Échantillon de la lettre de clarification utilisée jusqu’au 2 mai 2017 et depuis le 8 décembre 2017

DR. DOCTEUR                                    November 10, 2017
321 MAIN STREET
OTTAWA ON  K0A 1L0                                    Processing Number
                                                                        8917 205 25

 

Docteur,

 

 

Objet:  Jane Smith

 

Date of birth:  1960-01-01

Our file #:     TB4321 4321 4321

 

Nous examinons en ce moment une demande de crédit d'impôt pour

personnes handicapées (CIPH) à l'égard de votre patiente, et

nous avons besoin de renseignements supplémentaires afin de nous

aider à examiner la demande.

 

Les renseignements que vous fournissez sont CONFIDENTIELS et

seront utilisés uniquement pour déterminer l'admissibilité de

votre patient au CIPH. Le questionnaire ORIGINAL doit être

retourné directement à l'Agence du revenu du Canada, dès que vous

l'aurez complété.

 

Pour nous aider dans notre examen, veuillez répondre aux questions

suivantes en vous fondant sur votre opinion professionnelle et la

connaissance que vous avez de la condition médicale de votre

patiente.

 

Veuillez noter que répondre seulement Oui ou Non n'est pas

suffisant pour nous permettre de déterminer l'admissibilité au

CIPH. Veuillez fournir des exemples qui sont propres à votre

patiente, tel qu'indiqué sous chaque question.

 

SOINS THÉRAPEUTIQUES ESSENTIELS AU MAINTIEN DE LA VIE

 

Veuillez noter que des activités telles que la planification et

la préparation de repas, l'achat de nourriture, le calcul

d'hydrates de carbone, ainsi que le choix de nourriture ayant un

indice glycémique faible, sont considérées comme faisant partie

d'un régime alimentaire, et NE doivent PAS être comptabilisées

dans le temps nécessaire pour ces soins.

 

Administration de l'insuline :

 

Veuillez indiquer le temps consacré par votre patient aux

activités liées à l'administration de l'insuline, telles que

remplir les seringues et injecter l'insuline ou régler la pompe

à insuline, le cas échéant. (N'incluez pas les activités telles

que l'exercice, les déplacements ou les rendez-vous médicaux,

l'achat de médicaments et le temps de récupération après

les soins).

 

Total des heures par semaine ________

 

Ajustement du dosage de l'insuline :

 

Veuillez indiquer le temps consacré aux activités pouvant

raisonnablement être considérées comme nécessaires à l'ajustement

du dosage de l'insuline. Par exemple, les tests de glycémie, le

calibrage du glucomètre, la vérification des cétones et la tenue

d'un registre des résultats des taux de glycémie (excluez le

calcul d'hydrates de carbone).

 

Total des heures par semaine ________

 

Veuillez préciser le type d'administration d'insuline qu'utilise

votre patient.

 

Pompe à insuline?  Oui _____  Non _____

 

Injections multiples quotidiennes?  Oui _____  Non _____

 

Veuillez indiquer depuis quelle année votre patient utilise

une pompe à insuline, s'il y a lieu. _____________________________

 

Veuillez indiquer depuis quelle année votre patient utilise

des injections multiples quotidiennes d'insuline, s'il y a lieu.

__________________________________________________________________

 

La déficience peut-elle s'améliorer au point où votre patient

n'aura plus besoin des soins thérapeutiques essentiels (par

exemple par suite d'une chirurgie ou d'une transplantation ou à

l'aide de médicaments)?

 

 

Oui _____ Non _____

 

Si vous avez coché Oui, indiquez l'année où vous prévoyez une

amélioration. ____________________________________________________

__________________________________________________________________

 

Autres commentaires. _____________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

 

 

Je certifie que j'ai complété le questionnaire ci-haut.

 

 

Signature :   _________________________________________________

Faire une fausse déclaration constitue

une infraction grave

 

Date :   _____________

 

 

Veuillez nous retourner le questionnaire ORIGINAL dûment rempli

dans l'enveloppe ci-jointe (ou utilisez l'étiquette jointe) dans

les 45 jours suivant la réception de la présente lettre. Si nous

ne recevons pas votre réponse d'ici là, nous devrons fermer le

dossier puisque nous ne serons pas en mesure de déterminer

l'admissibilité.

 

 

NOTEZ QUE TOUS LES FRAIS MÉDICAUX LIÉS À CE CRÉDIT SONT LA

RESPONSABILITÉ DU DEMANDEUR OU DE SON REPRÉSENTANT. IL PEUT

TOUTEFOIS LES DÉDUIRE À TITRE DE CRÉDIT POUR FRAIS MÉDICAUX. Pour

en savoir plus, lisez la ligne 330 du Guide d'impôt et de

prestations.

 

 

Veuillez agréer nos salutations les meilleures.

 

 

Jennifer Hum

Disability Tax Credit Group

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