Régime de soins dentaires de la fonction publique - Livret du participant

Table des matières


Introduction

Le Régime de soins dentaires de la fonction publique (RSDFP), payé par l'employeur, fournit une protection en matière de services dentaires aux employés admissibles et leurs membres de famille admissibles pour des services et des fournitures dentaires spécifiques qui ne sont pas remboursés par le régime provincial ou territorial d'assurance-maladie ou de soins dentaires.

Le Régime est composé de cinq éléments :

  • Le régime 55555 – La composante du Conseil national mixte
  • Le régime 55666 – Les membres de L'Alliance de la fonction publique du Canada
  • Le régime 55777 – Les personnes à charge des membres des Forces canadiennes
  • Le régime 55888 – Les personnes à charge des membres de la Gendarmerie Royale du Canada
  • Le régime 55999 – Les membres admissibles de la Réserve des Forces canadiennes et leurs personnes à charge

Sauf dans le cas de certains congés non payés, le coût du régime est entièrement assumé par l'employeur. L'administrateur actuel du RSDFP est La Great-West. Le gouvernement du Canada est le répondant du régime, tandis que le Secrétariat du Conseil du Trésor est chargé de la surveillance et de la gestion du régime.

La présente brochure décrit la protection offerte aux participants du RSDFP. Elle contient des renseignements généraux sur les conditions de participation, les prestations de même que les niveaux et les limites de remboursement, ainsi que sur la présentation d'une demande de règlement. Les modalités complètes du régime sont décrites dans le Règlement du RSDFP; en cas de divergence entre les renseignements fournis dans le présent document et le texte du règlement, c'est ce dernier qui prévaudra.

Participation

Qui est protégé par le régime

Le Régime de soins dentaires de la fonction publique (RSDFP) s'adresse à tous les employés de la fonction publique fédérale admissibles, aux employés d'un certain nombre d'employeurs distincts, ainsi qu'aux personnes à charge admissibles.

Employés admissibles

Les employés admissibles sont ceux qui sont embauchés pour une période indéterminée et travaillent à temps plein, les employés saisonniers, les employés occupant un poste à durée déterminée de six (6) mois ou plus, et les employés à temps partiel dont les heures de travail excèdent le tiers (1/3) des heures normales de travail d'un employé à temps plein faisant partie du même groupe professionnel.

Si vous avez des questions au sujet de votre admissibilité, veuillez communiquer avec les services de rémunération de votre ministère ou le Centre des services de paye de la fonction publique.

Conjoint admissible

Aux fins du régime, le terme « conjoint » désigne la personne avec laquelle vous êtes marié devant la loi.

Conjoint de fait admissible

Aux fins du régime, le terme « conjoint de fait » désigne la personne avec laquelle vous vivez dans une relation conjugale depuis au moins un (1) an, et avec qui vous continuez de vivre.

Enfants admissibles

  • Aux fins du régime, le terme « enfant » désigne vos enfants célibataires ou ceux de votre conjoint ou conjoint de fait (y compris les enfants adoptifs, les beaux-fils, les belles-filles et les enfants en foyer d'accueil) qui ont moins de vingt et un (21) ans;
  • entre vingt et un (21) ans et vingt-cinq (25) ans et qui fréquentent à temps plein un établissement d'enseignement reconnu;
  • vingt et un (21) ans et plus, s'ils sont atteints d'un handicap mental ou physique qui les rend incapables d'occuper un emploi leur permettant de subvenir à leurs propres besoins et qui les rend ainsi dépendants et essentiellement à votre charge*.

*Remarque : Votre enfant doit répondre à cette définition à votre date d'admissibilité au régime ou avoir été couvert en vertu du régime immédiatement avant son 21e anniversaire de naissance. Si le handicap survient après l'âge de 21 ans, il faut que l'enfant ait bénéficié de la protection du régime comme étudiant à temps plein avant l'apparition du handicap.

Un enfant qui ne correspond pas à la définition d'enfant admissible, mais pour lequel le participant tient lieu de parent, peut bénéficier de la protection, après avoir obtenu l'approbation du conseil de gestion, qui décide de l'admissibilité dans de tels cas. Les documents justificatifs doivent être transmis au conseil de gestion approprié. Voici quelques exemples de documents justificatifs :

  • une ordonnance de tutelle permanente (ordonnée par un tribunal);
  • une ordonnance de la cour accordant la garde de l'enfant;
  • une entente notariée de tutelle privée ou un accord notarié avec le parent-substitut, ou une renonciation volontaire à la garde et à la tutelle faite devant notaire, indiquant que le ou les parents vous cèdent la responsabilité parentale.

Le conseil de gestion prendra également en considération la mesure dans laquelle vous êtes, en tant que participant au régime, financièrement responsable de l'enfant, si vous avez un lien affectif parent-enfant, et la durée prévue de la relation avec l'enfant.

Entrée en vigueur de la protection

Dès que vous devenez admissible au régime, votre participation et votre protection en vertu du Régime de soins dentaires de la fonction publique (RSDFP) entrent en vigueur le jour qui suit la période d'attente de trois (3) mois de travail continu. Les personnes à charge admissibles de l'employé profitent elles aussi de la protection à compter de cette date.

Les nouvelles personnes à charge sont protégées en vertu du régime à partir de la date où elles deviennent des personnes à charge admissibles.

Si vous êtes en congé non payé ou en disponibilité saisonnière le jour où vous êtes censé devenir membre du RSDFP, la date d'entrée en vigueur de votre participation sera reportée au premier jour du mois suivant votre retour au travail. Vos personnes à charge admissibles seront elles aussi protégées en vertu du régime à compter de cette date.

Employés saisonniers

Les employés saisonniers membres du RSDFP sont protégés pendant toute l'année, y compris pendant la période de mise en disponibilité saisonnière.

Congé non payé

Si vous prenez un congé non payé et que ce congé est autorisé pour l'un ou l'autre des motifs suivants, vous bénéficierez de la protection payée par l'employeur pendant toute la durée de votre absence :

  • Congé de maternité;
  • Obligations parentales pour soin et garde d'un enfant (dans les 52 semaines suivant la naissance ou l'adoption d'un enfant);
  • Maladie ou invalidité;
  • Études entreprises à la demande de l'employeur;
  • Détachement auprès d'un autre organisme dont le ministère ou le gouvernement du Canada peut tirer parti;
  • Service avec les Forces canadiennes et activités et formation dans la Force de réserve;
  • Congé avec étalement du revenu et congé de transition à la retraite

Pour tout autre congé non payé autorisé, la protection payée par l'employeur demeurera en vigueur pendant les trois premiers mois civils consécutifs du congé. Après cette période, si vous désirez maintenir la protection du Régime de soins dentaires de la fonction publique (RSDFP), vous devez verser les cotisations trimestrielles à l'avance (incluant la taxe de vente provinciale applicable), à partir du quatrième (4e) mois de votre congé autorisé et continuer à les verser pour toute la durée de votre congé non payé, y compris pour le mois de votre retour au travail. Un tableau des cotisations mensuelles figure à l'annexe A.

Avant de prendre un congé non payé, il vous incombe de communiquer avec les services de rémunération de votre ministère ou le Centre des services de paye de la fonction publique afin de lui faire part des détails de votre congé et de prendre les dispositions relatives au versement à l'avance des cotisations trimestrielles, le cas échéant. Le bureau de rémunération ou le Centre de services de paye de la fonction publique vous fournira une lettre dans laquelle sont décrites les responsabilités qui vous incombent pour maintenir sans interruption votre protection en vertu du RSDFP.

L'employeur ne recommencera pas à verser sa part de la protection avant le premier jour du mois suivant votre retour au travail. Veuillez noter que cette modalité diffère du Régime de soins de santé de la fonction publique (RSSFP).

Exemple

Vous prenez un congé non payé en cas de réinstallation du conjoint du au et revenez au travail le .

Vous avez la protection du Régime de soins dentaires de la fonction publique (RSDFP) payée par l'employeur pendant les trois premiers mois complets de votre congé non payé (soit mars, avril et mai 2012). Cette protection payée par l'employeur prendra fin le .

Vous devez verser les cotisations à l'avance tous les trimestres pour la période commençant le si vous désirez continuer de vous prévaloir de la protection du Régime de soins dentaires de la fonction publique (RSDFP) pour le reste de votre congé non payé. Les cotisations devront être versées pour la période allant de juin à novembre 2012 inclusivement, car l'employeur ne recommencera pas à verser sa partie de la protection avant le (le premier jour du mois suivant votre retour au travail).

Protection pendant deux périodes consécutives ou plus de congés non payés

Si vous prenez un congé non payé, votre employeur continue de payer sa partie de la protection pendant cette absence. Toutefois, si ce congé est immédiatement suivi d'une autre période de congé non payé, l'employeur cessera de verser sa partie de la protection pour cette seconde période d'absence.

En pareilles circonstances, si vous désirez bénéficier de la protection ininterrompue du Régime de soins dentaires de la fonction publique (RSDFP) pendant toute la durée de votre congé, vous devrez verser les cotisations pour le premier mois complet de la seconde période de congé non payé. Vous devrez verser ces cotisations à l'avance tous les trimestres, y compris pour le mois de votre retour au travail.

Si vous êtes déjà en congé non payé, il est impossible de rétablir avec effet rétroactif la protection, car vos cotisations n'ont pas été versées à l'avance tous les trimestres. Si la protection cesse, elle ne peut être rétablie que le premier jour du mois suivant votre retour au travail.

Versement des cotisations

Vous pouvez choisir l'un des taux de cotisation suivants :

  • Employé seulement = 23 $
  • Employé avec époux ou conjoint de fait ou Employé avec enfants = 46 $; ou
  • Employé, époux ou conjoint de fait et enfants = 69 $

* Remarque : vous êtes également tenus de payer la taxe de vente provinciale, s'il y a lieu.

Pour éviter les interruptions de protection, vous devez envoyer le paiement aux services de rémunération de votre ministère ou le Centre de services de paye de la fonction publique avant le dernier jour du mois pendant lequel l'employeur cesserait de verser sa partie de la protection. Par exemple, si la partie de la protection payée par l'employeur devait prendre fin le , vous auriez à envoyer un chèque ou un mandat fait à l'ordre du Receveur général du Canada avant le .

Contrairement au Régime de soins de santé de la fonction publique (RSSFP), si vous ne versez pas les cotisations trimestrielles exigées à l'avance, votre protection du RSDFP sera interrompue jusqu'au premier jour du mois suivant votre retour au travail.

Fin de la protection

Vous cessez automatiquement de participer au régime le jour où vous cessez d'être employé ou le jour où vous cessez d'être admissible au régime. Par exemple, le jour où vous devenez un employé à temps partiel travaillant un tiers (1/3) ou moins des heures normales d'un employé à temps plein faisant partie du même groupe professionnel, votre protection prendra fin.

Votre conjoint ou conjoint de fait n'est plus protégé par le régime lorsqu'il cesse d'être votre conjoint ou conjoint de fait ou lorsque vous ne participez plus au régime, selon la première de ces dates.

Votre enfant n'est plus protégé par le régime lorsqu'il cesse d'y être admissible (par exemple à l'âge de 21 ans ou de 25 ans s'il étudie à temps plein dans un établissement d'enseignement reconnu), ou lorsque vous n'êtes plus membre du régime, selon la première de ces dates.

Remarque :

Si, alors que vous êtes couvert par le Régime de soins dentaires de la fonction publique (RSDFP), vous êtes mis en disponibilité, vous pouvez conserver votre protection dentaire pour une période n'excédant pas douze (12) mois, pourvu que vous payiez la totalité du coût des cotisations requises. Font exception à cette règle les cas où un traitement dentaire qui s'étend sur plus d'une séance est entrepris avant que l'employé ou les personnes à sa charge ne cessent d'être protégés en vertu du régime. Dans pareille situation, la protection en regard de ce traitement sera maintenue si celui-ci prend fin dans les 31 jours civils qui suivent la date à laquelle cesse la protection. Il peut s'agir par exemple d'un traitement radiculaire dans le cadre duquel la chambre pulpaire est ouverte avant la date de cessation de la protection, d'une couronne, lorsque la préparation de la dent et la prise de l'empreinte sont effectuées avant que ne cesse la protection, ou d'un traitement d'orthodontie en cours lorsque l'appareil initial est mis en bouche avant la cessation de la protection. Si votre protection prend fin parce que vous prenez votre retraite, vous serez peut-être admissible au Régime de services dentaires pour les pensionnés.

Communication des changements qui modifient votre protection

En tant que participant du Régime de soins dentaires de la fonction publique (RSDFP), vous êtes responsable d'informer par écrit La Great-West, compagnie d'assurance-vie, de tout changement à votre situation personnelle qui pourrait modifier votre protection. Vous trouverez les coordonnées de La Great-West, compagnie d'assurance-vie à l'annexe D.

Exemples de changements qui ont un effet sur votre protection :

  • conjoint ou conjoint de fait qui ne sont plus des personnes à charge admissibles;
  • nouveau conjoint ou conjoint de fait;
  • changement relatif à la fréquentation scolaire pour les personnes à charge âgées de 21 à 25 ans.

Lorsque vous devenez membre du régime, La Great-West, compagnie d'assurance-vie, émettra votre carte d'identité. Cette carte indique la date d'entrée en vigueur de votre protection, les numéros de régime et de certificat que vous utiliserez pour vous identifier, et identifier vos personnes à charge admissibles, lorsque vous ferez une demande de règlement auprès de La Great-West, compagnie d'assurance-vie. Vous devez indiquer les numéros de régime et de certificat sur chaque demande de règlement que vous présentez à La Great-West, compagnie d'assurance-vie, en votre nom ou au nom des personnes protégées dont vous avez la charge, ou dans votre correspondance.

Si vous perdez votre carte d'identité, veuillez communiquer avec les services de rémunération de votre ministère ou le Centre de services de paye de la fonction publique pour en obtenir une nouvelle

Prestations

Description générale de la protection

Le Régime de soins dentaires de la fonction publique (RSDFP) offre une protection à l'égard de services et de fournitures spécifiques qui ne sont pas remboursés par le régime provincial d'assurance-maladie ou de soins dentaires. Par ailleurs, le régime ne rembourse que les traitements dentaires raisonnables et habituels qui sont requis pour prévenir ou corriger une maladie ou un défaut dentaire pourvu que ce traitement soit conforme à la pratique dentaire généralement reconnue.

Le régime rembourse les participants au régime des frais admissibles engagés pour des services dentaires rendus par les personnes suivantes :

  • un dentiste, un spécialiste dentaire ou un mécanicien-dentiste;
  • un prothésiste dentaire ou un denturologiste;
  • un hygiéniste dentaire dans le cas où les services dentaires sont fournis dans une province ou un territoire du Canada où les hygiénistes dentaires sont autorisés à rendre ces services, sinon, les services doivent être fournis sous la supervision directe d'un dentiste ou d'un spécialiste dentaire;
  • un anesthésiste (pour chirurgie buccale et injection de médicaments).

Le praticien dentaire doit être autorisé à fournir des services au public dans la province ou le territoire où les services sont rendus.

Résidents canadiens

Si vous résidez au Canada, le régime rembourse les frais couverts jusqu'à concurrence du montant indiqué dans les guides suivants des tarifs des associations dentaires publiés à l'intention des dentistes :

  • pour les services reçus au Canada (à l'exception de l'Alberta) : le guide des tarifs dans la province ou le territoire où le traitement a été reçu sera appliqué;
  • pour les services reçus en Alberta : L'Association dentaire de l'Alberta ne fournit pas un guide de tarif provincial donc la Great-West crée annuellement un guide représentatif qui fournit des prix raisonnables afin de déterminer de façon juste les frais dentaires admissibles
  • si vous ou votre personne à charge admissible a engagé des frais pendant un séjour temporaire hors du Canada : le guide des tarifs dans la province ou le territoire où le participant réside en permanence s'appliquera.

Le guide des tarifs indique les tarifs établis par l'association dentaire de la province ou du territoire où les frais sont engagés relativement aux services rendus par les dentistes. L'utilisation du guide des tarifs effectif l'année précédente est une pratique courante.

Résidents à l'extérieur du Canada

Si vous résidez à l'extérieur du Canada, le régime rembourse les frais considérés comme « raisonnables et habituels » dans la région où les services dentaires admissibles sont rendus. Tout frais supérieur aux montants raisonnables et habituels ne seront pas couvert par le régime. Le guide des tarifs dentaires de l'Ontario sera utilisé pour déterminer le plafond des frais dentaires.

Remarque : Si les services sont fournis par un spécialiste agréé en endodontie, en prosthodontie, en chirurgie bucco-dentaire, en parodontie, en pédodontie ou en orthodontie, qui limite sa pratique aux traitements relevant de sa spécialité, c'est le guide des tarifs approuvé par l'association des chirurgiens-dentistes provinciale ou territoriale pour la spécialité en question qui est utilisé.

Raisonnables et habituels

Par « frais raisonnables et habituels », on entend les frais habituellement exigés pour une personne non couverte et dont le montant ne dépasse pas celui qui est généralement demandé pour un service particulier dans la région où celui-ci a été rendu. La Great-West détermine ces frais en consultant le guide des tarifs des associations professionnelles provinciales, territoriales ou nationales.

Franchise annuelle

La franchise annuelle est la somme que vous devez payer chaque année civile avant de recevoir des prestations au titre de votre première demande de règlement. La franchise annuelle est fixée à 25 $ par personne couverte, ou 50 $ pour une famille.

Franchise reportée :

Si les premiers frais dentaires d'une année civile sont engagés au cours du dernier trimestre de l'année (d'octobre à décembre) et que la franchise applicable a été atteinte, l'employé ne sera pas assujetti à une nouvelle franchise l'année civile suivante.

Coassurance

Une fois la franchise annuelle payée, le régime prévoit le remboursement d'un pourcentage des frais admissibles engagés (90 p. 100 des frais engagés pour des fournitures et des services dentaires de base et de prévention admissibles et 50 p. 100 des frais engagés pour des services majeurs de restauration). Le pourcentage qui reste (c.-à-d. 50 p. 100 des frais engagés pour des services majeurs de restauration et 10 p. 100 des frais engagés pour les autres services admissibles) représente la somme que vous devez payer relativement à ces frais; c'est ce que l'on appelle la coassurance.

Important : Le participant doit assumer toute fraction des frais non remboursée par le régime, même dans les cas où le praticien dentaire exige des honoraires plus élevés que ceux qui sont indiqués dans le guide des tarifs de l'association dentaire approprié qui était en vigueur l'année précédente.

Montant maximal remboursable

Le montant maximal annuel des frais remboursables par le régime est de 1 700 $ par année civile par personne couverte pour l'ensemble des services admissibles, à l'exclusion des frais relatifs aux services d'orthodontie, qui sont assujettis à une garantie maximale à vie distincte (voir ci-dessous).

Si votre protection prend effet dans la seconde moitié de l'année (c.-à-d. le 1er juillet de cette année­là ou après cette date), le montant maximal des frais remboursables par le régime pour l'année en cours est de 850 $.

Garantie maximale à vie – services d'orthodontie

Les services d'orthodontie sont assujettis à une garantie maximale à vie de 2 500 $ par personne couverte.

Plan de traitement

Avant d'entreprendre un traitement ou une intervention, dont le coût estimé est supérieur à 300 $, vous ou votre dentiste devez soumettre à La Great-West, compagnie d'assurance-vie une estimation du traitement proposé. La Great-West, compagnie d'assurance-vie, vous enverra une estimation des prestations, laquelle vous fera savoir si le traitement ou l'intervention demandé est remboursé par le régime et, si c'est le cas, le montant qui vous sera remboursé. Cette estimation peut vous aider à décider si vous voulez recevoir le traitement proposé. Dans certains cas, le traitement que vous demandez ne sera pas couvert par le Régime de soins dentaires de la fonction publique (RSDFP), mais vous pourrez envisager un autre type de traitement. Le régime comporte une clause de traitement équivalent, c.-à-d. une disposition du régime qui permet de payer une dépense qui, autrement, ne serait pas couverte, ou qui limite le paiement d'un service dentaire raisonnable et habituel moins coûteux. Par exemple, les implants dentaires ne sont pas couverts, mais le régime peut rembourser un autre traitement, basé sur le coût d'une prothèse partielle ou d'un appareil fixe. La clause de traitement équivalent n'est pas payable dans tous les cas. Par exemple, si vous optez pour une incrustation, lorsqu'une obturation serait considérée comme une option de traitement durable, ni l'un ni l'autre des traitements ne sont remboursés.

Il est important de lire toutes les notes et les remarques jointes à l'estimation des prestations qui vous sera émise par La Great-West, compagnie d'assurance-vie et de s'assurer de ne pas dépasser le montant maximum remboursable permis par année en vertu du RSDFP. Même si l'évaluation du plan de traitement indique que le traitement ou le service sont admissibles, il se peut que certaines restrictions ou limites de temps s'appliquent. L'approbation de l'estimation des prestations est valide pour six mois pourvu que vous et vos personnes à charge soyez protégés aux termes du RSDFP.

Services admissibles

Voici le résumé des principaux services admissibles dans le cadre du régime, classés par catégorie.
Veuillez noter que l'annexe B contient des renseignements plus précis sur les services dentaires admissibles et les limites s'appliquant à la fréquence de certains d'entre eux, tandis que l'annexe C présente les exclusions et les limites.

Services remboursés à 90 %

Diagnostic (excluant les services reliés aux soins prothétiques majeurs)

  • Examens, radiographies, tests et rapports de laboratoire (y compris services diagnostiques reliés à l'orthodontie)

Prévention

  • nettoyage et polissage, application topique de fluorure, scellants de puits et de fissures, instructions sur l'hygiène buccale, appareils de maintien

Restaurations mineures

  • par amalgame, acrylique et composite

Endodontie

  • traitement radiculaire

Parodontie

  • traitement des gencives

Services prothétiques mineurs (prothèses amovibles)

  • réparations et ajustements, rebasage superficiel et complet

Chirurgie

  • extraction, autres interventions chirurgicales

Services complémentaires

  • traitements d'urgence non indiqués ailleurs, anesthésie

Services remboursés à 50 %

Restaurations majeures

  • restaurations en feuille d'or, incrustations en métal et en céramique,
  • greffes apposées,
  • couronnes

Services prothétiques majeurs

  • services diagnostiques, prothèses complètes, prothèses partielles, appareils fixes (dispositifs de rétention aux dents piliers, pontiques), réparations d'appareils fixes.

Orthodontie

traitements chirurgicaux, surveillance et ajustements, appareils fixes, appareils amovibles

Présentation de vos demandes de règlement

Les demandes de règlement doivent être adressées à La Great-West, compagnie assurance-vie dans les quinze (15) mois qui suivent la date à laquelle les frais ont été engagés. Dans le cas d'un traitement d'orthodontie, la demande de règlement doit être envoyée dans les quinze (15) mois suivant la date de chaque rendez-vous mensuel, et ce, tout au long du traitement. Les demandes de règlement envoyées après cette période de 15 mois ne seront pas payées à moins que le participant démontre qu'il était impossible de présenter une demande de règlement à ce temps. De plus, aucune demande de règlement ne sera payée si elle a été présenté plus de 24 mois après que les frais fut engagé, à moins d'un cas d'incapacité légale.

Si vous avez engagé des frais admissibles, vous devez remplir et signer la demande de règlement autorisée en prenant soin de bien indiquer les éléments suivants :

  • vos nom et prénom, votre adresse et votre code postal;
  • vos numéros de régime et de certificat;
  • les numéros de régime et de certificat de votre conjoint ou conjoint de fait, s'il y a lieu;
  • votre signature.

Le dentiste doit lui aussi remplir la section qui lui est réservée. Les formulaires incomplets vous seront retournés pour que vous les remplissiez adéquatement. Joignez vos factures ou vos reçus en vous assurant que tous les détails concernant les services dispensés ou les achats effectués y figurent.

Vous trouverez à l'annexe D l'adresse des bureaux de service des règlements où vous devez faire parvenir votre demande.

Services en ligne

Vous pouvez également acheminer vos demandes de règlement par voie électronique, à partir du site Web GROUPNET pour les participants de régime de la Great-West. Pour avoir accès au site, vous aurez besoin de vos numéros de régime et de certificat (qui figurent sur votre carte de prestations). Vous y trouverez des renseignements sur vos prestations, y compris des instructions pour :

  • faire la demande du dépôt direct de vos prestations afin que les règlements soient déposés directement dans votre compte bancaire;
  • remplir et imprimer des formulaires personnalisés de demande de règlement de frais dentaires;
  • accéder à des renseignements détaillés sur votre protection;
  • afficher et imprimer le sommaire de vos demandes de règlement afin de faire le suivi de l'historique des demandes de règlement que vous avez présentées; dans le cas des frais médicaux non couverts par le régime, vous pourrez utiliser cet historique aux fins de l'impôt.
  • afficher l'état de vos demandes de règlement ainsi que vos relevés Détail du règlement des 24 derniers mois;
  • vérifier le solde de vos soins dentaires et la date de votre prochain examen admissible.

Dans le cas des demandes de règlement acheminées par voie électronique, il vous incombe d'autoriser votre dentiste à présenter les demandes de règlement, et de vous assurer que les renseignements personnels, comme les numéros de régime et de certificat et l'adresse sont exacts.

Double protection

  1. Protection offerte par un régime provincial

    Si vous résidez dans une province qui offre un régime de soins dentaires, vous devez d'abord présenter votre demande de règlement aux autorités provinciales. Une fois la demande traitée, vous pouvez présenter une demande en vertu du RSDFP pour la partie des frais admissibles qui n'a pas été remboursée.

  2. Protection dentaire offerte par l'employeur

    Si vous et votre conjoint ou conjoint de fait êtes couverts par deux régimes distincts, ou encore si vous êtes tous les deux couverts par le Régime de soins dentaires de la fonction publique (RSDFP) à titre personnel (y compris le régime des personnes à charge des Forces canadiennes et de la Gendarmerie royale du Canada (GRC)), vous pouvez bénéficier de la coordination des prestations pour les frais dentaires engagés pour vous, votre conjoint ou conjoint de fait et vos enfants admissibles, à condition que vous et votre conjoint ayez la protection familiale dans vos régimes respectifs. Dans tous les cas, le remboursement combiné effectué en vertu de ces régimes ne peut dépasser le montant le moins élevé, soit celui des frais engagés ou le montant indiqué dans le guide des tarifs de la province où le traitement a été reçu pour l'année en cours. Veuillez noter que les exclusions du régime ainsi que le maximum remboursable par année civile par personne s'appliquent séparément selon les dispositions de chaque régime.

  3. Protection offerte par le Régime de soins de santé de la fonction publique (RSSFP)

    Si vous participez au Régime de soins dentaires de la fonction publique (RSDFP) et au Régime de soins de santé de la fonction publique (RSSFP), vous bénéficiez d'une protection combinée pour certaines interventions chirurgicales complexes et certains services dentaires justifiés par une blessure aux dents naturelles.

    Si vous ou les personnes à votre charge protégées recevez :

    Des services admissibles à la suite d'une blessure

    Vous devez d'abord présenter une demande de règlement au RSSFP. Si vous n'obtenez pas le remboursement intégral de vos frais dentaires, vous pouvez alors présenter au RSSFP un duplicata de votre demande de règlement ainsi qu'une copie du Détail de votre demande de règlement de frais médicaux du RSDFP.

    Des traitements chirurgicaux

    Vous devez d'abord présenter une demande de règlement au RSDFP et, le cas échéant, en envoyer une autre au RSSFP à l'égard des dépenses non remboursées. Pour obtenir des renseignements supplémentaires, veuillez communiquer avec les services en rémunération de votre ministère.

Présentation de vos demandes de prestations coordonnées

Si vous participez au Régime de soins dentaires de la fonction publique (RSDFP) et que vous êtes également couvert par le régime de votre conjoint ou conjoint de fait à titre de personne à charge admissible, vous devez d'abord présenter votre demande à votre régime.

Si votre conjoint ou conjoint de fait est couvert par un autre régime et l'est également à titre de personne à charge admissible en vertu du RSDFP, il doit d'abord présenter une demande de règlement à cet autre régime.

Lorsque vos enfants sont couverts à la fois par votre régime et par celui de votre conjoint ou conjoint de fait, le régime qui procède le premier au remboursement est fonction des lignes directrices de l'Association canadienne des compagnies d'assurances de personnes (ACCAP) concernant la coordination des prestations. Selon ces lignes directrices, le conjoint ou le conjoint de fait dont l'anniversaire survient le plus tôt dans l'année doit présenter le premier une demande de règlement en vertu du régime. Si vous divorcez ou vous séparez, vous devez soumettre vos demandes selon l'ordre suivant :

  • le régime du parent qui a la garde de l'enfant;
  • le régime du conjoint du parent qui a la garde de l'enfant;
  • le régime du parent qui n'a pas la garde de l'enfant;
  • le régime du conjoint du parent qui n'a pas la garde de l'enfant.

Remarque : Si vous et votre conjoint ou conjoint de fait êtes tous les deux protégés par le RSDFP, vous devez suivre le processus indiqué ci-dessus afin de déterminer le régime auquel vous devez d'abord présenter votre demande de règlement. Vous n'avez pas à présenter une demande séparée au régime de votre conjoint ou conjoint de fait à l'aide de ses numéros de régime et de certificat pour obtenir le règlement du solde impayé des dépenses admissibles. Vous devez indiquer, sur la demande de remboursement initiale, les numéros de régime et de certificat de l'autre conjoint ou conjoint de fait; La Great-West, compagnie d'assurance-vie traitera la demande de règlement pour les deux. Le remboursement sera effectué au nom de votre conjoint ou conjoint de fait, à moins que celui-ci n'ait rempli le formulaire « Autorisation pour la présentation des demandes de règlement et la cession des prestations », qui autorise La Great-West, compagnie d'assurance-vie à émettre le chèque à votre nom.

Demande de règlement

Une fois votre demande évaluée, La Great-West, compagnie d'assurance-vie vous fera parvenir votre remboursement et le Détail du règlement. Le remboursement sera effectué à votre nom ou, à la réception de directives signées par vous, à votre conjoint ou conjoint de fait (formulaire « Autorisation pour la présentation des demandes de règlement et la cession des prestations ») ou au dentiste (formulaire Demande de règlement (version PDF, 127 Ko)) (La Great-West, compagnie d'assurance-vie). Les remboursements sont habituellement effectués en une somme globale. Toutefois, dans le cas des services d'orthodontie, vous serez remboursé chaque mois, pourvu que vous fournissiez une demande de règlement remplie et accompagnée des reçus à La Great-West, compagnie d'assurance-vie. Le remboursement sera calculé en fonction des renseignements fournis par l'orthodontiste dans le plan de traitement préliminaire.

Vous pouvez céder le remboursement de vos demandes de règlement à votre conjoint ou conjoint de fait pour les soins reçus par les personnes à charge admissibles au moyen du formulaire Autorisation pour la présentation des demandes de règlement et la cession des prestations (version PDF, 58 Ko).

En votre qualité de membre du régime, vous pouvez autoriser votre conjoint ou conjoint de fait à présenter des demandes de règlement de soins dentaires en votre nom, si ces demandes concernent des soins dentaires reçus par les personnes à charge admissibles.

Dans certaines situations, vous n'aurez ni la charge, ni la garde de l'enfant ou des enfants admissibles. Dans ce cas, vous pouvez autoriser la personne qui a la charge et la garde à remplir les demandes de règlement afin d'obtenir le remboursement des services dentaires dispensés à l'enfant ou aux enfants admissibles. Si, par la suite, vous désirez lui retirer cette autorisation, il vous suffit d'en faire la demande par écrit à La Great-West, compagnie d'assurance-vie.

Appel d'une évaluation

Il peut arriver, à l'occasion, que vous ne soyez pas d'accord avec une évaluation faite par La Great-West, compagnie d'assurance-vie. S'il est impossible de régler le différend avec La Great-West, compagnie d'assurance-vie, la question devrait être transmise au conseil de gestion approprié à l'adresse indiquée ci-dessous. Le participant, les services de rémunération ou l'agent négociateur qui présentent l'appel devraient veiller à ce que soient fournis tous les détails relatifs au cas.

Les participants représentés par l'Alliance de la Fonction publique du Canada (AFPC) doivent envoyer les renseignements concernant votre appel au :

Conseil de gestion
Régime de soins dentaires (AFPC)
140, rue O’Connor
tour Est, 8ème étage, #08102
Ottawa (Ontario)
K1A 0R5

Pour les membres des Forces armées canadiennes, les renseignements concernant votre appel doivent être envoyés au :

Conseil de gestion du régime d'assurance dentaire des Forces canadiennes
Directeur général – Rémunération et avantages sociaux
Directeur – Pensions et programmes sociaux
Édifice Mgén George R. Pearkes
101, promenade du Colonel-By
Ottawa (Ontario)  K1A 0K2

Pour les autres participants, il faut s'adresser au :

Conseil de gestion
Régime de soins dentaires (CNM)
C.P. 1525, succursale B
240, rue Sparks Ouest
7e étage
Ottawa (Ontario)
K1P 5V2

Fraude et recours abusif au régime

Vous pouvez protéger vos prestations et réduire les fraudes et le recours abusif au régime en suivant les conseils suivants :

  • confirmez que le traitement demandé est nécessaire avant de l'entreprendre;
  • vérifiez le Détail du règlement afin de vous assurer que les services facturés ont effectivement été rendus; n'acceptez pas de reçus pour des services ou des fournitures que vous n'avez pas reçus;
  • ne changez pas la date qui figure sur votre demande de remboursement; ne fournissez pas de faux renseignements ou de renseignements incomplets pour vous assurer d'être remboursé;
  • ne remettez pas de demandes de règlement vierges non signées à un fournisseur de services. Celles-ci peuvent être utilisées pour soumettre des demandes frauduleuses en votre nom.
  • avisez La Great-West si votre conjoint ou enfant(s) admissible(s) ne sont plus protégés par le régime.

Si vous soupçonnez une fraude ou le recours abusif au régime :

Les lignes de dénonciation de la fraude sont confidentielles.

Annexe A - Tableau des cotisations mensuelles (excluant la taxe de vente provinciale applicable)

En vigueur le :
Employé seulement 23 $
Employé avec époux ou conjoint de fait ou Employé avec enfants 46 $
Employé, époux ou conjoint de fait et enfants 69 $

Annexe B - Services dentaires admissibles

Les services dentaires admissibles sont les services énumérés ci-après lorsqu'ils sont rendus par un dentiste ou un autre spécialiste dentaire, par un hygiéniste dentaire indépendant autorisé, par un hygiéniste dentaire sous la supervision d'un dentiste ou d'un spécialiste, ou par un denturologiste autorisé à fournir des services au public directement dans la province ou le territoire où le service a été rendu. Il faut prendre connaissance de la présente section de pair avec l'annexe C où sont énumérées les exclusions et les limites s'appliquant aux services et aux fournitures dentaires.

Lorsqu'on ne peut établir avec certitude que les services dentaires dispensés sont admissibles, La Great-West déterminera lesquels des services admissibles ci-dessous pourront être considérés comme une solution de rechange et s'en servira pour fixer le montant du remboursement.

Diagnostic

Examen et diagnostic

  • examen complet
  • examen de rappel (1 fois tous les 9 mois)
  • examen spécifique
  • examen d'urgence
  • plan de traitement

Remarque : Les frais d'examen complet ne sont remboursés qu'une fois tous les 3 ans (36 mois), sauf s'il s'agit de l'examen partiel d'un nouveau patient, pour lequel il n'y a pas de limite.

Tests, examens de laboratoire

  • biopsie dans la bouche
  • tests de vitalité

Radiographies

  • pellicules périapicales
  • 1 série complète tous les 3 ans (36 mois)
  • pellicules occlusales
  • pellicules interproximales - (1 fois tous les 9 mois)
  • pellicules extra-orales
  • sialographie, utilisation de substances radiopaques
  • pellicules panoramiques - 1 fois tous les 3 ans (36 mois)
  • interprétation de radiographies de sources externes

Prévention

Services courants

  • nettoyage et polissage (1 fois tous les 9 mois)
  • application topique de fluorure (1 fois tous les 9 mois)
  • scellants de puits et de fissures (pour les enfants de moins de 15 ans seulement)
  • contrôle de la carie
  • énaméloplastie
  • appareils de maintien (sans déplacement de dents)
  • instructions, hygiène buccale (1 fois par année civile).

Remarque : Les examens de rappel pour enfant, y compris le nettoyage et le polissage, l'application topique de fluorure et les pellicules interproximales, sont limités à 1 seule fois tous les 6 mois.

Restauration

Mineures

  • amalgame
  • acrylique ou composite
  • tenons radiculaires pour ces restaurations

Remarque : Les frais d'obturation d'une même dent et d'une même surface ne sont remboursés qu'une seule fois tous les 24 mois.

Majeures

  • restaurations en feuille d'or
  • incrustations en or
  • tiges de rétention, tenons radiculaires et noyaux
  • incrustations en porcelaine
  • couronnes
  • autres restaurations

Remarque : Les couronnes préfabriquées pour les dents de lait SEULEMENT seront couvertes sous les services courants. Cela s'applique aux couronnes en acier inoxydable auparavant couvertes sous les restaurations majeures.

Remarque : Le remplacement de couronnes sera remboursé par le régime tous les 60 mois consécutifs, peu importe l'âge de la couronne.

Endodontie

  • coiffage de pulpe
  • pulpotomie
  • traitement radiculaire
  • traitements périapicaux
  • autres actes endodontiques

Parodontie

  • traitements non chirurgicaux
  • chirurgie
  • traitement post-opératoire
  • équilibration de l'occlusion - maximum de 8 unités de temps par année (période de 12 mois)
  • détartrage et surfaçage radiculaire (maximum de 6 unités de temps par année civile
  • autres services de parodontie

Remarque : Dans le cas de parodontites justifiées, jusqu'à 6 unités de temps additionnelles en soins de détartrage et de surfaçage radiculaire pourront être permises avec l'approbation au préalable d'un plan de traitement.

Remarque : Une (1) unité de temps de détartrage équivaut à 15 minutes.

Services Prothétiques

Services prothétiques mineurs relatifs aux prothèses amovibles

  • réparations
  • ajustements
  • rebasage superficiel et complet - 1 fois tous les 3 ans (36 mois)

Services prothétiques majeurs

(Lire la présente section de pair avec les limites énumérées à l'annexe C)

  • examens, pellicules et empreintes de diagnostic
  • ajout d'une dent à une prothèse amovible
  • prothèses complètes et prothèses partielles

Note : Le remplacement nécessaire de prothèses sera remboursé par le régime à tous les 60 mois, peu importe l'âge de la prothèse.

  • appareils fixes (dispositifs de rétention aux dents piliers, pontiques)
  • tiges de rétention dans les piliers
  • réparations d'appareils fixes
  • autres services relatifs aux prothèses

Chirurgie Buccale

  • ablation sans complication
  • ablation chirurgicale et repositionnement de dents
  • alvéoplastie, gingivoplastie, stomatoplastie, ostéoplastie, tubéroplastie
  • ablation de surplus de muqueuse
  • ablation chirurgicale
  • ablation d'un kyste
  • incision chirurgicale
  • extraction de dents incluses
  • réparation de tissus mous
  • frénectomie, dislocation
  • actes chirurgicaux divers

Services Orthodontiques

Services de diagnostic

  • examen
  • films
  • empreintes de diagnostic

Surveillance et ajustement

  • chirurgie
  • surveillance et ajustements
  • réparations, modifications

Appareils

  • appareils amovibles
  • appareils fixes
  • appareils de rétention
  • appareils de contrôle des mauvaises habitudes

Services Généraux Complémentaires

  • traitement d'urgence (non précisé ailleurs)
  • anesthésie pour chirurgie buccale
  • injections de médicament
  • consultation
  • visites à domicile, consultation en centre hospitalier et au cabinet

Annexe C - Exclusions et limites

Généralités

En vertu du RSDFP, aucune prestation n'est payable pour les services et fournitures dentaires suivants :

  1. services et fournitures, en tout ou en partie, couverts par un régime d'assurance-maladie, d'assurance-hospitalisation ou d'assurance de soins dentaires d'une province ou d'un territoire, ou de tout autre régime public auquel la personne est admissible;
  2. services et fournitures, en tout ou en partie, dont l'obligation légale repose sur une tierce partie;
  3. services et fournitures auxquels la personne a droit sans frais en vertu d'une loi, y compris, mais sans s'y limiter, une loi sur les indemnités des accidentés du travail ou toute autre loi similaire, ou qu'elle n'est pas tenue de payer sauf en ce qui concerne l'assurance à l'égard de tels frais;
  4. services et fournitures reçus dans un hôpital appartenant à l'État ou exploité par lui, à moins que la personne soit tenue de payer ces services ou fournitures, qu'elle soit protégée ou non;
  5. services et fournitures dispensés ou fournis à l'extérieur du Canada à des personnes résidant au Canada ou aux enfants d'un participant résidant au Canada, qui seraient autrement payables en vertu d'un régime provincial d'assurance de soins dentaires, d'assurance-maladie ou d'assurance-hospitalisation, si de tels services avaient été dispensés au Canada;
  6. traitement dentaire comportant l'utilisation de métaux précieux et non précieux, si ce traitement avait pu coûter moins cher en ayant recours à un substitut conforme à la pratique dentaire généralement reconnue, sauf la partie des frais qui auraient été engagés à l'égard d'un substitut raisonnable;
  7. ticket modérateur, frais de coassurance ou frais similaires qui dépassent les frais payables en vertu d'un régime d'assurance de soins dentaires, d'assurance-hospitalisation ou d'assurance-maladie de l'État;
  8. traitement dentaire pas encore approuvé par l'Association dentaire canadienne ou qui, de l'avis de La Great-West, est sans aucun doute de nature expérimentale;
  9. services et fournitures qui, de l'avis de La Great-West, sont dispensés surtout à des fins esthétiques, y compris, mais sans s'y limiter, la facette prothétique en porcelaine ou en composé d'une couronne ou d'un pontique aux molaires;
  10. services et fournitures ayant trait à l'achat, à la réparation, à la modification ou au remplacement d'une prothèse de rechange, quelle qu'en soit la raison;
  11. services dispensés et fournitures achetés avant que la personne ne soit protégée par le présent régime;
  12. frais relatifs à un appareil ou à la modification d'un appareil lorsqu'une empreinte a été prise en vue de la pose de l'appareil ou de la modification en question avant que la personne ne soit protégée par le présent régime; frais relatifs aux couronnes, aux ponts et aux restaurations en feuille d'or à l'égard de dents préparées à de telles fins avant que la personne ne soit protégée par le présent régime; frais de traitement radiculaire lorsque la chambre pulpaire a été ouverte avant que la personne ne soit protégée par le présent régime;
  13. services et fournitures pour corriger une malformation congénitale ou de croissance qui n'est pas une malocclusion de classe I, II et III; sauf pour un enfant âgé de moins de 19 ans;
  14. frais d'un appareil parodontal, d'une équilibration occlusale et d'autres services connexes résultant d'une dysfonction de l'articulation temporo-mandibulaire, ou d'une correction de dimension verticale;
  15. implants et services liés à l'installation d'implants.

Limites spécifiques aux actes majeurs

  1. Les services relatifs à l'installation d'appareils de prothèse (par exemple, un pontique ou un pilier, provisoire ou permanent, une prothèse partielle ou complète) ne sont admissibles que s'ils sont dispensés :
    1. pour une première prothèse,
    2. pour le remplacement d'une prothèse, y compris l'ajout de dents, si :
      1. le remplacement ou l'ajout de dents est nécessaire parce qu'au moins une dent naturelle a été extraite après la mise en bouche de la prothèse, laquelle n'aurait pu être réparée convenablement; dans le cas où la prothèse aurait pu être réparée convenablement, seule la portion des frais relative à la partie de l'appareil qui remplace des dents extraites est couverte;
      2. l'appareil fixe existant a au moins cinq (5) ans et ne peut être réparé convenablement (peu importe qui a assumé le coût de l'appareil existant);
      3. la prothèse existante a été remboursée par le RSDFP il y a au moins cinq ans;
      4. la prothèse avait été posée provisoirement;

        Lorsqu'une prothèse temporaire est posée dans le cadre de services majeurs de rétablissement, le régime couvrira le coût des prothèses permanentes, peu importe quand les prothèses temporaires ont été installées, dans la mesure où la personne est protégée par le régime au moment de l'installation de ces dernières.
      5. la nouvelle prothèse doit être remplacée parce qu'une autre prothèse a été posée après la date d'entrée en vigueur de la participation de la personne au régime;
      6. la nouvelle prothèse est nécessaire en raison d'une blessure accidentelle à une dent naturelle survenue après la date d'entrée en vigueur de la participation de la personne au régime
  2. Le remplacement nécessaire d'obturations (même dent et même surface) sera remboursé par le régime tous les 24 mois, peu importe l'âge des obturations.
  3. Le remplacement nécessaire de couronnes sera remboursé par le régime tous les 60 mois, peu importe l'âge de la couronne.

Annexe D - Bureaux de service des demandes de règlement

Toutes les demandes de règlement doivent être adressées à l'administrateur du RSDFP, à La Great‑West, compagnie d'assurance-vie à l'une ou l'autre des adresses ci-après.

Pour les résidents canadiens, sauf les résidents du Québec :

Centre de traitement des demandes de règlement - soins médicaux et soins dentaires
Case postale 6025, succursale Main
Winnipeg (Manitoba)
Canada
R3C 3C7

Numéro sans frais : 1-855-415-4414 (service en français et en anglais)

Numéro d'ATS sans frais – pour personnes sourdes ou malentendantes: 1-800-990-6654 ou Winnipeg 204-946-7281

Pour les employés résidant au Québec (sauf dans la région de la capitale nationale :

Service d'indemnités de Montréal
Place Bonaventure
800, rue de la Gauchetière Ouest, bureau 5800
Montréal (Québec)
Canada
H5A 1B9

Numéro sans frais : 1-855-415-4414 (service en français et en anglais)

Numéro d'ATS sans frais – pour personnes sourdes ou malentendantes: 1-800-990-6654 ou Winnipeg 204-946-7281

Pour les employés résidant hors du Canada

Prestations de santé et dentaires de la Great-West
Service d'indemnités pour l'étranger
Case postale 6000
Winnipeg (Manitoba)
Canada
R3C 3A5

Numéro sans frais : 1-855-415-4414 (service en français et en anglais)

Numéro d'ATS sans frais – pour personnes sourdes ou malentendantes: 1-800-990-6654 ou Winnipeg 204-946-7281

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