Échantillon de la lettre de clarification utilisée jusqu’au 2 mai 2017 et depuis le 8 décembre 2017
DR. DOCTEUR November 10, 2017
321 MAIN STREET
OTTAWA ON K0A 1L0 Processing Number
8917 205 25
Docteur,
Objet: Jane Smith
Date of birth: 1960-01-01
Our file #: TB4321 4321 4321
Nous examinons en ce moment une demande de crédit d'impôt pour
personnes handicapées (CIPH) à l'égard de votre patiente, et
nous avons besoin de renseignements supplémentaires afin de nous
aider à examiner la demande.
Les renseignements que vous fournissez sont CONFIDENTIELS et
seront utilisés uniquement pour déterminer l'admissibilité de
votre patient au CIPH. Le questionnaire ORIGINAL doit être
retourné directement à l'Agence du revenu du Canada, dès que vous
l'aurez complété.
Pour nous aider dans notre examen, veuillez répondre aux questions
suivantes en vous fondant sur votre opinion professionnelle et la
connaissance que vous avez de la condition médicale de votre
patiente.
Veuillez noter que répondre seulement Oui ou Non n'est pas
suffisant pour nous permettre de déterminer l'admissibilité au
CIPH. Veuillez fournir des exemples qui sont propres à votre
patiente, tel qu'indiqué sous chaque question.
SOINS THÉRAPEUTIQUES ESSENTIELS AU MAINTIEN DE LA VIE
Veuillez noter que des activités telles que la planification et
la préparation de repas, l'achat de nourriture, le calcul
d'hydrates de carbone, ainsi que le choix de nourriture ayant un
indice glycémique faible, sont considérées comme faisant partie
d'un régime alimentaire, et NE doivent PAS être comptabilisées
dans le temps nécessaire pour ces soins.
Administration de l'insuline :
Veuillez indiquer le temps consacré par votre patient aux
activités liées à l'administration de l'insuline, telles que
remplir les seringues et injecter l'insuline ou régler la pompe
à insuline, le cas échéant. (N'incluez pas les activités telles
que l'exercice, les déplacements ou les rendez-vous médicaux,
l'achat de médicaments et le temps de récupération après
les soins).
Total des heures par semaine ________
Ajustement du dosage de l'insuline :
Veuillez indiquer le temps consacré aux activités pouvant
raisonnablement être considérées comme nécessaires à l'ajustement
du dosage de l'insuline. Par exemple, les tests de glycémie, le
calibrage du glucomètre, la vérification des cétones et la tenue
d'un registre des résultats des taux de glycémie (excluez le
calcul d'hydrates de carbone).
Total des heures par semaine ________
Veuillez préciser le type d'administration d'insuline qu'utilise
votre patient.
Pompe à insuline? Oui _____ Non _____
Injections multiples quotidiennes? Oui _____ Non _____
Veuillez indiquer depuis quelle année votre patient utilise
une pompe à insuline, s'il y a lieu. _____________________________
Veuillez indiquer depuis quelle année votre patient utilise
des injections multiples quotidiennes d'insuline, s'il y a lieu.
__________________________________________________________________
La déficience peut-elle s'améliorer au point où votre patient
n'aura plus besoin des soins thérapeutiques essentiels (par
exemple par suite d'une chirurgie ou d'une transplantation ou à
l'aide de médicaments)?
Oui _____ Non _____
Si vous avez coché Oui, indiquez l'année où vous prévoyez une
amélioration. ____________________________________________________
__________________________________________________________________
Autres commentaires. _____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Je certifie que j'ai complété le questionnaire ci-haut.
Signature : _________________________________________________
Faire une fausse déclaration constitue
une infraction grave
Date : _____________
Veuillez nous retourner le questionnaire ORIGINAL dûment rempli
dans l'enveloppe ci-jointe (ou utilisez l'étiquette jointe) dans
les 45 jours suivant la réception de la présente lettre. Si nous
ne recevons pas votre réponse d'ici là, nous devrons fermer le
dossier puisque nous ne serons pas en mesure de déterminer
l'admissibilité.
NOTEZ QUE TOUS LES FRAIS MÉDICAUX LIÉS À CE CRÉDIT SONT LA
RESPONSABILITÉ DU DEMANDEUR OU DE SON REPRÉSENTANT. IL PEUT
TOUTEFOIS LES DÉDUIRE À TITRE DE CRÉDIT POUR FRAIS MÉDICAUX. Pour
en savoir plus, lisez la ligne 330 du Guide d'impôt et de
prestations.
Veuillez agréer nos salutations les meilleures.
Jennifer Hum
Disability Tax Credit Group
Détails de la page
- Date de modification :