Guide sur la gonorrhée: Traitement et suivi

Sur cette page

• Prise en charge et traitement
  • Indications au traitement
  • Considérations particulières à certains médicaments
    • Céphalosporines
    • Azithromycine
    • Doxycycline
• Traitement
  • Traitement recommandé pour les infections anogénitales ou pharyngées
    • Adultes et les jeunes âgés de 9 ans et plus
    • Personnes enceintes ou qui allaitent
    • Co-infection par le VIH
  • Autre traitement en cas d'allergie aux pénicillines ou aux céphalosporines OU de résistance aux céphalosporines et(ou) aux macrolides
    • Allergie ou résistance aux céphalosporines ou réaction allergique sévère aux pénicillines non IgE-médiée
    • Régimes thérapeutiques avec quinolone
    • Contre-indications aux macrolides et aux céphalosporines
    • Résistance à la fois aux céphalosporines et à l'azithromycine et échec au traitement ou des contre-indications aux régimes thérapeutiques susmentionnés
  • Infection compliquée associée à N.gonorrhoeae
    • Épididymite / orchiépididymite et AIP
    • Ophtalmie gonococcique et Infection gonococcique disséminée chez les adultes et les jeunes âgés de 9 ans et plus
    • Infection gonococcique chez les nouveau-nés
• Infection persistante et récurrente
• Échec au traitement
• Counseling relatif au traitement
• Suivi
  • Test de contrôle
  • Dépistage pour la réinfection
• Déclaration et notification aux partenaires
  • Déclaration auprès des autorités nationales, provinciales ou territoriales
  • Notification aux partenaires
• Références

Prise en charge et traitement

Conseils généraux

N. gonorrhoea peut développer une RAM, ce qui compromet le succès du traitement. Les adultes et les adolescents devraient être traités au moyen d'un traitement d'association^{Note de bas de page 1}. L'administration de deux médicaments ayant des mécanismes d'action différents améliorerait l'efficacité du traitement et préviendrait ou pourrait retarder l'émergence et la propagation de la gonorrhée résistante aux antimicrobiens.  

Le choix du traitement d'association est en fonction du site anatomique de l'infection (p.ex. infection pharyngée plus difficile à éradiquer) et de la probabilité de résistance (p. ex. RAM est plus probable chez les gbHARSAH).

Le traitement d'association recommandé comprend une céphalosporine de troisième génération avec de l'azithromycine ou de la doxycycline. L'azithromycine est préférable à la doxycycline, en raison des taux élevés de résistance aux tétracyclines ainsi que des préoccupations quant à l'observance d'un traitement sur plusieurs jours. Ce traitement d'association est aussi efficace contre la chlamydiose, qui est souvent associée aux infections gonococciques ^{Note de bas de page 2Note de bas de page 3Note de bas de page 4Note de bas de page 5}.

Afin de prévenir la résistance, éviter la monothérapie. Une monothérapie avec l'azithromycine n'est pas recommandée, en raison de la résistance aux macrolides et des échecs au traitement^{Note de bas de page 6Note de bas de page 7}.

Évaluer chaque cas individuellementafin d'orienter le processus décisionnel et consulter un collègue expérimenté ou un infectiologue, si nécessaire.

Choisir le traitement selon les données épidémiologiques locales, si elles sont disponibles. Consulter les autorités de santé publique provinciales ou territoriales pour connaître les profils de résistance dans la région, et suivre les lignes directrices provinciales ou territoriales.

Indications au traitement

Traiter tous les cas confirmés par :

• des résultats positifs de TAAN ou de culture;
• des diplocoques Gram négatif intracellulaires observés sur les frottis urétraux chez les hommes. 

Envisager le traitement des cas suspects comme suit :

• Si le partenaire a reçu un diagnostic de gonorrhée ou si le suivi n'est pas garanti, administrer un traitement contre la gonorrhée et la chlamydiose.
• Chez les hommes, la présence de diplocoques extracellulaires Gram négatif sur un frottis est un résultat équivoque. Si la personne présente un risque élevé d'infection et que le suivi n'est pas garanti, un traitement contre l'infection gonococcique devrait être offert en attendant les résultats des analyses de laboratoire^{Note de bas de page 5}.
• Chez les hommes, une coloration de Gram révélant des leucocytes polymorphonucléaires (PMN) sans diplocoques évoque une urétrite non gonococcique, mais n'exclut pas une infection gonococcique. Consulter Syndromes associés aux ITS.

Remarque : Conseiller aux personnes et à leurs partenaires de s'abstenir de toute relation sexuelle non protégée pendant au moins sept jours après la fin du traitement et jusqu'à la disparition des signes et des symptômes.

Considérations particulières à certains médicaments

Céphalosporines

Selon les estimations, 10 % des patients rapportent des antécédents d'allergie à la pénicilline (disponible en anglais seulement); en réalité, moins de 1 % des patients y sont réellement allergiques^{Note de bas de page 8Note de bas de page 9Note de bas de page 10}. Approximativement 80 % des personnes allergiques à la pénicilline perdent leur sensibilité à la pénicilline après 10 ans^{Note de bas de page 8}. La réaction croisée entre les pénicillines et les céphalosporines est due à des similitudes entre leurs structures chimiques de chaîne latérale. En raison des similitudes dans leurs structures chimiques de chaîne latérale, une réaction croisée entre les antibiotiques bêta-lactamines, tels que les pénicillines et les céphalosporines peut survenir. Les structures de la chaîne latérale du céfixime et de la ceftriaxone diffèrent de celles de la pénicilline, d'où un risque négligeable de réactivité croisée. Ainsi, il est sécuritaire de donner du céfixime ou de la ceftriaxone aux patients présentant une réaction à la pénicilline à médiation IgE (anaphylaxie, urticaire)^{Note de bas de page 11Note de bas de page 12Note de bas de page 13Note de bas de page 14}.

Informer le patient que le risque de réaction au céfixime et à la ceftriaxone est faible et il est similaire à l'administration d'un antibiotique à une personne qui n'a pas d'allergie aux médicaments. Si le traitement devrait être administré, s'assurer que l'établissement a la capacité de répondre à une réaction médiée par les IgE au moyen d'adrénaline. Ne pas prescrire de céfixime ni de ceftriaxone à des personnes ayant des antécédents d'allergie aux céphalosporines ou de graves réactions aux pénicillines médiées par les IgE (p. ex. syndrome de Stevens-Johnson, épidermolyse bulleuse toxique, réaction médicamenteuse avec éosinophilie et symptômes systémiques néphrite interstitielle ou anémie hémolytique).

Toujours prendre une anamnèse exhaustive comprenant les antécédents d'allergie et consulter les autorités locales pour connaître les lignes directrices ou le protocole d'évaluation pour la prise en charge de l'allergie à la pénicilline.

Azithromycine

Consulter l'avis de sécurité qu'a publié Santé Canada concernant l'azithromycine et le risque de complications cardiovasculaires et de décès.

Il y a aussi d'importants effets secondaires gastro-intestinaux associés à des doses élevées d'azithromycine ainsi que des préoccupations concernant l'accroissement de la pharmacorésistance. Ces facteurs peuvent avoir un impact sur l'efficacité de ce médicament.

Doxycycline

La doxycycline est contre-indiquée chez les personnes enceintes et allaitantes.

Traitement

Les options de traitement suivantes sont recommandées en l'absence de contre-indication. Consulter les monographies de produit pour connaître les contre-indications et les effets secondaires.

Les recommandations de traitement seront discutées dans les sections suivantes :

• Recommandations pour les infections anogénitales ou pharyngées non compliquées chez les adultes et chez les jeunes
• Recommandations pour les autres traitements en cas d'allergie aux pénicillines ou aux céphalosporines OU de résistance aux céphalosporines et/ou aux macrolides
• Recommandations pour les infections compliquées associées à N. gonorrhoeae 

Traitement recommandé pour les infections anogénitales ou pharyngées non compliquées

Adultes et les jeunes âgés de 9 ans et plus ^{Note de bas de page 15Note de bas de page 16Note de bas de page 17Note de bas de page 18Note de bas de page 19Note de bas de page 20Note de bas de page 21Note de bas de page 22Note de bas de page 23Note de bas de page 24Note de bas de page 25Note de bas de page 26}.

 

Indication/infection	Traitement privilégié	Autre traitement
Infection anogénitale (urétrale, endocervicale, vaginale, rectale) chez les adultes et les jeunes âgés de 9 ans ou plus	Ceftriaxone 250 mg IM en dose unique [A-l] PLUS azithromycine 1 g PO en dose unique [B-ll] OU Céfixime 800 mg PO en dose unique [A-l] PLUS azithromycine 1 g PO en dose unique[B-ll] Remarque : Ce régime thérapeutique PO est considéré comme un traitement alternatif pour les gbHARSAH	En cas de résistance aux macrolides ou de contre-indication à ces derniers Ceftriaxone 250 mg IM en dose unique [A-l] PLUS doxycycline 100 mg PO BID pendant 7 jours [B-III] OU Céfixime 800 mg PO en dose unique [A-l] PLUS doxycycline 100 mg PO BID pendant 7 jours [B-III]
Infection pharyngée Adultes et jeunes âgés de 9 ans et plus	Ceftriaxone 250 mg IM en dose unique [A-l] PLUS azithromycine 1 g PO en dose unique [B-Ill]	Céfixime 800 mg PO en dose unique [A-l] PLUS azithromycine 1 g PO en dose unique [B-ll]

Remarques :

• Il existe des différences régionales et démographiques en termes des profils de la RAM. Par conséquent, les Lignes directrices canadiennes sur les infections transmissibles sexuellement (LDCITS) peuvent différer des lignes directrices provinciales et territoriales. Plus particulièrement, l'administration orale de céfixime est considérée comme traitement de première intention, et les recommandations de traitement pour les gbHARSAH sont distinctes. Consulter les lignes directrices provinciales ou territoriales appropriées, le cas échéant.
• Autre voie d'administration de la gentamicine: une perfusion veineuse de 240 mg en 30 minutes peut être considérée lorsque l'injection intramusculaire n'est pas possible.
  Consulter la monographie de produit complète pour connaître les informations thérapeutiques, notamment les contre-indications, les effets secondaires et la surveillance de la fonction rénale des patients (risque de néphrotoxicité).

Considérations chez les enfants
Consulter un spécialiste en pédiatrie ou un collègue expérimenté et les lignes directrices cliniques pertinentes lorsqu'une infection gonococcique est diagnostiquée chez un enfant.
Remarque : Les cas suspectés d'abus sexuel chez les enfants doivent faire l'objet d'un signalement à l'agence locale de protection de la jeunesse.

Personnes enceintes ou qui allaitent

Les personnes enceintes devraient recevoir le même traitement (ceftriaxone ou céfixime plus azithromycine) que les autres adultes ou les personnes non enceintes et devraient être suivies pour déceler toute complication. En cas d'allergie à la céphalosporine ou en présence d'autres contre-indications, consulter un infectiologue^{Note de bas de page 27}.

Remarques :

• La doxycycline est contre-indiquée pendant la grossesse.
• Un test de contrôle est recommandé dans tous les cas.
• Les données actuelles suggèrent que l'azithromycine est sûre et efficace chez les personnes enceintes.

Co-infection par le VIH

Les patients ayant une co-infection par le VIH devraient recevoir le même traitement que ceux n'ayant pas le VIH.

Autre traitement en cas d'allergie aux pénicillines ou aux céphalosporines OU résistance aux céphalosporines et/ou aux macrolides

Si une allergie aux pénicillines ou aux céphalosporines (consulter la section ci-dessus concernant les considérations particulières à certains médicaments et les céphalosporines) ou une résistance aux macrolides a été documentée, consulter les recommandations d'autres traitements pour les adultes et les jeunes, ci-dessous.

Allergie ou résistance aux céphalosporines ou réaction allergique sévère aux penicillines non IgE-médiée

Remarques :

• Ce traitement d'association n'est pas recommandé au cours de la grossesse
• Autre voie d'administration de la gentamicine: une perfusion veineuse de 240 mg en 30 minutes peut être considérée lorsque l'injection intramusculaire n'est pas possible.

Régimes thérapeutiques avec quinolone

Ce traitement d'association devrait être utilisée seulement si la sensibilité à la quinolone est démontrée ou si le taux de résistance à la quinolone à l'échelle régionale ou locale est inférieur à 5 % et qu'un test de contrôle peut être réalisé.^{Footnote 29Footnote 3}

Remarques :

• Ce traitement d'association n'est pas recommandé chez les personnes enceintes.
• Au moment de la publication, la gémifloxacine n'était pas offerte sur le marché canadien. Lorsqu'elle sera disponible aux États-Unis, elle sera accessible par l'intermédiaire du Programme d'accès spécial (PAS) de Santé Canada.

Contre-indications aux macrolides et aux céphalosporines

Ce régime thérapeutique est recommandé pour les personnes ayant une infection par une souche de N. gonorrhoeae résistante aux macrolides et aux céphalosporines ou antécédents d'allergie aux macrolides et aux céphalosporines, ou contre-indications aux céphalosporines.

Remarques :

• En cas de résistance à la tétracycline, utiliser seulement de la gentamicine et effectuer un test de contrôle après la fin du traitement.
• Ce traitement d'association n'est pas recommandé chez les personnes enceintes.

Résistance à la fois aux céphalosporines et à l'azithromycine et échec au traitement ou des contre-indications aux régimes thérapeutiques susmentionnés

L'ertapénème a une activité in vitro, mais la dose et la durée du traitement n'ont pas été établies. Étant donné le large spectre de cet antimicrobien, il faut en restreindre l'utilisation aux situations exceptionnelles^{Footnote 35Footnote 36Footnote 37Footnote 38}.

Infection compliquée associée à N. gonorrhoeae

Épididymite / orchiépididymite et AIP

• Lorsqu'une épididymite/orchiépididymite ou une AIP (infection des voies génitales supérieures) sont suspectées, consulter le Syndromes associés aux ITS.

Ophtalmie gonococcique et des infections disséminées chez les adultes et les jeunes âgés de 9 ans et plus^{Footnote 39Footnote 40}

Consulter un infectiologue pour des conseils sur la prise en charge.
L'hospitalisation est indiquée en présence d'une méningite ainsi que pour la prise en charge initiale d'autres infections disséminées.

Situation/Infection	Traitement initial de premier choix en attendant une consultation avec un collègue expérimenté
Arthrite	Ceftriaxone 2 g IV ou IM, DIE pendant 7 jours [A-II] PLUS azithromycine 1 g PO en dose unique [B-lll]
Méningite	Ceftriaxone 2 g IV ou IM , 1 f.p.j. pendant 10 à 14 jours [A-II] PLUS azithromycine 1 g PO en dose  unique [B-lll]
Endocardite	Ceftriaxone 2 g IV ou IM 1 f.p.j. pendant 28 jours [A-II] PLUS azithromycine 1 g PO en dose unique[B-lll]
Ophtalmie	Ceftriaxone 2 g IV ou IM en dose unique [A-II] PLUS azithromycine 1 g PO en dose unique [B-lll]

Notes:

• Il s'agit de la durée habituelle de traitement, mais celui-ci peut être prolongé en présence d'une atteinte grave de l'œil^{Note de bas de page 41}.
• En cas de résistance aux macrolides ou de contre-indication à l'utilisation des macrolides, considérer la la doxycycline à 100 mg PO BID pendant 7 jours.
• L'administration IM ne devrait être envisagée que si aucune voie de perfusion intraveineuse n'est disponible.

Infection gonococcique chez les nouveau-nés

Les nouveau-nés dont la personne parturiente était atteinte d'une infection à N gonorrhoeae non traitée au moment de l'accouchement devraient subir des tests et être traités immédiatement sans attendre les résultats des analyses. Leur prise en charge devrait être réalisée par un infectiologue ou un collègue expérimenté.

Consulter l'article de la Société canadienne de pédiatrie sur la prévention de la conjonctivite néonatale pour des informations sur la prise en charge des nouveau-nés dont la personne parturiente était atteinte d'une infection à N gonorrhoeae non traitée.

Infection persistante et récurrente

Causes possibles de signes et symptômes persistants après un traitement :

• Non-observance du traitement (incluant vomissements dans l'heure suivant la prise du médicament) ou abandon du traitement
• Réexposition
• Infection par un ou plusieurs autres agents pathogènes
• Étiologie non infectieuse
• Échec au traitement ou antibiorésistance

Échec au traitement

L'échec au traitement est défini comme l'absence de relations sexuelles signalées durant la période suivant le traitement ET la présence de l'une ou l'autre des situations suivantes :

• Présence de diplocoques intracellulaires Gram négatif à l'examen microscopique d'échantillons prélevés au moins 72 heures après la fin du traitement
• Culture positive pour N. gonorrhoeae sur un échantillon prélevé au moins 72 heures après la fin du traitement
• TAAN positif pour N. gonorrhoeae sur un échantillon prélevé au moins deux à trois semaines après la fin du traitement

Prise en charge recommandée des cas d'échec à un traitement par une céphalosporine

• Signaler aux autorités de santé publique les échecs aux traitements d'association comportant une céphalosporine (c.-à-d. céfixime à 800 mg PO ou ceftriaxone à 250 mg IM plus azithromycine à 1 g PO).
• Consulter un infectiologue et les autorités locales de santé publique pour déterminer l'agent antimicrobien approprié selon les résultats de test de sensibilité.
• Un test de contrôle par culture devrait être effectué trois à sept jours après la fin du traitement.

Counseling relatif au traitement

Les personnes ayant reçu un diagnostic de gonorrhée et leurs partenaires devraient s'abstenir de toute activité sexuelle sans méthode de barrière jusqu'à la fin du traitement de la personne et de tous ses partenaires actuels (après un traitement multidose ou pendant sept jours après la prise d'un traitement à dose unique) et la résolution des symptômes.

Suivi

Test de contrôle

Un test de contrôle de tous les sites positifs est recommandé chez tous les cas. Si cela n'est pas possible, un test de contrôle est recommandé dans les situations suivantes :

• Persistance de symptômes ou signes après le traitement^{Note de bas de page 4Note de bas de page 42}
• L'observance du traitement prescrit est sous-optimale
• Présence d'une infection extragénitale (pharyngée et rectale)^{Note de bas de page 43}
• Résistance documentée aux antimicrobiens administrés^{Note de bas de page 4Note de bas de page 42}
• Cas associé à un cas d'échec thérapeutique qui a été traité par le même antibiotique^{Note de bas de page 4}
• Personnes devant subir un avortement thérapeutique^{Note de bas de page 44}
• Traitement autre que le traitement privilégié a été utilisé.

Envisager de réaliser des tests de suivi chez les cas d'AIP si N. gonorrhoeae a initialement été isolé.

On recommande d'avoir recours à une culture (là où le test est offert). Prélever les échantillons de trois à sept jours après le traitement.

Si le TAAN est la seule option pour le test de contrôle, on doit attendre de deux à trois semaines après la fin du traitement avant de réaliser le test^{Note de bas de page 45Note de bas de page 46} afin d'éviter un résultat faux positif attribuable à la détection de micro-organismes non viables.

Dépistage pour la réinfection

On recommande de répéter le dépistage chez les personnes atteintes d'une infection gonococcique, six mois après le traitement, en raison du risque de réinfection^{Note de bas de page 47}.

Déclaration et notification aux partenaires

Déclaration auprès des autorités nationales, provinciales ou territoriales

Les infections gonococciques sont à déclaration obligatoire à l'échelle nationale et doivent faire l'objet d'un signalement par les laboratoires, les médecins et les professionnels de santé désignés aux autorités de santé publique locales dans toutes les provinces et tous les territoires.  

Les autorités locales de santé publique doivent être avisées sans délai des cas suspects ou confirmés d'échec d'un traitement. La déclaration rapide des échecs thérapeutiques permettra aux programmes provinciaux et territoriaux de prévention et de contrôle des ITS de repérer rapidement les tendances émergentes de RAM dans leurs juridictions. Ainsi, les provinces et les territoires pourront collaborer avec l'Agence de la santé publique du Canada pour publier des alertes électroniques opportunes par l'intermédiaire du Réseau canadien de renseignements sur la santé publique (RCRSP).

Notification aux partenaires

La recherche de cas et la notification aux partenaires sont essentielles à la prévention et au contrôle des infections gonococciques. Notifier, évaluer cliniquement, dépister et traiter empiriquement les partenaires avec qui le cas index a eu des contacts sexuels au cours de 60 jours précédant l'apparition de symptômes ou la date du prélèvement de l'échantillon (si le cas index est asymptomatique). Le traitement empirique est indiqué peu importe les observations cliniques et sans attendre les résultats de tests de dépistage^{Note de bas de page 4Note de bas de page 42}.

Prolonger la période de traçabilité pour la notification aux partenaires :

• pour couvrir le temps additionnel jusqu'à la date du traitement;
• si le cas index indique qu'il n'avait pas de partenaire pendant la période de traçabilité recommandée (aviser le dernier partenaire);
• si tous les partenaires retracés produisent un résultat négatif au test (aviser le partenaire précédant la période de traçabilité).

Les nouveau-nés dont la personne parturiente est atteinte d'une gonorrhée devraient être dépistés et tous ceux ayant une infection devraient être traités.

Les autorités locales de santé publique peuvent soutenir la notification aux partenaires et aider à l'orientation aux services de counseling, d'évaluation clinique, de dépistage et de traitement.

Références