Section 5-1 : Lignes directrices canadiennes sur les infections transmissibles sexuellement – Prise en charge et traitement d’infections spécifiques – Infections à Mycoplasma genitalium

Infections à Mycoplasma genitalium

Mycoplasma genitalium (M. genitalium) est une bactérie pathogène émergente, sexuellement transmissible. Étant donné la disponibilité limitée des analyses de laboratoire permettant la détection de M. genitalium au Canada, la prise en charge des infections à M. genitalium se fera dans le cadre de la prise en charge syndromique d’une urétrite, d’une cervicite et d’une atteinte inflammatoire pelvienne (AIP).

Étiologie

  • Les mycoplasmes sont de petites bactéries anaérobies facultatives (0,2-0,3 μm) dépourvues de paroi cellulaireFootnote 1,Footnote 2. Ils sont pléomorphes et ne peuvent être colorés par la méthode de Gram ou identifiés au microscope optique.
  • Les mycoplasmes génitaux appartiennent à la classe des Mollicutes de la famille des Mycoplasmataceae, qui compte deux genres : Mycoplasma et UréaplasmaFootnote 1,Footnote 2.
    • Sept espèces de mycoplasmes ont été jusqu’à présent identifiées dans le tractus génital, dont M. genitalium, qui émerge comme une cause importante de maladies du tractus génital. M. hominis fait partie des nombreuses bactéries présentes chez les femmes atteintes de vaginose bactérienne et de maladie inflammatoire pelvienne, mais on ignore si elle peut provoquer l’une ou l’autre de ces atteintesFootnote 1.
    • Les espèces d’Uréaplasma sont des micro-organismes omniprésents pouvant être isolés dans le tractus génital de 30 à 40 % des jeunes hommes en santé et sexuellement actifs. Le rôle exact des uréaplasmes dans les urétrites non-gonococciques (UNG) reste controversé en raison d’observations contradictoires dans des études cliniques.

Compte tenu des données limitées sur le rôle des uréaplasmes et de M. hominis dans les infections du tractus génital, le présent chapitre porte exclusivement sur M. genitalium.

Épidémiologie

  • À l’échelle internationale, la prévalence de M. genitalium (basée sur les tests de diagnostic moléculaire) varie, selon les estimations, de 1 à 4 % chez les hommes et de 1 à 6 % chez les femmes. Chez les sujets présentant un risque élevé d’infection transmissible sexuellement (ITS), cette prévalence atteint 38 %Footnote 3.
    • L’étude National Longitudinal Study of Adolescent Health menée aux États-Unis auprès d’adultes de 18 à 27 ans, a rapporté que la prévalence de M. genitalium chez cette population était de 1 %Footnote 4.
    • L’enquête National Survey of Sexual Attitudes and Lifestyles (NATSAL), menée au Royaume-Uni auprès d’hommes et de femmes ayant déjà eu des relations sexuelles, a révélé que 1,2 % des hommes et 1,3 % des femmes âgés de 16 à 44 ans présentaient un résultat positif à M. genitalium. La majorité de ces personnes étaient asymptomatiques (94 % des hommes et 56 % des femmes)Footnote 5.
  • Outre les associations entre l’infection à M. genitalium et l’urétrite non-chlamydiale/non-gonococcique, des associations ont été observées entre l’infection à M. genitalium et à C. trachomatis/N. gonorrhoeae dans certains contextes, mais pas tousFootnote 6 -Footnote 12.
  • Une large revue systématique avec méta-analyse a démontré que les personnes présentant une infection à M. genitalium étaient deux fois plus susceptibles d’être infectées par le VIH, mais les raisons de cette situation ne sont pas clairesFootnote 13.
  • Lors d’une étude multicentrique canadienne réalisée à partir d’échantillons résiduels prélevés chez des femmes à des fins de détection de C. trachomatis et de N. gonorrhoeae, M. genitalium a été détecté chez 53 (13,4 %) des 396 femmes infectées par C. trachomatis et chez 22 (5,4 %) des 406 femmes non infectées par C. trachomatisFootnote 14.
    • De plus, une étude menée à Toronto auprès de 1 193 participants d’une clinique de santé sexuelle révèle que 4,5 % des hommes et 3,2 % des femmes se sont avérés positifs pour le recherche de M. genitalium; 50 % des hommes et 40 % des femmes présentaient des symptômesFootnote 15.
    • Dans une étude réalisée en Alberta auprès des participants s’étant présentés dans une de deux cliniques ITS, la prévalence de M. genitalium était de 5,3 % chez les hommes et 7,2 % chez les femmes. Parmi les facteurs associés à l’infection chez les femmes, on retrouve le jeune âge, l’appartenance aux groupes des Premières Nations/à un autre groupe ethnique et l’infection simultanée à C. trachomatis et à N. gonorrhoeaeFootnote 16.

Facteurs de risque

Les facteurs de risque d’infection à M. genitalium sont notamment :

Transmission

  • M. genitalium est sexuellement transmissible.
    • Les études démontrent une concordance d’infection entre partenairesFootnote 18 -Footnote 20.
    • Certains données probantes révèlent des souches indifférenciables par typage entre partenairesFootnote 21.
    • M. genitalium est rarement détectée chez des sujets sexuellement inexpérimentésFootnote 4.
  • L’utilisation régulière de condoms peut réduire le risque d’infection à M. genitaliumFootnote 20.

Symptômes, signes et séquelles

  • La période d’incubation n’a pas été déterminée avec certitudeFootnote 22.

Femmes

  • Souvent asymptomatiques. Les symptômes incluent des pertes vaginales, de la dysurie et des saignements intermenstruels ou post-coïtaux.Footnote 9.
  • Les données disponibles semblent indiquer une association entre M. genitalium et la cervicite et un lien de causalité avec l’endométrite/l’AIPFootnote 3,Footnote 6,Footnote 23 -Footnote 28.
  • Certaines données probantes semblent indiquer que les cas d’AIP associés à M. genitalium peuvent être semblables à celles associées à C. trachomatis sur le plan de la gravité des symptômes et des signesFootnote 29.
  • Une méta-analyse effectuée en 2015 semble indiquer une association significative entre M. genitalium et la naissance avant terme, l’avortement spontané et l’infertilité féminineFootnote 23.
  • Il n’existe pas suffisamment de données probantes pour déterminer s’il existe une association avec la grossesse ectopiqueFootnote 3,Footnote 30.

Hommes

  • M. genitalium a été souvent identifié comme agent étiologique d’une urétrite aiguë et persistante ou récurrenteFootnote 3,Footnote 23,Footnote 31 -Footnote 33.
    • Une étude clinique suédoise sur les maladies transmissibles sexuellement (MTS) a révélé que 73 % des hommes positifs à M. genitalium présentaient une urétrite symptomatique (p. ex. écoulement urétral, dysurie) comparativement à 40 % des hommes infectés par C. trachomatisFootnote 34.
    • Ces résultats concordent avec ceux d’une autre étude clinique sur les MTSFootnote 28.
  • Il n’existe pas suffisamment de données probantes pour déterminer si M. genitalium cause une épididymite ou une proctiteFootnote 35.
  • Les données disponibles ne permettent pas de conclure que l’infection à M. genitalium est une cause de l’infertilité masculineFootnote 36.

Analyses diagnostiques

  • La capacité d’analyse en laboratoire avec test d’amplification des acides nucléiques (TAAN) peut varier à travers le pays.
    • Consultez votre laboratoire local pour connaître les tests disponibles pour la détection de M. genitalium ainsi que pour obtenir les renseignements concernant les exigences en matière de prélèvement et de transport des échantillons.
  • Les écouvillonnages cervicaux, vaginaux et urétraux (ou du méat), les échantillons d’urine et les biopsies endométriales sont des échantillons acceptablesFootnote 37,Footnote 38.
  • Les échantillons positifs pour M. genitalium peuvent être acheminés au Laboratoire national de microbiologie (LNM) à des fins de détection moléculaire des mutations associées à la résistance aux macrolides et à la moxifloxacineFootnote 39,Footnote 40.
    • Consultez le Guide des services du LNM pour obtenir plus de renseignements concernant les exigences en matière de prélèvement et de transport des échantillons.

Indications pour les analyses de laboratoire

  • Le dépistage systématique de M. genitalium n’est pas recommandé.
  • Les tests de détection de M. genitalium sont recommandés seulement:
    • en présence d’urétrite, de cervicite ou d’AIP persistante ou récurrente malgré un traitement empirique, lorsque les tests initiaux pour la gonorrhée et la chlamydia sont négatifs.
  • Aucune donnée n’est disponible pour formuler des recommandations concernant les tests chez les femmes enceintes et les nouveau-nés.

Prise en considération d’autres ITS : dépistage et immunisation

S’il est indiqué sur le plan clinique, envisager:

Prise en charge et traitement

Les recommandations de traitement suivantes ont été élaborées en fonction des données canadiennes limitées sur la prévalence de M. genitalium et des connaissances limitées sur la résistance aux macrolides ou envers d’autres antibiotiques à l’échelle localeFootnote 14,Footnote 15.

La résistance aux antimicrobiens (RAM) doit être prise en compte au moment de choisir un traitement contre M. genitalium.

Le groupe d’experts pour les Lignes directrices canadiennes sur les infections transmissibles sexuellement a examiné la documentation scientifique en évolution rapide disponible à ce jour sur l’efficacité du traitement, l’innocuité et la progression des problèmes de RAM reliés à M. genitalium. Leur examen a donné lieu aux recommandations présentées ci-dessous.

Considérations relatives à la résistance aux antimicrobiens

En raison d’un accès limité aux tests de détection de M. genitalium au Canada à l’heure actuelle, les tendances connues et nouvelles en matière de RAM devraient être prises en compte dans le traitement initial des patients qui présentent une cervicite ou une urétrite non gonococcique (UNG) aiguë.

  • Dans une étude canadienne multisite, on a observé des mutations associées à la résistance aux macrolides et aux fluoroquinolones dans 47,3 % et 1,9 % des échantillons, respectivementFootnote 14.
  • Dans une étude réalisée à Toronto, 58 % des infections à M. genitalium présentaient des mutations intervenant dans la résistance aux macrolides, mais aucun échec de traitement n’a été observé dans les cas traités avec de l’azithromycine s’étalant sur plusieurs joursFootnote 15. Dans la même étude, 20 % des patients présentaient des souches avec des mutations précédemment rapportées comme intervenant dans la résistance à la moxifloxacine; des échecs de traitement ont été soupçonnés chez 16 % des patientsFootnote 15.
  • Dans une étude réalisée en Alberta, plus de la moitié des échantillons pour lesquels des données de séquençage étaient disponibles présentaient des mutations associées à la résistance aux macrolides, et 12,2 % des échantillons prélevés sur des hommes et 2,6 % des échantillons prélevés sur des femmes présentaient une mutation parC, ce qui laisse croire à une résistance possible à la moxifloxacineFootnote 16.
  • Une diminution de la sensibilité aux tétracyclines a été rapportée dans des études menées aux États-Unis et au JaponFootnote 41 -Footnote 44.

Considérations générales relatives au traitement

  • On a observé que l’azithromycine était plus efficace que la doxycycline pour le traitement de M. genitalium dans la plupart des milieuxFootnote 41,Footnote 42,Footnote 45,Footnote 46, mais pas tousFootnote 43.
  • Bien que l’azithromycine soit recommandée comme agent thérapeutique privilégié par rapport à la moxifloxacine (parce qu’elle est plus largement utilisée, elle est moins coûteuse, elle a un spectre plus étroit et une durée de traitement plus courte, et elle provoque moins d’effets secondaires), la résistance accrue aux macrolides pourrait rapidement empêcher l’utilisation de ce médicament comme premier choix de traitement.
  • Étant donné que l’azithromycine (1 g) peut induire la résistance aux macrolides, les patients ne répondant pas à ce traitement pour la cervicite ou l’urétrite ne bénéficieraient pas d’un nouveau traitement avec un régime s’étalant sur plusieurs joursFootnote 45.
  • Chez les patients présentant une cervicite et une UNG sans complication, les taux de guérison documentés pour M. genitalium sont :
    • De 40 à 91 % avec une dose unique d’azithromycine 1 g POFootnote 41 -Footnote 43,Footnote 45 -Footnote 48.
    • 84 % avec l’azithromycine 1 g PO en dose unique dans une étude australienne de 2005 à 2007, alors qu’une autre étude a révélé un taux de guérison de 69 % en 2007-2009, ce qui semble indiquer une baisse du taux de guérison au fil du tempsFootnote 49,Footnote 50.
    • De 78 à 100 % avec l’azithromycine 500 mg PO en dose unique le premier jour, suivi de 250 mg PO en dose unique les jours 2 à 5Footnote 45 -Footnote 47.
  • Des comparaisons in vitro de l’activité des fluoroquinolones contre M. genitalium ont démontré que la moxifloxacine présentait la plus forte activité bactéricideFootnote 51.
  • La moxifloxacine s’est révélée une option de traitement efficace pour les personnes atteintes d’une infection à M. genitalium en cas d’échec de traitement avec l'azithromycineFootnote 47,Footnote 49,Footnote 52,Footnote 53.
    • Bien que des taux de guérison allant jusqu'à 100 % aient été rapportés avec la moxifloxacine, des échecs de traitement ont également été rapportés et peuvent être liés à la résistance à la fluoroquinoloneFootnote 54,Footnote 55.
  • Les patients n’ayant pas répondu au traitement par un macrolide ou la moxifloxacine ont été traités avec succès avec la pristinamycineFootnote 56; ce médicament n’est actuellement pas disponible au Canada.

Justification :

  • On a rapporté des échecs de traitement avec une dose unique d'azithromycine 1 g PO, ce qui a joué un rôle dans la sélection de souches résistantes aux antimicrobiens dans certaines étudesFootnote 41,Footnote 45,Footnote 46,Footnote 49,Footnote 52,Footnote 57 -Footnote 62.
  • Le traitement s’étalant sur plusieurs jours avec l’azithromycine est moins susceptible d’entraîner une résistance aux macrolides que le traitement en dose unique d’azithromycine; toutefois, il peut être associé à des taux plus élevés d’effets secondaires et il est peu probable qu’il soit efficace contre les infections résistantes à l’azithromycineFootnote 3,Footnote 45,Footnote 48,Footnote 63.

Échec de traitement soupçonné (c.-à-d. urétrite ou cervicite persistante ou récurrente) ou confirmation de M. genitalium résistant aux macrolides

Remarque :

  • Un traitement de sept jours semble être aussi efficace qu’un traitement de 10 joursFootnote 52.

Atteinte inflammatoire pelvienne avec infection à M. genitalium probable ou confirmée

  • Moxifloxacine 400 mg PO une fois par jour pendant 14 jours [B-l]Footnote 64,Footnote 65.
    • La moxifloxacine doit être utilisée en plus des traitements standards pour l’AIP. Consulter le chapitre Maladie inflammatoire pelvienne pour les traitements parentéraux et ambulatoires recommandés.

Remarque :

  • Une étude américaine a démontré qu’un régime de céfoxitine et de doxycycline n’est pas efficace dans les cas d’AIP associée à M. genitaliumFootnote 66.

Déclaration des cas et notification aux partenaires

  • L’infection à M. genitalium n’est pas une infection à déclaration obligatoire au Canada.
  • Bien qu’il n’y ait pas suffisamment de données probantes pour formuler des recommandations concernant la notification des partenaires, le traitement des partenaires actuels doit être envisagé (peu importe les symptômes) pour prévenir la réinfection du cas index.
    • Il n’est pas nécessaire d’effectuer un test de dépistage de M. genitalium chez les partenaires.
    • Traiter les partenaires sexuels avec le même agent que celui recommandé pour le cas index.

Suivi

  • Il n’existe pas de données suffisantes pour formuler des recommandations concernant le test de contrôle. Il devrait être fait chez les personnes qui demeurent symptomatiques après la fin du traitement approprié contre M. genitalium et dans les régions où la prévalence de la résistance aux antibiotiques est élevéeFootnote a.
  • Le moment approprié d’un test de contrôle est incertain. Certains experts recommandent d’attendre au moins 3 semaines après la fin du traitement, car des tests effectués trop tôt peuvent mener à la détection d’acides nucléiques résiduels M. genitalium (c.-à-d. un faux résultat positif) même si le sujet est guériFootnote 48.
  • En cas de persistance d’une infection à M. genitalium après le traitement avec l’azithromycine ou la moxifloxacine, un test de résistance aux antimicrobiens devrait idéalement être réaliséFootnote 48.
Footnote a

Les données de 2014 indiquent une forte prévalence de mycoplasme résistant à l’azithromycine dans la région de Toronto, en OntarioFootnote 15.

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Remerciements

Le gouvernement du Canada aimerait remercier les individus suivants pour leurs contributions à l’élaboration du chapitre.

  • Sous-groupe de travaille mycoplasma genitalium : Max Chernesky, Annie-Claude Labbé, Irene Martin, Ameeta Singh
  • Réviseurs externes : J.S Jensen, Lisa Manhart

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