ARCHIVÉ - Maladies chroniques au Canada

 

Volume 29 · Supplément 2 · 2010

Risque de cancer associé aux usines de pâtes et papiers : examen de l’épidémiologie professionnelle et communautaire

Colin L. Soskolne et Lee E. Sieswerda

Les usines canadiennes de pâtes et papiers utilisent diverses substances chimiques qui peuvent être dangereuses pour la santé humaine. On retrouve des composés ayant des effets toxiques à court et à long terme dans les milieux de travail et dans les rejets dans l’atmosphère et dans l’eau. Dans le présent document, nous évaluons l’ensemble de la littérature publiée sur le cancer associé au travail dans les usines de pâtes et papiers ainsi que dans les collectivités situées à proximité de celles-ci.

En raison des multiples comparaisons effectuées, de la puissance statistique douteuse des études et de l’absence d’évaluations individuelles de l’exposition, les résultats recueillis au fil des ans se sont avérés peu concluants. Toutefois, une nouvelles génération d’études plus poussées, d’envergure internationale et coordonnées par le Centre international de recherche sur le cancer (CIRC), a permis de répertorier des dizaines de milliers de mesures d’exposition effectuées dans de nombreux lieux de travail au sein de l’industrie des pâtes et papiers, ce qui améliore grandement les évaluations de l’exposition à l’échelle individuelle. Cette approche réduit la classification erronée non différentielle de l’exposition, augmente la puissance de ces études pour détecter les relations entre l’exposition et la maladie, en particulier en ce qui concerne les cancers rares.

La capacité d’associer des expositions particulières à des produits chimiques aux effets sur le cancer dans la vaste cohorte multinationale du CIRC aide déjà à déterminer le statut de certains des nombreux produits chimiques qui ne peuvent en ce moment être classifiés par le CIRC selon leur cancérogénicité. Toutefois, cette initiative n’a guère permis jusqu’ici d’enrichir nos connaissances. Parmi les trois études publiées à ce jour, une portait sur un agent cancérogène bien connu (amiante) et une autre sur un mélange contenant des cancérogènes probables (composés organochlorés volatils). L’étude sur l’amiante fait ressortir, sans surprise, une association dans la direction attendue avec le cancer de la plèvre, mais l’étude sur les composés organochlorés volatils retient davantage l’attention en raison de son incapacité à mettre en évidence une association entre l’exposition aux composés organochlorés volatils et le cancer du foie, le lymphome non hodgkinien ou le cancer de l’œsophage, contrairement à certaines études antérieures.

Néanmoins, vu les risques connus et la possibilité d’une exposition aussi bien environnementale qu’humaine par plusieurs voies, les gouvernements doivent continuer à faire preuve de vigilance en matière de réglementation, et l’exercice d’une surveillance constante en milieu de travail et dans l’environnement demeure un impératif sanitaire.

Introduction

L’industrie des pâtes et papiers joue un rôle important dans la société moderne à cause de la grande place qu’occupent le papier et les produits de pâte et de papier dans toutes les sphères de l’activité humaine. Toutefois, comme de nombreux procédés industriels, cette industrie a eu des répercussions sur la santé et sur l’environnement. Parmi les inquiétudes liées à la santé, citons les risques professionnels ainsi que les effets sur l’air, le sol et l’eau, qui se répercutent sur la santé des collectivités situées près des usines de pâtes et papiers et de celles situées sous le vent ou en aval de telles usines.

Dans le présent chapitre, nous fournirons d’abord des renseignements généraux sur l’industrie des pâtes et papiers, puis nous passerons en revue la littérature publiée en langue anglaise et les rapports inédits accessibles sur les données épidémiologiques et toxicologiques relatives à la contribution de l’industrie des pâtes et papiers au risque de cancer. L’accent sera mis sur les études du risque de cancer associé au travail dans l’industrie des pâtes et papiers. Nous examinerons aussi l’information disponible sur les effets de ces industries sur le risque de cancer dans les collectivités locales.

Les répercussions sur la santé du travail dans l’industrie des pâtes et papiers ont été examinées à l’échelle internationale, en 1998, dans l’Encyclopédie de médecine, d’hygiène et de sécurité du travail du Bureau international du travail, avant que la présente série d’études n’ait été menée1-5. En bref, les travailleurs ont été exposés aux procédés mécaniques et chimiques de réduction en pâte, les derniers comprenant principalement le procédé kraft (procédé au sulfate) et le procédé au sulfite. Parmi les substances auxquelles les collectivités locales sont exposées figurent les composés organochlorés, les dibenzodioxines polychlorées et les dibenzofuranes polychlorés. De plus, des particules inhalables de chaux et de sulfates ont été détectées dans l’air ambiant entourant les usines de pâtes.

Les substances chimiques utilisées et produites par les usines de pâtes et papiers varient en fonction d’un certain nombre de facteurs, notamment les espèces de bois, les procédés de réduction en pâte et les procédés de blanchiment utilisés.

Il convient de noter que certaines des substances chimiques auxquelles les travailleurs ont été exposées ont été réduites ou éliminées au cours des dernières années. L’amiante est un exemple de substance à laquelle les travailleurs étaient exposés dans le passé, mais qui est aujourd’hui éliminée presque partout dans le monde industrialisé. Les effluents des usines ont aussi été assainis au cours des dernières années. Au Canada, un nouveau règlement sévère sur les effluents des usines est entré en vigueur en 1992, ce qui s’est soldé par des réductions des rejets dans l’environnement6. Toutefois, la période de latence du cancer est longue, c’est pourquoi il convient de s’intéresser à toutes les expositions liées à la fabrication des pâtes et papiers au cours du siècle dernier.

Le contexte de la production

L’élément primordial dans la fabrication de la pâte et du papier est la cellulose. Il s’agit d’un hydrate de carbone à longue chaîne composé de glucose polymérisé. Cette matière fibreuse est solide et idéale pour la fabrication de papier. Pour obtenir les fibres de cellulose, il faut enlever les hydrates de carbone à courtes fibres appelés hémicelluloses (combinaisons de sucres, notamment de glucose, de mannose, de galactose, de xylose et d’arabinose). Comparativement à la cellulose, les hémicelluloses sont faciles à dégrader et à dissoudre.

Les matériaux végétaux ligneux contiennent aussi une substance amorphe, fortement polymérisée, appelée lignine, qui forme une enveloppe autour des fibres et les cimente ensemble. On retrouve également de la lignine à l’intérieur de la fibre. La chimie de la lignine est complexe. Cette dernière est composée principalement d’unités de phénylpropane liées ensemble dans une structure tridimensionnelle. Les liaisons entre les chaînes latérales propyliques et les cycles benzéniques sont détruites durant la réduction en pâte chimique visant à libérer les fibres de cellulose.

On trouve un certain nombre d’autres substances dans les fibres natives (p. ex.  acides résiniques, acides gras, composés terpéniques et alcools), dont les constituants et les proportions exacts varient selon l’origine végétale. La plupart de ces composés sont solubles dans l’eau ou dans des solvants neutres et sont collectivement appelés « produits d’extraction du bois ».

Les usines de pâtes extraient et traitent les fibres de cellulose provenant du bois en évacuant simultanément les constituants indésirables, tels que la lignine. Les méthodes de réduction en pâte sont principalement de type mécanique et chimique. La fabrication de pâte mécanique fait appel à la chaleur et à des forces mécaniques pour réduire les fibres de bois en une pâte de couleur claire qui a peu besoin d’être blanchie. Dans la fabrication de la pâte chimique, on utilise un mélange de produits chimiques pour séparer les fibres de cellulose de la lignine. Les deux principaux procédés chimiques de réduction en pâte sont les procédés kraft (ou au sulfate) et la cuisson au sulfite.

La figure 1 illustre de façon simplifiée le schéma technologique d’une usine de pâte kraft. Le procédé kraft est un procédé de cuisson chimique alcaline, visant à libérer les fibres des copeaux de bois, au cours duquel la lignine est dissoute dans une solution de soude caustique et de sulfure de sodium. La liqueur résiduaire obtenue après lessivage est ensuite concentrée par évaporation puis brûlée dans une chaudière de récupération qui recycle le sulfure de sodium solide et utilise la matière organique comme source d’énergie. Un four à chaux récupère l’oxyde de calcium pour la caustification de la liqueur du lessiveur.

Figure 1
Diagramme simplifié du procédé de réduction en pâte au sulfate

Le procédé au sulfite utilise quant à lui une liqueur acide et dissout la lignine par sulfonation dans une solution de dioxyde de soufre et d’oxydes alcalins tels que le sodium, le magnésium, l’ammonium ou le calcium. Les constituants du liquide résiduaire sont récupérés par divers moyens, selon l’oxyde alcalin utilisé. Les deux procédés chimiques produisent une pâte de couleur relativement foncée qui doit être blanchie. La grande majorité des 47 usines de pâtes blanchies au Canada utilisaient jusqu’en 1993 le procédé kraft7. Cinq usines employaient le procédé au sulfite.

Par le passé, on lavait et blanchissait la pâte obtenue à l’aide de chlore élémentaire; de nos jours, on a recours au dioxyde de chlore et/ou au peroxyde d’hydrogène. La pâte lavée est roulée et séchée, et la pâte sèche est coupée et emballée en vue d’être expédiée. Il y a plusieurs dizaines d’années, les eaux usées provenant du procédé de blanchiment étaient habituellement évacuées directement dans un cours d’eau avoisinant. Depuis les années 60, les usines de pâtes et papiers doivent soumettre leurs eaux usées à un traitement primaire avant de les rejeter (laisser se déposer les grosses particules). De nos jours, la réglementation fédérale oblige aussi les usines à soumettre leurs eaux usées à un traitement secondaire. À cette fin, la plupart des usines canadiennes utilisent des bassins de stabilisation aérobie ou de la boue activée pour éliminer les matières qui consomment de l’oxygène et réduire ainsi la toxicité des effluents, laquelle fait l’objet d’une surveillance8a.

Variétés d’espèces de bois

Le Canada compte d’Ouest en Est quatre grandes formations forestières; le complexe côtier du Pacifique, le complexe des montagnes Rocheuses, les forêts boréales et les forêts de feuillus de l’Est. Suivant la matière brute (espèce d’arbres) utilisée dans la production de pâtes et de papiers, l’exposition ambiante et professionnelle variera.

Le bois est classé en botanique en deux grands groupes : les gymnospermes, qui englobent les résineux, les conifères ou les arbres à feuillage persistant, et les angiospermes, c’est-à-dire les bois durs (arbres à feuilles caduques ou à larges feuilles). Le type et la quantité de produits chimiques employés, les procédés de fabrication, le type de sous-produits et les propriétés des produits obtenus varieront selon l’espèce de bois utilisée pour fabriquer la pâte.

En général, les bois durs contiennent une grande proportion de cellulose et d’hémicellulose et moins de lignine, comparativement aux résineux, mais un plus fort pourcentage de produits d’extraction. En outre, les effluents des usines de pâtes de bois durs contiennent des syringils chlorés. De façon générale, les résineux produisent une plus grande quantité de composés phénoliques que les bois durs. Les effluents de résineux, chlorés lors du blanchiment de la pâte, contiennent des chlorophénols, des chlorogaïacols et des chlorovanillines.

Études épidémiologiques sur les travailleurs des usines de pâtes et papiers

Les travailleurs des usines de pâtes et papiers peuvent être exposés à des substances potentiellement dangereuses à n’importe quelle étape du procédé, depuis la préparation du bois brut à la production du produit fini de pâte ou de papier (tableau 1). La préparation du bois ne diffère pas beaucoup d’un procédé à l’autre, mais il peut exister des différences importantes dans les expositions durant les étapes subséquentes, notamment lors de la production de la lessive de cuisson, lors de la production, du lavage, du blanchiment et de la récupération de la pâte et lors de la production du papier.

La plupart des études sur l’exposition liée à la fabrication des pâtes et papiers ont porté sur les composés de soufre gazeux, le chlore et le dioxyde de chlore. Il a été établi que ces composés du soufre ont des effets respiratoires et cardiovasculaires importants, mais leur cancérogénicité n’a pas été démontrée. De plus, les vapeurs émises par la pâte peuvent contenir des terpènes, une brume d’hydroxyde de sodium, du méthanol, de l’éthanol, de l’acide sulfurique, du furfural, de l’hydroxyméthylfurfural, de l’acide acétique, de l’acide formique, de l’acide gluconique, du peroxyde d’hydrogène et de nombreux autres composés potentiellement dangereux. Des poussières contenant de la chaux et du sulfate de sodium (entre autres) sont également présentes, et les travailleurs risquent d’y être exposés durant le processus de récupération chimique9. On croit que l’exposition prolongée à des matières particulaires fines (MP2,5) comme celles-là provoque le cancer du poumon10. Les pesticides utilisés pour lutter contre les dépôts de vase et les algues peuvent également être dangereux pour les travailleurs exposés. Ces travailleurs peuvent être exposés à des composés organochlorés complexes, dont certains sont des cancérogènes probables, lors de contacts avec des agents fongicides et bactéricides (p. ex.  pentachlorophénol), le bois traité aux pesticides ou les composés formés durant le procédé de blanchiment. Les soudeurs sont exposés à du chrome hexavalent lors du soudage d’acier inoxydable. Fait sans doute plus important du point de vue du risque de cancer, par le passé, les travailleurs (en particulier les préposés à l’entretien et aux réparations) étaient fréquemment exposés à l’amiante.

Tableau 1
Expositions professionnelles dans l’industrie des pâtes et papiers
Zone de production/emploi Expositions possibles
Préparation du bois brut (écorçage, déchiquetage) Substances volatiles du bois, poussières de bois, spores, champignons, microbes
Production de lessive de cuisson Sulfate : ammoniaque, sulfure d’hydrogène, dioxyde de soufre, mercaptan, chromate  et autres contaminants
Sulfite : soufre, dioxyde de soufre, carbonate de calcium, zinc, acide sulfurique, fumées de plomb,  amiante, acide sulfurique
Production, cuisson de la pâte Sulfate : chaux, magnésium, substances volatiles du bois
Sulfite : pigments, colorants, substances volatiles du bois
Bois pulvérisé : substances volatiles du bois, aniline
Blanchiment de la pâte, usine de blanchiment Composés chlorés, ozone, peroxyde d’hydrogène, composés de bore, acides caustiques
Adjuvants pour la pâte humide Talc, argiles, oxyde de titane, urée et mélamine-formaldéhyde, pigments, colorants
Enroulage, encollage, coloration, séchage,  satinage, couchage du papier Urée et mélamine-formaldéhyde, poussières de papier, poussières de revêtement et poussières de pigments
Entretien Expositions dans l’usine en général, amiante, émanations dégagées lors des opérations de soudage
Emplois inconnus, centrale, services publics Expositions dans l’usine en général, amiante
Emplois non exposés Aucune exposition importante

Défis importants posés par les études sur le cancer d’origine professionnelle

Les travailleurs constituent un groupe bien défini de sujets pour une évaluation épidémiologique. L’état de santé au travail des ouvriers des usines de pâtes et papiers a été étudié sous différents rapports : cancer, fonction pulmonaire, maladies de la peau et déficience auditive. Pour certains paramètres étudiés, tels que le cancer et les effets sur les voies respiratoires, les résultats divergeaient considérablement d’une étude à l’autre.

L’évaluation de l’exposition représentait une difficulté importante dans les études antérieures. En l’absence de mesures de l’exposition à des produits chimiques précis, on s’est contenté, dans la plupart des études de cohorte, de répartir les travailleurs en au moins trois catégories d’exposition : ceux qui travaillent dans des usines de fabrication de papier, des usines de pâte au sulfate (kraft) ou des usines de pâte au sulfite. Pour simplifier l’analyse, on classe habituellement les travailleurs selon leur dernier emploi et on assimile la durée d’emploi à la durée d’exposition. Cette mesure indirecte de l’exposition est grossière et peut poser des problèmes si la personne a occupé différents emplois au cours de sa vie. En raison des mauvaises évaluations de l’exposition et des autres problèmes d’ordre méthodologique observés dans l’ancienne génération d’études, menées avant le milieu des années 90, l’interprétation des résultats de ces études était sujet à controverse.

On essaie maintenant d’améliorer l’évaluation de l’exposition11-15, ce qui permettrait de classer plus correctement les travailleurs lorsque des études sont menées. Fait particulièrement intéressant, on a tout récemment entrepris une vaste initiative internationale pour obtenir des mesures détaillées de l’exposition à divers types de produits chimiques pour l’ensemble des professions du secteur des pâtes et papiers et pour les incorporer à l’ensemble des mesures effectuées depuis les années 5013-15. De telles mesures détaillées ont rendu possible l’obtention de meilleures grilles d’exposition professionnelle et la réalisation d’évaluations plus précises et spécifiques.

En plus de la difficulté que constitue l’évaluation des expositions, l’examen que nous ferons de diverses études de cohorte sur l’exposition professionnelle dans le secteur des pâtes et papiers révélera une autre grande difficulté, soit celle du choix d’un groupe témoin adéquat. Dans la plupart des études de cohorte passées en revue, les rapports standardisés de mortalité ou d’incidence (RSM ou RSI) étaient utilisés comme mesures de l’effet. Ces mesures consistent en une comparaison des taux de mortalité (ou de l’incidence d’une maladie) de la cohorte à l’étude et de la population générale, tout en tenant compte des divergences en ce qui concerne la distribution par âge dans les deux groupes. Le RSM et le RSI présentent un certain nombre d’avantages et d’inconvénients, mais, dans les études que nous avons passées en revue, leur principale faiblesse était liée à l’effet du travailleur en bonne santé.

L’effet du travailleur en bonne santé est une forme de biais découlant du fait que les travailleurs qui tombent malades ou qui sont particulièrement sensibles à certains types d’expositions dans un lieu de travail donné décideront vraisemblablement de ne pas commencer à travailler ou continuer de travailler à cet endroit. Ainsi, les cohortes utilisées dans les études sur l’exposition professionnelle sont souvent composées de personnes à la santé plutôt robuste en comparaison de la population générale. Lorsqu’on étudie des associations relativement subtiles, la différence sur le plan de la robustesse entre les travailleurs et la population générale peut compliquer la détection des effets d’expositions toxiques sur la santé. En effet, en passant en revue 270 études de cohorte portant sur des expositions professionnelles, Meijers et coll.16 ont trouvé un tel biais dans la majorité des études (RSM moyen de 84), ce qui influait de manière importante sur les résultats des études et avait tendance à rendre négatifs ou équivoques des résultats qui auraient normalement été positifs et statistiquement significatifs. L’effet était particulièrement marqué dans les études portant sur les expositions à des produits chimiques. Malheureusement, l’effet du travailleur en bonne santé est difficile à contrôler, et il n’est guère facile de le distinguer d’autres explications possibles (comme des effets protecteurs réels). Arrighi et Hertz-Picciotto17 ont étudié divers moyens d’éviter ce biais ou d’apporter une correction pour en tenir compte, mais ces moyens n’étaient pas utilisés dans les anciennes études que nous présentons ci-dessous. Dans certaines des nouvelles études, on a évité le problème en choisissant comme témoins un groupe de travailleurs non exposés (p. ex. des employés de bureau) plutôt que la population générale.

Une autre difficulté d’ordre méthodologique à laquelle on est souvent confronté dans les études portant sur les expositions professionnelles et le cancer est celle des comparaisons multiples. Il n’est pas rare que les scientifiques soient à la recherche de risques en excès dans plus de 30 sièges de cancer, souvent dans trois catégories d’exposition ou plus et deux périodes de latence ou plus. Ainsi, dans plusieurs articles, on cherche essentiellement à dégager une signification statistique en effectuant 200 comparaisons ou plus. Cependant, bien qu’une dizaine de résultats statistiquement significatifs puissent être obtenus par le simple effet du hasard (au niveau de signification de 95 %), on n’effectue que très rarement un ajustement statistique ou interprétatif pour tenir compte de ce problème.

Études cas-témoins et études de mortalité proportionnelle

Trente-deux études cas-témoins et études de mortalité proportionnelle ont présenté certaines données sur le risque de cancer chez les travailleurs des pâtes et papiers18a-49. Les données sur la profession étaient habituellement tirées des certificats de décès ou des registres du cancer. La plupart de ces études répartissaient les travailleurs en groupes professionnels assez larges.

Les études cas-témoins et les études de mortalité proportionnelle ont mis en évidence peu d’associations statistiquement significatives entre le cancer et le travail dans l’industrie des pâtes et papiers. Les études cas-témoins étaient en général beaucoup plus faibles sur le plan méthodologique que les études de cohorte examinées ci-après, surtout parce qu’on n’essayait pas d’effectuer une évaluation détaillée de l’exposition dans la plupart d’entre elles. La majorité des études ne considéraient que l’industrie des pâtes et papiers en général ou simplement les travailleurs affectés à la production comparés aux travailleurs non affectés à la production et ne distinguaient pas les travailleurs selon le procédé. Cela pose certains problèmes, parce que les expositions varient grandement selon les procédés.

Les cancers du poumon et de la plèvre ont particulièrement intéressé les chercheurs qui ont mené des études auprès des travailleurs des pâtes et papiers. Dans une étude visant à éviter le biais lié au travailleur en santé, Menck et Henderson ont observé une augmentation significative du risque de cancer du poumon chez les travailleurs des usines de papiers (RSM = 171, lorsque le dénominateur n’incluait que les personnes qui travaillaient)31. Utilisant un plan d’étude relativement faible du point de vue méthodologique, Harrington et coll. ont relevé un risque statistiquement élevé de cancer du poumon (RC = 3,3) dans les comtés non urbains où les pâtes et papiers représentaient la principale industrie28. Gottlieb et coll. ont analysé les certificats de décès dans des comtés de Louisiane et n’ont découvert aucune augmentation du risque de cancer du poumon chez les travailleurs de l’industrie des pâtes et papiers non plus que chez les résidents vivant à proximité des usines de pâtes et papiers26. Toren et coll. n’ont relevé aucune augmentation du risque de cancer du poumon chez les travailleurs de la production de pâtes et papiers, mais ont observé une hausse statistiquement significative du risque (RC = 2,1) chez les travailleurs préposés à l’entretien46. Wingren et coll. n’ont enregistré aucune augmentation statistiquement significative du risque, sauf pour le groupe mal défini de tumeurs secondaires49. Andersson et coll. ont mené une étude auprès de travailleurs d’usines de pâte au sulfite, dans laquelle ils ont utilisé les habitants des collectivités avoisinantes comme témoins et ont tenu compte du degré d’exposition des sujets. Les chercheurs ont noté une élévation statistiquement significative du risque de cancer de la plèvre et de cancer de poumon (RC de 9,5 et de 1,6, respectivement)18b, qu’ils ont principalement attribuée à une exposition antérieure des sujets à de l’amiante. Les chercheurs ont également observé une augmentation statistiquement significative du risque de cancers du cerveau, du foie et des voies biliaires, de même que du risque de leucémie, chez des employés de l’usine de récupération de soude caustique, de l’usine de blanchiment et de la salle de lessivage. Dans une étude cas-témoins nichée dans une cohorte de travailleurs polonais du secteur des pâtes et papiers, Szadkowska-Stanczyk et Szymczak ont trouvé une relation dose-réponse statistiquement significative entre le cancer du poumon et l’exposition à des poussières inorganiques, même après un ajustement des données pour tenir compte du tabagisme44. Les chercheurs ont également observé un taux accru, quoique statistiquement non significatif, de cancer du poumon chez les personnes exposées à de la poussière de bois, un agent cancérogène connu.

Parmi les autres cancers qui ont retenu l’attention dans les études cas-témoins figurent les lymphomes, le cancer de la vessie et les cancers des organes reproducteurs. Dans une étude très ancienne menée à l’aide de certificats de décès, Milham et Hesser ont mis en évidence une hausse significative du taux de mortalité par la maladie de Hodgkin chez les travailleurs du bois32. Dans une étude portant sur le registre du cancer de la Nouvelle-Zélande, Pearce et coll. n’ont pu trouver aucune association significative entre le cancer du testicule et le travail dans l’industrie des pâtes et papiers38. Cependant, deux ans plus tard, d’autres chercheurs ont relevé, à partir des mêmes données, une augmentation légère du risque de maladie de Hodgkin50. Se basant sur les données du registre du cancer de la Colombie-Britannique (C.-B.), Band et coll. ont constaté que le risque de lymphome non hodgkinien était beaucoup plus grand dans l’industrie des pâtes et papiers (RC = 10), mais leur estimation du risque n’était fondée que sur 5 cas19.

Teschke et coll. ont également utilisé les données du registre du cancer de la C.-B. et n’ont découvert aucune augmentation significative du taux de cancers du nez ou de la vessie chez les travailleurs des pâtes et papiers45. Ugnat et coll. ont mené une étude cas-témoins portant sur le cancer de la vessie chez les travailleurs d’usines de produits chimiques de l’Ouest canadien, dont des travailleurs des pâtes et papiers. Après avoir tenu compte de la province, de l’âge, de la consommation de tabac (nombre de paquets-années), de la scolarité, du nombre d’années d’exposition et de la consommation de café ou de thé des sujets, les chercheurs ont noté un risque accru mais statistiquement non significatif de cancer de la vessie chez les travailleurs du secteur des pâtes et papiers (RC = 2,33, IC à 95 % : 0,75-7,25)47. Dans une étude récente, Cocco et coll. ont examiné les certificats de décès dans 24 États américains en vue d’évaluer les facteurs de risque professionnels de cancer du cardia22. Un rapport de cotes de 2,0 statistiquement significatif a été enregistré pour les travailleurs des pâtes et papiers. Dans l’une des rares études portant sur les femmes du secteur des pâtes et papiers, Langseth et Kjaerheim ont adopté une approche cas-témoins pour tenter de mettre en évidence une augmentation du risque de cancer de l’ovaire chez ces femmes (principalement des employées de bureau)30. Les chercheurs n’ont trouvé aucune relation statistiquement significative entre le cancer de l’ovaire et l’exposition à l’amiante, au talc ou aux poussières totales, ce qui est probablement dû au faible nombre de femmes exposées.

Études de cohorte

Les études de cohorte menées auprès des travailleurs des usines de pâtes et papiers étaient, en général, plus robustes que les études cas-témoins et les études de mortalité proportionnelle. Leur plus grande puissance et l’hétérogénéité de l’exposition facilitaient les comparaisons. Les premières études distinguaient (au minimum) les catégories suivantes de travailleurs en fonction de l’exposition : usine de papier, pâte au sulfate ou pâte au sulfite. Dans les études plus récentes, on a effectué une évaluation du risque d’exposition à des produits chimiques précis, en fonction de la catégorie d’emploi dans les divers types de procédés. Cependant, comme les études cas-témoins et les études de mortalité proportionnelle, bon nombre de ces études de cohorte comparent les travailleurs à la population en général et, par conséquent, sont sujettes à l’effet du travailleur en bonne santé.

Vingt-quatre études de cohorte portant sur le cancer chez les travailleurs des pâtes et papiers ont été publiées51-74. Les tableaux 2 à 4 résument les résultats de 15 études de cohorte qui ont fourni des estimations spécifiques du risque et qui ont présenté les résultats selon les trois catégories d’exposition, usine de papier, pâte au sulfate ou pâte au sulfite. Deux des études publiées n’étaient pas rédigées en anglais, alors nous n’en avons pas tenu compte dans la présente analyse58,73. Dans l’ensemble, peu de résultats étaient significatifs sur le plan statistique, et il y avait de nombreux résultats discordants.

Une étude67a a fait état d’une augmentation significative, par rapport à la population générale, du cancer des voies biliaires chez les travailleurs des usines de papiers (tableau 2), alors qu’une autre a mis en évidence une hausse du nombre de cancers du poumon62a. Les habitudes de consommation de tabac évaluées d’après les réponses à un questionnaire ne pouvaient expliquer cette augmentation75. Deux études, une d’incidence56a et l’autre de mortalité57a, ont relevé un nombre beaucoup plus bas de cancers du poumon que prévu. Coggan57b a également constaté que la situation à l’égard de la mortalité par cancer était beaucoup plus favorable chez les travailleurs des usines de papier que dans la population en général. Ces observations laissent supposer l’existence d’un effet du travailleur en bonne santé. Langseth et Andersen82a n’ont trouvé aucun excès statistiquement significatif en ce qui concerne le cancer chez les travailleurs des usines de pâtes et papiers ni aucune indication de l’existence d’un effet du travailleur en bonne santé65a.

Un plus grand nombre d’études de cohorte sur les travailleurs des usines de pâte au sulfate (kraft) ont mis en évidence une diminution du risque de cancer plutôt qu’une augmentation (tableau 3). Robinson et coll.70a de même que Matanoski et coll.68a ont observé une baisse significative de la mortalité générale par cancer chez les travailleurs des usines de pâte au sulfate par rapport à l’ensemble de la population. Matanoski et coll.68b, en particulier, ont relevé un nombre beaucoup moins grand de décès que prévu attribuables au cancer du pharynx, du côlon, du rectum, du pancréas, du larynx et du poumon. Encore une fois, il semble que l’effet du travailleur en bonne santé ait joué un rôle. Band et coll. ont également fait état, en 1997, d’une diminution significative du risque de mortalité par cancer de l’estomac et cancer du pancréas53a. Une étude d’incidence menée en guise de suivi par Band et coll. en 2001 a fait ressortir d’un excès de risque de cancer de la prostate et de mélanome chez les travailleurs des usines de pâte au sulfate54a. Une étude de cohorte polonaise menée par Szadkowska-Stanczyk et coll. a aussi révélé une augmentation du risque de décès par cancer de la prostate dans une cohorte présentant un taux global de mortalité par cancer semblable à celui de la population générale72a,76a.

Les études de cohorte menées auprès de travailleurs d’usines de pâte au sulfite ont elles aussi produit des résultats discordants. Robinson et coll.70b ont relevé une mortalité par cancer beaucoup plus faible chez les travailleurs des usines au sulfite que dans la population en général (tableau 4). Par contre, l’étude beaucoup plus vaste menée en 1997 par Band et coll. a mis en évidence un risque élevé de cancers en général53b. Plus précisément, des risques significativement élevés de cancers du pancréas, du poumon et de l’encéphale ont été détectés. Les observations liées au cancer du poumon et au cancer du pancréas ont été confirmées dans une étude d’incidence menée en 2001 par Band et coll., et un excès relatif au cancer du foie est venu s’ajouter aux résultats positifs54b.

Tableau 2
Études de cohorte sur le risque de cancer chez les ouvriers de la production dans les usines de papiers
Malker
et coll. 198667b
Cars-tensen 198756b Jappi-
nen et coll.
198762b
Henne-berger 
et coll. 198960a
Wong
et coll. 1996 74
Sala-Serra
et coll. 1996
71a
Coggon
et coll. 1997
57c
Szad-kowska-
Stanczyk 
et coll. 199772b
Szad-
kowska-Stanczyk 
et coll. 199876b
Lang-
seth et  Ander
-son
200065b
Années
de suivi
20 67 18 25 17 23 40 23 28a 40
Type
d’esti-mation
du risque
RSI* (n) RSI (n) RSI (n) RSM (n) RSM (n) RSM (n) RSM (n) RSM (n) RSM (n) RSIb (n)
tous les cancers 121 -24 95 -32 85 -40 97 -37 77* -220 58 -10 108 -31
voies biliaires 180* -25
œso-phage 104 -11 239 -1 278 -2
estomac 171 -5 198 -3 68 -1 68 -16 59 -2
côlon 154 -5 125 -5 275 -4 60 -12 254 -2 110 -44
rectum 242 -2 70 -8
pancréas 110 -2 44 -1 132 -15 84 -1
larynx 86 -2
poumon 67* (?) 197* -12 81 -9 94 -17 57 -5 64* -66 90 -5 166 -16 120 -81
plèvre 160 -3
méla-nome cutané 202 -2 310 -1 130 -21
prostate 81 -2 103 -14
vessie 108 -1 84 -8 491 -2 270 -2
rein 126 -1 80 -1 88 -5
encé-
phale
133 -8 131 -1 174 -2
lym-phome  non
hodg-
kinien
141 -8
maladie 
de
Hodgkin
57 -1
myé-
lome multiple
133 -4
leu-
cémie
241 -3 60 -1 119 -7 125 -1
sein 287 -3 64 -7
col de l’utérus 182 -4
ovaire 30 -1
testi-
cule
226 -2

RSM : Rapport standardisé de mortalité

RSI : Rapport standardisé d’incidence

* Significatif avec un intervalle de confiance à 95 %

a Cette information a été obtenue directement de l’auteur en octobre 2000 et n’est pas présentée comme telle dans le document de 1998.

b Le RSI ne s’applique qu’aux travailleurs ayant subi une exposition de longue durée, c.-à-d. ceux qui ont travaillé dans le secteur des pâtes et papiers pendant ≥ 3 ans.

Tableau 3
Études de cohorte sur le risque de cancer chez les ouvriers de la production dans les usines de pâte au sulfate (kraft)
Robin-
son et
coll.
198670c
Jappinen et coll. 198762c Sala-Serra 
et coll. 199671b
Band et coll. 199753d Mata-noski 
et coll. 199868d
Szad-kowska-Stanczyk
et coll.
199772c
Szadkowska-Stanczyk et coll. 199876c Langseth et  Andersen 200065c Band et coll. 200154c
Années de suivi   18 23 42 22 23 28b 40 42
Type d’estimation du risque RSM* (n) RSI** (n) RSM (n) RSM (n) RSMa RSM (n) RSM (n) RSI (n) RSI (n)
tous les cancers 72* -73 92 -54 102 -10 94 -439 82** 80 -20 110 -44 91* -850
cavité buccale/ pharynx 29 -1 82 -11 52** 110 -1 68 -1 75 -25
œsophage 112 -14 79 64 -8
estomac 95 -6 87 -7 66* -19 91 60 -2 82 -4 95 -34
côlon 22* -2 192 -4 238 -1 110 -38 64** 120 -6 90 -68
rectum 72 -12 81** 70 -1 61* -30
foie 57 -4 112 117 -1 63 -1 105 -8
pancréas 36 -2 59* -16 79** 64* -16
péritoine 1 716** -2
larynx 40** 98 -1 59 -1 57* -13
poumon 83 -25 87 -16 164 -4 100 -151 84** 85 -7 130 -18 140 -12 84* -164
plèvre 251 -4 440 -1 178 -5
os 223 -4
mélanome cutané 85 -7 458 -2 230 -4 155* -45
prostate 119 -8 131 -34 88 854** -4 446** -4 136* -167
vessie 125 -4 149 -3 119 -12 80 94 -1 73* -41
rein 131 -17 95 151 -1 88 -1 84 -26
encéphale 80 -17 101 199 -3 99 -23
lymphome  non hodgkinien 207 -6 100 -16 118 107 -45
maladie  de Hodgkin 119 75 -10
leucémie 24 -1 97 -19 93 92 -26
testicule 145 323 -1 92 -16

RSM : Rapport standardisé de mortalité

RSI : Rapport standardisé d’incidence

* Significatif à un niveau de signification de 90 %

** Significatif à un niveau de signification de 95 %

a Nombre de décès pour chaque cause non disponible; total des décès : 5 378

b Cette information a été obtenue directement de l’auteur en octobre 2000 et n’est pas présentée comme telle dans le document de 1998.

Tableau 4
Études de cohorte sur le risque de cancer chez les ouvriers de la production dans les usines de pâtes au sulfite
Robinson et coll. 198670d Jappinen et coll. 198762d Henneberger  et coll. 198960b Band et coll. 199753e Henneberger et Lax 199861c Matanoski et coll. 199868e Langseth  et Andersen 200065d Band et coll. 200154d
Années de suivi   18 25 42 25 22 40 42
Type d’estimation du risque RSM* (n) RSI** (n) RSM (n) RSM (n) RSM (n) RSMa RSI (n) RSI (n)
tous les cancers 79* -88 105 -33 120 -36 114* -351 108 -123 82** 117* (464)
cavité buccale/ pharynx 103 -7 105 91 -11
œsophage 147 -11 86 126 -7
estomac 149 -11 129 -6 72 -1 73 -19 78 94 -17
côlon 48 -5 102 -3 83 -21 71** 130 -23 98 -34
rectum 121 -16 77 124 -27
foie 199 -8 116 277* -8
pancréas 32 -2 305 -5 156* -29 185 -11 74 177* -21
larynx 202 -3 55 133 -12
poumon 81 -26 90 -9 113 -11 132 -121 95 -35 79** 150** -46 132* -112
plèvre 240 -2
mélanome cutané 172 -5 160 -10 139 -10
prostate 111 -9 104 -3 67* -19 108 111 -78
vessie 270 -3 72 -7 110 87 -23
rein 148 -4 289 -2 143 -11 143 106 -12
encéphale 172* -16 34** 153 -10
lymphome  non hodgkinien 133 -4 69 -6 89 91 -12
maladie  de Hodgkin 159 -4 40
myélome multiple 171 -8 103 -5
leucémie 67 -3 90 -1 51 -6 60 124 -14
testicule 86

RSM : Rapport standardisé de mortalité

RSI : Rapport standardisé d’incidence

* Significatif à un niveau de signification de 90 %

** Significatif à un niveau de signification de 95 %

a Nombre de décès pour chaque cause non disponible; total des décès : 1 539

Langseth et Andersen ont également noté une augmentation statistiquement significative de l’incidence du cancer du poumon chez les travailleurs d’usines de pâte au sulfite64. Cependant, les auteurs indiquent que la majeure partie de cet excès pourrait, en fait, être attribuée au tabagisme. On ne peut non plus exclure cette explication de l’étude menée en 2001 par Band, car Band et ses collaborateurs ne disposaient pas de données leur permettant de savoir si les membres de leur cohorte étaient fumeurs ou non54e. Dans son étude de 1997, Band a relevé moins de cancers de la prostate que prévu chez les travailleurs des usines de pâte au sulfite, observation non corroborée par l’étude d’incidence qu’il a menée en 200153c. Dans une autre étude de grande envergure effectuée par Matanoski et coll., le risque de cancer était significativement réduit68c. La chercheuse et ses collègues ont dénombré moins de décès par cancer du côlon, du poumon et de l’encéphale que ce à quoi on pourrait s’attendre dans l’ensemble de la population. Il semble que les résultats de cette étude aient été minés par l’effet du travailleur en bonne santé. Henneberger et Lax ont élaboré un modèle de régression de Cox à effet proportionnel pour compléter l’analyse plus courante des rapports standardisés de mortalité (RSM)61a. Dans leur étude, un RSM de 95 % a été obtenu pour le cancer du poumon. Toutefois, après avoir tenu compte de l’âge lors de l’embauche, de l’usage du tabac et d’autres facteurs, ils ont obtenu un rapport des risques instantanés (hazard ratio) de 2,5 (IC à 95 % : 1,3-4,9), à partir de 35 observations. Henneberger et Lax ont stratifié ce modèle selon la durée d’emploi et sont arrivés à un rapport des risques instantanés de 1,9 (IC à 95 % : 0,8-4,4) pour les sujets qui comptaient une à dix années d’expérience, et de 3,6 (IC à 95 % : 1,7-8,0) pour ceux qui avaient plus de dix années d’expérience61b.

Plusieurs études de cohorte ont montré une augmentation du nombre de cancers chez les préposés à l’entretien et aux réparations des usines de pâtes et papiers. L’étude de Jappinen et coll. a révélé que le risque de cancer du poumon était près de deux fois plus élevé chez ces travailleurs62e. Celle de McLean et coll. a mis en évidence une augmentation statistiquement significative du RSI du cancer du poumon (1,44, en se fondant sur 36 cas) chez les travailleurs d’usines de pâte au sulfite non affectés à la production, mais non chez les autres catégories d’employés de ce type d’usines, ce qui donne à penser que le tabagisme n’était pas le principal facteur de causalité69a. On croit que l’agent causal serait l’amiante, que l’on a généralement cessé d’utiliser dans les usines de pâtes et papiers du Canada. Enfin, il semble, selon une étude récente d’Andersson et coll., que la fréquence du cancer du testicule soit significativement plus élevée chez les préposés à l’entretien et aux réparations que chez les employés affectés à la transformation qui travaillaient dans des usines de pâtes et papiers en 1960 et en 1970 (RSI = 4,8, IC à 95 % : 1,3-12)52. Il s’agit de la seule étude ayant mis au jour un tel phénomène; comme l’étude n’était fondée que sur un faible nombre de cas, cette observation demeure hypothétique et doit être vérifiée.

Au début des années 90, il est devenu évident que les diverses études de cohorte avaient de la difficulté à faire la lumière sur les risques chez les travailleurs de l’industrie des pâtes et papiers. Nombre des excès de cancer relevés ne l’ont été que dans une ou deux études et n’ont pas été confirmés par les études ultérieures. On pourrait en effet avancer que vu le grand nombre de comparaisons effectuées (en raison du grand nombre de sièges de cancer) et le petit nombre de cas, on ne saurait vraiment exclure la possibilité que bon nombre de ces excès observés soient le simple effet du hasard. Les chercheurs sont en outre arrivés à la conclusion qu’il y a lieu d’effectuer des estimations de l’exposition professionnelle individuelle à certains produits chimiques et de les utiliser dans les futures études épidémiologiques dans l’industrie77.

En raison de ces limites, le Centre international de recherche sur le cancer (CIRC) a amorcé en 1991 une collaboration internationale regroupant treize cohortes nationales de travailleurs de l’industrie des pâtes et papiers. Cette initiative se caractérise principalement par une évaluation détaillée de l’exposition à des produits chimiques particuliers et par la taille importante de l’échantillon. L’évaluation de l’exposition par produit chimique permet de vérifier des hypothèses sur les effets de certaines expositions précises, alors que, dans les études antérieures, les expositions étaient classées uniquement en fonction du type d’usine et de la catégorie d’emploi. Le recours à une vaste approche normalisée pour la collecte des données auprès du plus grand nombre possible de centres participants dans le monde permet d’accroître la possibilité d’apporter des réponses plus définitives aux nombreuses questions sur les risques pour la santé. Trois études issues de cette collaboration et établissant un lien entre certaines expositions et le cancer ont été publiées jusqu’ici55a,66a,78a. Étant donné qu’elles sont fondées sur une évaluation détaillée de l’exposition, ces études permettent d’établir des risques relatifs pour les sujets exposés comparativement aux sujets non exposés, de même que pour toute relation dose-réponse parmi les sujet exposés (tableau 5).

Tableau 5
Certains risques relatifs tirés des études de dernière génération portant sur des cohortes de 13 pays regroupées sous l’égide du CIRC [rapport de taux (IC à 95 %)]
  Siège du cancer
  Toutes
les tumeurs
Poumon Plèvre Estomac Lym-
phome
non
hodg-
kinien
Œsophage Foie Système
lympha-
tique et
hémato-
poïétique
Étude Expo-
sitions étudiées
Caté-
gories
d’expo-
sition
Carel et  coll. 200255b Amiante Déjà
c. jamais exposésa
1,0 (1,0-1,1) 1,0 (0,8-1,1) 2,5 (1,0-6,2)
ECP chez sujets déjà exposés
≤ 0,01 f/cc-année Témoin Témoin
0,02 - 0,09 f/cc-année 1,2 1,2
0,10 - 0,77 f/cc-année 1,4 1,7
≥ 0,78 f/cc-année 1,4 2,4
Test de tendance : p = 0,07 p = 0,29
Lee et  coll. 200266b Dioxyde  de soufre Déjà c.
jamais exposésb
1,0 (0,9-1,2) 1,5 (1,1-2,0) 0,7 (0,5-1,1) 2,6 (1,1-6,1) 2,5c (1,1-5,5)
ECP chez sujets déjà exposés
< 2,0 ppm-années Témoin Témoin Témoin Témoin
2,0 - 5,9
ppm-années
1,0 0,9 1,0 2,6
6,0 - 20,9 ppm-
années
1,3 1,6 1,6 5,3
≥ 21,0
ppm-
années
1,3 1,5 1,3 4,4
Test de tendance : p = 0,001 p = 0,009 p = 0,3 p = 0,03
McLean et  coll. 200678b Composés organo-
chlorés
volatils
Déjà c.
jamais exposésd
0,99 (0,90-1,1) 1,1 (0,94-1,4) 1,1 (0,39-3,3) 0,76 (0,57-1,0) 0,79 (0,44-1,4) 0,68 (0,38-1,2) 0,75 (0,37-1,5) 0,95 (0,69-1,3)
ECP chez sujets déjà exposés
< 1 ppm-années Témoin Témoin Témoin Témoin Témoin Témoin Témoin
1 - 17
ppm-années
1,1 1,2 1,2 1,2 0,94 1,1 1,1
≥ 18
ppm-années
1,2 1,1 2,5 0,97 0,54 1,5 0,93
Test de tendance :  p = 0,002  p = 0,39  p = 0,11  p = 0,96  p = 0,29  p = 0,53  p = 0,86

ECP : Exposition cumulative pondérée

Témoin : Groupe témoin

f/cc-année : Fibres par centimètre cube-années

ppm-années : Parties par million-années

a Ajusté pour tenir compte du pays, de l’âge, de la période de l’année civile, de la situation par rapport à l’emploi

b Ajusté pour tenir compte du sexe, de l’âge, de la situation par rapport à l’emploi, de l’année civile, du pays, de l’exposition à l’amiante, aux produits de la combustion et aux émanations dégagées par les opérations de soudage

c Rapport de taux pour la leucémie seulement

d Modèle non ajusté; nous avons calculé les rapports de taux en utilisant les années-personnes du tableau 1 et les nombres de cas observés du tableau 2 dans McLean et coll. 2006.

Dans le cadre de cette étude de collaboration du CIRC, Carel et coll. ont observé que les sujets présentant une forte probabilité d’avoir été exposés à de l’amiante ne risquaient pas davantage de mourir du cancer du poumon que ceux qui n’avaient jamais été exposés à l’amiante, mais qu’ils couraient un risque deux fois plus élevé de mourir d’un cancer de la plèvre (RR = 2,53, IC à 95 % : 1,03-6,23)55d. Les estimations ponctuelles pour ces deux types de cancer évoquent une relation dose-réponse positive, mais le seuil de signification statistique n’a pas été atteint. La relation observée entre l’exposition à l’amiante et le cancer de la plèvre n’est pas particulièrement étonnante, vu que l’amiante est un cancérogène avéré pour les humains79,80.

Dans une autre étude effectuée dans le cadre de cette initiative du CIRC, Lee et coll. se sont penchés sur l’effet de l’exposition au dioxyde de soufre sur les décès par cancer chez des travailleurs du secteur des pâtes et papiers66c. Les travailleurs exposés au dioxyde de soufre étaient significativement plus nombreux à mourir d’un cancer du poumon que les travailleurs non exposés (RR = 1,5, IC à 95 % : 1,1-2,0). Cette étude a également fait ressortir des relations dose-réponse statistiquement significatives pour toutes les tumeurs, le cancer du poumon et le lymphome non hodgkinien. On avait tenu compte, dans cette étude, du sexe, de l’âge, de la situation d’emploi, de l’année civile, du pays des sujets ainsi que de leur exposition concomitante, au travail, à de l’amiante, à des produits de la combustion et à des émanations dégagées lors des opérations de soudage. Les auteurs ne disposaient cependant d’aucune information sur le tabagisme ou sur d’autres facteurs liés au mode de vie. Cette absence de données sur le tabagisme minait également les études antérieures sur les travailleurs des usines de pâte au sulfite exposés au dioxyde de soufre et limitait leur interprétabilité. Enfin, le dioxyde de soufre n’est pas considéré actuellement comme un cancérogène par le CIRC81; il faudra donc mener des études additionnelles pour confirmer les résultats de cette étude.

Une troisième étude effectuée par McLean et coll. dans le cadre de l’initiative de collaboration du CIRC a examiné l’effet de l’exposition aux composés organochlorés78c. Les travailleurs exposés aux composés organochlorés volatils ne risquaient pas davantage de décéder de l’un ou l’autre des cancers étudiés que les travailleurs non exposés. Toutefois, dans le groupe exposé, les auteurs ont noté une relation dose-réponse statistiquement significative entre les composés organochlorés volatils et toutes les tumeurs.

En résumé, les études de cohorte réalisées jusqu’à ce jour permettent de faire quatre observations générales. Premièrement, le biais du travailleur en bonne santé était important dans bon nombre de ces études, ce qui pourrait masquer des associations potentiellement inquiétantes entre expositions et maladies. Deuxièmement, la faiblesse de bien des études de cohorte résidait dans leur recours exclusif à des données sur la mortalité plutôt qu’à des données sur l’incidence pouvant être obtenues à partir de registres des cancers. Ce n’est qu’à partir des années 60 que l’utilisation de tels registres a gagné en importance, et l’on commence à trouver de meilleures études d’incidence. Troisièmement, l’évaluation de l’exposition était lacunaire jusqu’à tout récemment. Enfin, les études en cause étaient généralement menées auprès de personnes ayant travaillé dans le secteur des pâtes et papiers depuis au moins un an; seules quelques rares études effectuées avant 2000 tenaient compte de la durée d’emploi. Le modèle de Cox utilisé par Henneberger et Lax souligne l’importance de prendre en considération la durée d’exposition61d. Bon nombre des études récentes tiennent compte de la durée d’exposition, de l’exposition cumulative et/ou de la période de latence54f,55c,65e,66d,69b,78d; cependant, dans bien des cas, les données dont elles disposent sont tout juste suffisantes pour permettre de dichotomiser la durée d’exposition, et les durées sont discordantes, ce qui rend les comparaisons difficiles. Parmi ces études, seules les dernières, celles de Lee et coll.66e et de McLean et coll.78e ont une puissance suffisante pour mettre en évidence une augmentation statistiquement significative du risque avec l’exposition cumulative.

La dernière génération d’études de cohorte menées dans le cadre du projet de collaboration du CIRC permet d’établir des relations plus spécifiques entre les produits chimiques et les maladies. Ces études ont abandonné l’approche qui consistait à tenter de déterminer si le fait de travailler dans l’industrie des pâtes et papiers en général (ou, dans certains types d’usines ou catégories d’emploi en particulier, à l’intérieur des usines) pouvait provoquer le cancer. Selon cette ancienne approche, la relation entre la maladie et un produit chimique précis n’était pas déterminée. L’approche adoptée dans le cadre du projet de collaboration du CIRC consiste plutôt à mesurer les produits chimiques particuliers auxquels les travailleurs sont exposés, puis à établir des liens entre les expositions à ces différents produits et le cancer. Ces nouvelles mesures de l’exposition permettent de réaliser des études de plus grande envergure, regroupant des travailleurs ayant subi des expositions semblables, aussi bien à l’intérieur qu’à l’extérieur de l’industrie, de manière à augmenter la taille de l’échantillon.

Cette approche spécifique de l’exposition à un produit chimique présente plusieurs avantages. Premièrement, le fait de connaître précisément l’exposition réduit la classification erronée non différentielle de l’exposition, augmentant du même souffle la capacité de ces études de détecter des relations exposition-maladie. Deuxièmement, il n’est pas particulièrement utile pour les travailleurs ou pour l’industrie de découvrir que le simple fait de travailler dans le secteur des pâtes et papiers provoque le cancer. Il convient plutôt d’identifier les expositions précises, de façon à pouvoir y remédier. Troisièmement, la capacité d’associer les expositions à des produits chimiques précis aux cancers dans une vaste étude multinationale de cohorte devrait aider à établir le statut de certains des nombreux produits chimiques dont le CIRC ne peut actuellement déterminer la cancérogénicité. Quatrièmement et finalement, la capacité de faire des comparaisons aussi bien à l’intérieur d’une industrie qu’entre les industries (en utilisant les risques relatifs comme mesure de l’association plutôt que les rapports standardisés de mortalité ou d’incidence dans la collectivité) a pour effet, à toutes fins pratiques, d’éliminer le biais du travailleur en bonne santé.

Études épidémiologiques des collectivités situées à proximité des usines de pâtes et papiers

Les collectivités situées à proximité des usines de pâtes et papiers sont exposées à un éventail de produits chimiques dangereux différent de celui auquel sont exposés les travailleurs du secteur des pâtes et papiers. Le degré d’exposition de ces collectivités est toutefois beaucoup plus difficile à quantifier.

On dispose de certaines données quantitatives en ce qui concerne les particules en suspension à proximité des usines de pâtes et papiers de la Colombie-Britannique, et les effets respiratoires de ces particules chez les enfants sont bien établis82b.

Plus de 250 composés chlorés ont été détectés dans les effluents d’usines de pâtes à papier83. Comparativement à leurs analogues non chlorés, les composés organochlorés peuvent devenir plus toxiques, plus lipophiles et donc s’accumuler davantage, être moins biodégradables, être mutagènes et cancérogènes84,85.

Les dibenzodioxines polychlorés (dioxines, PCDD) et les dibenzofuranes polychlorés (furanes, PCDF ) ont beaucoup retenu l’attention en raison de leur persistance et de leur pouvoir de s’accumuler dans les tissus biologiques86,87. Une des PCDD, la 2,3,7,8-tétrachlorobenzo-para-dioxine (TCDD), a été classée comme un cancérogène avéré pour les humains par le Centre international de recherche sur le cancer (CIRC)88a, p. 33 . Il est actuellement impossible de classer les PCDF sur le plan de leur cancérogénicité pour l’humain; une étude du CIRC a cependant mis au jour une série d’incidents ayant entraîné une très forte exposition à des PCDF à Taïwan et au Japon, qui pourraient avoir provoqué des cas de cancer du foie88b, p. 345. Les voies respiratoires ainsi que la peau peuvent être des voies d’exposition aux dioxines et aux furanes89.

Le principal hydrocarbure chloré rejeté dans l’air ambiant par les usines de pâte kraft blanchie est le chloroforme, un cancérogène possible90. Parmi les autres composés organiques halogénés volatils qui peuvent être mis en suspension dans l’air par suite de l’évaporation des eaux usées, citons le trichloroéthylène, le tétrachloroéthylène, le tétrachlorure de carbone, le dichlorométhane (chlorure de méthylène), le bromodichlorométhane et le chlorodibromométhane. Tous ces composés sont mutagènes; les cinq premiers se sont révélés cancérogènes dans des essais de cancérogénicité chez l’animal, et certaines données épidémiologiques indiquent que les deux premiers sont probablement cancérogènes pour les humains.

Un certain nombre d’études effectuées au Canada, aux États-Unis, en Scandinavie et dans d’autres régions du monde ont examiné l’état de santé des populations vivant à proximité des usines de pâtes et papiers20a,21a,35,40a,91-97. Au nombre des paramètres sanitaires examinés figuraient les maladies respiratoires aiguës et chroniques, le cancer, la mortalité, les hospitalisations et divers symptômes d’inconfort (céphalées, nausées et irritation des yeux et de la gorge). Ces études mettent en cause les rejets atmosphériques malodorants des usines de pâtes dans la genèse de réactions d’inconfort dans les collectivités. Sans données sur l’exposition personnelle, il est impossible de déterminer objectivement les expositions à divers irritants respiratoires.

Deux études écologiques20b,21b ont examiné la mortalité par cancer du poumon et de la cavité buccale dans des comtés américains en tenant compte de la proportion de la population travaillant dans l’industrie des pâtes et papiers. Dans une étude canadienne similaire40b, on a observé une surmortalité dans la population masculine, toutes causes confondues, dans six des 21 municipalités étudiées. Des hausses des taux de cancer du poumon ont été notées en particulier dans quatre des 21 municipalités.

Dans les années 80 et au début des années 90, les craintes nourries par les collectivités canadiennes à l’égard des concentrations ambiantes de polluants rejetés par les usines de pâtes et papiers ont été à l’origine de deux rapports. Un de ces rapports, une bibliographie des études publiées sur le sujet, est d’une grande utilité pour les recherches effectuées dans ce domaine98; l’autre souligne la nécessité d’une réforme de la réglementation en matière d’environnement99. Ces rapports, de même que d’autres, ont été pris en compte, et le gouvernement du Canada a adopté de nouvelles lignes directrices en 1992 visant à réduire la pollution produite par les usines de pâtes et papiers.

Évaluation du risque pour la santé humaine et conclusions

Les usines canadiennes de pâtes et papiers qui utilisent des procédés de blanchiment au chlore font appel à diverses substances potentiellement dangereuses pour la santé humaine. Des composés ayant des effets toxiques à court et à long terme se retrouvent dans le milieu de travail. Les émissions atmosphériques et les effluents ont été en grande partie épurés depuis 1992; les activités de surveillance sont toutefois maintenues, et il est nécessaire de mener davantage de travaux de recherche sur les substances chimiques susceptibles de perturber le système endocrinien. La présence de matières dangereuses soulève des questions incontournables concernant la santé et la sécurité des travailleurs de même que la santé de la population en général.

Bien que de récents rapports sur la surveillance8b des effluents des usines de pâtes et papiers aient été positifs, montrant des réductions réelles de la pollution, il importe que ces activités de surveillance se poursuivent. Bon nombre des composés produits par ces usines, en particulier les phénols, les dioxines et les furanes chlorés, persistent dans l’environnement, s’accumulent facilement dans la chaîne alimentaire et peuvent contaminer l’eau potable.

Les études portant sur des travailleurs des usines de pâtes et papiers et des collectivités avoisinantes ont produit peu de résultats concluants jusqu’ici. L’augmentation du risque la plus fréquente pourrait être celle qui est associée au cancer de la plèvre et au cancer du poumon chez les personnes exposées à de l’amiante. Étant donné que les usines de pâtes et papiers n’utilisent plus l’amiante, on s’attend à ce que le risque de cancers du poumon et de la plèvre, de même que les autres affections respiratoires liées à l’exposition à l’amiante, soient éliminés; il semble difficile de dissocier les nouvelles augmentations du nombre de cancer du poumon des antécédents de tabagisme.

Les études en milieu de travail présentent diverses autres lacunes méthodologiques, dont le biais potentiel de constatation, l’effet du travailleur en bonne santé et les corrélations fallacieuses établies à partir de comparaisons statistiques multiples. Bien qu’un certain nombre d’études sur les expositions professionnelles laissent entendre qu’il existe un risque accru de cancer chez les travailleurs, la plupart se sont servies, comme mesure de l’effet, du rapport standardisé de morbidité/mortalité (RSM), qui est imprécis. Dans le calcul des RSM, la série standard de poids provient de la population exposée. Comme les taux indirects ajustés pour l’âge notés dans différentes études n’utilisent pas tous les mêmes facteurs de pondération (à la différence des taux ajustés directement), il est techniquement incorrect de comparer les RSM de deux ou plusieurs études. Ainsi, chaque taux ajusté indirectement n’est comparable qu’au taux de référence.

La réalisation de vastes études de cohorte et études cas-témoins nichées, comportant une très bonne évaluation de l’exposition, pour distinguer les sujets exposés des sujets non exposés, devrait éliminer la nécessité d’utiliser des RSM fondés sur les collectivités comme mesure de l’effet et atténuer l’effet du travailleur en bonne santé. Le problème philosophique/statistique associé aux comparaisons multiples doit être résolu. En effet, en raison du grand nombre de comparaisons effectuées dans la majorité des études, ainsi que de l’absence d’ajustement statistique adéquat, il est impossible de distinguer les associations réelles des associations fortuites. Il s’agit là d’une situation déplorable, car il existe des méthodes permettant de corriger les données dans de telles circonstances.

Les études épidémiologiques communautaires portant sur les travailleurs vivant près des usines de pâtes et papiers sont peu nombreuses et le « sophisme écologique » présent dans ces études limite l’interprétation des résultats. Ce biais pourrait être attribuable au fait qu’une association observée entre des variables au niveau agrégé pourrait ne pas représenter l’association qui existe au niveau individuel.

La dernière génération d’études de collaboration du CIRC s’avère plus prometteuse. Toutefois, parmi les trois études publiées jusqu’ici, une porte sur un cancérogène avéré (l’amiante), une autre sur un mélange contenant des cancérogènes probables (composées organochlorés volatils) et la troisième, sur l’exposition à une substance qui ne peut être classée comme cancérogène (dioxyde de soufre). L’étude sur l’amiante fait ressortir, sans surprise, une association dans la direction attendue avec le cancer de la plèvre, mais l’étude sur les composés organochlorés volatils retient davantage l’attention en raison de son incapacité à mettre en évidence une association entre l’exposition aux composés organochlorés volatils et le cancer du foie, le lymphome non hodgkinien ou le cancer de l’œsophage, contrairement à certaines études antérieures. L’étude sur le dioxyde de soufre pourrait s’avérer plus importante, étant donné qu’elle pourrait influer sur l’évaluation de la cancérogénicité de cette substance par le CIRC. Toutefois, la principale contribution des études de collaboration du CIRC est sans doute le fait qu’elles ont rendu presque désuet l’énoncé selon lequel « le cancer est associé au travail dans l’industrie des pâtes et papiers ». Le fait d’étudier des expositions particulières et d’établir des liens entre celles-ci et l’incidence de certains cancers a entraîné l’apparition d’un nouveau concept, celui du « cancer associé à une exposition particulière ». Le fait que ces expositions surviennent dans l’industrie des pâtes et papiers peut être jugé accessoire, vu les nouvelles découvertes concernant les cancérogènes. Toutefois, si ces expositions s’avèrent occuper une place essentielle dans la réduction en pâte et la fabrication du papier, alors la découverte d’effets nocifs continuera d’avoir des répercussions profondes sur l’industrie.

En terminant, même dans la vaste étude de cohorte du CIRC, certains cancers sont si rares que l’établissement d’associations entre ces derniers et certaines expositions demeurera spéculative sur le plan épidémiologique. Compte tenu de ces limites, il peut s’avérer impossible pour les études épidémiologiques d’établir une association ou un lien de causalité. Néanmoins, vu les risques connus et la possibilité d’une exposition aussi bien environnementale qu’humaine par plusieurs voies, les gouvernements doivent continuer à faire preuve de vigilance en matière de réglementation, et l’exercice d’une surveillance constante en milieu de travail et dans l’environnement demeure un impératif sanitaire.

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