants plus élevés contre Omicron BA.4/5 par rapport à la dose de rappel initiale et présente un profil d’innocuité similaire. Les données préliminaires récentes en situation réelle tirées des populations adultes suggèrent que les vaccins bivalents à ARNm contre la COVID-19 contenant Omicron ont un profil d’innocuité similaire à celui des vaccins à ARNm d’origine en tant que dose de rappel, et induisent une réponse en anticorps neutralisants similaire ou légèrement supérieure à celle des sous-variants BA.4/5. Toutefois, alors que des études sont en cours, l’ER relative des vaccins bivalents à ARNm contenant de Omicron reste inconnue. Les vaccins à ARNm contre la COVID-19 contenant Omicron devraient élargir la réponse immunitaire et peuvent potentiellement offrir une meilleure protection contre le variant et les sous-variants d’Omicron que les vaccins à ARNm d’origine contre la COVID-19 à ARNm.
• Le CCNI ne recommande actuellement qu’une seule dose de rappel après la série primaire pour les enfants de 5 à 11 ans. Toutefois, à l’appréciation du vaccinateur, une dose de rappel bivalente (selon l’intervalle recommandé) pourrait être proposée aux enfants considérés comme présentant un haut risque de contracter la COVID-19 sévère et ayant déjà reçu une dose de rappel à ARNm Comirnaty d’origine de Pfizer-BioNTech.
• Un intervalle plus court d’au moins 3 mois peut être envisagé, en particulier dans le contexte d’un risque épidémiologique accru, d’une épidémiologie évolutive du SRAS-CoV-2, ainsi que de considérations opérationnelles pour un déploiement efficace des programmes de vaccination.
• Il n’existe actuellement aucune donnée sur l’utilisation des vaccins bivalents à ARNm contre la COVID-19 contenant Omicron dans le cadre d’une série primaire. Le CCNI continue de recommander une série primaire avec un vaccin à ARNm d’origine dans tous les groupes d’âge autorisés. Si un vaccin bivalent à ARNm contre la COVID-19 contenant Omicron est administré par erreur dans le cadre d’une série primaire, cette dose devrait être considérée comme étant valide dans le cadre de la série primaire. Le CCNI continuera à surveiller les données probantes au fur et à mesure de leur apparition et à mettre à jour les recommandations, si nécessaire.
• Il existe des données limitées sur les facteurs de risque cliniques de la maladie sévère de la COVID-19 chez les enfants de 5 à 11 ans. Les enfants présentant un risque accru de complications sévères peuvent inclure les enfants : obèses, médicalement fragiles, ayant des complexités médicales, présentant plus d’une comorbidité ou des troubles neurologiques, ou atteints du syndrome de Down ou de conditions d’immunodéficientes mais cette liste est limitée par la rareté des données. Il y a plus de données probantes liées aux maladies chroniques associées à un risque accru de COVID-19 sévère chez les adolescents de 12 à 17 ans. Pour de plus amples renseignements, voir le Chapitre sur le vaccin contre la COVID-19 dans le Guide canadien d’immunisation (GCI).

Recommandations sur l’administration concomitante des vaccins contre la COVID-19 et d’autres vaccins recommandés

Priorités de recherche du CCNI

1. Suivi continu des données sur l’innocuité, l’immunogénicité, l’EP et l’ER contre un large éventail de variants/sous-variants et de complications (y compris la maladie sévère) du vaccin d’origine et des différents vaccins bivalents à ARNm contre la COVID-19 par le biais d’essais cliniques et d’études en situation réelle, y compris des comparaisons entre les produits, le degré et la durée de la protection conférée par chaque dose de rappel contre les variants en circulation. La recherche devrait être menée dans tous les groupes d’âge, afin de soutenir l’évaluation de la nécessité de doses de rappel chez les enfants de 6 mois à 4 ans, ainsi que la nécessité et la fréquence de doses de rappel répétées chez les enfants plus âgés, les adolescents et les adultes. La recherche sur les vaccins devrait également tenir compte des implications cliniques d’une infection antérieure par le SRAS-CoV-2, de la vaccination répétée avec diverses combinaisons de produits et des complications après toute infection, comme le SIM-E et le SPC, ou la myocardite et/ou péricardite induite par l’infection dans toutes les populations.
2. Surveillance continue de l’adoption et de l’acceptation des vaccins dans la population canadienne, notamment après l’autorisation des nouveaux vaccins bivalents à ARNm contre la COVID-19 contenant Omicron.
3. D’autres évaluations de l’intervalle optimal entre la dose de rappel et la série primaire, et entre toute dose de rappel ultérieure, ainsi que d’autres évaluations de l’intervalle optimal entre une infection antérieure par le SRAS-CoV-2 et l’administration de la dose de rappel.
4. Surveillance et déclaration vigilantes des évènements indésirables (ÉI) d’intérêt particulier, notamment la myocardite et/ou la péricardite, afin d’informer avec précision des risques associés à une dose de rappel, pour tous les vaccins contre la COVID-19, y compris les vaccins bivalents à ARNm contenant Omicron. Une collaboration mondiale devrait être privilégiée pour permettre le partage des données afin que les décideurs du monde entier puissent évaluer les avantages et les risques liés aux doses de rappel multiples des vaccins contre la COVID-19.
5. Évaluations visant à établir si les vaccins bivalents à ARNm contre la COVID-19 contenant Omicron peuvent être utilisés dans le cadre d’une série primaire.
6. Évaluations de l’impact potentiel des vaccins contre la COVID-19 sur les réponses immunitaires et l’ER d’autres vaccins dans le cadre du calendrier systématique à l’intention des enfants lorsqu’ils sont administrés concomitamment.
7. Surveillance continue de l’épidémiologie de la COVID-19 et de l’efficacité vaccinale dans des populations spéciales (p. ex., celles présentant des problèmes de santé à haut risque) et des complications à long terme liées à la COVID-19 dans ces populations.
8. Suivi continu des données sur l’innocuité et de surveillance post-commercialisation chez les enfants.
9. Poursuite des recherches visant à déterminer les corrélats immunologiques de la protection contre l’infection, la COVID-19 symptomatique et la maladie sévère de la COVID-19.
10. Poursuite des recherches visant à évaluer les nouvelles technologies vaccinales, telles que les vaccins muqueux et les vaccins contre le pansarbecovirus.

Abréviations

AMG

Augmentation des moyennes géométriques

ARNm

Acide ribonucléique messager

ASPC

Agence de santé publique du Canada

CCNI

Comité consultative national de l’immunisation

COVID-19

Maladie à coronavirus 2019

EP

Efficacité potentielle

ER

Efficacité réelle

É.-U.

États-Unis

GCESP

Groupe consultative sur l’éthique en santé publique

GCI

Guide canadien d’immunisation

GT COVID-19

Groupe de travail sur la COVID-19

IC

Intervalle de confiance

mcg

Microgrammes

MGT

Moyenne géométrique des titres

SR

Séroréponse

SRAS-CoV-2

Coronavirus 2 du syndrome respiratoire aigu sévère

USI

Unité des soins intensifs

VP

Variant préoccupant

Remerciements

La présente déclaration a été préparée par : N. Forbes, J. Montroy, P. Doyon-Plourde, R. Krishnan, M. Salvadori, MC. Tunis, R. Harrison, S. Wilson et S. Deeks, au nom du CCNI.

Le CCNI remercie vivement les personnes suivantes pour leur contribution : K. Ramotar, C. Mauviel, C. Jensen, S. Almasri, J. Zafack, B. Warshawsky, E. Tice, SH. Lim, E. Tarratacca, et le Secrétariat du CCNI.

Membres du CCNI : S. Deeks (présidente), R. Harrison (vice-présidente), M. Andrew, J. Bettinger, N. Brousseau, H. Decaluwe, P. De Wals, E. Dubé, V. Dubey, K. Hildebrand, K. Klein, M. O’Driscoll, J. Papenburg, A. Pham-Huy, B. Sander, et S. Wilson.

Représentants de liaison : L. Bill (Canadian Indigenous Nurses Association), LM. Bucci (Association canadienne de santé publique), E. Castillo (Société des obstétriciens et gynécologues du Canada), A. Cohn (Center for Disease Control and Prevention, É.-U.), J. Comeau (l’Association pour la microbiologie médicale et l’infectiologie Canada), E. Adams (Indigenous Physicians Association of Canada), J. Hu (Collège des médecins de famille du Canada), M. Lavoie (Conseil des médecins hygiénistes en chef), D. Moore (Société canadienne de pédiatrie), M. Naus (Comité canadien sur l’immunisation), et A. Ung (Association des pharmaciens du Canada).

Représentants d’office : V. Beswick-Escanlar (Défense nationale et Forces armées canadiennes), E. Henry (Centre de l’immunisation et des maladies respiratoires infectieuses [CIMRI], ASPC), M. Lacroix (Groupe consultatif en matière d’éthique en santé publique, ASPC), C. Pham (Direction des médicaments biologiques et radiopharmaceutiques, SC), D. MacDonald (COVID-19 Épidemiologie et surveillance, ASPC), S. Ogunnaike-Cooke [CIMRI], ASPC), P. Fandja (Direction des produits de santé commercialisés, SC), M. Routledge  (Laboratoire national de microbiologie, ASPC), et T. Wong (Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits, Services autochtones Canada).

Groupe de travail du CCNI sur le vaccin contre la COVID-19

Membres : S. Wilson (présidente), M. Adurogbangba, M. Andrew, Y-G. Bui, H. Decaluwe, P. De Wals, V. Dubey, S Hosseini-Moghaddam, M. Miller, D. Moore, S. Oliver, et E. Twentyman.

Participants de l’ASPC: NK. Abraham, O. Baclic, F. Crane, P. Doyon-Plourde, N. Forbes, M. Hersi, N. Islam, S. Ismail, C. Jensen, CY. Jeong, F. Khan, A. Killikelly, R. Krishnan, SH. Lim, N. Mohamed, J. Montroy, S Pierre, R. Pless, M. Salvadori, A. Stevens, E. Tice, A. Tuite, MC. Tunis, E. Wong, R. Ximenes, MW Yeung, et J. Zafack.

Annexe A : Vaccin

Avis au lecteur

Erratum : Dans la colonne « Stockage » du Tableau 1, la durée de stockage des flacons décongelés du vaccin Comirnaty de Pfizer BioNTech a été erronément traduite par « pendant 10 jours ». La traduction a été modifiée par « pendant 10 semaines ».

Préparations vaccinales contre la COVID-19 autorisées par Santé Canada pour une utilisation comme dose de rappel chez les enfants de 5 à 11 ans

Tableau 1. Utilisation des vaccins contre la COVID-19 autorisée comme dose de rappel chez les enfants de 5 mois à 11 ans

Caractéristiques du produit	Comirnaty d’origine de Pfizer-BioNTech	Comirnaty bivalent BA.4/5 de Pfizer-BioNTech
Âge	5 à 11 ans	5 à 11 ans
Dose	10 mcg (0,2 ml); SRAS-CoV-2 original	10 mcg (0,2 ml) [5 mcg de SRAS-CoV-2 original + 5 mcg d’Omicron BA.4/BA.5]
Présentation	Flacon multidose de 10 doses après dilution Bouchon de flacon orange Bordure d’étiquette orange	Flacon multidose de 10 doses après dilution Bouchon de flacon orange; l’étiquette sur le flacon indique « Bivalent Original & Omicron BA.4/BA.5 » Bordure d’étiquette orange
Diluant	Chlorure de sodium injectable stérile à 0,9 %, USP	Chlorure de sodium injectable stérile à 0,9 %, USP
Allergènes potentiels	Polyéthylène glycol (PEG), Trométhamine (trométamol ou Tris)table 1 note a	Polyéthylène glycol (PEG), Trométhamine (trométamol ou Tris)table 1 note a
Stockagetable 1 note btable 1 note c	Conserver à des températures de -90 °C jusqu’à -60 °C pendant 12 mois au maximum à compter de la date de fabrication Ne pas conserver les flacons à -25 °C jusqu’à -15 °C Les flacons peuvent être décongelés et conservés à +2 °C jusqu’à +8 °C pendant 10 semaines au maximum, ou à +8 °C jusqu’à +25 °C pendant 12 heures au maximum s’ils ne sont pas perforés Après la dilution (c.-à-d. la première ponction), les flacons peuvent être conservés à +2 °C jusqu’à +25 °C et jetés 12 heures après la dilution (première ponction) Ne pas recongeler une fois décongelé	Conserver à des températures de -90 °C jusqu’à -60 °C pendant 12 mois au maximum à compter de la date de fabrication Ne pas conserver les flacons à -25 °C jusqu’à -15 °C Les flacons peuvent être décongelés et conservés à +2 °C jusqu’à +8 °C pendant 10 semaines au maximum, ou à +8 °C jusqu’à +25 °C pendant 12 heures au maximum s’ils ne sont pas perforés Après la dilution (c.-à-d. la première ponction), les flacons peuvent être conservés à +2 °C jusqu’à +25 °C et jetés 12 heures après la dilution (première ponction) Ne pas recongeler une fois décongelé
Transport	Si le transport local de cartons complets contenant des flacons non dilués à -90 °C jusqu’à -60 °C n’est pas possible, les cartons complets ou les flacons individuels non dilués peuvent être transportés à +2 °C jusqu’à +8 °C	Si le transport local de cartons complets contenant des flacons non dilués à -90 °C jusqu’à -60 °C n’est pas possible, les cartons complets ou les flacons individuels non dilués peuvent être transportés à +2 °C jusqu’à +8 °C
Notes du tableau 1 Note a du tableau 1 Trométhamine (Tris ou trométamol) est utilisée comme tampon dans les vaccins et les médicaments, y compris ceux destinés aux enfants, afin d’améliorer la stabilité et de prévenir les fluctuations du pH de la solution. Aucun problème d’innocuité n’a été déterminé avec la trométhamine. Bien que la trométhamine ait été identifiée comme un allergène potentiel, une revue des données probantes existantes n’a pas signalé de cas de réactions allergiques à la trométhamine chez les enfants.27 Retour à la référence de la note a du tableau 1 Note b du tableau 1 Quelles que soient les conditions de stockage, les vaccins ne doivent pas être utilisés après la date de péremption. Retour à la référence de la note b du tableau 1 Note c du tableau 1 Congelé est de -50°C à -15°C; réfrigéré est de +2°C à +8°C; température ambiante est de +15°C à +25°C. Retour à la référence de la note c du tableau 1

Pour obtenir les renseignements posologiques complets sur les formulations pédiatriques des vaccins Comirnaty contre la COVID-19 de Pfizer-BioNTech autorisés comme dose de rappel chez les enfants de 5 à 11 ans, voir les dépliants ou les renseignements contenus dans les monographies de produit autorisées de Santé Canada disponibles dans la Base de données sur les produits pharmaceutiques.

Annexe B : Données cliniques supplémentaires sur l’innocuité du vaccin bivalent Comirnaty BA.4/5 (30 mcg) de Pfizer-BioNTech chez les personnes de 12 ans et plus

Conception de l’essai

Le vaccin bivalent Comirnaty BA.4/5 (30 mcg) de Pfizer-BioNTech a été évalué dans le cadre d’un essai randomisé contrôlé en aveugle de Phase 2/3 en cours^{Note de bas de page 64}. Cette étude évalue l'innocuité, la réactogénicité et l'immunogénicité du Comirnaty bivalent BA.4/5 (30 mcg) de Pfizer-BioNTech administré comme quatrième dose à des personnes de 12 ans et plus ayant déjà reçu trois doses de Comirnaty d’origine (30 mcg) de Pfizer-BioNTech. Les résultats ont été comparés à ceux obtenus lors d’un essai clinique similaire^{Note de bas de page 65}, chez des personnes de plus de 55 ans qui ont reçu le Comirnaty d’origine (30 mcg) de Pfizer-BioNTech comme quatrième dose.

Cohorte d’innocuité

La cohorte d’innocuité était composée de 316 personnes de 12 ans et plus qui ont reçu le vaccin bivalent Comirnaty BA.4/5 (30 mcg) de Pfizer-BioNTech comme quatrième dose (107 personnes de 12 à 17 ans, 103 personnes de 18 à 55 ans et 106 personnes de plus de 55 ans)^{Note de bas de page 66}. Dans l’ensemble, 67 % des personnes de la cohorte d’innocuité présentaient des signes d’antécédents de SRAS-CoV-2 au départ. Le délai médian depuis la dernière dose était de 8,4 mois pour les personnes de 12 à 17 ans et de 11,0 mois pour les personnes de 18 à 55 ans et de plus de 55 ans.

Innocuité

Le vaccin bivalent Comirnaty BA.4/5 (30 mcg de Pfizer-BioNTech) a été généralement bien toléré dans tous les groupes d'âge (12 à 17, 18 à 55 et plus de 55 ans), avec principalement des évènements de réactogénicité légère ou modérée^{Note de bas de page 66}. La douleur au site d'injection a été très fréquemment signalée dans les 7 jours suivant l'administration du vaccin. L'enflure et la rougeur au site d'injection ont été fréquemment signalées. Aucun autre effet indésirable local n’a été activement surveillé. La plupart des réactions étaient de sévérité légère ou modérée, une personne de 12 à 17 ans a signalé une douleur sévère au point d’injection. Les réactions locales les plus fréquentes dans les 7 jours suivant l'administration du Comirnaty bivalent BA.4/5 (30 mcg) de Pfizer-BioNTech ont été une douleur, un gonflement et une rougeur au site d'injection. Les réactions systémiques les plus fréquentes dans les 7 jours suivant l'administration du Comirnaty bivalent BA.4/5 (30 mcg) de Pfizer-BioNTech étaient la fatigue, les céphalées et les douleurs musculaires. La plupart des évènements systémiques étaient de sévérité légère ou modérée, avec un total de 5 évènements systémiques sévères rapportés (1 rapport de fièvre, 3 rapports de fatigue et 1 rapport de diarrhée). Le profil des réactions locales et systémiques signalées dans les 7 jours suivant la réception du Comirnaty bivalent BA.4/5 (30 mcg) de Pfizer-BioNTech était similaire à celui observé avec un rappel du Comirnaty d’origine (30 mcg) de Pfizer-BioNTech.

Au total, 8 personnes ont signalé un ÉI déterminé comme étant lié à la vaccination de l’étude, toutes dans le groupe d’âge des 12 à 17 ans^{Note de bas de page 66}. Les ÉI signalés correspondaient en grande partie à des évènements de réactogénicité (p. ex., fatigue et douleur au point d’injection). Aucun des ÉI signalés n’était sévère ou ne mettait en danger la vie du patient. Aucun ÉI grave, aucun retrait pour cause d’ÉI, ni aucun décès n’ont été signalés. Aucun nouveau ÉI n'a été déterminé avec le Comirnaty bivalent BA.4/5 (30 mcg) de Pfizer-BioNTech; toutefois, étant donné la taille limitée de l'échantillon, il est peu probable que des ÉI rares soient détectés.