Lignes directrices canadiennes sur les infections transmissibles sexuellement Sommaires des mises à jour : 2016

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Mises à jour et nouveau contenu prévus pour 2016 pour les Lignes directrices canadiennes sur les infections transmissibles (Document PDF - 190 ko - 15 pages)

Table des matières

Remerciements

Membres du groupe de travail d'experts

  • Max Chernesky, Ph. D., professeur émérite, Université McMaster, St. Joseph's Healthcare, Hamilton (Ontario)
  • William A. Fisher, Ph. D, professeur distingué, Départements de psychologie et d'obstétrique et gynécologie, Université de Western Ontario, London (Ontario)
  • Margaret Gale-Rowe, M.D., MPH, directrice intérimaire, Division des lignes directrices professionnelles et des pratiques de santé publique, Agence de la santé publique du Canada, Ottawa (Ontario)
  • Annie-Claude Labbé, M.D., FRCPC, professeure agrégée, Département de microbiologie, infectiologie et immunologie, Faculté de médecine, Université de Montréal; Département des maladies infectieuses et de la microbiologie médicale, Hôpital Maisonneuve-Rosemont, Montréal (Québec)
  • Tim T.Y. Lau, Ph. D. pharm, FCSHP, spécialiste en pharmacothérapie, Maladies infectieuses et gérance des antimicrobiens, Sciences pharmaceutiques, Vancouver General Hospital; professeur agrégé de clinique, Faculté des sciences pharmaceutiques, Université de la Colombie-Britannique, Vancouver (Colombie-Britannique)
  • Ed Lee, MDCM, directeur médical, Hassle Free Clinic, Toronto (Ontario)
  • Irene Martin, B. Sc., chef, Unité des streptocoques et des ITS, Division de la bactériologie et des entéropathogènes, Laboratoire national de microbiologie, Agence de la santé publique du Canada, Winnipeg (Manitoba)
  • Gina Ogilvie, M.D., M. Sc., FCFP, DrPH, professeure, Faculté de médecine, Université de la Colombie-Britannique; chaire de recherche du Canada pour le contrôle mondial des cancers et autres maladies liés au VPH; chercheuse principale en santé publique, BC Centre for Disease Control; conseillère principale en recherche, BC Women's Hospital and Health Centre, Vancouver (Colombie-Britannique)
  • Ron Read, M.D., Ph. D, FRCPC, professeur agrégé, Département de médecine, de microbiologie et d'infectiologie, Université de Calgary; consultant en maladies infectieuses, directeur médical provincial des ITS (Sud), STI Program, Alberta Health Services, Calgary (Alberta)
  • Joan Robinson, M.D., FRCPC, infectiologue pédiatrique, Université de l'Alberta et Stollery Children's Hospital, Edmonton (Alberta)
  • Barbara Romanowski, M.D., FRCPC, professeure clinique de médecine, Division des maladies infectieuses, Faculté de médecine et de médecine dentaire, Université de l'Alberta, Edmonton (Alberta)
  • Bill Ryan, M. Ed., MSS, professeur adjoint, École de service social, Université McGill; travailleur social et éducateur auprès des adultes, Institut pour la santé des minorités sexuelles, Montréal (Québec)
  • Ameeta Singh, BMBS, M. Sc., FRCPC, professeure de clinique, Division des maladies infectieuses, Département de médecine, Université de l'Alberta, Edmonton (Alberta)
  • Marc Steben, M.D., CCFP, FCFP, médecin-conseil, Unité des infections transmissibles sexuellement, Institut national de santé publique du Québec; directeur médical, Clinique A, Montréal (Québec)
  • Tom Wong, M.D., MPH, FRCPC, médecin en chef de la santé publique et directeur exécutif, Bureau de la santé de la population et de la santé publique, Direction de la santé de la population et des soins de santé primaires, Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits, Santé Canada, Ottawa (Ontario)
  • Mark H. Yudin, M.D., M. Sc., FRCSC, professeur agrégé, Université de Toronto, Département d'obstétrique, de gynécologie et des maladies infectieuses de l'appareil reproducteur, St. Michael's Hospital, Toronto (Ontario)

Personnel du Centre de la lutte contre les maladies transmissibles et les infections ayant collaboré à la présente publication

Les ressources pour la rédaction, la révision et l'aide à la recherche ont été fournies par le Centre de la lutte contre les maladies transmissibles et les infections de l'Agence de la santé publique du Canada.

  • Cathy Latham-Carmanico, inf. aut., B. Sc. Inf.
  • Julie Thériault, inf. aut., B. Sc. Inf, PGDip PH
  • Karen Timmerman, M. Sc.
  • Jessica Yau, B. Sc. S., candidate à la maîtrise ès sciences

Ce document vise à fournir de l'information aux professionnels en santé publique et aux cliniciens; il ne remplace pas les lignes directrices professionnelles ou les exigences liées à la pratique, aux politiques, à la réglementation et aux lois provinciales et territoriales qui régissent la pratique des professionnels de la santé au sein de leur province ou territoire respectif, le contexte et l'épidémiologie à l'échelle locale pouvant influer sur les recommandations.

Mises à jour 2016

Le présent document décrit brièvement les changements apportés aux Lignes directrices canadiennes sur les infections transmissibles sexuellement. Le sommaire devrait être utilisé en parallèle avec les Lignes directrices jusqu'à ce que les chapitres concernés soient mis à jour.

Les professionnels de la santé sont invités à consulter régulièrement la page Ressources complémentaires sur le site web des Lignes directrices. De fréquents ajouts y sont faits, lesquels complètent les Lignes directrices.

Azithromycine

Avis réviséNote de bas de page 1,Note de bas de page 2

  • De rares cas d'allongement de l'intervalle QT et de torsades de pointes ont été signalés chez des patients qui recevaient des doses thérapeutiques d'azithromycine.
  • La prudence s'impose au moment de traiter des patients qui présentent un allongement de l'intervalle QT congénital ou avéré; une perturbation des électrolytes, en particulier une hypokaliémie ou une hypomagnésémie; ou encore une bradycardie, une arythmie cardiaque ou une insuffisance cardiaque cliniquement importantes.
  • La prudence s'impose également au moment de traiter des patients qui prennent d'autres substances actives dont on sait qu'elles allongent l'intervalle QT, par exemple des antiarythmiques de classe IA ou III, des antipsychotiques, des antidépresseurs ou des fluoroquinolones.
  • Les patients âgés peuvent être plus sensibles aux effets des médicaments sur l'intervalle QT.

Pour de plus amples renseignements, consulter l'avis de santé qu'a publié Santé Canada.

Fluoroquinolones

Avis de sécurité

Bien que les fluoroquinolones soient généralement bien tolérées, de rares cas d'effets indésirables graves persistants et invalidants, notamment de tendinopathie, de neuropathie périphérique, ainsi que des troubles du système nerveux central ont été signalés chez des patients qui recevaient des doses thérapeutiques de fluoroquinolones par voie orale ou injectable.

Consulter le site Web Rappels et avis de sécurité du Gouvernement du Canada pour de plus amples renseignements, y compris des informations à l'intention des professionnels de la santé, ainsi que l'examen d'innocuité pour un résumé de l'évaluation du risque potentiel d'effets secondaires persistants et incapacitants.

Mycoplasma genitalium

Atteintes inflammatoires pelviennes (AIP) persistantes

  • Chez les patientes qui ont terminé un traitement contre une AIP et dont les symptômes persistent, l'atteinte pourrait être causée par M. genitalium ou Trichomonas vaginalis.
  • Les tests de détection de M. genitalium ne sont pas offerts à grande échelle au Canada.
    • Consulter votre laboratoire local pour savoir s'il offre cette analyse.
    • L'analyse est réalisée par le Laboratoire national de microbiologie (LNM). Les cliniciens devraient consulter le Guide des services : Unité des streptocoques et des ITS du LNM pour savoir comment prélever et expédier les échantillons.
    • Si l'analyse est effectuée et que les résultats sont positifs, traiter l'infection à M. genitalium par la moxifloxacine à raison de 400 mg p.o. une fois par jour pendant 14 jours.Note de bas de page 3,Note de bas de page 4
      • Si la recherche de M. genitalium est impossible, il y a lieu d'envisager un traitement empirique par la moxifloxacine.

Urétrite persistante ou récurrente

Si les données cliniques le justifient, envisager de :

  • répéter le prélèvement urétral pour une recherche de N. gonorrhoeae au moyen d'une coloration de Gram (si offerte) et d'une culture;
  • répéter le prélèvement d'urine du premier jet pour une recherche de N. gonorrhoeae et de C. trachomatis (si le résultat était négatif au départ);
  • prélever un échantillon urétral pour une culture du virus Herpes simplex;
  • consulter un urologue, un infectiologue ou un collègue expérimenté.

Chez les patients qui ont terminé un traitement contre une urétrite et dont les symptômes persistent, l'infection pourrait être causée par M. genitalium ou T. vaginalis.

  • Une recherche de M. genitalium et de T. vaginalis dans l'urine du premier jet peut être effectuée à l'aide d'un TAAN.
  • Les tests de détection de M. genitalium ne sont pas offerts à grande échelle au Canada.
    • Consulter votre laboratoire local pour savoir s'il offre cette analyse.
    • L'analyse est réalisée par le Laboratoire national de microbiologie (LNM). Les cliniciens devraient consulter le Guide des services : Unité des streptocoques et des ITS du LNM pour savoir comment prélever et expédier les échantillons.
    • Si l'analyse est effectuée et que les résultats sont positifs, traiter l'infection à M. genitalium par la moxifloxacine à raison de 400 mg p.o. une fois par jour pendant 7 joursNote de bas de page 5,Note de bas de page 6,Note de bas de page 7.
      • Si la recherche de M. genitalium est impossible, il y a lieu d'envisager un traitement empirique par la moxifloxacine.

Syphilis

Les présentes recommandations révisées concernant le traitement remplacent celles qui figurent au tableau 3 du chapitre Syphilis.

Traitement de la syphilis précoce (stades primaire, secondaire et latent précoce [durée < 1 an])

Adultes et adolescents, sauf les femmes et adolescentes enceintesNote de bas de page 8,Note de bas de page 9,Note de bas de page 10,Note de bas de page 11,Note de bas de page 12,Note de bas de page 13

Privilégié

  • Pénicilline G benzathine, 2,4 millions d'unités i.m. en dose unique [A-II pour tous les patients]

Remarque :

  • Il existe peu de données pour guider avec précision les décisions pour le traitement de la syphilis précoce chez les personnes infectées par le VIH.
    • D'après la réponse sérologique au traitement, les données disponibles laissent croire que le traitement de la syphilis précoce chez les patients infectés par le VIH devrait être semblable à celui des patients non infectés par le VIH.
Femmes et adolescentes enceintes

Privilégié

  • Pénicilline G benzathine, 2,4 millions d'unités i.m. en dose unique [B-II]

OU

  • Pénicilline G benzathine, 2,4 millions d'unités i.m. en dose unique hebdomadaire pendant 2 semaines [C-III]

Considérations

  • Une dose unique de pénicilline G benzathine est efficace chez la plupart des cas de syphilis précoce.
  • Certains experts recommandent de traiter les cas de syphilis primaire, secondaire ou latente précoce au moyen de deux doses de pénicilline G benzathine de 2,4 millions d'unités à une semaine d'intervalle, en particulier pendant le troisième trimestre, pour les raisons suivantes :
    • la difficulté à déterminer avec exactitude le stade de la syphilis;
    • les changements physiologiques pendant la grossesse qui pourraient modifier les propriétés pharmacocinétiques de la pénicilline et en réduire les concentrations plasmatiques;
    • les données limitées laissant croire à des bienfaits possibles d'un traitement additionnel.
  • L'efficacité des doses additionnelles à prévenir la syphilis fœtale est inconnue.
  • Des échecs thérapeutiques ont été signalés dans les cas suivants :
    • longue période écoulée entre le moment de l'infection et le traitement;
    • infection contractée pendant le troisième trimestre;
    • titres élevés au VDRL/RPR (dilutions ≥ 1:32).
  • Il n'existe pas de médicament satisfaisant qui pourrait remplacer la pénicilline dans le traitement de la syphilis pendant la grossesse; les données sont insuffisantes pour recommander d'autres schémas thérapeutiques (y compris la ceftriaxoneNote de bas de page 8,Note de bas de page 14 et les macrolidesNote de bas de page 8).
  • Chez les femmes enceintes ayant déjà eu une réaction à la pénicilline médiée par les IgE, une désensibilisation à la pénicilline est recommandée, suivie d'un traitement par la pénicilline [A-lll].
  • Les nourrissons nés d'une mère ayant peut-être reçu un traitement sous-optimal ou ayant eu une réponse sous-optimale au traitement devraient faire l'objet d'un examen visant à déceler une syphilis congénitale.
    • Consulter le tableau 4 du point de pratique intitulé La syphilis congénitale n'est plus seulement d'intérêt historique, produit par la Société canadienne de pédiatrie, pour obtenir des renseignements concernant la prise en charge des nourrissons nés d'une mère dont les tests tréponémiques étaient réactifs pendant la grossesse.

Dépistage de la neurosyphilis chez les adultes et les adolescents asymptomatiques co-infectés par le VIHNote de bas de page 15,Note de bas de page 16,Note de bas de page 17,Note de bas de page 18,Note de bas de page 19

Les présentes recommandations révisées, concernant les indications d'analyse du liquide céphalorachidien (LCR) chez les patients infectés par le VIH, devraient remplacer la ligne directrice actuelle dans la section Liquide céphalo-rachidien du chapitre Syphilis.

  • Tous les patients qui présentent à la fois une infection par le VIH et une syphilis devraient faire l'objet d'une évaluation neurologique détaillée.
  • Tous les patients co-infectés devraient également faire l'objet d'un suivi sérologique et clinique étroit après le traitement.
  • La plupart des patients infectés par le VIH répondront bien à une dose unique de pénicilline G benzathine contre la syphilis précoce.
Anomalies du LCR chez les patients infectés par le VIH
  • Les anomalies du LCR (p. ex. globules blancs et taux de protéines élevés) sont fréquentes chez les personnes infectées par le VIH, même en l'absence de syphilis.
    • La signification de ces résultats demeure obscure chez les patients sans signe ou symptôme neurologique.
  • Certaines études ont fait état d'anomalies du LCR chez des patients dont la numération des lymphocytes T-CD4 était ≤ 350 cellules/µL et dont le VDRL/RPR était réactif à des dilutions ≥1:32, mais l'analyse du LCR n'est pas associée à une meilleure issue si l'évaluation neurologique est normale.
  • Certains experts recommandent une analyse du LCR chez les personnes dont la numération des lymphocytes T-CD4 est ≤ 350 cellules/µL et dont le VDRL/RPR est réactif à des dilutions ≥ 1:32, mais cette recommandation demeure controversée.
Critères pour l'analyse du LCR chez les patients infectés par le VIH
  • Chez les cas suspects ou confirmés de syphilis, les critères pour l'analyse du LCR sont les suivants :
    • présence de signes ou de symptômes neurologiques (oculaires et otiques/auditifs compris);
    • baisse sous-optimale du titre au VDRL/RPR après le traitement contre la syphilis.
  • L'analyse du LCR peut aussi être envisagée chez les patients dont le VDRL/RPR est réactif à des dilutions ≥ 1:32 ou dont la numération des lymphocytes T-CD4 est ≤ 350 cellules/µL.
  • L'examen systématique du LCR n'est pas recommandé dans les cas de syphilis latente tardive à moins que d'autres critères d'analyse du LCR ne soient satisfaits.

Traitement d'association contre les infections gonococciques

Moment d'administration du traitement d'association

  • Un traitement d'association (par une céphalosporine et un macrolide) est actuellement recommandé pour tous les cas de gonorrhée. Idéalement, les deux médicaments devraient être administrés simultanément. S'ils ne le sont pas, le traitement peut être moins efficace.
  • D'après les propriétés pharmacocinétiques et pharmacodynamiques des céphalosporines et des macrolides, les preuves sont insuffisantes pour recommander la répétition du traitement si les deux médicaments ne sont pas donnés simultanément.
  • Les cliniciens sont encouragés à évaluer chaque cas individuellement pour prendre une décision à l'égard du retraitement et de consulter un collègue expérimenté ou un infectiologue au besoin.

VIH : mises à jour concernant la prise en charge

Mise en route précoce du traitement antirétroviral

  • Le traitement de l'infection par le VIH est un sujet complexe qui évolue rapidement, le traitement optimal étant modifié au fur et à mesure que de nouvelles recherches sont menées et que de nouvelles données probantes sont obtenues.
    • Les progrès réalisés dans le traitement ont ralenti la progression de la maladie au point que l'infection par le VIH est désormais considérée comme une affection chronique et maîtrisable : les personnes séropositives peuvent maintenant vivre une vie active et saine pendant de longues années.
  • Le diagnostic rapide et la mise en route précoce d'un traitement antirétroviral peuvent réduire la morbidité et la mortalité associées à l'infection par le VIH ainsi que la progression de la maladie.
  • Il est recommandé de consulter un collègue qui a une expérience dans le traitement de l'infection par le VIH/sida ou des maladies infectieuses avant de mettre en route le traitement antirétroviral.
    • Le but du traitement est de stopper la réplication du VIH jusqu'à ce que son ARN ne soit plus détectable dans le plasma, et ce, avec le moins d'effets toxiques possible.
    • Selon les nouvelles données, il serait bénéfique d'amorcer le traitement antirétroviral dès que le diagnostic d'infection par le VIH est confirmé, et ce, quelle que soit la numération des lymphocytes T-CD4.
    • L'Association pour la microbiologie médicale et l'infectiologie Canada a élaboré un énoncé de position intitulé Administration précoce du traitement antirétroviral chez les personnes atteintes du VIH qui résume les bienfaits et les risques à prendre en considération.
    • La surveillance régulière du nombre de lymphocytes T-CD4 et de la charge plasmatique en ARN du VIH est un outil essentiel pour évaluer l'efficacité du traitement antirétroviral.

Prophylaxie pré-exposition

  • Dans certaines circonstances, les antirétroviraux peuvent être utilisés pour prévenir l'infection par le VIH de type 1 (VIH-1), dans le cadre d'un programme complet de réduction du risque.
  • Consulter le sommaire de décision réglementaire de Santé Canada pour connaître les indications approuvées, les bienfaits et les risques associés à la prophylaxie pré-exposition.
  • Les fournisseurs de soins sont fortement encouragés à consulter un infectiologue ou un collègue possédant une expérience dans le traitement de l'infection par le VIH pour qu'il les aide à orienter leur évaluation de façon à pouvoir mieux déterminer si leur patient tirerait des bienfaits d'une prophylaxie pré-exposition.

Prophylaxie post-exposition après une exposition récente

  • Les antirétroviraux peuvent être utilisés en tant que prophylaxie post-exposition pour aider à prévenir l'infection par le VIH. Une prophylaxie post-exposition devrait être mise en route dès que possible, car elle pourra être moins efficace si elle débute plus de 72 heures après l'exposition.
  • Si un patient les consulte peu après avoir subi une exposition à haut risque, les fournisseurs de soins sont fortement encouragés à consulter un infectiologue ou un collègue possédant une expérience dans le traitement de l'infection par le VIH pour qu'il les aide à orienter leur évaluation de façon à pouvoir mieux déterminer si leur patient tirerait des bienfaits d'une prophylaxie post-exposition.
  • La décision d'entreprendre une prophylaxie post-exposition contre l'infection par le VIH repose sur le jugement clinique et devrait être prise conjointement avec la personne exposée.

VIH : principes généraux du dépistage et du diagnostic de l'infection

Approche à l'égard du dépistage

  • Il est fortement recommandé que les fournisseurs de soins adaptent leurs démarches de dépistage au contexte de leurs patients afin d'éliminer les obstacles au dépistage du VIH.
  • Il n'est pas nécessaire de réaliser une évaluation approfondie du risque basée sur les comportements ni de donner un counseling approfondi avant et après le test pour offrir le dépistage du VIH. Il suffit de s'assurer que le patient comprend la façon dont le VIH est transmis, qu'il connaît les conséquences du dépistage (avantages et inconvénients) et qu'il peut interpréter les résultats du test.
    • Un consentement verbal suffit pour procéder au dépistage.
  • Pour les situations dans lesquelles les clients pourraient ne pas être en mesure d'évaluer précisément leur propre risque, l'annexe B du Guide pour le dépistage et le diagnostic de l'infection par le VIH offre des conseils plus détaillés concernant l'évaluation rapide du risque.

Qui devrait subir un dépistage?

  • Il est recommandé d'offrir le dépistage du VIH et d'en discuter dans le cadre des soins de santé réguliers afin de normaliser le dépistage du VIH.
    • En règle générale, les fournisseurs de soins devraient être proactifs et offrir le dépistage du VIH à leurs clients, qu'ils l'aient ou non sollicité.
  • De plus, dans certains cas, le dépistage du VIH pourrait être indiqué selon les antécédents du patient.

Le dépistage du VIH est cliniquement indiqué et devrait être effectué de routine chez les personnes suivantes :

  • les personnes qui présentent des signes et des symptômes d'infection par le VIH;
  • les personnes atteintes d'une maladie associée à un déficit immunitaire;
  • les personnes ayant reçu un diagnostic de tuberculose (TB active ou infection tuberculeuse latente);
  • les femmes enceintes ou qui envisagent de le devenir, et leur partenaire, le cas échéant.

Le dépistage du VIH devrait être offert aux personnes suivantes :

  • les personnes qui présentent un facteur de risque de l'infection par le VIH ou un risque d'autres ITS;
  • les personnes qui demandent un dépistage du VIH;
  • les personnes sexuellement actives qui n'ont jamais passé de test de dépistage du VIH;
  • les personnes qui ont eu des relations sexuelles anales ou vaginales non protégées ou qui ont partagé du matériel de consommation de drogues avec un partenaire séropositif ou dont le statut sérologique est inconnu;
  • les victimes d'agression sexuelle.

Facteurs de risque

La présence d'une infection transmissible sexuellement (ITS) concomitante s'est révélée influer sur la transmission du VIH. Les ITS augmentent de 2 à 4 fois la réceptivité au VIH et de 2 à 3 fois la transmissibilité du virus.

  • Le diagnostic et le traitement des ITS chez les personnes à risque d'infection par le VIH pourraient réduire ce risque. De même, le diagnostic et le traitement des ITS chez les personnes infectées par le VIH pourraient diminuer le risque de transmission du VIH à un partenaire non infecté.

Facteurs de risque de l'infection par le VIH

  • Partage de matériel de consommation de drogues
  • Relations sexuelles anales ou vaginales non protégées
  • Partenaires sexuels multiples ou anonymes
  • Pour les hommes, antécédents de relations sexuelles avec des hommes
  • Diagnostic d'autres ITS, d'hépatite B ou C, de tuberculose ou d'autres infections que l'on sait associées à l'infection par le VIH
  • Activité sexuelle ou partage de matériel de consommation de drogues avec une personne originaire d'une région où le VIH est endémique
  • Origine d'une région où le VIH est endémique
  • Exposition professionnelle en milieu de soins (p. ex. piqûre d'aiguille)
  • Transfusion de sang ou de produits sanguins dans une région où le VIH est endémique
  • Transfusion de sang ou de produits sanguins au Canada avant novembre 1985

Une liste complète des autres facteurs de risque d'ITS est présentée au chapitre Soins primaires et infections transmissibles sexuellement.

Activités actuelles du groupe de travail d'experts

En cours de révision

  • Chapitre Virus Herpes Simplex (VHS)
  • Chapitre Syphilis

À venir bientôt

  • Diffusion publique du nouveau chapitre Cervicite
  • Diffusion publique du nouveau chapitre Mycoplasma genitalium

Références

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