Déclaration du Comité consultatif national sur les infections transmissibles sexuellement et par le sang (CCN-ITSS) – Lignes directrices intérimaires pour le traitement des infections gonococciques non compliquées

Préambule

Le Comité consultatif national sur les infections transmissibles sexuellement et par le sang (CCN-ITSS) est un organisme consultatif externe qui fournit de manière continue à l'Agence de santé publique du Canada (ASPC) des conseils et des recommandations scientifiques et de santé publique pour l'élaboration des lignes directrices sur les infections transmissibles sexuellement et par le sang (ITSS), à l'appui de son mandat de prévention et de lutte contre les maladies infectieuses au Canada.

L'ASPC reconnaît que les avis et les recommandations contenus dans cet énoncé sont fondés sur les meilleures connaissances scientifiques disponibles au moment de la rédaction du présent document et diffuse ce document à des fins d'information aux fournisseurs de soins primaires et aux professionnels de la santé publique. L'Énoncé du CCN-ITSS peut aussi aider les décideurs ou servir de base à l'adaptation par d'autres concepteurs de lignes directrices. Les membres du CCN-ITSS et les membres de liaison doivent se conformer à la Politique sur les conflits d'intérêts de l'ASPC, la déclaration annuelle des intérêts et des affiliations.

Les recommandations contenues dans cet énoncé ne remplacent pas les exigences législatives, réglementaires, politiques et pratiques provinciales et territoriales ni les lignes directrices professionnelles qui régissent la pratique des professionnels de la santé dans leurs juridictions respectives, dont les recommandations peuvent différer en raison de l'épidémiologie ou du contexte local. Les recommandations contenues dans le présent énoncé peuvent ne pas refléter toutes les situations qui peuvent survenir dans la pratique professionnelle et ne se substituent pas au jugement clinique en tenant compte des circonstances individuelles et des ressources disponibles.

Glossaire des sigles et des acronymes

AIP: Atteinte inflammatoire pelvienne
ASHM: Australasian Society for HIV, Viral Hepatitis and Sexual Health Medicine
ASPC: Agence de la santé publique du Canada
AVAQ: Année de vie ajustée en fonction de la qualité
BASHH: British Association for Sexual Health and HIV
BCCDC: Centre de contrôle des maladies de la Colombie-Britannique
CCN-ITSS: Comité consultatif national sur les infections transmissibles sexuellement et par le sang
CDC: Centers for Disease Control and Prevention
CLSI: Clinical Laboratory Standard Institute
CMI: Concentration minimale inhibitrice
CT: Chlamydia trachomatis
ECOFF: Seuil épidémiologique (en anglais Epidemiological Cut-Off Value, soit ECOFF)
EUCAST: Comité européen pour les tests de sensibilité aux antimicrobiens
ƒT>CMI: Moment où la concentration de médicament libre dépasse la CMI
GASP: Programme de surveillance de la résistance des gonocoques aux antimicrobiens (GASP – Canada)
gbHARSAH: Gais, bisexuels et autres hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes
IC: Intervalle de confiance
IM: Intramusculaire
INESSS: Institut national d'excellence de la santé et des services sociaux
ITS: Infection transmissible sexuellement
LDCITS: Lignes directrices canadiennes sur les infections transmissibles sexuellement
LNM: Laboratoire national de microbiologie
LSPQ: Laboratoire de santé publique du Québec
MG: Mycoplasma genitalium
NG: Neisseria gonorrhoeae
OMS: Organisation mondiale de la Santé
PK/PD: Pharmacocinétique/Pharmacodynamique
RAM: Résistance antimicrobienne
SARGA: Surveillance accrue de la résistance de la gonorrhée aux antimicrobiens (ESAG)
SR: Sensibilité réduite
TAAN: Test d'amplification des acides nucléiques
TOC: Test de contrôle (en anglais Test of cure, soit TOC)

Objectifs

Les objectifs de ce travail sont les suivants :

Mettre à jour les recommandations relatives aux traitements privilégiés pour les infections non compliquées à NG.
Mettre à jour le choix du test et le moment du test de contrôle,
Clarifier les recommandations pour demander une culture de NG.

Résumé

Cet énoncé contient des recommandations 1) sur le traitement privilégié de l'infection non compliquée à NG chez les adultes et les adolescents de 10 ans et plus (Tableau 1); 2)sur le choix du test et du moment pour effectuer le test de contrôle de l'infection à NG (tableau 2); et 3) sur la demande de culture pour obtenir la susceptibilité aux antimicrobiens de NG.

Tableau 1 : Actualisation de la recommandation sur le traitement privilégié de la gonorrhée non compliquée chez les adultes et les adolescents de 10 ans et plus

Le CCN-ITSS recommande la ceftriaxone 500 mg IM en dose unique (monothérapie) pour le traitement privilégié de toutes les infections non compliquées (urétrale, endocervicale, vaginale, rectale et pharyngée).

Les autres options de traitement, qui sont nécessaires si l'accès à l'injection IM n'est pas disponible, si la personne refuse l'injection ou si la personne est gravement allergique aux céphalosporines, font actuellement l'objet d'un examen par le CCN-ITSS. Se référer aux quatre options de traitement suivants dans le guide sur la gonorrhée de l'ASPC en attendant une revue approfondie.

Céfixime 800 mg PO en une dose unique plus doxycycline 100 mg PO BID x 7 jours^{Note de bas de page *}
Céfixime 800 mg PO en une seule dose unique plus azithromycine 1 g PO en une seule dose
Azithromycine 2 g en une seule dose PLUS gentamicine 240 mg IM en une seule dose^{Note de bas de page *}
Gentamicine 240 mg IM en une seule dose PLUS doxycycline 100 mg PO 2 fois par jour pendant 7 jours^{Note de bas de page *}

Remarques :

Si l'infection à C. trachomatis n'a pas été exclue par un test négatif, un traitement concomitant contre la chlamydiose est recommandé; se référer aux recommandations de traitement dans le Guide sur la Chlamydia et LGV : Traitement et suivi de l'ASPC.
Consulter le Guide sur la gonorrhée : Traitement et suivi de l'ASPC pour de plus amples informations sur chaque régime de traitement alternatif, y compris les indications d'utilisation d'ertapénem, ainsi que des informations sur la notification et le traitement des partenaires.
Le test de contrôle est recommandé pour tous les sites positifs d'infection à NG dans tous les cas (voir le tableau 2 ci-dessous).
Les schémas thérapeutiques alternatifs suivants ont été retirés du guide sur la gonorrhée de l'ASPC.
- Ceftriaxone 250 mg IM en une seule dose plus doxycycline 100 mg PO BID x 7 jours^{Note de bas de page **}
- Azithromycine 2 g PO en une seule dose plus ciprofloxacine 500 mg PO en une seule dose^{Note de bas de page **}
- Azithromycine 2 g en une seule dose plus gémifloxacine 320 mg PO en une seule dose^{Note de bas de page **}

Notes de bas de page

Note de bas de page *

La doxycycline est contre-indiquée chez les femmes enceintes et allaitantes. Les thérapies combinées contenant de la gentamicine ne sont pas recommandées pendant la grossesse.

Note de bas de page *

Note de bas de page **

Pour de plus amples informations, consulter le Guide sur la gonorrhée: Traitement et suivi de l'ASPC.

Note de bas de page **

Tableau 2 : Recommandation sur le choix du test et le moment pour effectuer le test de contrôle

Le CCN-ITSS recommande un test de contrôle pour tous les sites positifs d'infection à NG dans tous les cas. Ceci est particulièrement important lorsque des traitements autres que la ceftriaxone 500 mg IM sont utilisés.

Un TAAN doit être effectué trois à quatre semaines après la fin du traitement, car les acides nucléiques résiduels provenant de bactéries mortes peuvent être responsables de résultats positifs moins de trois semaines après le traitement.
Lorsqu'un test de contrôle est effectué dans les trois semaines suivant la fin du traitement, une culture doit être effectuée; les échantillons doivent être prélevés au moins trois jours après la fin du traitement.
Lorsque l'échec au traitement est soupçonné plus de trois semaines après le traitement, le TAAN et la culture doivent être effectués (par exemple, lorsque les symptômes persistent ou réapparaissent après le traitement).

Tableau 3 : Recommandation sur la culture de NG

Le CCN-ITSS recommande la culture de NG (avec le TAAN) dans les situations suivantes :

Pour un test de contrôle^{Note de bas de page *} lorsqu'on soupçonne un échec au traitement;
En présence de symptômes compatibles avec la cervicite, l'uréthrite, l'atteinte inflammatoire pelvienne (AIP), l'orchi-épididymite, la proctite ou la pharyngite;
Personne asymptomatique ayant déclaré avoir été en contact avec un cas d'infection à NG;
Lorsque des abus sexuels ou des agressions sexuelles sont soupçonnés (cela peut varier selon le contexte juridique et médical de la province ou du territoire);
Si l'infection a pu être contractée dans des pays ou des régions où les taux de RAM sont élevés (des souches résistantes à NG ont été rapportées au Canada, au Japon, en Europe et en Australie; bon nombre ont été associées à des voyages en Asie du Sud-Est).

De plus, le CCN-ITSS recommande une culture lorsque l'infection à NG est confirmée par le TAAN seulement, à condition qu'elle ne retarde pas le traitement.

Remarque:

Pour que la culture soit réussie, il faut que des échantillons adéquats soient prélevés et transportés correctement. Consultez votre laboratoire de santé publique local pour obtenir des conseils sur la collecte et le transport des échantillons.

Notes de bas de page

Note de bas de page *

Si réalisé moins de trois semaines après la fin du traitement, seule la culture doit être effectuée; dans toutes les autres situations où un échantillon est prélevé pour la culture, un échantillon pour le TAAN doit également être soumis.

Note de bas de page *

Définitions et précisions

Les infections non compliquées à Neisseria gonorrhoeae^{Note de bas de page a} (NG) comprennent les infections anogénitales (uréthrite, cervicite et proctite) et pharyngées. Les infections asymptomatiques sont courantes dans le canal endocervical et dans les sites pharyngés et rectaux chez les hommes et les femmes. Des infections asymptomatiques surviennent également au niveau de l'urètre^{Référence 1}.
Les infections compliquées à NG peuvent être locales (celles qui s'étendent localement au-delà du site primaire de l'infection, comme l'épididymite et la maladie inflammatoire pelvienne), ou disséminées (complications systémiques qui peuvent inclure le syndrome d'arthrite-dermatite et, rarement, l'endocardite ou la méningite^{Référence 1}
La concentration minimale inhibitrice (CMI) est la concentration la plus faible d'un antimicrobien qui inhibe la croissance visible d'un micro-organisme après une incubation nocturne. La CMI est utilisée pour classer une souche comme étant sensible, intermédiaire ou résistante (annexe 1 : Tableau 1).
Selon le Clinical Laboratory Standard Institute (CLSI), il n'y a pas de point de rupture de résistance établi pour la ceftriaxone et le céfixime. Lorsque l'isolat NG a une CMI au-dessus du point de rupture de susceptibilité (0,25 mg/l pour la ceftriaxone et le céfixime), il est considéré comme « non susceptible ». Pour simplifier, le terme « résistant » a été utilisé pour décrire ces souches.
On considère que les souches ont une sensibilité réduite (SR) à la ceftriaxone (0,125-0,25 mg/l) ou au céfixime (0,25 mg/l) si elles sont encore sensibles, mais que leur CMI est proche du point de rupture.
Le terme thérapie combinée (ou bithérapie) est utilisé lorsque les deux antibiotiques sont dirigés vers le traitement de NG. Cela diffère de l'utilisation de deux antibiotiques pour traiter une infection présumée (dans le cadre de l'approche syndromique) ou une co-infection à Chlamydia trachomatis (CT) confirmée.

Contexte

Informations générales

L'infection gonococcique, causée par le diplocoque à Gram négatif Neisseria gonorrhoeae (NG), représente un problème de santé publique important à l'échelle mondiale en raison de l'augmentation des taux et de la résistance aux antimicrobiens (RAM) à la plupart des antibiotiques utilisés pour son traitement, de l'association avec des complications et des séquelles graves lorsque l'infection n'est pas diagnostiquée et traitée, ainsi que la transmission et l'acquisition du VIH^{Référence 2}^{Référence 3}^{Référence 4}^{Référence 5}^{Référence 6}^{Référence 7}.

Le traitement de la gonorrhée a été compliqué par la capacité de la bactérie NG à développer une RAM. Les voyages internationaux peuvent contribuer à la propagation de la gonorrhée, notamment des souches résistantes^{Référence 7}. Le traitement antimicrobien optimal contre l'infection à NG est important, parce qu'il peut guérir la gonorrhée et prévenir les séquelles à long terme, réduire la transmission et ralentir l'émergence et la propagation de la RAM.

Variabilité des recommandations de traitement

Les régimes de traitement recommandés par l'Agence de la santé publique du Canada (ASPC), les lignes directrices provinciales et territoriales et les lignes directrices internationales varient considérablement (Annexe 2). Ces différences sont en partie attribuables aux différences dans les profils locaux de la RAM, qui exigent l'utilisation de recommandations de traitement régionalisées. Les recommandations dans les lignes directrices varient relativement à ce qui suit :

Choix des médicaments privilégiés et autres médicaments
Utilisation de la thérapie combinée ou de la monothérapie
Schémas posologiques

Les recommandations de traitement peuvent également varier dans les lignes directrices en fonction de facteurs propres au patient. Par exemple, les recommandations des Lignes directrices canadiennes sur les infections transmissibles sexuellement (LDCITS) sur la gonorrhée sont fondées sur les éléments suivants :

Le traitement d'une infection suspectée (traitement empirique chez les personnes symptomatiques) ou une infection confirmée à NG (chez les personnes symptomatiques ou asymptomatiques);
Le syndrome associé à l'infection à NG (cervicite, atteinte inflammatoire pelvienne [AIP], proctite, urétrite, orchi-épididymite);
Le site de l'infection (anogénital et pharyngé);
Les populations clés (p. ex., la ceftriaxone est préférée au céfixime dans le cadre de la thérapie pour les gais, les bisexuels et les autres hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes [gbHARSAH]).

Thérapie combinée, monothérapie et autres facteurs influant sur les recommandations thérapeutiques

On utilise la thérapie combinée dans différentes situations :

Pour traiter l'infection suspectée à NG ou CT chez une personne symptomatique avant la confirmation de l'infection en laboratoire.
Pour traiter une possible co-infection à CT non détectée lorsque l'infection à NG est confirmée. L'ajout d'un médicament contre l'infection à CT (azithromycine ou doxycycline) est utilisé depuis de nombreuses décennies. Cependant, avec l'introduction des tests d'amplification des acides nucléiques (TAAN) dans les années 1990 et l'amélioration de leur sensibilité analytique (capacité de détection d'un très petit nombre de bactéries) au fil du temps, ainsi que l'adoption de la recommandation de tester les sites extragénitaux (lorsque c'est indiqué), la probabilité d'une infection à CT non détectée peut être très faible.
Pour traiter une infection potentielle à NG résistante aux antimicrobiens (RAM). Même lorsque l'infection à NG est confirmée, les résultats de la sensibilité aux antimicrobiens pour guider le traitement peuvent ne pas être disponibles au moment du traitement, pour diverses raisons (échantillon de culture non prélevé, résultats de culture négatifs ou profil de sensibilité aux antimicrobiens pas encore disponible).

Afin de lutter contre la RAM pour la gonorrhée, les recommandations des LDCITS relatives au traitement ont été mises à jour régulièrement^{Référence 8}^{Référence 9}^{Référence 10}:

Des taux élevés de résistance antimicrobienne aux pénicillines et aux tétracyclines ont été déclarés, de sorte que ces antimicrobiens ne sont plus recommandés pour le traitement des infections à NG;

Les fluoroquinolones ont été éliminées comme traitement de première intention en 2008;
Les doses de céphalosporines de troisième génération (ceftriaxone et céfixime) ont doublé en 2011;
La thérapie combinée est recommandée depuis 2011;
La dose de céfixime a été augmentée de 400 mg à 800 mg en fonction des données de surveillance des CMI plus élevées pour NG;
La monothérapie avec azithromycine 2 g par voie orale en dose unique et comme solution de rechange chez les personnes ayant des réactions anaphylactiques à la pénicilline ou une allergie aux céphalosporines n'est plus recommandée (gentamicine 240 mg IM en combinaison avec azithromycine 2 g PO a été introduite en 2017).

Toutefois, la pertinence et le bien-fondé de la thérapie combinée, en particulier le rôle de l'azithromycine, ont récemment été remises en question pour les raisons suivantes :

Augmentation de la résistance de NG à l'azithromycine et à d'autres antibiotiques dans de nombreux pays, y compris le Canada;
Augmentation de la résistance d'autres micro-organismes à l'azithromycine (p. ex., M. genitalium (MG), T. pallidum) directement liée à l'utilisation de l'azithromycine, limitant ainsi les options de traitement connexes^{Référence 11}^{Référence 12}^{Référence 13}.
D'autres considérations relatives à la gestion des antimicrobiens, comme les effets secondaires, les coûts, les préoccupations concernant les effets des antibiotiques sur le microbiome individuel et la RAM d'autres bactéries (p. ex., Streptococcus pneumoniae)^{Référence 14}^{Référence 15}^{Référence 16}^{Référence 17}^{Référence 18}.

Compte tenu de l'incertitude croissante liée aux recommandations existantes, le Comité consultatif national sur les infections transmissibles sexuellement et par le sang (CCN-ITSS) a conseillé à l'ASPC de réévaluer les recommandations de traitement pour les infections à NG, tout en tenant compte des valeurs et des préférences des patients, de l'impact sur les fournisseurs des soins de santé et des réalités des systèmes de santé, y compris l'accès à la culture pour NG, l'accès aux médicaments injectables sur place et les coûts.

Méthodologie

Le CCN-ITSS fournit à l'ASPC des conseils et des recommandations scientifiques et de santé publique pour l'élaboration de lignes directrices sur les ITSS, à l'appui de son mandat de prévention et de contrôle des maladies infectieuses au Canada. Un Groupe de travail composé de huit experts du CCN-ITSS a été formé pour examiner les recommandations existantes de l'ASPC sur le traitement de l'infection à NG en suivant la méthodologie d'élaboration des recommandations du CCN-ITSS et de l'ASPC^{Référence 19}^{Référence 20}^{Référence 21}^{Référence 22}. Le Groupe de travail a reçu un soutien méthodologique et technique du Secrétariat de l'ASPC et d'un spécialiste externe en méthodologie.

Les recommandations incluses dans le présent document constituent des lignes directrices intérimaires; les recommandations finales seront disponibles après l'achèvement d'une revue des études primaires en cours.

Revue des lignes directrices et de la littérature pertinentes

L'ASPC, en collaboration avec le Groupe de travail, a effectué un « scoping exercise » (une revue) des lignes directrices pertinentes sur le traitement de l'infection non compliquée à NG chez les adultes et les adolescents symptomatiques ou asymptomatiques, notamment les femmes enceintes, afin d'appuyer l'élaboration des recommandations^{Référence 23}. Le moteur de recherche Google a été utilisé pour identifier les lignes directrices pertinentes. Les sites Web de plusieurs organisations internationales d'élaboration de lignes directrices, ainsi que des groupes provinciaux d'élaboration des lignes directrices ont également été consultés. L'annexe 2 présente la liste des sites Web des organisations ayant été consultés. En ce qui concerne les lignes directrices identifiées, des informations sur le type de données probantes et la justification à l'appui de l'élaboration des recommandations ont été recueillies.

L'ASPC, en collaboration avec le Groupe de travail, a également effectué une recherche de revues systématiques et un échantillon d'études primaires sur les effets du traitement de la gonorrhée non compliquée chez les adultes et les adolescents symptomatiques ou asymptomatiques, notamment les femmes enceintes, afin d'appuyer l'élaboration des recommandations. Les sources d'information, y compris Ovid MEDLINE^® All, Embase et EBM Reviews – Cochrane Central Register of Controlled Trials, ont été consultées avec l'aide d'une bibliothécaire de Santé Canada du 1^er janvier 2010 à février 2020, et elles ont été mises à jour en 2023. Aucune restriction quant au plan d'étude n'a été appliquée. Bien qu'aucune revue exhaustive ou systématique de la littérature n'ait été effectuée, un échantillon d'études primaires pertinentes a été identifié et examiné. L'échantillon des études primaires incluses pour appuyer l'élaboration des recommandations a été déterminé en sélectionnant les quatre premières études pertinentes pendant l'analyse des titres, des résumés et des articles en texte intégral. Une recherche ciblée de la littérature a été effectuée pour obtenir des données probantes sur les valeurs et les préférences des patients, la faisabilité, l'acceptabilité, l'équité et l'utilisation des ressources. Une recherche manuelle dans les listes de référence de l'échantillon d'études primaires, des revues et de lignes directrices a été effectuée pour identifier d'autres publications pertinentes. On a également demandé aux membres du Groupe de travail de faire part de toute étude sur le sujet qu'ils pourraient connaître. Les titres, les résumés et certains articles en texte intégral ont été sélectionnés en fonction de critères d'inclusion prédéfinis, et les données ont été extraites par un examinateur. Les revues et les études primaires de n'importe quel type qui ont été menées dans un contexte de soins de santé au Canada et dans d'autres pays à revenu élevé et qui examinaient les effets de la monothérapie ou de la thérapie combinée sur la gonorrhée non compliquée ont été incluses. Seules les études publiées en anglais ou en français ont été incluses. Une synthèse narrative a été préparée.

Données de surveillance canadiennes

Les données les plus récentes disponibles sur les cas déclarés d'infections à NG^{Référence 24}, de RAM et d'échecs au traitement ont été prises en compte dans l'élaboration des recommandations de traitement. Les données ont été recueillies à partir de publications de l'ASPC, de publications provinciales et de communications personnelles avec des spécialistes du Laboratoire national de microbiologie (LNM) au Canada.

Le Programme de surveillance de la résistance des gonocoques aux antimicrobiens (GASP – Canada), un programme national de surveillance passive dans le cadre duquel les partenaires provinciaux et territoriaux envoient au LNM des isolats de NG provenant de cultures, est en service depuis 1985^{Référence 25}. Des tests de sensibilité aux antimicrobiens avec panel d'antimicrobiens et de caractérisation moléculaire sont effectués sur tous les isolats cultivés, et les résultats sont publiés chaque année^{Référence 26}.Certains laboratoires de référence provinciaux effectuent également une surveillance de la RAM. Par exemple, le Laboratoire de santé publique du Québec (LSPQ) publie des rapports annuels sur la résistance aux antimicrobiens de NG, dont le plus récent a été publié en 2021^{Référence 27}.

L'ASPC a lancé le programme de Surveillance accrue de la résistance de la gonorrhée aux antimicrobiens (SARGA) en 2013 dans trois juridictions (Alberta, Manitoba et Nouvelle-Écosse) afin de mieux comprendre les tendances actuelles^{Référence 28}. En 2017, une autre juridiction, les Territoires du Nord-Ouest, a été ajoutée. Ce programme amélioré de surveillance épidémiologique en laboratoire (programme de surveillance accrue reliant des données de laboratoire à des données épidémiologiques) recueille des données qui ne sont pas disponibles dans le cadre de la surveillance de routine et de la surveillance en laboratoire, notamment des renseignements sur le traitement et les facteurs de risque. Toutes les cultures et les données des administrations participantes sont incluses dans le programme de surveillance. Le LNM effectue des tests de sensibilité aux antimicrobiens sur un ensemble standard d'antimicrobiens et de séquençage.

Un programme semblable (Réseau sentinelle de surveillance de l'infection gonococcique, de l'antibiorésistance et des échecs au traitement au Québec) est en cours et des données sont disponibles de 2015 à 2019 dans trois régions de la province de Québec^{Référence 29}. Les principaux objectifs étaient les suivants : 1) promouvoir la culture des isolats pour maintenir la capacité de surveillance de la RAM; 2) recueillir des données épidémiologiques et cliniques pour examiner les facteurs associés à la sensibilité aux antibiotiques; 3) détecter et caractériser les échecs au traitement.

Autres types de données probantes

D'autres types de données probantes ont également été pris en compte, notamment l'avis de spécialistes et les études pharmacocinétiques (PK) et pharmacodynamiques (PD). Les données PK/PD ont été recueillies à partir de la littérature.

Gestion des intérêts divergents

Les conflits d'intérêts ont été gérés conformément aux lignes directrices de l'ASPC. Aucun conflit d'intérêts n'a été déclaré par le CCN-ITSS avant la discussion et le vote sur les recommandations. L'ensemble du CCN-ITSS a examiné cette déclaration et a voté sur les recommandations Des réviseurs externes (en dehors du CCN-ITSS) ayant une expertise en maladies infectieuses ont été identifiés et engagés avant la publication des recommandations.

Résumé des données probantes

Recommandations et justification d'autres lignes directrices

Comme l'indique l'Annexe 2, 13 lignes directrices publiées entre 2013 et 2021 sur le traitement de la gonorrhée ont été définies.

Les recommandations des LDCITS (2013, 2021) sont les suivantes :

Pour les infections anogénitales :

Traitement privilégié :
- ceftriaxone 250 mg IM plus azithromycine 1 g par voie orale en dose unique; OU
- céfixime 800 mg par voie orale en dose unique, plus azithromycine 1 g par voie orale en dose unique (le régime avec céfixime est considéré comme une traitement alternatif pour les gbHARSAH).
Autre traitement en cas de résistance aux macrolides ou une contre-indication aux macrolides :
- ceftriaxone 250 mg IM plus doxycycline 100 mg par voie orale deux fois par jour x 7 jours; OU
- céfixime 800 mg par voie orale en dose unique plus doxycycline 100 mg par voie orale deux fois par jour x 7 jours.

Pour les infections pharyngées :

Traitement privilégié :
- ceftriaxone 250 mg IM plus azithromycine 1 g par voie orale en dose unique.
Autre traitement :
- céfixime 800 mg par voie orale en dose unique plus azithromycine 1 g par voie orale en dose unique.

En 2020, les lignes directrices du Québec ont été mises à jour pour recommander la ceftriaxone en monothérapie à une dose de 250 mg comme seule option pour les infections pharyngées et comme l'une des deux options pour les infections anogénitales, l'autre option étant une combinaison de céfixime 800 mg et d'azithromycine 2 g^{Référence 30}. La décision d'offrir un traitement alternatif à la ceftriaxone IM était fondée sur la nécessité d'avoir accès à un traitement oral dans le contexte actuel du système de santé. L'ajout de 2 g d'azithromycine au céfixime était fondé sur la faible performance du traitement au céfixime seulement, en particulier dans le cas des infections pharyngées.

La dose recommandée de ceftriaxone et d'azithromycine (en thérapie combinée) varie d'une ligne directrice à l'autre. Les doses de ceftriaxone varient de 250 mg IM à 2 g IM en dose unique; et les doses d'azithromycine par voie orale varient de 1 g à 2 g. Les lignes directrices de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) (2016)^{Référence 31} recommandent en outre une bithérapie combinée associant le céfixime plus l'azithromycine comme traitement oral de première intention pour l'infection anogénitale. Les doses de céfixime à dose unique par voie orale varient de 400 mg à 800 mg. Les recommandations relatives à la thérapie combinée à la ceftriaxone et à l'azithromycine et aux diverses posologies étaient fondées sur des essais cliniques antérieurs, plus anciens, des simulations pharmacocinétiques et pharmacodynamiques, des données de surveillance de la RAM, des tendances prévues de la RAM, des rapports de cas d'échecs au traitement, des consultations et des avis d'experts.

De plus, les recommandations visant à traiter la gonorrhée à l'aide de deux antibiotiques reposent sur l'hypothèse selon laquelle l'utilisation de deux antibiotiques avec des mécanismes d'action différents peut améliorer l'efficacité du traitement, réduire la transmission de souches résistantes, et retarder l'émergence et la progression de la résistance aux céphalosporines. Les données probantes à l'appui de ces hypothèses proviennent d'études de laboratoire et de séries de cas^{Référence 32}^{Référence 33}^{Référence 34}^{Référence 35}. Malgré la rareté des données cliniques, les lignes directrices mentionnent que certaines études suggèrent que la thérapie combinée de ceftriaxone et d'azithromycine peut réduire le développement de la résistance aux céphalosporines^{Référence 36}. Elles suggèrent aussi que la bithérapie combinée peut traiter les infections concomitantes à CT^{Référence 37}^{Référence 38} et une proportion des infections à MG^{Référence 39}.

Selon la British Association of Sexual Health and HIV (BASHH)^{Référence 40}, l'une des raisons de retirer l'azithromycine, en plus de la gestion des antibiotiques, est la crainte d'accélérer l'induction et la propagation de la résistance pour d'autres ITS comme MG et Treponema pallidum. La BASHH recommande maintenant la monothérapie avec ceftriaxone 1 g pour tous les sites d'infection. La recommandation est appuyée par des analyses pharmacodynamiques, qui suggèrent qu'une dose de 1 g de ceftriaxone entraînerait moins d'échecs au traitement^{Référence 41}. Une dose élevée de céphalosporine, 1 g en dose unique (IV) a également été recommandée par d'autres lignes directrices nationales, comme les lignes directrices japonaises pour le traitement des infections gonococciques^{Référence 42}^{Référence 43}.

Les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) des États-Unis ont également retiré l'azithromycine des traitements antérieurs en raison d'un danger potentiel pour le microbiome et d'une résistance potentielle émergente chez d'autres agents pathogènes^{Référence 14}. Le traitement privilégié pour tous les sites d'infection est la monothérapie à la ceftriaxone IM avec dosage basé sur le poids corporel du patient (500 mg ou 1 g pour 150 kg et plus). Si la ceftriaxone n'est pas disponible, les autres options de traitement pour les infections anogénitales sont la gentamicine 240 mg IM plus l'azithromycine 2 g par voie orale OU le céfixime 800 mg par voie orale. Les CDC ne recommandent pas d'autres traitements pour les infections pharyngées. Dans tous les cas, si la chlamydiose n'a pas été exclue, un traitement simultané à la doxycycline (100 mg par voie orale deux fois par jour pendant 7 jours) est recommandé^{Référence 14}.

En revanche, l'Australasian Society for HIV, Viral Hepatitis and Sexual Health Medicine (ASHM) continue de recommander 500 mg de ceftriaxone plus 1 g d'azithromycine pour les infections génitales et anorectales, mais elle a augmenté la dose d'azithromycine à 2 g pour les infections pharyngées (Annexe 2). Les membres du groupe de travail du Communicable Diseases Network of Australia ont noté que les infections oropharyngées posent un plus grand défi pour la sélection de la résistance à la ceftriaxone et à l'azithromycine, car des niveaux plus faibles de pénétration des médicaments dans la muqueuse peuvent parfois mener à des échecs au traitement, même avec des souches gonococciques sensibles à la ceftriaxone et à l'azithromycine^{Référence 44}. L'augmentation de la résistance de faible niveau à l'azithromycine chez les isolats gonococciques australiens est à la base de la recommandation d'augmenter la dose d'azithromycine par voie orale de 1 à 2 g, dans le cadre d'une thérapie combinée, pour le traitement de la gonorrhée pharyngée confirmée. La justification fournie pour l'augmentation de la dose était fondée sur un rapport indiquant que « les souches gonococciques jugées peu résistantes à l'azithromycine, où les concentrations minimales d'inhibition (CMI) de l'azithromycine sont au seuil ou juste au-dessus du point de rupture pour échec au traitement clinique, sont plus susceptibles de réagir à une dose orale unique de 2 g qu'à une dose orale unique de 1 g »^{Référence 45}.

La ligne directrice européenne de 2020 sur le traitement de la gonorrhée continue de recommander une thérapie combinée avec 1 g de ceftriaxone plus 2 g d'azithromycine^{Référence 36}. Les auteurs de la ligne directrice ont souligné ce qui suit au sujet de la thérapie combinée :

Elle vise à guérir tous les cas de gonorrhée et, par conséquent, à retarder l'émergence ou la propagation de la résistance à plusieurs médicaments, en particulier la résistance à la ceftriaxone;
Son taux de guérison est très élevé; elle cible efficacement les bactéries intracellulaires et extracellulaires^{Référence 46};
Elle a probablement contribué à réduire le niveau de résistance aux céphalosporines à large spectre (principalement la ceftriaxone et le céfixime) à l'échelle internationale et à inhiber la propagation de souches gonococciques résistantes aux céphalosporines et à l'azithromycine, parce que la résistance concomitante à la ceftriaxone et à l'azithromycine a été extrêmement rare à l'échelle mondiale;
Elle peut éradiquer efficacement les infections concomitantes à CT et une proportion d'infections à MG, et l'observance semble élevée.

Revues systématiques et études sur les effets du traitement de l'infection à NG par bithérapie ou monothérapie

Au total, 11 revues systématiques^{Référence 47}^{Référence 48}^{Référence 49}^{Référence 50}^{Référence 51}^{Référence 52}^{Référence 53}^{Référence 54}^{Référence 55}^{Référence 56}^{Référence 57} publiées entre janvier 2010 et février 2021 ont été recensées. De plus, bien qu'aucune revue systématique n'ait été effectuée pour les publications après août 2020 (la dernière date de recherche incluse dans les examens systématiques), quatre études primaires^{Référence 43}^{Référence 58}^{Référence 59}^{Référence 60} ont été jugées importantes pour orienter les recommandations provisoires. Les caractéristiques des études incluses sont présentées à l'annexe 3.

Tous les sites d'infection (urogénital, rectal et pharyngé)

Une revue systématique récente avec une méta-analyse en réseau sur la monothérapie pour le traitement des infections à NG à tous les sites^{Référence 55} a comparé les effets entre différents médicaments injectables, ainsi qu'entre différents médicaments par voie orale. Sur les 44 essais contrôlés randomisés, neuf essais retenus comptaient un total de 683 patients traités à la ceftriaxone à des doses de 125 ou 250 mg. On a constaté que la ceftriaxone entraînait une plus grande probabilité de guérison que tous les autres médicaments injectables. Lorsqu'on compare le céfixime (800 mg) à d'autres médicaments administrés par voie orale, le céfixime a entraîné une plus grande probabilité de guérison, sauf lorsqu'on le compare à l'azithromycine 1g ou à l'ofloxacine.

Une revue effectuée par Bai (2012)^{Référence 47} a fait état d'études publiées en 1991 et en 1992 qui ont comparé directement la ceftriaxone au céfixime; trois études^{Référence 61}^{Référence 62}^{Référence 63} ont comparé la ceftriaxone 250 mg IM (n = 234) et le céfixime 400 mg (n = 348), et deux études^{Référence 61}^{Référence 63} ont comparé la ceftriaxone 250 mg IM (n = 157) et le céfixime 800 mg (n = 142). Les résultats comprenaient une plus grande probabilité de guérison avec la ceftriaxone 250 mg comparativement au céfixime 400 mg (RC à 1,77, IC à 95 %, 1,11 à 2,80). Cependant, aucune différence n'a été observée par rapport au céfixime 800 mg (RC 1,19, IC à 95 %, 0,19 à 7,39). Ces résultats doivent être interprétés avec prudence, car les études initiales ont été menées il y a plus de 30 ans, et les données étaient restreintes, comme le reflète le large IC à 95 %.

Depuis la publication des revues systématiques, un essai clinique contrôlé randomisé ouvert a été mené à Hai Phong, au Vietnam, auprès de 125 personnes ayant une co-infection à NG et CT^{Référence 60}. Les deux groupes ont reçu de la doxycycline par voie orale deux fois par jour pendant 7 jours pour traiter l'infection à CT. Dans le cas de l'infection à NG, un groupe a reçu dose unique de 1 g de ceftriaxone par IV (n = 61, dont 21 avaient une infection pharyngée) et l'autre groupe a reçu une dose unique de céfixime par voie orale de 800 mg (n = 64, dont 19 avaient une infection pharyngée). Dans l'ensemble, les taux de guérison des infections à NG étaient de 96,7 % (IC à 95 % de 88,8 à 99,1 %) avec la ceftriaxone (et la doxycycline) et de 95,3 % (IC à 95 % de 87,1 à 98,4 %) avec le céfixime (et la doxycycline). On a observé des échecs au traitement seulement chez les participants qui avaient une infection pharyngée; l'élimination de l'infection pharyngée à NG le 8e jour était de 19/21 (90 %) chez ceux qui avaient reçu de la ceftriaxone et de 14/19 (74 %) chez ceux qui avaient reçu du céfixime.

Dans une étude observationnelle rétrospective^{Référence 59}, les données de surveillance de la Chine ont été utilisées pour comparer les effets de diverses doses de ceftriaxone (250 mg IM, 500 mg IM, ≥ 1 g IV; n = 1401), dose de céfixime non spécifiée (n = 119), et d'autres céphalosporines à large spectre pour le traitement des infections non compliquées à NG chez 1686 participants. La prévalence des isolats avec SR à la ceftriaxone [CMI ≥ 0,125 mg/l] était de 9,8 % (131/1333). Tous les patients recrutés dans le cadre de cette étude ont été guéris, peu importe la sensibilité des isolats à la ceftriaxone ou la dose de ceftriaxone qu'ils ont reçue.

Site anorectal

La revue systématique de Lo et coll. (2021)^{Référence 57} a révélé que la proportion de guérison, en monothérapie ou en thérapie combinée, notamment la ceftriaxone à diverses doses (125 mg, 250 mg ou 500 mg) pour la gonorrhée rectale était de 100,0 % (IC à 95 % : 99,9 % à 100,0 %). Les taux de guérison obtenus avec la monothérapie (100,0 %; IC à 95 % : 99,88 % à 100,0 %) et les thérapies combinées (100,0 %; IC à 95 % : 97,65 % à 100,0 %) étaient similaires.

Site pharyngé

Kong et coll. (2020)^{Référence 56} ont évalué les effets du traitement de l'infection pharyngée provenant des données d'essais contrôlés randomisés. Ils ont rapporté une guérison microbiologique de 98,1 % (IC à 95 % : 93,8 % à 100 %; I² = 57,3 %; P < 0,01) pour l'ensemble des traitements de la gonorrhée pharyngée. La proportion de guérison par monothérapie (97,1 %; IC à 95 %, 90,8 à 100,0) et thérapies combinées (98,0 %; IC à 95 %, 91,4 à 100) était similaire. Sur les 19 traitements évalués dans cette revue systématique et méta-analyse, deux comprenaient une monothérapie par ceftriaxone, un comprenait une monothérapie par céfixime et trois comprenaient la ceftriaxone combinée à l'azithromycine.

Les estimations sommaires pour la guérison microbiologique étaient les suivantes :

Ceftriaxone 250 mg (Hook III, 2014^{Référence 64}, n = 13) : 100 % (IC À 95 % : 77,2 à 100)
Ceftriaxone 125 mg (Ramus, 1997^{Référence 65}, n = 5) : 100 % (IC À 95 % : 56,6 à 100)
Céfixime 400 mg (Ramus, 1997^{Référence 65}, n = 6) : 100 % (IC À 95 % : 61,0 à 100)
Ceftriaxone 500 mg avec 2 g d'azithromycine (Rob, 2019^{Référence 66}, n = 33) : 100 % (IC À 95 % : 89,6 à 100)
Ceftriaxone 500 mg avec 1 g d'azithromycine (Chen, 2015^{Référence 67}, n = 19) : 100 % (IC À 95 % : 83,2 à 100)
Ceftriaxone 500 mg avec 1 g d'azithromycine (Ross, 2016^{Référence 68}, n = 113) : 95,6 % (IC À 95 % : 90,0 à 100)

Dans cette revue systématique, l'étude sur le céfixime a été menée il y a plus de 25 ans auprès de seulement six participants qui avaient une infection à NG et qui avaient reçu une dose de 400 mg^{Référence 65}. Dans le cas de la monothérapie à la ceftriaxone, seulement 18 participants ayant une infection à NG ont été inclus (125 mg ou 250 mg), avec des taux de guérison microbiologique de 100 %^{Référence 64}^{Référence 65}. Ces deux études ont été menées il y a plus de 10 ans. Elles ont également présenté des estimations sommaires des effets secondaires, en précisant l'hétérogénéité considérable entre les études^{Référence 56}:

Dans l'ensemble, 13,7 % (IC à 95 % : 9,2 % à 19,0 %) ont déclaré avoir eu des nausées, qui semblaient plus fréquentes dans les cas de bithérapie comprenant 2 g d'azithromycine.
Dans l'ensemble, 1,8 % (IC à 95 % : 0,9 à 3,0 %) ont signalé des vomissements, avec peu de variation selon les schémas thérapeutiques.
Dans l'ensemble, 15,8 % (IC à 95 % : 9,2 % à 23,8 %) ont signalé des diarrhées, qui ont été plus fréquemment signalées dans le cas de bithérapie utilisant 2 g d'azithromycine.

Une étude observationnelle prospective a été menée auprès d'HARSAH asymptomatiques âgés de plus de 19 ans diagnostiqués pour une infection extragénitale à NG à Tokyo, au Japon^{Référence 43}. Les participants ont reçu 1 000 mg de ceftriaxone IV en monothérapie (158 participants ayant une infection à NG seulement : 88 par une infection pharyngée, 20 par une infection rectale et 50 par une infection pharyngée et rectale) ou en thérapie combinée (72 participants ont eu une co-infection à CT: un avec une infection pharyngée, 11 avec une infection rectale et 50 avec une infection pharyngée et rectale). La thérapie combinée consistait en 1 g de ceftriaxone IV combiné à une dose orale unique de 1 g d'azithromycine (n = 19), 100 mg de doxycycline administrée par voie orale deux fois par jour pendant 7 jours (n = 89) ou un autre antibiotique (n = 4). Le test de contrôle a été effectué au moins deux semaines après le traitement chez les participants qui avaient une infection pharyngée et au moins trois semaines après le traitement chez les participants qui avaient une infection rectale. Neuf échecs au traitement (pharynx = 5; rectal = 4) ont été relevés chez huit participants (le test de contrôle était positif aux sites pharyngé et rectal chez un participant). Chez ces participants, le test de contrôle a été pratiqué de 20 à 409 jours après le traitement, il était donc difficile de faire la distinction entre la réinfection et l'échec au traitement. L'efficacité microbiologique entre la monothérapie et la thérapie combinée était similaire. L'efficacité contre les infections pharyngées et rectales était respectivement de 97,8 % (135/138, IC à 95 % : 93,8 à 99,4 %) et 98,6 % (69/70, IC à 95 % : 92,3 à 99,9 %) dans le groupe de monothérapie, et de 96,1 % (49/51, IC à 95 % : 86,8 à 99,3 %) et 95,1 % (58/61, IC à 95 % : 86,5 à 98,7 %) dans le groupe de thérapie combinée.

Une revue de la littérature effectuée par Creighton et coll. (2014)^{Référence 50} a révélé un taux de guérison de l'infection pharyngée de 80 % et de 92 % pour le céfixime avec 800 mg et 400 mg respectivement. Pour la ceftriaxone à 125 mg et 250 mg, les taux de guérison sont de 94,1 % et 99 % respectivement. Ces études ont été publiées il y a un certain temps, elles pourraient donc ne pas représenter le profil de résistance actuel.

Dans l'ensemble, les revues systématiques publiées et un échantillon d'études primaires suggèrent que les pourcentages de guérison sont similaires avec la bithérapie ou la monothérapie, et que la ceftriaxone 250, 500 ou 1 000 mg peut entraîner des taux de guérison plus élevés que le céfixime 400 mg, avec ou sans ajout d'azithromycine.

Informations relatives à l'épidémiologie et la surveillance au Canada

Il y a eu une augmentation graduelle et constante des cas déclarés d'infection à NG depuis 1997. En 2019, 35 443 cas de gonorrhée ont été déclarés au Canada, ce qui correspond à un taux de 94,3 cas pour 100 000 habitants. Entre 2010 et 2019, les taux ont presque triplé (augmentation de 182 %)^{Référence 24}.

Les taux de gonorrhée étaient systématiquement plus élevés chez les hommes que chez les femmes. En 2019, les deux tiers des cas étaient parmi des hommes, dont les taux étaient supérieurs de 228 % à ceux de 2010; chez les femmes, les taux ont augmenté de 121 % au cours de la même période^{Référence 24}. Au cours de la décennie 2010-2019, le taux le plus élevé de cas de gonorrhée a été observé chez les personnes âgées de 20 à 29 ans. Depuis 2010, les taux ont augmentés dans tous les groupes d'âge. Cependant, l'ampleur de la variation du taux au fil du temps variait selon le groupe d'âge. La plus forte augmentation relative a été enregistrée dans les groupes d'âge de 30 à 39 ans et de 40 à 59 ans, en hausse de 368 % et de 331 % respectivement depuis 2010^{Référence 24}.

RAM de NG : situation actuelle à l'échelle internationale et au Canada

La RAM de NG est un défi de santé publique mondial^{Référence 69}^{Référence 70}. Des cas de SR^{Note de bas de page b} et de résistance de NG à la ceftriaxone ont été déclarés dans 24 % des pays participant au Programme mondial de surveillance de la résistance des gonocoques aux antimicrobiens de l'OMS de 2015 à 2016 et dans 31 % des pays de 2017 à 2018^{Référence 71}^{Référence 72}. Par ailleurs, davantage de pays ont signalé une résistance accrue à l'azithromycine: 81 % de 2015 à 2016 et 84 % de 2017 à 2018^{Référence 71}^{Référence 72}.

Sept cas de NG résistants à la ceftriaxone ont été détectés au Canada entre 2017 et 2023^{Référence 25}^{Référence 73}^{Référence 74}, et tous étaient également résistants au céfixime. Le Japon^{Référence 75}, l'Australie^{Référence 76}, la Chine^{Référence 77}^{Référence 78}, le Danemark^{Référence 79} et l'Irlande^{Référence 80} sont quelques-uns des autres pays qui ont également identifié des cas de résistance de NG à la ceftriaxone. Cinq des sept isolats canadiens résistants à la ceftriaxone présentent les mêmes mutations associées à la RAM que celles observées au Japon et en Australie^{Référence 77}. Les deux isolats résistants à la ceftriaxone identifiés en mars et avril 2023 provenaient du centre et de l'ouest du Canada (données non publiées). Le cas du centre du Canada était celui d'un homme symptomatique qui a signalé une relation sexuelle avec une femme. Il n'avait pas récemment quitté la province. Le traitement empirique avec 250 mg de ceftriaxone et 1 g d'azithromycine a été efficace, comme l'a démontré un test de contrôle négatif (par culture) recueilli 18 jours après le traitement. Le cas de l'Ouest canadien a été acquis en Asie du Sud-Est et a été traité avec succès à l'aide de ceftriaxone 1 g IV et de doxycycline 100 mg deux fois par jour x 14 jours, comme l'a démontré un test de contrôle négatif (par TAAN) recueilli 30 jours après le traitement. Ces deux cas n'étaient pas liés en raison de différences dans leurs résultats de typage de séquence génétique. Il est également préoccupant que le Royaume-Uni ait signalé un isolat présentant à la fois une résistance à la ceftriaxone et une résistance de haut niveau à l'azithromycine, ce qui a conduit à l'échec au traitement en 2018^{Référence 81}. Bien qu'un isolat présentant ce type de résistance n'ait pas été identifié au Canada, 12 isolats avec SR à des céphalosporines ont été identifiés entre 2016 et 2022.

Les données du GASP-Canada indiquent que la proportion de souches avec SR à la ceftriaxone est demeurée stable entre 2017 et 2021 (0,6 % en 2021). Cependant, la SR au céfixime a augmenté entre 2017 (0,6 %) et 2020 (2,8 %), puis a diminué à 1,5 % en 2021 (annexe 1 – figure 1).

Les données du GASP-Canada montrent que la résistance à l'azithromycine a augmenté au Canada (annexe 1 – figure 2). À 7,2 % en 2016, la résistance a dépassé le seuil de résistance de 5 % recommandé par l'OMS pour donner lieu à une révision des traitements actuellement recommandés^{Référence 82} Depuis, la proportion de souches résistantes à l'azithromycine a fluctué entre 6,1 % et 11,7 %. En 2021, 7,6 % des isolats de NG étaient résistants à l'azithromycine. Le point de rupture recommandé par le CLSI pour l'azithromycine est de 2 mg/l^{Référence 83}, avec une note indiquant que « ce point de rupture suppose que l'azithromycine (1 g en dose unique) est utilisée dans un traitement approuvé qui comprend un agent antimicrobien supplémentaire, c.-à-d. ceftriaxone 250 mg IM en dose unique ». Cependant, certains pays, dont l'Australie, ont fixé leur point de rupture à 1 mg/l, ce qui correspond également au seuil épidémiologique de l'EUCAST^{Référence 84}^{Référence 85}. La proportion d'isolats de NG avec une CMI d'azithromycine de 1 mg/l a augmenté considérablement (p < 0,001) au cours des dernières années au Canada, passant de 11,6 % en 2016 à 28,1 % en 2021.

En 2021, la proportion d'isolats de NG résistants à la ciprofloxacine était de 57 %; la résistance à la tétracycline était à un niveau record de 64 %, la résistance à l'érythromycine était de 51,5 % et la résistance à la pénicilline était inférieure à 7 % (annexe 1 – figure 1).

Le système de SARGA comprend des données sur la RAM provenant de quatre provinces et territoires (l'Alberta, le Manitoba, la Nouvelle-Écosse et les Territoires du Nord-Ouest). Entre 2014 et 2017, le système de SARGA a enregistré 2 767 cultures de 2566 cas. La majorité des cas étaient de sexe masculin (81 %) et de moins de 40 ans (83 %). De 2014 à 2017, le nombre de cas d'HARSAH a diminué de 25 %. La proportion d'isolats présentant une RAM à au moins un antibiotique est passée de 54 % en 2014 à 66 % en 2016, puis a diminué à 58 % en 2017^{Référence 86}.

Au Québec, une souche résistante à la ceftriaxone a été identifiée en 2017^{Référence 73}. Depuis, toutes les souches analysées étaient sensibles à la ceftriaxone^{Référence 27}. Les deux premières souches résistantes au céfixime ont été identifiées en 2015 (0,2 %), avec un pic de 12 souches en 2019 (0,7 %). Toutes les souches (n = 1 520) testées en 2021^{Référence 27} et 2022 (communication personnelle avec Brigitte Lefebvre) étaient sensibles au céfixime (CMI ≤ 0,25 mg/l). De 2011 à 2021, la SR pour la ceftriaxone (CMI 0,12-0,25 mg/l) variait de 0 à 3,9 % et la SR pour le céfixime (CMI 0,25 mg/l) variait de 0,2 à 1,9 %. Cependant, aucune tendance à la hausse n'a été observée : les taux les plus élevés de SR à la ceftriaxone ont été observés en 2014 et en 2015; ils varient de 0 % à 0,3 % depuis 2017. Par ailleurs, la résistance à l'azithromycine est passée de 1,0 % en 2011 à 39,0 % en 2021^{Référence 27}. Il convient de noter que la plupart des souches résistantes avaient une CMI d'azithromycine de 2 mg/l, qui est le point de rupture de la résistance (les souches ayant une CMI de 1 mg/l [une dilution en dessous] sont considérées comme sensibles). Par exemple, en 2021, 561/593 (95 %) souches résistantes avaient une CMI d'azithromycine de 2 mg/l^{Référence 27}.

Dans l'ensemble, au Canada, la résistance à la ceftriaxone ou au céfixime a été rapportée, mais elle demeure rare. La proportion de souches avec une SR à la ceftriaxone demeure faible et stable, mais la SR au céfixime semble augmenter (elle demeure tout de même inférieure à 2 %). Une augmentation inquiétante de la résistance à l'azithromycine (7,6 %) a été observée, ce qui est supérieur au seuil de 5 % établi par l'OMS. De plus, 20,5 % des souches indiquent une CMI d'azithromycine de 1 mg/l, ce qui représente seulement un niveau de dilution en dessous du seuil de résistance.

Surveillance des échecs de traitement au Canada

Un rapport sur le programme de SARGA (2017) indique que les tests de contrôle et les échecs au traitement peuvent être difficiles à mesurer à l'aide des données de surveillance, car ils reposent sur la capacité de détecter des résultats négatifs. De plus, les gens peuvent ne pas retourner à la même clinique pour leur test de contrôle, s'ils reviennent^{Référence 87}.

Les données du programme de SARGA indiquent qu'en 2016 et en 2017, moins de 0,5 % des cas (5/1452) de gonorrhée avec des cultures rapportés au système ont été classés comme des échecs de traitement potentiels par l'infirmière de la santé publique qui a évalué le cas. Cependant, aucun de ces cinq cas n'a démontré une résistance aux céphalosporines (c.-à-d. céfixime ou ceftriaxone)^{Référence 28}. Parmi les 5 cas d'échec potentiel, les sites anatomiques d'infection et de traitement reçus étaient les suivants :

Pharyngé : une dose unique de ceftriaxone 250 mg combinée à l'azithromycine 1 g
Pharyngé : une dose unique d'azithromycine 2 g;
Cervical : une dose unique de céfixime 800 mg combinée à 1 g d'azithromycine
Cervical : une dose unique de céfixime 800 mg combinée à 1 g d'azithromycine
Pharyngé : une dose unique de céfixime 800 mg combinée à 1 g d'azithromycine.

Dans le réseau sentinelle du Québec (2015-2019), un test de contrôle a été réalisé pour 1 596 épisodes d'infection à NG (63 % de tous les cas)^{Référence 29}. Le test de contrôle était positif pour 83 cas (5 %), parmi lesquels 57 présentaient suffisamment de renseignements recueillis pour permettre la classification (selon des définitions préétablies) entre la réinfection (réexposition documentée) ou l'échec au traitement. Parmi les 18 cas pour lesquels l'échec au traitement était considéré comme probable ou possible, les traitements reçus étaient les suivants^{Référence 29}:

Une dose unique de ceftriaxone de 250 mg combinée à 1 g d'azithromycine (n = 10)
Une dose unique de céfixime 800 mg combinée à 1 g d'azithromycine (n = 3, dont deux avaient une infection pharyngée confirmée)
Une dose unique de 2 g d'azithromycine en monothérapie (n = 2);
Une dose unique de 1 g d'azithromycine en monothérapie, suivie huit jours plus tard d'une dose unique de céfixime 800 mg (n = 1)
Traitement de sept jours de doxycycline à 100 mg deux fois par jour (n = 1)
Une dose unique de ceftriaxone 250 mg en monothérapie (n = 1).

Dans l'ensemble, des échecs au traitement ont été rapportés au Canada, même lorsque la ceftriaxone est combinée à l'azithromycine. En raison du petit nombre d'événements, il est difficile de déterminer si un traitement particulier est davantage associé à l'échec. Pour déterminer si les échecs augmentent au fil du temps, il faudrait maintenir et élargir la surveillance.

Pharmacocinétique et pharmacodynamique des céphalosporines dans les infections à NG

Depuis 2016, l'OMS recommande l'utilisation de la céphalosporine et de l'azithromycine comme traitement principal de la gonorrhée, en raison de la possibilité que NG développe une résistance aux antimicrobiens. En général, les traitements de première intention pour les infections gonococciques non compliquées ont des taux d'efficacité de plus de 99 %. Cependant, les infections pharyngées sont plus difficiles à traiter. Les taux de guérison sont de moins de 90 % avec des traitements autres que la ceftriaxone, ce qui est peut-être dû à une pénétration réduite des tissus oropharyngés^{Référence 88}. Pour les infections pharyngées, la ceftriaxone reste le seul traitement recommandé, bien qu'elle soit fortement liée aux protéines et que ses concentrations dans le tissu amygdalien soient faibles, de sorte que son activité pharmacodynamique est moins bien comprise^{Référence 88}.

Dans le cas des antibiotiques bêta-lactamines, le paramètre pharmacocinétique-pharmacodynamique (PK-PD) associé à l'activité clinique est le moment où la concentration libre du médicament dépasse la CMI (ƒ T>CMI)^{Référence 89}. Jaffe et coll. (1979)^{Référence 90} ont proposé que le ƒT >CMI optimal pour la pénicilline était de 7 à 10 heures pour l'efficacité clinique dans le traitement de l'urétrite masculine, et on a supposé que cette cible s'appliquait aux céphalosporines pour les infections gonococciques^{Référence 41}^{Référence 91}.En se fondant sur des données cliniques et de modélisation PK-PD plus récentes concernant la ceftriaxone et le céfixime^{Référence 41}, Chisholm et coll. (2010) ont émis l'hypothèse qu'un ƒT >CMI cible d'environ 20 à 24 heures est nécessaire pour que l'activité soit optimale^{Référence 41}^{Référence 92}. Cependant, les critères PK-PD idéaux pour la gonorrhée pharyngée demeurent incertains^{Référence 88}.

En réponse aux données de surveillance montrant une augmentation des isolats de NG avec une sensibilité réduite au céfixime, certains spécialistes ont suggéré d'utiliser une dose accrue de céfixime ou de doses multiples pour surmonter les CMI croissantes. Dans une étude pharmacocinétique, Barbee et coll. (2018)^{Référence 93} ont examiné l'utilisation de régimes à doses uniques de céfixime plus élevées (céfixime 400 mg, 800 mg et 1200 mg) et de céfixime 800 mg par voie orale toutes les 8 heures pendant 3 doses pour traiter les infections pharyngées théoriques à NG avec une CMI ≥ 0,5 mg/l. Ils ont constaté qu'aucun des traitements à dose unique ne permettait d'atteindre la concentration sérique totale cible proposée de 2,0 mg/l (4 fois supérieure à la CMI de 0,5 mg/l) pendant plus de 20 heures, et que seuls 50 % des cas ayant reçu le traitement à doses multiples de céfixime atteignaient l'objectif fixé. De plus, les concentrations de liquide pharyngé étaient négligeables pour tous les régimes posologiques de céfixime^{Référence 93}. Il est important de souligner que les concentrations sériques totales de céfixime (et les concentrations non actives de céfixime libre non lié) ont été utilisées dans cette étude et que la concentration cible proposée de 2,0 mg/l était relativement élevée, étant donné que les souches de NG présentant une SR au céfixime ont une CMI au céfixime de 0,25 mg/l^{Note de bas de page c}. Sur la base de ces considérations, une dose de céfixime de 800 mg par voie orale toutes les 8 heures pour 3 doses peuvent suffire à atteindre les objectifs thérapeutiques pour les souches de NG dont les CMI sont inférieures à 0,5 mg/l. Chisholm et coll. (2010)^{Référence 41} ont mené une étude de simulation pharmacodynamique pour déterminer si des doses uniques de céfixime plus élevées ou des doses multiples permettraient d'atteindre les valeurs ƒ T>CMI cibles de 20 à 24 heures pour NG. Les auteurs ont constaté que, pour les isolats de NG avec une CMI de 0,25 mg/l, un traitement à deux doses de céfixime à 400 mg donné à 6 heures d'intervalle atteignait la cible à 26 heures, tandis que deux doses de céfixime 200 mg administrées à 6 heures d'intervalle et des doses uniques de 400 mg et de 200 mg n'atteignaient pas la cible, suggérant l'utilité potentielle de traitements à doses multiples pour optimiser le traitement^{Référence 41}.

En 2013^{Référence 9}, les LDCITS comprenaient des recommandations de ceftriaxone 250 mg IM avec 1 g d'azithromycine par voie orale en dose unique comme traitement privilégié pour une infection à NG non compliquée, et une recommandation d'augmenter le céfixime à 800 mg par voie orale combinée à 1 g d'azithromycine par voie orale en dose unique comme traitement alternatif préféré pour les infections anogénitales non compliquées (Lignes directrices canadiennes sur les ITS). La justification de cette dose plus élevée de céfixime 800 mg était fondée sur des préoccupations liées à l'augmentation de la CMI de NG à 0,125 mg/l, selon lesquelles une dose de céfixime 400 mg ne serait pas suffisante pour atteindre la cible de CMI de 20 à 24 heures. Selon la modélisation PK-PD, le Groupe de travail d'experts pour les Lignes directrices canadiennes sur les infections transmissibles sexuellement en 2013 a recommandé 800 mg de céfixime comme dose unique pour augmenter la CMI à environ 20 heures pour les isolats de NG avec une CMI allant jusqu'à 0,125 mg/l.

Dans le cas de la ceftriaxone, plusieurs organisations ont mis à jour leurs lignes directrices sur le traitement de l'infection à NG afin de recommander l'utilisation de doses plus élevées^{Référence 14}^{Référence 40}. Selon la modélisation PK-PD pour la ceftriaxone, une augmentation de la dose de 250 mg à 500 mg augmenterait la CMI de 16 heures à 24 heures, ce qui permettrait d'atteindre la cible de traitement efficace des isolats de NG avec des CMI de 0,25 mg/l ou moins^{Référence 41}. Par conséquent, une dose plus élevée de ceftriaxone serait plus efficace contre des souches potentielles avec une sensibilité réduite.

En résumé, avec une augmentation des isolats de NG présentant une sensibilité réduite aux céphalosporines, de nouvelles stratégies de dosage fondées sur les principes de PK-PD sont nécessaires pour maintenir l'efficacité de ces agents tout en réduisant le développement de la résistance. Une dose unique plus élevée, comme 500 mg et des schémas posologiques multiples, peut être utile pour optimiser l'activité des céphalosporines; toutefois, d'autres études cliniques et de surveillance sont nécessaires pour vérifier leur efficacité clinique et leurs effets sur la RAM.

Données probantes sur les valeurs et les préférences des patients, la faisabilité, l'acceptabilité pour les parties prenantes, l'équité et l'utilisation des ressources

Les données disponibles sur les valeurs et les préférences des patients pour le traitement de l'infection à NG sont limitées. L'OMS (2016) n'a trouvé aucune donnée probante sur les valeurs et les préférences des patients, l'acceptabilité, l'équité ou la faisabilité spécifique au traitement des infections gonococciques^{Référence 31}. De plus, le Centre Fédéral d'Expertise des soins de santé (KCE) de la Belgique (2019)^{Référence 94} a cité le rapport de l'OMS, indiquant le manque de données disponibles dans ce domaine. Pour la plupart des lignes directrices, l'accent a été mis sur les guérisons plutôt que sur les effets secondaires des traitements. Il existe des données dans la littérature sur l'acceptabilité des injections par rapport aux médicaments oraux chez les personnes atteintes de syphilis. Environ 10 à 20 % des patients ont refusé les traitements par injection^{Référence 31}^{Référence 95}^{Référence 96}. En ce qui concerne les effets indésirables des médicaments, l'incidence des effets secondaires gastro-intestinaux est élevée, en particulier avec 2 g d'azithromycine^{Référence 56}^{Référence 97}. Cette dose peut donc être moins acceptable pour les patients, les prestataires de soins et les cliniciens^{Référence 40}^{Référence 98}. D'autres facteurs peuvent être appréciés par les patients, comme la commodité de recevoir une injection dans une clinique plutôt que d'exécuter une ordonnance à un autre endroit, ou la peur de la stigmatisation au moment d'exécuter une ordonnance pour une ITS.

L'adhésion aux recommandations publiées précédemment par les cliniciens peut varier selon la province et la disponibilité des médicaments. Par exemple, les cliniciens de la Colombie-Britannique ont tendance à prescrire le céfixime plutôt que la ceftriaxone comme premier choix (communication personnelle avec Troy Grennan, juin 2023). Dans certains milieux de soins primaires, il se peut aussi qu'ils ne disposent pas de stocks ou des ressources nécessaires pour administrer des injections de ceftriaxone. Une meilleure adhésion aux lignes directrices peut également dépendre de recommandations de traitement similaires pour les sites génitaux, anorectaux et pharyngés, plutôt que d'avoir des recommandations différentes selon le site.

La ceftriaxone est actuellement disponible sous forme de flacons de 250 mg, et si la dose devait être augmentée à 500 mg, les cliniciens pourraient utiliser 2 flacons de 250 mg ou la moitié d'un flacon de 1 000 mg. Les deux doses de 250 mg peuvent être combinées dans une seringue et administrées en une seule injection intramusculaire au patient. Il est probable que les différences de coût entre deux flacons de 250 mg ou une demi-flacon de 1 000 mg seraient négligeables.

La littérature sur le rapport coût-efficacité du traitement de l'infection à NG est très limitée. La ligne directrice de l'OMS de 2016^{Référence 31} pour le traitement de NG comprenait une revue des données probantes sur le rapport coût-efficacité et a conclu que le coût comparé à l'efficacité de la thérapie combinée n'était pas plus élevé que celui de la monothérapie^{Référence 31}. Xiridou et coll. (2016)^{Référence 99} ont examiné si la bithérapie pouvait retarder la propagation de la RAM et si les coûts supplémentaires de la bithérapie pouvaient être investis efficacement dans les bienfaits sur la santé qui en découlent, comparativement à la monothérapie. Ils ont utilisé un modèle de transmission et un modèle économique pour déterminer les coûts et les effets de la monothérapie et de la bithérapie chez les HARSAH. Leur cadre était fondé sur les lignes directrices relatives aux tests et aux traitements aux Pays-Bas. Pour le scénario de base, ils ont supposé que la bithérapie était introduite en l'absence de résistance à la ceftriaxone ou à l'azithromycine. Ils ont également examiné un scénario prévoyant une résistance à l'azithromycine de 5 % au départ. Ils ont calculé les coûts et utilisé les années de vie ajustées en fonction de la qualité (AVAQ) pour mesurer les bienfaits des stratégies de traitement sur la santé. Sur la base de leurs hypothèses et des paramètres utilisés dans les modèles, les auteurs ont conclu qu'en l'absence de résistance initiale, la bithérapie peut retarder la propagation de la résistance à la ceftriaxone d'au moins 15 ans, par rapport à la monothérapie. Toutefois, si la résistance à l'azithromycine est prévalente au départ (5 %), la résistance au traitement de première intention augmente de la même façon avec les deux stratégies de traitement et le rapport coût-efficacité différentiel annuel (ratio des coûts supplémentaires annuels divisé par les AVAQ annuelles obtenues) demeure extrêmement élevé (c.-à-d. qu'il ne s'agit pas d'une stratégie rentable).

En résumé, d'après la revue de la littérature et les opinions du Groupe de travail sur le traitement de la gonorrhée, les facteurs valorisés par les patients pour le traitement des infections gonococciques non compliquées peuvent inclure des effets secondaires potentiellement moins importants avec la monothérapie qu'avec la thérapie combinée, et la voie d'administration (la voie orale évite une injection douloureuse, mais elle peut être associée à la stigmatisation au moment d'exécuter une ordonnance pour une ITS, tandis que l'administration du médicament directement à la clinique peut être perçue comme étant pratique). Les cliniciens pourraient mieux adhérer aux recommandations qui sont similaires pour les différents sites infectés. Les ressources et la disponibilité des médicaments dans les provinces et les territoires canadiens pourraient constituer un solide prédicteur. Le coût et la faisabilité de fournir une dose plus élevée de ceftriaxone seraient probablement négligeables, ce qui pourrait avoir peu d'incidence sur l'équité.

Justification

Il faut tenir compte de certains points au moment de l'interprétation des résultats de la revue de littérature. La revue de littérature s'est déroulée du 1^er janvier 2010 à février 2020 (mise à jour en 2023). De plus, une revue systématique des études primaires sur les effets du traitement de la gonorrhée non compliquée chez les adultes et les adolescents symptomatiques ou asymptomatiques, notamment les femmes enceintes, n'a pas été effectué pour ces lignes directrices intérimaires. Les lignes directrices et recommandations intérimaires seront mises à jour ou réaffirmées en attendant l'achèvement d'une revue plus complète et rapide des études primaires.

Le Groupe de travail a examiné des données probantes de différentes publications, notamment des revues systématiques, des recommandations de plusieurs groupes d'élaboration de lignes directrices, un échantillon d'études primaires, de l'information sur l'épidémiologie et la surveillance au Canada, des données de surveillance de la RAM au Canada, de l'information de surveillance sur les échecs de traitement au Canada, la pharmacocinétique et la pharmacodynamique des céphalosporines dans les infections à NG, et la littérature sur les valeurs et les préférences des patients, la faisabilité, l'acceptabilité, l'équité et l'utilisation des ressources.

Les données probantes suggèrent que les pourcentages de guérison sont similaires avec la thérapie combinée ou la monothérapie, et que la ceftriaxone avec des doses variant de 250 à 1 000 mg, et avec ou sans azithromycine, donne des pourcentages de guérison similaires. Une augmentation inquiétante de la résistance à l'azithromycine (7,6 %) a été observée, ce qui est supérieur au seuil de 5 % établi par l'OMS. De plus, 20,5 % des souches contiennent une CMI d'azithromycine de 1 mg/l, ce qui représente seulement un niveau de dilution sous le seuil de résistance. Des échecs au traitement ont été signalés au Canada, même lorsque la ceftriaxone était combinée à l'azithromycine. En raison du petit nombre d'événements, il est difficile de déterminer si un traitement particulier est davantage associé à l'échec. L'utilisation de l'azithromycine en association avec la ceftriaxone ou le céfixime peut également être contraire à la priorité établie au Canada pour la gérance des antimicrobiens^{Référence 18}. De plus, les effets secondaires (p. ex., effets secondaires gastro-intestinaux) associés à la dose plus élevée d'azithromycine peuvent limiter son utilisation.

Une dose unique plus élevée, comme 500, mg et des schémas posologiques multiples, peuvent être utiles pour optimiser l'activité des céphalosporines; toutefois, d'autres études cliniques et de surveillance sont nécessaires pour vérifier leur efficacité clinique et leurs effets sur la RAM. Dans l'ensemble, le choix de 500 mg de ceftriaxone plutôt que de 250 mg sans azithromycine pourrait favoriser de meilleures réponses au traitement chez un plus grand nombre de personnes, mais étant donné la résistance accrue à la ceftriaxone à l'échelle mondiale, il est de plus en plus important d'effectuer un test de contrôle.

Bien que les patients puissent préférer les médicaments oraux aux injections, les injections de ceftriaxone pourraient être administrées immédiatement dans une clinique et réduire potentiellement la stigmatisation si une ordonnance orale devait être exécutée. L'augmentation de la dose de ceftriaxone pour tous les sites d'infection peut être acceptable et faisable pour les cliniciens, et il y aurait peu d'impact sur les coûts ou l'équité. D'autres recherches sont en cours pour développer des recommandations de traitement alternatifs.

Compte tenu de ces éléments, le CCN-ITSS a formulé de nouvelles recommandations pour le traitement privilégié de l'infection à NG, tel que présenté dans le tableau ci-dessous. Étant donné que les études incluses ont été menées antérieurement, que la résistance à ces médicaments évolue avec le temps et que la taille de l'échantillon des études est petite, la certitude de la preuve est faible.

Actualisation de la recommandation sur le traitement privilégié de la gonorrhée non compliquée chez les adultes et les adolescents de 10 ans et plus

Le CCN-ITSS recommande la ceftriaxone 500 mg IM en dose unique (monothérapie) pour le traitement privilégié de toutes les infections non compliquées (urétrales, endocervicales, vaginales, rectales et pharyngées).

Si l'infection à C. trachomatis n'a pas été exclue par un test négatif, un traitement concomitant contre la chlamydiose est recommandé; se référer aux recommandations de traitement dans le Guide sur la Chlamydia et LGV : Traitement et suivi de l'ASPC.

Les autres options de traitement pour les infections non compliquées, qui sont nécessaires si l'accès à l'injection IM n'est pas disponible, si la personne refuse l'injection ou si la personne est gravement allergique aux céphalosporines, sont actuellement à l'étude par le CCN-ITSS. Se référer aux quatre options de traitement suivants dans le guide sur la gonorrhée de l'ASPC en attendant une revue approfondie.

Céfixime 800 mg PO en une seule dose plus doxycycline 100 mg PO BID x 7 jours^{Note de bas de page *}
Céfixime 800 mg PO en une seule dose plus azithromycine 1 g PO en une seule dose
Azithromycine 2 g PO en une seule dose PLUS gentamicine 240 mg IM en une seule dose^{Note de bas de page *}
Gentamicine 240 mg IM en une seule dose PLUS doxycycline 100 mg PO 2 fois par jour pendant 7 jours^{Note de bas de page *}

Remarques :

Si l'infection à C. trachomatis n'a pas été exclue par un test négatif, un traitement concomitant contre la chlamydiose est recommandé; se référer aux recommandations de traitement dans le Guide sur la Chlamydia et LGV : Traitement et suivi de l'ASPC.
Consulter le Guide sur la gonorrhée : Traitement et suivi de l'ASPC pour de plus amples informations sur chaque régime de traitement alternatif, y compris les indications d'utilisation d'ertapénem, ainsi que des informations sur la notification et le traitement des partenaires.
Le test de contrôle est recommandé pour tous les sites positifs d'infection à NG, dans tous les cas. (voir le tableau ci-dessous).
Les schémas thérapeutiques alternatifs suivants ont été retirés du guide sur la gonorrhée de l'ASPC.
- Ceftriaxone 250 mg IM en une seule dose plus doxycycline 100 mg PO BID x 7 jours^{Note de bas de page **}
- Azithromycine 2 g PO en une seule dose plus ciprofloxacine 500 mg PO en une seule dose^{Note de bas de page **}
- Azithromycine 2 g en une seule dose plus gémifloxacine 320 mg PO en une seule dose^{Note de bas de page **}

Notes de bas de page

Note de bas de page *

La doxycycline est contre-indiquée chez les femmes enceintes et allaitantes. Les thérapies combinées contenant de la gentamicine ne sont pas recommandées pendant la grossesse.

Note de bas de page *

Note de bas de page **

Pour de plus amples informations, consulter le Guide sur la gonorrhée: Traitement et suivi de l'ASPC.

Note de bas de page **

Recommandation sur le choix du test et le moment pour effectuer le test de contrôle

Un TAAN doit être effectué trois à quatre semaines après la fin du traitement, car les acides nucléiques résiduels de bactéries mortes peuvent être responsables de résultats positifs moins de trois semaines après le traitement.
Lorsqu'un test de contrôle est effectué dans les trois semaines suivant la fin du traitement, une culture doit être effectuée; les échantillons doivent être prélevés au moins trois jours après la fin du traitement.
Lorsque l'on soupçonne l'échec au traitement plus de trois semaines après le traitement, le TAAN et la culture doivent être effectués (p. ex., lorsque les symptômes persistent ou réapparaissent après le traitement).

Recommandation sur la culture de NG

Bien que la culture soit moins sensible que le TAAN, elle offre la possibilité de déterminer la sensibilité aux antimicrobiens, ce qui est important pour la gestion des cas et essentiel pour la surveillance des tendances de la RAM. Il est essentiel de continuer à surveiller l'émergence de la RAM au moyen d'une surveillance continue afin d'apporter des changements opportuns aux recommandations de traitement^{Référence 100}.

Le CCN-ITSS recommande la culture pour NG (avec le TAAN*) dans les situations suivantes :

Pour un test de contrôle^{Note de bas de page *} lorsqu'on soupçonne un échec au traitement;
En présence de symptômes compatibles avec la cervicite, l'urétrite, l'AIP, l'orchi-épididymite, la proctite ou la pharyngite;
Personne asymptomatique ayant déclaré avoir été en contact avec un cas d'infection à NG;
Lorsqu'on soupçonne une agression sexuelle (cela peut varier selon le contexte juridique et médical de la province ou du territoire);
Si l'infection a pu être contractée dans des pays ou des régions où les taux de RAM sont élevés (des souches résistantes à NG ont été rapportées au Canada, au Japon, en Europe et en Australie; bon nombre ont été associées à des voyages en Asie du Sud-Est).

De plus, le CCN-ITSS recommande une culture lorsque l'infection à NG est confirmée par le TAAN seulement, à condition qu'elle ne retarde pas le traitement.

Remarque :

Pour réussir une culture, on doit prélever et transporter adéquatement les bons échantillons^{Référence 101}^{Référence 102}. Consultez votre laboratoire de santé publique local pour obtenir des conseils sur le prélèvement et le transport des échantillons.

Notes de bas de page

Note de bas de page *

Note de bas de page *

Dépistage pour la réinfection

Aucun changement n'est apporté à la recommandation.

La reprise du test de dépistage chez des personnes atteintes d'une infection gonococcique est recommandée six mois après le traitement, en raison du risque de réinfection^{Référence 103}.

Remerciements

Groupe de travail sur le traitement de la gonorrhée du CCN-ITSS
Coprésidents : Annie-Claude Labbé et Tim Lau
Membres: Jared Bullard, Troy Grennan, Todd F. Hatchette, Irene Martin, Petra Smyczek et Mark Yudin

Autres membres du CCN-ITSS
Ian M. Gemmill (président), William A. Fisher, Jennifer Gratrix, Gina Ogilvie et Marc Steben
Représentant d'office (sans droit de vote) : Ibrahim Khan

Agence de la santé publique du Canada (Secrétariat)
Ulrick Auguste, Shamila Shanmugasegaram, Annie Fleurant et Nick Giannakoulis

Collaborateur externe
Nancy Santesso (Université McMaster)

Examen externe par les pairs
D^re Jo-Anne Dillon
D^r Hunter Handsfield
D^re Ameeta Singh

Annexes

Annexe 1 : Information sur la surveillance de la résistance aux antimicrobiens (RAM)

Annexe 1 – Tableau 1 : Critères de résistance aux antimicrobiens de *N. gonorrhoeae*
Antibiotiques	Norme d'interprétation CMI (mg/l)
Antibiotiques	S	SR	I	R
Azithromycine^{Footnote a}	≤ 1,0	-	-	≥ 2,0
Céfixime^{Footnote a}^{Footnote b}	≤ 0,125	0.25	-	≥ 0,5
Ceftriaxone^{Footnote a}^{Footnote b}	≤ 0,06	0,125 - 0,25	-	≥ 0,5
Ciprofloxacine^{Footnote a}	≤ 0,06	-	0,12 - 0,5	≥ 1,0
Gentamicine^{Footnote c}^{Footnote d}	≤ 4,0	-	8 - 16	≥ 32,0
Pénicilline^{Footnote a}	≤ 0,06	-	0,12 - 1,0	≥ 2,0
Tétracycline^{Footnote a}	≤ 0,25	-	0,5 - 1,0	≥ 2,0
Abréviations : SR, sensibilité réduite; I, intermédiaire; CMI, concentration minimale inhibitrice; R, résistant; S, sensible. Remarque : Selon le Clinical Laboratory Standard Institute (CLSI), il n'existe pas de point de rupture de résistance établi pour l'azithromycine, la ceftriaxone et le céfixime. Lorsque l'isolat NG a une CMI au-dessus du point de rupture de susceptibilité (1 mg/l pour l'azithromycine et 0,25 mg/l pour la ceftriaxone et le céfixime), il est considéré comme « non susceptible ». Pour simplifier, le terme « résistant » a été utilisé pour décrire ces souches. Tableau - Note a CLSI. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing. 32^e éd. CLSI Supplement M100. Wayne, PA: Clinical and Laboratory Standards Institute; 2022. Retour à la référence Tableau Note a Tableau - Note b Organisation mondiale de la Santé. Global Action Plan to Control the Spread and Impact of Antimicrobial Resistance in Neisseria Gonorrhoeae. Genève, CH : OMS; 2012. https://apps.who.int/iris/handle/10665/44863. Retour à la référence Tableau Note b Tableau - Note c Brown L.B., Krysiak R., Kamanga G., Mapanje C., Kanyamula H., Banda B., Mhango C., Hoffman M., Kamwendo D., Hobbs M., Hosseinipour M.C., Martinson F., Cohen M.S., Hoffman I.F. Neisseria gonorrhoeae antimicrobial susceptibility in Lilongwe, Malawi, 2007. Sex Transm Dis 2010;37(3):169-72. Retour à la référence Tableau Note c Tableau - Note d Daly C.C., Hoffman I., Hobbs M., Maida M., Zimba D., Davis R., Mughogho G., Cohen M.S. Development of an antimicrobial susceptibility surveillance system for Neisseria gonorrhoeae in Malawi: comparison of methods. J Clin Microbiol 1997; 35 (11) : 2985-8. Retour à la référence Tableau Note d

Figure 1. La version textuelle suit. — **Figure 1 : Tendances de la résistance aux antimicrobiens ou de la diminution de la susceptibilité de *Neisseria gonorrhoeae* au Canada, 2011-2021^a**

a. Pourcentage basé sur le nombre total d'isolats testés au niveau national :
2011=3,360; 2012=3,036; 2013=3,195; 2014=3,809; 2015=4,190; 2016=4,538; 2017=5,290; 2018=5,607; 2019=4,859; 2020=3,130; 2021-3,439.

b. Toutes les provinces ne testent pas la pénicilline, la tétracycline et l'érythromycine; les dénominateurs sont donc plus faibles pour ces antimicrobiens.

Figure 1 : Équivalent textuel

Cette figure est un graphique linéaire affichant le pourcentage de tous les isolats de Neisseria gonorrhoeae résistants à la pénicilline, la tétracycline, l'érythromycine, la ciprofloxacine, l'azithromycine, ayant une sensibilité réduite au céfixime et une sensibilité réduite à la ceftriaxone; pourcentage basé sur le nombre d'isolats testés à l'échelle nationale de 2011 à 2021.

Antibiotique	2011	2012	2013	2014	2015	2016	2017	2018	2019	2020	2021
Résistance	22,2%	20,3%	18,9%	18,2%	18,9%	17,4%	19,0%	9,2%	7,14%	6,97%	6,56%
Résistance à la tétracycline	29,4%	30,3%	33%	47,3%	56,4%	53,3%	45,9%	47,1%	44,21%	42,99%	64,64%
Résistance à l'érythromycine	26,6%	23,1%	24,3%	32%	32,4%	31,7%	57,0%	56,0%	37,70%	32,50%	51,45%
Résistance à la Ciprofloxacine	29,3%	28,5%	29,3%	34%	38,9%	47%	50,1%	57,3%	56,95%	56,45%	49,37%
Résistance à l'azithromycine	0,4%	0,9%	1,2%	3,3%	4,7%	7,2%	11,6%	7,6%	11,67%	6,10%	7,59%
Sensibilité réduite au céfixime	4,2%	2,2%	1,8%	1,1%	1,9%	0,3%	0,6%	0,5%	1,46%	2,77%	1,51%
Sensibilité réduite au ceftriaxone	6,2%	5,5%	3,5%	2,7%	2,7%	1,8%	0,6%	0,6%	0,82%	0,93%	0,61%

Figure 2. La version textuelle suit. — **Figure 2 : Tendances des concentrations minimales inhibitrices (CMI) d'azithromycine pour *Neisseria gonorrhoeae* aux points de rupture de la susceptibilité ≥ 1 mg/l et 2 mg/l**

Figure 2 : Équivalent textuel

Cette figure est un graphique linéaire affichant le pourcentage de tous les isolats de Neisseria gonorrhoeae identifiés comme ayant des concentrations minimales inhibitrices (CIM) d'azithromycine de 2 mg/L et 1 mg/L; pourcentage basé sur le nombre total de cultures testées à l'échelle nationale chaque année, de 2017 à 2021.

Azithromycine CMI	2017 (N=5,290)	2018 (N=5,607)	2019 (N=4,859)	2020 (N=3,130)	2021 (N=3,439)
Azithromycine CMI ≥2mg/L	11,6%	7,6%	11,67%	6,10%	7,59%
Azithromycine CMI ≥1mg/L	22,2%	26,5%	18,17%	15,27%	28,14%

Figure 3. Text version below. — **Figure 3 : Tendances de la résistance à l'azithromycine et à la ciprofloxacine de *Neisseria gonorrhoeae* au Québec, 2010-2021 (n = 14 092)^a**

a. Communication personnelle, Brigitte Lefebvre, LSPQ, 4 août 2023.

Figure 3: Équivalent textuel

Cette figure est un graphique linéaire affichant les tendances de la résistance à l'azithromycine et à la ciprofloxacine de Neisseria gonorrhoeae au Québec, de 2010 à 2021

Antibiotique	2010 n=920	2011 n=797	2012 n=772	2013 n=714	2014 n=906	2015 n=1031	2016 n=1260	2017 n=1478	2018 n=1836	2019 n=1747	2020 n=1167	2021 n=1520
Aztrhromycine	1,2%	1,0%	1,7%	1,7%	6,7%	12,4%	19,9%	30,9%	27,6%	27,6%	23,7%	39,0%
Ciprofloxacine	32,2%	35,3%	47,5%	38,7%	36,6%	46,3%	59,5%	67,3%	73,6%	74,2%	73,0%	50,4%
n : nombre de souches testées

Annexe 2 : Liste des lignes directrices

Lignes directrices sur le traitement de la gonorrhée

Annexe 2 – Tableau 1 a : Lignes directrices internationales sur les infections à NG chez les adultes et les adolescents – Traitements privilégiés et autres traitements contre les infections non compliquées
Groupe, pays et année	Population	Intervention	Résultat(s)	Recommandations (infections urogénitales-anorectales)	Recommandations (infection pharyngée)	Méthodes
Organisation mondiale de la Santé (OMS) (2016) Lignes directrices de l'OMS pour le traitement de Neisseria gonorrhoeae	Adultes et adolescents (10 à 19 ans), personnes vivant avec le VIH et populations clés, y compris les travailleurs du sexe, les HARSHAH et les personnes transgenres, y compris les femmes enceintes.	Pharmacothérapie : Thérapie combinée OU monothérapie	Guérison clinique et microbiologique et effets indésirables	Traitement privilégié Thérapie combinée Ceftriaxone 250 mg IM plus Azithromycine 1 g PO ou Céfixime 400 mg plus Azithromycine 1 g PO Niveau de preuve : données probantes de faible qualité, recommandation conditionnelle	Traitement privilégié Thérapie combinée Ceftriaxone 250 mg IM plus Azithromycine 1 g PO ou Céfixime 400 mg plus Azithromycine 1 g PO	Revues systématiques des études randomisées et non randomisées pour chaque question prioritaire Données probantes évaluées selon l'approche GRADE. Approche GRADE utilisée pour élaborer les recommandations.
		Pharmacothérapie : Thérapie combinée OU monothérapie	Guérison clinique et microbiologique et effets indésirables	Monothérapie Un des traitements suivants, basé sur les données locales récentes de résistance confirmant la sensibilité à l'antimicrobien. Ceftriaxone 250 mg IM Céfixime 400 mg Spectinomycine 2g IM Niveau de preuve : données probantes de faible qualité, recommandation conditionnelle	Monothérapie Basé sur des données locales récentes de résistance confirmant la sensibilité à l'antimicrobien. Ceftriaxone 250 mg IM Niveau de preuve : données probantes de faible qualité, recommandation conditionnelle
		Échec au traitement : Échec au traitement après un traitement en monothérapie recommandé par l'OMS, thérapie combinée est suggérée plutôt que la monothérapie. Ceftriaxone 500 mg IM plus Azithromycine 2 g PO Céfixime 800 mg PO plus Azithromycine 2 g PO Gentamicine 240 mg plus Azithromycine 2 g PO Spectinomycine 2 g IM en une seule dose (si ce n'est pas une infection oropharyngée) PLUS Azithromycine 2 g par voie orale en une seule dose Remarque : dose plus élevée de ceftriaxone, céfixime, azithromycine en cas d'échec au traitement
Australasian Society for HIV, Viral Hepatitis and Sexual Health Medicine (ASHM) 2021 Gonorrhée – Lignes directrices sur les ITS Australie	Adultes	Pharmacothérapie : Thérapie combinée OU monothérapie	Non précisé En général : Guérison clinique ou microbiologique Prévention de la transmission Prévention des complications	Traitement privilégié Ceftriaxone 500 mg IM plus Azithromycine 1 g PO	Traitement privilégié Pour une infection pharyngée non compliquée à NG : ceftriaxone 500 mg plus Azithromycine 2 g PO	Aucun revue systématique n'a été identifiée; Groupe d'experts de CDNA - approche fondée sur le consensus qui s'appuie sur les lignes directrices existantes sur les ITS, les données de recherche, les données de surveillance des infections gonococciques et les données de pratique.
	Adultes	Pharmacothérapie : Thérapie combinée OU monothérapie		Autres traitements Les autres traitements ne sont pas recommandés en raison des niveaux de résistance élevés, sauf dans certains endroits éloignés en Australie et pour des réactions allergiques graves.	Autres traitements Les autres traitements ne sont pas recommandés en raison des niveaux de résistance élevés, sauf dans certains endroits éloignés en Australie et pour des réactions allergiques graves.
Association des sociétés médicales scientifiques en Allemagne AWMF *Allemagne 2019^{Tableau Note }**	Adultes	Pharmacothérapie : Thérapie combinée OU monothérapie	Non précisé En général : Guérison clinique ou microbiologique Prévention de la transmission Prévention des complications	Trois options selon les conditions suivantes : a. Site d'infection et possibilité d'identifier l'agent pathogène b. L'observance thérapeutique du patient en matière de suivi 1 - Ceftriaxone 1-2 g IM ou IV Plus Azithromycine 1,5 g PO si l'identification de l'agent pathogène n'est pas encore possible et l'observance thérapeutique n'est pas connue ou assurée. 2 - Ceftriaxone 1-2 g IM ou IV si l'identification de l'agent pathogène n'est pas encore possible, mais que l'observance thérapeutique est certaine (travail diagnostique supplémentaire et suivi après 4 semaines). 3 - Ceftriaxone (monothérapie)1-2 g IM ou IV si l'agent pathogène a été identifié, l'observance thérapeutique est certaine et la possibilité d'une co-infection a été exclue. Remarque : pour les options 2 et 3, un suivi est requis 4 semaines après le traitement pour évaluer le succès du traitement à l'aide des TAAN.	Comme pour les infections anogénitales Céfixime est insuffisamment efficace en cas d'infection pharyngée. Dans de tels cas, un traitement avec la ceftriaxone est nécessaire.	Non précisé. Des informations ont été tirées de cet article : Buder S., Schöfer H., Meyer T., et coll. Bacterial sexually transmitted infections. J Dtsch Dermatol Ges. 2019; 17(3):287-315.
	Adultes	Pharmacothérapie : Thérapie combinée OU monothérapie		N. gonorrhoeae a été identifié et les résultat(s) des tests de sensibilité sont disponibles Ciprofloxacine 500 mg PO en dose unique ou Ofloxacine 400 mg PO en dose unique ou Doxycycline 100 mg PO b.i.d. pendant 7 jours ou ceftriaxone 1-2 g IV ou IM en dose unique ou Céfixime 800 mg ou 400 mg deux fois (en dose unique) Un suivi 4 semaines après le traitement pour évaluer la réponse au traitement	Comme pour les infections anogénitales Remarque : Céfixime n'est pas recommandé pour le traitement de l'infection pharyngée à NG
BASHH (2019) 2018 UK national guideline for the management of infection with Neisseria gonorrhoeae	Adultes	Pharmacothérapie : Thérapie combinée OU monothérapie	Non précisé En général : Guérison clinique ou microbiologique Prévention de la transmission Prévention des complications	Ceftriaxone 1 g – lorsque la sensibilité aux antimicrobiens n'est pas connue avant le traitement (grade IC) Lorsque la sensibilité aux antimicrobiens est connue : Ciprofloxacine 500 mg PO		Recherche documentaire : études et rapports de surveillance (Royaume-Uni et international); Considérations pharmacocinétiques/pharmacodynamiques; Réunion d'experts pour examiner et résoudre les divergences d'opinions; données probantes évaluées selon l'approche GRADE (incertain).
Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines (2021) Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021 (cdc.gov)	Nourrissons, enfants, adolescents et adultes	Pharmacothérapie : Thérapie combinée OU monothérapie	Non précisé En général : Guérison clinique ou microbiologique Prévention de la transmission Prévention des complications	Traitement privilégié : Ceftriaxone 500 mg IM pour les personnes pesant < 150 kg Ceftriaxone 1 g pour les personnes pesant ≥ 150 kg Remarque : Si une infection à chlamydia n'a pas été exclue, un traitement concomitant avec la doxycycline (100 mg par voie orale deux fois par jour pendant 7 jours) est recommandé.	Traitement privilégié Ceftriaxone 500 mg IM pour les personnes pesant < 150 kg Ceftriaxone 1 g pour les personnes pesant ≥ 150 kg (Comme pour les infections anogénitales) Remarque : Si l'infection à chlamydia est identifiée, traiter la chlamydia avec doxycycline	Des experts en la matière (EM) ont effectué une recherche bibliographique dans les bases de données PubMed, Embase et Medline en utilisant des paramètres liés au traitement de la gonorrhée. Revue de la documentation publiée et des données nationales de surveillance de la RAM des États-Unis, par les membres du personnel des CDC et les EM. Considérations pharmacocinétiques/pharmacodynamiques;
	Nourrissons, enfants, adolescents et adultes	Pharmacothérapie : Thérapie combinée OU monothérapie		Autres traitements Si la ceftriaxone n'est pas disponible Gentamicine 240 mg IM plus Azithromycine 2 g PO OU Céfixime 800 mg PO (si une infection à chlamydia n'a pas été exclue, un traitement concomitant avec la doxycycline (100 mg par voie orale deux fois par jour pendant 7 jours) est recommandé.)	Autres traitements Aucun traitement n'est mentionné pour l'infection pharyngée.
European International Union against Sexually Transmitted Infections (IUSTI) 2020 Guideline on the diagnosis and treatment of gonorrhea in adults 2020 European guideline for the diagnosis and treatment of gonorrhoea in adults	Adultes et adolescents	Pharmacothérapie : Thérapie combinée OU monothérapie	Non précisé En général : Guérison clinique ou microbiologique Prévention de la transmission Prévention des complications	Traitement privilégié Thérapie combinée Ceftriaxone 1 g (1 000 mg) plus Azithromycine 2 g PO [I C] Remarque : Pour les infections à *N. gonorrhoeae* non compliquées de l'urètre, du col utérin et du rectum chez les adultes et les adolescents lorsque la sensibilité antimicrobienne de l'infection est inconnue	Traitement privilégié Thérapie combinée (comme pour les infections anogénitales) Ceftriaxone 1 g (1000 mg) plus Azithromycine 2 g PO [I D]	Recherche dans Medline à l'aide de PubMed pour les articles pertinents publiés depuis l'élaboration de la ligne directrice précédente de 2012. La Bibliothèque Cochrane a été consultée pour toutes les entrées relatives à gonorrhoea/gonorrhea. Revue des lignes directrices pertinentes en matière d'ITS : (OMS, CDC, BASHH) Considérations pharmacocinétiques/pharmacodynamiques, données de surveillance de la sensibilité à la RAM, rapports de cas de RAM et d'échecs au traitement et tendances prédites de la RAM. Le traitement de la co-infection par chlamydia devrait être envisagé, sauf si la co-infection a été exclue avec les tests NAAT.
	Adultes et adolescents	Pharmacothérapie : Thérapie combinée OU monothérapie		Autres traitements Lorsqu'une injection intramusculaire est contre-indiquée ou refusée par le patient : Céfixime 400 mg plus Azithromycine 2 g PO [I B] Lorsque l'infection a été confirmée avant le traitement comme étant sensible à la Ciprofloxacine Ciprofloxacine 500 mg PO [IB] Remarque : Le traitement de la co-infection par chlamydia devrait être envisagé, sauf si la co-infection a été exclue avec les tests de TAAN	Autres traitements Ceftriaxone 1 g [2D] Remarque : Si l'azithromycine n'est pas disponible ou si le patient est incapable de prendre un médicament par voie oral Ciprofloxacine 500 mg PO (en dose unique) [IB] Remarque : Lorsque l'infection a été confirmée avant le traitement comme étant sensible à la Ciprofloxacine
Société Française de Dermatologie (SFD) et de pathologie sexuellement transmissible, 2016 2016 SFD gonocoque.pdf	Adultes (hommes et femmes)	Pharmacothérapie : Thérapie combinée OU monothérapie	Non précisé En général : Guérison clinique ou microbiologique Prévention de la transmission Prévention des Complications	Ceftriaxone 500 mg IM Un traitement contre la chlamydiose doit être systématiquement associé.	Ceftriaxone 500 mg IM Un traitement contre la chlamydiose doit être systématiquement associé.	Non précisée
Belgian Healthcare Knowledge Centre (KCE) 2019 Diagnosis and management of gonorrhoea and syphilis – Short report	Femmes et hommes, y compris les jeunes	Pharmacothérapie : Thérapie combinée	Non précisé En général : Guérison clinique ou microbiologique Prévention de la transmission Prévention des Complications	Thérapie combinée Ceftriaxone 500 mg plus Azithromycine 2 g PO	Thérapie combinée Ceftriaxone 500 mg plus Azithromycine 2 g PO	Cette ligne directrice a été élaborée selon une approche fondée sur des preuves et en faisant intervenir un groupe d'élaboration de lignes directrices. Une analyse documentaire a été effectuée, y compris une recherche de lignes directrices existantes et de la littérature grise. La méthode ADAPTE a été utilisée pour évaluer la qualité des lignes directrices. Une exploration des revues systématiques et des études primaires concernant le traitement de la gonorrhée a été effectuée. Les données probantes ont été évaluées à l'aide de l'approche GRADE.
	Femmes enceintes	Monothérapie	Comme ci-dessus	Monothérapie Ceftriaxone 500 mg	Monothérapie Ceftriaxone 500 mg
New Zealand Sexual Health Society (NZSHS, 2017) 2 Gonorrhoea Guideline - NZSHS - The New Zealand Sexual Health Society Inc.	Adultes Remarque : Adultes et enfants dans les lignes directrices de 2014	Pharmacothérapie : Thérapie combinée OU monothérapie	Non précisé En général : Guérison clinique ou microbiologique Prévention de la transmission Prévention des Complications	Ceftriaxone 500 mg plus Azithromycine 1 g PO	Ceftriaxone 500 mg plus Azithromycine 1 g PO (idem pour les infections anogénitales)	Se référer aux lignes directrices de 2014 dans lesquelles la NZSHS a réalisé une revue des lignes directrices internationales de prise en charge de la NG et des études menées en Nouvelle-Zélande. Consensus, après la discussion de groupe
		Pharmacothérapie : Thérapie combinée OU monothérapie		Remarque : S'il y a co-infection rectale à Chlamydia, traitement comme indiqué ci-dessus PLUS doxycycline 100 mg PO deux fois par jour pendant 7 jours.
Tableau - Note * Les informations ont été tirées de cet article : Buder S., Schöfer H., Meyer T., et coll. Bacterial sexually transmitted infections. J Dtsch Dermatol Ges. 2019; 17(3):287-315. Retour à la référence Tableau Note * referrer

Lignes directrices existantes sur le traitement de la gonorrhée

Annexe 2 – Tableau 1 b : Lignes directrices provinciales et territoriales sur les infections gonococciques chez
les adultes et les adolescents – Traitements privilégiés et autres traitements pour les infections non compliquées
Groupe, province/territoire et année	Population	Intervention	Résultat(s)	Recommandations (infection anogénitale)	Recommandations (infection pharyngée)	Méthodes
Alberta Health Services Alberta Treatment Guidelines for STI 2018 Alberta treatment guidelines for sexually transmitted infections (STI) in adolescents and adults, 2018 - Open Government	Adultes et adolescents	Pharmacothérapie : Thérapie combinée OU monothérapie		Céfixime 800 mg plus Azithromycine 1g PO Remarque : La ceftriaxone est recommandée pour gbHARSAH. Le céfixime est considéré comme un traitement alternatif.	Ceftriaxone 250 mg plus Azithromycine 1 g, PO	Adaptation des Lignes directrices canadiennes sur les infections transmissibles sexuellement.
BCCDC British Columbia Treatment Guidelines for STI 2014 Sexually Transmitted Infections (bccdc.ca)	Adultes et adolescents	Pharmacothérapie : Thérapie combinée OU monothérapie		Céfixime 800 mg ou Ceftriaxone 250 mg plus Azithromycine 1 g PO ou Doxycycline 100 mg PO BID pendant 7 jours	Comme pour les infections anogénitales	Adaptation des Lignes directrices canadiennes sur les infections sexuellement transmissibles
INESSS – Guide des ITSS sur la Chlamydia – Gonorrhoeae – Québec – 2020 INESSS : Chlamydia et Gonorrhoeae	Les personnes âgées de 14 ans ou plus	Pharmacothérapie : Thérapie combinée OU monothérapie	Indiqué dans la revue de la littérature : Efficacité, éradication, guérison microbiologique, résistance aux céphalosporines de 3e génération, résistance	Ceftriaxone 250 mg ou Céfixime 800 mg plus azithromycine 2 g PO	Ceftriaxone 250 mg	Revue systématique
Santé publique Ontario Gonorrhea Testing and Treatment Guide 2018 Ontario Gonorrhea Testing and Treatment Guide, 2nd Edition (publichealthontario.ca)	Adultes	Pharmacothérapie : Thérapie combinée OU monothérapie	Non précisé En général : Guérison clinique ou microbiologique Prévention de la transmission Prévention des complications	Ceftriaxone 250 mg plus Azithromycine 1 g, PO	Comme pour les infections anogénitales	Recherche bibliographique et synthèse des données récentes sur le diagnostic en laboratoire et le traitement de la gonorrhée. Analyse des lignes directrices canadiennes sur le dépistage et le traitement de la gonorrhée et des lignes directrices provenant d'autres pays à revenu élevé. Analyse de la sensibilité aux antimicrobiens des isolats de N. gonorrhoeae en Ontario. Consultation d'experts avec les membres du Groupe de travail sur les mises à jour du Guide ontarien de dépistage et de traitement de la gonorrhée (en anglais seulement).

Annexe 3 : Caractéristiques des études incluses

Revues systématiques et études primaires sur le traitement des infections gonococciques

Annexe 3 – Tableau 1 a : Revues systématiques sur le traitement des infections gonococciques
Référence (auteur, année)	Conception de l'étude	Population	Intervention/comparateur	Site d'infection	Résultats/constatations	Autres informations pertinentes
Bai et coll. (2012)	Revue systématique avec méta-analyse des ECR	13 ECR regroupant 2557 participants; âge : de 16 à 60 ans	5 études ont comparé la ceftriaxone avec la céfotaxime Ceftriaxone 250 mg par rapport à céfotaxime 500 mg 4 études ont comparé la ceftriaxone avec le céfixime Ceftriaxone 250 mg par rapport au céfixime 400 mg Ceftriaxone 250 mg par rapport au céfixime 800 mg Ceftriaxone 125 mg par rapport au céfixime 400 mg 4 études ont comparé la ceftriaxone avec la spectinomycine Ceftriaxone 125 mg par rapport à spectinomycine 2 g Ceftriaxone 250 mg par rapport à spectinomycine 2 g	Le site d'infection ou l'incidence de différents sites sur les taux de guérison n'est pas mentionné.	Taux de guérison : défini comme une culture négative pour NG. Analyses primaires – Taux de guérison : 78,9 % (476/603) dans le groupe recevant 250 mg de ceftriaxone comparativement à 74,6 % (452/606) dans le groupe recevant 500 mg de céfotaxime; RC de 1,25, IC à 95 % (0,95 - 1,66). Aucune différence statistiquement significative entre le groupe recevant la ceftriaxone et le groupe recevant la céfotaxime. 87,8 % (381/434) dans le groupe recevant la ceftriaxone comparativement à 74,6 % (450/542) dans le groupe recevant le céfixime; RC de 1,39, IC à 95 % (0,92 - 2,10). Aucune différence statistiquement significative entre le groupe recevant la ceftriaxone et le groupe recevant le céfixime. 88,0 % (279/317) dans le groupe recevant la ceftriaxone comparativement à 82,6 % (295/317) dans le groupe recevant la spectinomycine; RC de 1,96, IC à 95 % (1,00 - 3,87). Aucune différence statistiquement significative entre le groupe recevant la ceftriaxone et le groupe recevant la spectinomycine. Analyse par sous-groupes – Taux de guérison 86,3 % (202/234) dans le groupe recevant 250 mg de ceftriaxone; 78,1 % (272/348) dans le groupe recevant 400 mg de céfixime; RC de 1,77, IC à 95 % (1,11 - 2,80). Différence statistiquement significative dans les taux de guérison entre les deux groupes. 88,5 % (139/157) dans le groupe recevant 250 mg de ceftriaxone; 90,1 % (128/142) dans le groupe recevant 800 mg de céfixime; RC de 1,19, IC à 95 % (0,19 - 7,39). Aucune différence statistiquement significative dans les taux de guérison entre les deux groupes. 95,3 % (41/43) dans le groupe recevant 125 mg de ceftriaxone; 96,2 % (50/52) dans le groupe recevant 400 mg de céfixime; RC de 0,82, IC à 95 % (0,11 - 6,08). Aucune différence statistiquement significative dans les taux de guérison entre les deux groupes. 88,5 % (85/96) dans le groupe recevant 125 mg de ceftriaxone; 69,2 % (72/104) dans le groupe recevant 2 g de spectinomycine; RC de 3,44, IC à 95 % (1,08 - 10,90). Différence statistiquement significative dans les taux de guérison entre les deux groupes. 92,3 % (204/221) dans le groupe recevant 125 mg de ceftriaxone; 88,1 % (223/253) dans le groupe recevant 2 g de spectinomycine; RC de 1,25, IC à 95 % (0,64 - 2,42). Aucune différence statistiquement significative dans les taux de guérison entre les deux groupes.	Taux d'effets secondaires : Analyse par sous-groupes : Aucune différence statistiquement significative dans les taux d'effets secondaires entre la ceftriaxone 250 mg et le céfixime 400 mg (RC de 1,06; IC à 95 %, 0,16 - 6,00) Aucune différence statistiquement significative dans les taux d'effets secondaires entre la ceftriaxone 250 mg et le céfixime 800 mg (RC de 0,53; IC à 95 %, 0,14 - 2,02)
Chico et coll. (2013)	Revue systématique	Personnes adultes non enceintes dans des cliniques d'ITS : 11 essais (9 essais avec 1 g et 2 essais avec 2 g d'azithromycine)	Azithromycine en une seule dose	Non précisé.	Pour la période 1980 à 1999; dans 9 essais avec l'azithromycine 1 g : efficacité groupée : 97 % (IC à 95 % : 95,5 - 98,5), n = 539 Deux ECR ont étudié l'utilisation de 2 g d'azithromycine: Un essai (période 1991-1992) avec l'azithromycine 2 g : 98,9 % (n = 374; IC à 95 % : 97,3 - 99,6 %) des personnes ont été guéries Un ECR (période 2005-2006) avec l'azithromycine 2 g comptait 42 participants; la perte de suivi était élevée, 52,4 %, mais parmi les 22 participants qui sont retournés pour un test de contrôle, le taux de guérison était de 100 %
Comunian-Carrasco et coll. (2018)	Revue Cochrane des ECR évaluant l'efficacité et les effets indésirables des antibiotiques pour le traitement de NG pendant la grossesse	Femmes enceintes de tout âge, à n'importe quel stade de la grossesse, recevant un diagnostic d'infection à NG 2 ECR ayant randomisé 514 femmes enceintes (347 femmes analysées); âge gestationnel moyen de 22 semaines; âge moyen de 19,8 ans; 84 % étaient d'ascendance africaine, 11 % étaient hispaniques et 7,6 % étaient blanches	1) Ceftriaxone 250 mg IM comparée à l'amoxicilline 3 g PO plus probénécide 1 g PO ou spectinomycine 2 g IM (Cavenee, 1993) 2) Ceftriaxone 125 mg IM comparée au céfixime 400 mg (Ramus, 2001)	Génital, extragénital ou les deux 1) Endocol (97 %), rectum (27 %), pharynx (7 %). 77 participants (31 %) avaient des infections du rectum ou du pharynx. 2) Parmi 95 femmes, 86 (91 %) avaient une infection endocervicale à NG; 40 femmes avaient une infection gonococcique concomitante du rectum ou du pharynx à NG. 34 % avaient une infection extragénitale, principalement causée par une infection gonococcique anale concomitante.	Efficacité clinique : Taux de guérison de 89 % à 96 %, aucune différence claire dans le taux de guérison entre les infections génitales et extragénitales pour les différents groupes de traitement Données non concluantes de différences claires dans le taux de guérison La ceftriaxone IM par rapport à l'amoxicilline orale plus le probénécide par voie orale; RR de 1,07, IC à 95 % (de 0,98 à 1,16; 1 ECR; 168 femmes) La ceftriaxone IM par rapport au céfixime oral; RC de 0,99, IC à 95 % (de 0,91 à 1,08; 1 ECR; 95 femmes)	Effets indésirables : Les essais n'ont pas rapporté l'incidence des complications obstétricales, des infections gonococciques disséminée chez la mère, ni de l'ophtalmie néonatale chez le bébé Un essai a rapporté 1 cas de vomissements dans le groupe de l'amoxicilline par voie orale plus probénécide. Les essais ont rapporté des douleurs aux sites d'injection, mais sans en préciser le nombre ou la gravité. L'hyperbilirubinémie était plus fréquente chez les nouveau-nés dont les mères étaient exposées à la ceftriaxone. Aucune différence claire entre les groupes en ce qui concerne la malformation néonatale Limites : les deux essais inclus étaient de petite taille, les femmes savaient quel traitement elles avaient reçu et le nombre d'abandons était élevé (28 % et 41 %). Le risque de biais était donc élevé.
Creighton, Sarah et coll. (2014)	Revue systématique	7 études 1) RS : 24 200 personnes ou sites infectés, 1^er ECR : 105 travailleuses du sexe; 2^e ECR : 229 hommes et 71 femmes 2) RS : 2 ECR, 362 personnes, traitement de l'infection à NG pendant la grossesse	1) Régimes antibiotiques à dose unique 2) Régimes antibiotiques à dose unique comparés entre eux	Les sites d'infection, lorsqu'ils étaient spécifiés, comprenaient le col utérin, l'urètre, le rectum et le pharynx.	Taux de guérison à tout site d'infection, y compris les taux de guérison microbiologique définis comme le nombre de personnes ayant une infection ou de sites infectés dont le résultat de la culture est négatif au moins 48 heures après le traitement, divisé par le nombre de personnes ayant une infection ou de sites infectés mis en culture 1 à 14 jours après le traitement. Effets indésirables Régimes antibiotiques à dose unique comparés entre eux chez les hommes et les femmes non enceintes RS : 97 % des personnes ont été guéries, selon les résultats de la culture, peu importe l'antibiotique à dose unique utilisé. La comparaison des taux de guérison par site d'infection a révélé que les taux de guérison étaient > 95 % pour tous les sites sauf pour le pharynx, où ils étaient d'environ 80 %. Deux études de cohortes de petite taille sur le traitement par ceftriaxone en dose unique pour les infections oculaires gonococciques. Dans une étude de 12 adultes atteints de conjonctivite, toutes les personnes ont bien réagi à une dose unique de 1 g de ceftriaxone. Dans une étude de 21 nouveau-nés atteints d'ophtalmie gonococcique, les échantillons prélevés au niveaux des yeux de tous les nouveau-nés étaient négatifs 24 heures après une dose intramusculaire unique de 62,5 mg de ceftriaxone. 1^er ECR : Taux d'échec jusqu'à 28 jours : 1/26 (4 %) avec le céfixime, 24/72 (32 %) avec la ciprofloxacine. 2^e ECR : Taux d'échec 5 jours après le traitement 11/100 (11 %) avec la ciprofloxacine (comprimé) 6/100 (6 %) avec la ceftriaxone (injection) 2/100 (2 %) avec la spectinomycine (injection) Taux de guérison (clinique et confirmé en laboratoire) 5 jours après le traitement 80/100 (80 %) avec la ciprofloxacine (comprimé) 90/100 (90 %) avec la ceftriaxone (injection) 94/100 (94 %) avec la spectinomycine (injection) Effets des traitements pour les infections non compliquées chez les femmes enceintes 1^er ECR : Échec de guérison au bout de 14 jours chez 267 femmes enceintes ayant des cultures positives pour NG 9/84 (11 %) avec l'amoxicilline plus probénécide 4/84 (5 %) avec la spectinomycine 4/84 (5 %) avec la ceftriaxone 2^e ECR : Taux d'éradication des infections cervicales et rectales chez 95 femmes ayant des cultures positives pour NG 96,8 % avec la ceftriaxone IM 96,0 % avec le céfixime oral Taux d'éradication des infections pharyngées 100,0 % avec la ceftriaxone 100,0 % avec le céfixime Effets des traitements pour les infections non compliquées par site d'infections L'amoxicilline plus probénécide a guéri 91 % des infections cervicales, 85 % des infections rectales et 80 % des infections pharyngées au bout de 14 jours. La ceftriaxone a guéri 95 % des infections rectales et cervicales et 100 % des infections pharyngiennes à 14 jours. La spectinomycine a guéri 97 % des infections rectales et cervicales et 83 % des infections pharyngées au bout de 14 jours. Effets des traitements pour les infections à NG disséminées Aucune information directe provenant des ECR sur les régimes antibiotiques à doses multiples pour le traitement des personnes atteintes d'une infection à NG disséminée. Effets du traitement combiné pour infection à NG et CT Aucune revue systématique ou ECR sur les effets d'une antibiothérapie combinée.	Les effets indésirables les plus importants sont les rares réactions d'hypersensibilité. Les effets indésirables mineurs sont les plus fréquents pour le régime de céfixime 800 mg et le régime d'azithromycine 2 g; les deux provoquent souvent des troubles gastro-intestinaux. Toutes les autres doses efficaces sont associées à une faible fréquence d'effets indésirables. Une vaste étude observationnelle de cohorte portant sur la « prise quotidienne » d'azithromycine, de céfixime, de ciprofloxacine et d'ofloxacine a révélé que peu d'effets indésirables graves avaient été observés. Une revue systématique des effets néfastes (date de recherche 2000) n'a révélé aucune pathologie du cartilage irréversible induite par la fluoroquinolone après 0,3 à 10,0 mois de suivi chez 201 adolescents traités pendant 7 à 270 jours. Un ECR sur les effets des traitements pour une infection à NG non compliquée chez les femmes enceintes a révélé des effets indésirables tels que : 10/60 (17 %) avec ceftriaxone 7/62 (11 %) avec céfixime
Dowell et coll. (2012)	Revue systématique avec méta-analyse	367 hommes : 107 participants dans la série de cas à bras unique, 220 dans l'essai contrôlé et 40 dans l'ECR.	Gentamicine en dose unique 240 mg IM (2 études), 280 mg IM (1 étude)	Urétral	Culture négative après administration de traitement en dose unique : 90,7 % (n = 86/107); 95 %, IC : 84,6-96,8 %; 1re étude (séries de cas à bras unique) 91,4 % (n = 220); 95 %, IC : 87,7-95,1 %; 2^e étude (essai contrôlé) 95,0 % (n = 40); 95 %, IC : 88,3-100 %; 3^e étude (ECR) Après analyse de sensibilité de la 3^e étude d'ECR, l'efficacité du traitement par gentamicine était : 95,1 % (IC à 95 % : 91,8-97,2 %), I² = 64 % En limitant l'analyse aux patients traités uniquement avec 240 mg, l'efficacité était de : 91,8 % (IC à 95 % : 85,4-95,5 %); I² = 0 % Taux de guérison combiné (gentamicine 240 mg ou 289 mg IM) : 91,5 % (IC à 95 % de 88,1 % à 94,0 %)	Il y a eu 6 études qui ne répondaient pas aux critères d'inclusion, mais qui incluaient des informations sur l'azithromycine : Le taux de réussite variait de 62,4 % à 100 % Le taux de réussite dans la population féminine uniquement était de 92,2-96,5 %
Hathorn et coll. (2014)	Revue systématique de 5 études dont 3 études étaient des essais randomisés, 1 était quasi randomisée et 1 n'était pas randomisée mais comprenait un groupe témoin	5 études portant sur un total de 1063 hommes atteints d'urétrite gonococcique non compliquée.	Gentamicine en dose unique IM (intervalle de doses : 169 mg - 280 mg) 1) Gentamicine en dose unique 280 mg IM (n = 302); kanamycine en dose unique 2 g IM (n = 113) 2) Gentamicine en dose unique 240 mg IM (n = 30); 2a) Co-trimoxazole, 8 comprimés par jour divisés en 2 doses pendant 2 jours (n = 30) 2b) Triméthoprime-sulphamétrol, 8 comprimés divisés en 2 doses pendant 2 jours (n = 30) 3) Gentamicine en dose unique 160 mg IM (n = 20); spectinomycine en dose unique 2 g IM (n = 20) 4) Gentamicine en dose unique 240 mg IM (n = 137); kanamycine en dose unique 2 g IM (n = 137) 5) Gentamicine en dose unique 240 mg IM (n = 40); 5a) Amoxicilline 3 g, probénécide 1 g et clavulanate 125 mg par voie orale une fois (n = 60) 5b) Amoxicilline 3 g, probénécide 1 g et clavulanate 125 mg par voie orale une fois et doxycycline 100 mg deux fois par jour pendant 7 jours (n = 56) 5c) Ciprofloxacine 250 mg par voie orale une fois (n = 59) 5d) Co-trimoxazole (triméthoprime 320 mg/sulfaméthoxazole 1 600 mg) par voie orale pendant 2 jours (n = 29)	Urétral	Résultats variés : guérison microbiologique de l'infection à NG, besoin de traitements supplémentaires, effets indésirables, hospitalisation. Des taux de guérison de 62 % à 98 % ont été rapporté pour le traitement par gentamicine. Le risque relatif de guérison était comparable entre la gentamicine et les antibiotiques comparateurs Données insuffisantes pour étayer ou réfuter l'efficacité et l'innocuité de la gentamicine IM en dose unique dans le traitement de l'infection à NG non compliquée. 1) Frottis ou culture 2 semaines après le traitement : Gentamicine : 98 % (216/220), Kanamycine : 95 % (85/89) 2) Frottis au 7^e jour : Gentamicine : 27/30 (90 %) 2a) Co-trimoxazole : 29/30 (96,6 %) 2b) Triméthoprime-sulfamétrol : 29/30 (96,6 %) Ajusté pour n'inclure que les personnes présentes au 7^e jour : 52/56 (93 %) 2) Gentamicine : 19/22 (86,4 %) 2a) Co-trimoxazole : 15/16 (93,7 %) 2b) Triméthoprime-sulfamétrol : 20/21 (95,2%) 3) Cultures réalisées les 3^e, 7^e, et 14^e jours suivant le traitement : Gentamicine : 19/20 (95%), Spectinomycine : 16/20 (80%) 4) Coloration de Gram et test bactériologique : Gentamicine : 78/125 (62,4 %), Kanamycine : 86/126 (68,3 %) 5) Une évaluation des symptômes et des signes, une coloration de Gram d'un frottis urétral et une culture ont été obtenues de 8 à 10 jours après le traitement : Gentamicine : 38/40 (95 %) 5a) Ciprofloxacine : 55/59 (93 %) 5b) APC : 40/60 (67 %) 5c) APC-D : 52/56 (93 %) 5d) Co-trimoxazole : 14/29 (48 %)	Le risque de biais élevé dans les études et l'hétérogénéité clinique entre les études ont rendu inappropriée le regroupement des données pour une méta-analyse. Bien que le taux de guérison, présenté sous forme de pourcentage, ait été rapporté dans chacune des études incluses, celles-ci différaient de manière significative dans la définition de la guérison (guérison clinique ou microscopie et/ou culture négative), le moment de la guérison et l'évaluation de la réinfection
Hayward et coll. (2018)	Revue systématique	Adultes âgés de ≥ 18 ans. 24 107 personnes : 11 107 hommes et 11 332 femmes	Dans les 3 études (2 ECR et 1 étude quasi-expérimentale) : 627/1069 participants ont reçu de la gentamicine	Dans les études sur NG : Site urogénital	Aucune analyse de l'efficacité de la gentamicine dans la revue systématique.	Dans les trois études sur la gonorrhée : une seule étude (qui est un ECR) a rapporté des effets indésirables attribuables à la gentamicine en dose unique (Kirkcaldy et coll., 2014) : Fréquence des effets indésirables dans le groupe recevant la gentamicine : 139 au total; Nausées : 56 Vomissements : 15 Douleur abdominale : 15 Diarrhée : 39 Fatigue : 4 Étourdissements : 7 Douleur au point d'injection : 2 Trouble des tendons : 1 Dans l'ensemble, la revue systématique conclut que : Les effets indésirables sur la fonction rénale étaient légers et/ou transitoires. Ils se sont résolus après quelques jours ou semaines. Aucun cas d'ototoxicité n'a été observé dans les trois études sur la gonorrhée ou dans les 36 études.
Tanvir et coll. (2018)	Revue systématique avec méta-analyse	11 études (10 ECR et 1 étude non comparative) 1 177 patients inclus dans la RS 1151 adultes inclus dans la méta-analyse, > 15 ans, avec infection à la gonorrhée (ratio H:F = 1/1,40)	Dose unique par voie orale de céfixime 800 mg; 5 études ont comparé l'efficacité du céfixime avec celle de la ceftriaxone; 3 études ont comparé l'efficacité du céfixime avec celle des fluoroquinolones; 1 étude a comparé l'efficacité du céfixime avec celle de l'amoxicilline et le probénécide.	Urétral, rectal et pharyngé	Résultats principaux : Guérison microbiologique Résolution clinique des signes et symptômes Résultats secondaires : Effets indésirables Patient nécessitant un traitement complémentaire Taux de succès global du céfixime 800 mg en dose unique : 92-99 % L'efficacité groupée du céfixime est de 97 % (IC à 95 % : 0,98-1,05). Aucune différence statistique significative entre le céfixime et les comparateurs. Taux de guérison par étude individuelle Par rapport à la ceftriaxone, Le céfixime avait un taux de guérison de 92 % (325/352) Taux de guérison de la ceftriaxone : 97,6 % (293/300) RR (modèle à effets aléatoires) : IC à 95 % : 0,06-6,25; P = 0,68. Aucune différence statistique significative en termes d'efficacité entre le céfixime et la ceftriaxone. Par rapport aux fluoroquinolones, Le céfixime avait un taux de guérison de 99 % (312/316) Le taux de guérison des fluoroquinolones était de 97,5 % (394/404), RR (modèle à effets aléatoires): IC à 95 %, 1,77 (1,00-1,04) P = 0,39 Aucune différence statistique significative en termes d'efficacité entre céfixime et fluoroquinolones. Par rapport à l'amoxicilline et le probénécide Le céfixime avait un taux de guérison de 98 % (90/97) L'amoxicilline et le probénécide avaient un taux de guérison de 95,6 %; IC à 95 % : 1,01-1,10, P = 0,48 Le test d'hétérogénéité n'est pas applicable pour ce groupe Il y a une différence statistique significative en termes d'efficacité entre le céfixime et l'amoxicilline et le probénécide.	Les auteurs ont conclu que, dans l'ensemble, les éléments de preuve ne suffisent pas à démontrer ou à réfuter les avantages du céfixime dans le traitement de l'infection gonococcique chez les adultes. Les auteurs ont conclu que, dans l'ensemble, il n'y a pas suffisamment de preuves pour démontrer ou réfuter les avantages du céfixime dans le traitement de l'infection gonococcique chez les adultes.
Yang et coll. (2019)	Revue systématique et méta-analyse en réseau	10 204 patients adultes de 44 ECR, aucune limite d'âge incluse	22 régimes de traitement : 12 antibiotiques administrés par injection et 11 antibiotiques administrés par voie orale. Comparaison par paire entre les antibiotiques administrés par injection, et entre les antibiotiques administrés par voie orale. L'efficacité et l'innocuité ont été analysées dans ces comparaisons par paire	Rectal, urétral, endocervical et pharyngé	Le score P a été utilisé pour classer les antibiotiques, et le RC a été produit dans toutes les comparaisons par paire. La ceftriaxone avait une efficacité plus élevée que les autres médicaments, était plus efficace que le céfuroxime: RC de 12,03 (IC à 95 % : 3,73-38,79). Score P pour la ceftriaxone : 0,924 L'azithromycine a été l'antibiotique le plus efficace parmi les antibiotiques administrés par voie orale, Score P pour l'azithromycine : 0,8633 La gentamicine était l'antibiotique injectable ayant le 2^e score P le plus élevé à 0,8292. La gentamicine est un des autres traitements efficaces que l'on peut substituer aux céphalosporines actuelles comme la ceftriaxone et le céfotaxime. Parmi les antibiotiques administrés par voie orale, l'ofloxacine était 2^e en efficacité, score P : 0,8229 Efficacité selon les sites d'infection, le céfotaxime a montré une efficacité significativement plus élevée que le céfuroxime contre l'infection urétrale : RC = 3,40 (IC à 95 % : 1,73-6,71). Le RC de la ceftriaxone par rapport à la céphaloridine était de 42,41 (IC à 95 % : 8,77-205,07); le RC de la ceftriaxone par rapport à la kanamycine était de 5,45 (IC à 95 % : 1,25-23,70) et le RC de la ceftriaxone par rapport à la pénicilline était de 13,11 (IC à 95 % : 4,48-38,37) Aucune différence n'a été observée dans l'efficacité des autres antibiotiques injectables en fonction des sites d'infection. D'autres médicaments pris par voie orale, l'amoxicilline plus clavulanate, et la doxycycline étaient significativement moins efficaces que la ciprofloxacine (RC, 0,15; IC à 95 %, 0,02-0,93) et l'ofloxacine (RC, 0,08; IC à 95 %, 0,01-0,79) Aucune différence significative n'a été observée entre les antibiotiques administrés par voie orale pour le traitement de différents sites d'infection.	Seules les études utilisant la monothérapie pour traiter la gonorrhée chez les adultes ont été incluses.
Kong et coll. (2020)	Revue systématique et méta-analyse des ECR Période de l'étude : 1^er janvier 2000 au 17 septembre 2019	9 ECR comprenant 452 participants âgés de 15 ans ou plus.	5 études ont évalué l'efficacité de la monothérapie, 3 ont évalué la bithérapie et une a comparé la monothérapie à la bithérapie. 19 régimes de traitement	Pharyngé	Le critère de jugement principal était l'efficacité du traitement au suivi, défini comme une guérison microbiologique basée sur une culture négative ou un TAAN. L'efficacité globale du traitement pour la gonorrhée pharyngée était de 98,1 % (IC à 95 % : 93,8 %-100 %; I² = 57,3 %; P < 0,01). L'efficacité était similaire pour les monothérapies (97,1 %; IC à 95 % : 90,8 %-100,0 %; I² = 15,6 %; P = 0,29) et les bithérapies (98,0 %; IC à 95 % : 91,4 %-100 %; I² = 79,1 %; P < 0,01). Les régimes contenant de l'azithromycine 2 g ou de la ceftriaxone sont tout aussi efficaces. Les traitements (ceftriaxone avec ou sans azithromycine) ont une efficacité supérieure aux traitements émergents (gépotidacine, zoliflodacine, délafloxacine et solithromycine). L'estimation de l'efficacité des médicaments émergents était de 88,8 % (IC à 95 % : 76,9 %-97,5 %; I² = 11,2 %; P = 0,34). Aucun des médicaments émergents n'a satisfait aux critères de la CDC, à savoir une efficacité de 95 % avec une limite de confiance inférieure de 90 % pour les infections pharyngées	Les auteurs ont fait état des limites suivantes : Un petit nombre d'essais admissibles ont été identifiés et plusieurs régimes de traitement différents ont été évalués. Plusieurs analyses par sous-groupes ont été effectuées et les chercheurs ont déterminé que la méthode de diagnostic de la guérison microbienne était un facteur important, et qu'elle contribuait probablement à une hétérogénéité substantielle des estimations sommaires de l'efficacité du traitement. Dans chaque essai, la gonorrhée pharyngée ne constituait pas le critère de jugement principal et les traitements n'étaient pas aléatoirement répartis en fonction du site d'infection. Il existe des variations géographiques et temporelles dans la résistance à la gonorrhée que nous n'avons pas pu étudier en raison du petit nombre d'études incluses. Les effets secondaires des traitements rapportés sont les suivants : nausées, vomissements et diarrhée. Dans l'ensemble, 13,7 % (IC à 95 % : 9,2 %-19,0 %) ont rapporté des nausées, avec une hétérogénéité considérable entre les études (I² = 92,4 %; P < 0,01) et une fréquence plus élevée de nausées pour les bithérapies qui incluaient l'azithromycine 2 g. Dans l'ensemble, 1,8 % (IC à 95 % : 0,9 %-3,0 %) ont rapporté des vomissements, avec une hétérogénéité considérable entre les études (I² = 70,2 %; P < 0,01) et peu de variation selon le traitement. Dans l'ensemble, 15,8 % (IC à 95 % : 9,2 % à 23,8 %) ont rapporté la diarrhée, avec une hétérogénéité considérable entre les études (I² = 95,2 %; P < 0,01) et la diarrhée étant plus souvent associée à l'utilisation de nouveaux traitements et aux bithérapies utilisant 2 g d'azithromycine.
Lo et coll. (2021)	Revue systématique avec méta-analyse des ECR	54 ECR comprenant 1813 participants.	Efficacité du traitement selon 44 régimes de traitement	Infection rectale à Neisseria gonorrhoea	Efficacité du traitement, définie comme étant une guérison microbiologique, pour les thérapies actuellement recommandées (ceftriaxone ± azithromycine), les thérapies déjà disponibles ou utilisées (p. ex. ciprofloxacine) et les médicaments émergents (p. ex. zoliflodacine). L'efficacité sommaire globale du traitement contre les infections rectales à NG était de 100,0 % (IC à 95 % : 99,89 %-100,0 %; I² = 0,00%; P = 0,86). Les estimations d'efficacité pour les monothérapies ou les bithérapies étaient similaires : Pour les monothérapies, l'estimation de l'efficacité était de 100,0 % (IC à 95 % : 99,88 %-100,0 %; I² = 0,00 %; P = 0,97). Pour les bithérapies, l'estimation de l'efficacité était de 100,00 % (IC à 95 % : 97,65 %-100,00 %; I² = 56,24 %; P = 0,03). Ceftriaxone en monothérapie Les efficacités de la ceftriaxone actuellement recommandée en monothérapie étaient : pour la dose de 125 mg, 100,00 % (IC à 95 % : 99,29 %-100,00 %; I² = 0,00 %; P = 0,96) pour la dose de 250 mg, 100 % (IC à 95 % : 98,80 %-100,00 %, I² = 0,00 %; P = 0,99) et pour la dose de 500 mg, 100,00 % (IC à 95 % : 68,23 %-100,00 %; I² = 0,00 %; P = 0,96) Ceftriaxone en bithérapie On a observé une grande efficacité lorsque la ceftriaxone était administrée en bithérapie avec l'azithromycine. L'efficacité sommaire des traitements émergents était de 97,16 % (IC à 95 % : 86,79 %-100,00 %; I² = 0,00 %; P = 0,84)	Médicaments utilisés actuels et précédents Les traitements actuellement utilisés contenant de la ceftriaxone, en monothérapie ou en bithérapie, sont efficaces contre les infections rectales à NG. Les traitements utilisés précédemment, comme la spectinomycine ou la ciprofloxacine, sont potentiellement efficaces contre les infections rectales à NG. Points forts et limites Les auteurs ont fait état des limites suivantes : La RS comprenait tous les ECR évaluant spécifiquement l'efficacité du traitement contre les infections rectales à NG. De plus, La RS a examiné les preuves des traitements recommandés actuellement et a également comparé des essais récents sur les traitements émergents et les nouvelles combinaisons de médicaments avec des traitements de première ligne. La RS avait également plusieurs limites : De nombreux essais comportaient de petites tailles d'échantillons, ce qui limitait la possibilité de tirer des conclusions fiables sur l'efficacité. Les traitements n'étaient pas répartis aléatoirement en fonction du site d'infection. Les auteurs n'ont pas été en mesure de tirer des conclusions sur l'efficacité clinique actuelle de certains médicaments, car bon nombre des essais inclus étaient plus anciens et ne reflétaient pas l'évolution des profils de résistance. Les effets secondaires des traitements déclarés sont les suivants : Dans l'ensemble, 7,15 % (IC à 95 % : 4,14 %-10,86 %) ont signalé des nausées, avec une hétérogénéité élevée entre les études ( I² = 95,98 %, P < 0,01). Les nausées étaient plus fréquentes avec les traitements émergents et les bithérapies incluant l'azithromycine 2 g. On a signalé des vomissements avec une estimation de 1,99 % (IC à 95 % : 1,17 %-3,00 %) et une hétérogénéité élevée entre les études ( I² = 72,01 %, P < 0,01) Dans l'ensemble, 9,42 % (IC à 95 % : 5,59 %-14,08 %) ont signalé la diarrhée, avec une hétérogénéité élevée entre les études ( I² = 95,22 %, P < 0,01). La diarrhée était plus fréquente avec les traitements émergents et les bithérapies incluant l'azithromycine 2 g

Annexe 3 – tableau 1 b : Études primaires sur le traitement des infections gonococciques
Auteur, année	Conception de l'étude	Population	Intervention/comparateur	Résultats/constatations
Barbee et coll. (2020) É.-U.	Essai clinique à bras unique, sans insu Période de l'étude : Septembre 2018 à mars 2019 Cadre : Clinique d'ITS	HARSHAH ayant obtenu un résultat positif pour infection pharyngée à NG par TAAN (N=13)	Intervention : Dose unique de gentamicine 360 mg IM suivie d'un test de contrôle avec culture 4 à 7 jours après le traitement. Comparateur : Aucun	Guérison microbiologique : Culture négative au test de contrôle – pharyngée L'étude a été interrompue prématurément en raison d'une efficacité médiocre. Des 13 hommes inscrits, 10 pouvaient être évalués et seulement 2 (20 % [IC à 95 %, 2,5 % à 55,6 %]) étaient guéris 8 échecs au traitement Tous les isolats obtenus en culture (à l'inscription et au test de contrôle) avaient une CMI ≤ 8 mg/L. Tolérance à la douleur causée par l'injection :* La moyenne de la douleur à l'injection était de 2/10 (plage, 1-7) Effets indésirables : 53,8 % (7/13) ont rapporté un effet indésirable (léger à modéré) 86 % (6/7) ont signalé des maux de tête (pour la plupart légers à modérés), lesquels ont été résolus avant le test de contrôle Sécurité rénale (% de changement de créatinine entre le traitement et le test de contrôle) La variation moyenne de la créatinine en pourcentage était de +52 % (IC à 95 %, 0,20 % à 10,1 %) et variait de -6,7 % à 21,3 % Les variations de la créatinine n'ont pas été jugées comme étant cliniquement significatives.
Han et coll. (2020) Chine	Étude observationnelle rétrospective Période de l'étude : 1^er janvier 2013 au 31 décembre 2017 Cadre : hôpital	Patients ayant une infection à NG non compliquée, recrutés par le réseau de surveillance (N = 1686) Hommes (93,4 %) Femmes (6,6 %)	Traitement avec céphalosporine 83,1 % (n = 1401) ont reçu de la ceftriaxone injectable 0,4 % ont reçu 250 mg IM 4,5 % ont reçu 500 mg IM 72,7 % ont reçu > 1000 mg IV 7,1 % (n = 119) ont reçu du céfixime par voie orale * dose de céfixime non spécifiée 8,9 % (n = 150) ont reçu d'autres céphalosporines à large spectre	Prévalence des isolats Diminution de la sensibilité à la ceftriaxone définie comme CMI ≥ 0,125 mg/L (définition de l'OMS) 12,3 % présentaient une sensibilité réduite à la ceftriaxone 9,8 % des isolats de patients présentaient une CMI ≥ 0,125 mg/L 2 isolats avec CMI de ceftriaxone allant jusqu'à 1,0 mg/L en 2016 et 2017 Guérison microbiologique et clinique* 82,1 % (n = 1241) sont retournés à l'hôpital dans la période recommandée (3 jours) 1 241 patients ont signalé une réduction des symptômes inconfortables 1 176 échantillons urétraux de patients de sexe masculin (test par Coloration de gram en laboratoire) étaient négatifs 65 échantillons recueillis par écouvillonnage cervical de personnes de sexe féminin étaient négatifs (test de culture en laboratoire) Aucun échec au traitement; les auteurs rapportent qu'une dose plus élevée de ceftriaxone a entraîné une diminution de l'échec au traitement.
Aoki et coll. (2021) Tokyo, Japon	Étude prospective monocentrique Période de l'étude : Janvier 2017 à Décembre 2020 Cadre : clinique de santé sexuelle	HARSAH > 19 ans diagnostiqués comme ayant une infection extragénitale à NG	Intervention Infection à NG : monothérapie avec ceftriaxone 1 g IV en dose unique. Co-infection à CT et à NG : ceftriaxone 1 g IV en dose unique comme bithérapie plus une dose unique par voie orale d'azithromycine 1 g ou une dose de doxycycline 100 mg par voie orale deux fois par jour pendant 7 jours, selon les sites infectés par CT, y compris le pharynx, l'urètre et le rectum. Remarque : La co-infection à Mycoplasma genitalium et à la syphilis, 100 mg de sitafloxacine par voie orale deux fois par jour pendant 7 jours et 1,5 g d'ampicilline par voie orale pendant 7 jours ont été prescrits avec la ceftriaxone, respectivement.	La monothérapie par ceftriaxone à haute dose est aussi efficace que la thérapie combinée contre les infections extragénitales à NG chez les HARSAH. Des 320 cas diagnostiqués comme ayant une infection extragénitale à NG, 208 ont été traités par monothérapie et 112 ont été traités par bithérapie. Groupe traité par monothérapie : l'efficacité contre les infections totales, pharyngées et rectales était de 98,1 % (204/208, intervalle de confiance [IC] à 95 % : 95,2-99,3 %), 97,8 % (135/138, IC à 95 % : 93,8-99,4 %), 98,6 % (69/70, IC à 95 % : 92,3-99,9 %), respectivement. Groupe traité par bithérapie : l'efficacité était de 95,5 % (107/112, IC à 95 % : 90,0-98,1 %), 96,1 % (49/51, IC à 95 % : 86,8-99,3 %) et 95,1 % (58/61, IC à 95 % : 86,5-98,7 %), respectivement. Aucune différence significative dans l'efficacité correspondante n'a été observée entre les deux groupes (P = 0,29, P = 0,61, P = 0,34, respectivement).
Nguyen et coll. (2022) Hai Phong, Vietnam	Essai ouvert contrôlé randomisé/essai monocentrique contrôlé randomisé avec groupes parallèles Période de l'étude : 1^er octobre 2021 au 2 février 2022. Cadre : hôpital (département d'urologie)	Patients âgés > 18 ans et avec gonorrhée et chlamydiose non traitées (aucun antibiotique pris au cours des 28 jours précédents pour traiter la gonorrhée et la chlamydia). (N = 125) Sites d'infection : Urétral, cervical, pharyngé et rectal Les échantillons ont été choisis en fonction du sexe et de l'orientation sexuelle du participant : échantillons urétraux d'hommes hétérosexuels; échantillons urétraux, pharyngés et rectaux d'hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes; échantillons cervicaux, pharyngés et rectaux de femmes.	Intervention : Ceftriaxone 1 g IV en dose unique plus doxycycline deux fois par jour pendant sept jours. Comparateur : Céfixime 800 mg administré par voie orale plus doxycycline deux fois par jour pendant sept jours,	Critère de jugement principal : élimination de NG de tous les sites initialement infectés. Critères de jugement secondaires : résolution des symptômes, changements dans les taux de clairance sérique, du taux de filtration glomérulaire et des concentrations minimales inhibitrices des antibiotiques. Les deux régimes ont été très efficaces dans le traitement de la gonorrhée avec des taux de succès de 96,7 % (intervalle de confiance [IC] de 95 % 88,8-99,1 %) pour la ceftriaxone et de 95,3 % (IC de 95 % 87,1-98,4 %) pour le céfixime. La thérapie combinée de 1 g de ceftriaxone IV plus doxycycline avait un taux de guérison élevé de 95,1 % (intervalle de confiance de 95 % [CI] 86,5-98,3) pour la co-infection à NG et CT. Une dose unique de 800 mg de céfixime par voie orale combinée à la doxycycline PO avait un taux de guérison de 81,2 % (52/64; IC de 95 % 70,0-88,9) après 7 jours de traitement. Par conséquent, le traitement combiné de ceftriaxone plus doxycycline était supérieur au céfixime plus doxycycline pour l'éradication de CT et de NG (rapport de cotes [RC] 4,41, IC à 95 % 1,11-25,7, P = 0,026). Les profils d'innocuité des deux régimes étaient similaires. Les auteurs ont fait remarquer que le céfixime plus doxycycline peut être indiqué pour les patients qui ont une allergie à la ceftriaxone ou lorsque le traitement avec ceftriaxone n'est pas possible.

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Notes de bas de page

Notes de bas de page a

Les infections gonococciques oculaires n'ont pas été abordées dans ces lignes directrices intérimaires. Consultez les lignes directrices existantes sur les recommandations de traitement.

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Note de bas de page b

On considère que les souches ont une sensibilité réduite à la ceftriaxone (0,125-0,25 mg/l) ou au céfixime (0,25 mg/l) si elles sont encore sensibles, mais la CMI est proche du point de rupture.

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Note de bas de page c

Au Canada, en 2021, 98,5 % des souches analysées dans un laboratoire de référence (n = 3 054) avaient une CMI inférieure à 0,25 mg/l.

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Date de modification :: 2025-07-16