ARCHIVÉ - Maladies chroniques au Canada

Volume 29 · Supplément 2 · 2010

Néanmoins, vu les risques connus et la possibilité d’une exposition aussi bien environnementale qu’humaine par plusieurs voies, les gouvernements doivent continuer à faire preuve de vigilance en matière de réglementation, et l’exercice d’une surveillance constante en milieu de travail et dans l’environnement demeure un impératif sanitaire.

Introduction

L’industrie des pâtes et papiers joue un rôle important dans la société moderne à cause de la grande place qu’occupent le papier et les produits de pâte et de papier dans toutes les sphères de l’activité humaine. Toutefois, comme de nombreux procédés industriels, cette industrie a eu des répercussions sur la santé et sur l’environnement. Parmi les inquiétudes liées à la santé, citons les risques professionnels ainsi que les effets sur l’air, le sol et l’eau, qui se répercutent sur la santé des collectivités situées près des usines de pâtes et papiers et de celles situées sous le vent ou en aval de telles usines.

Dans le présent chapitre, nous fournirons d’abord des renseignements généraux sur l’industrie des pâtes et papiers, puis nous passerons en revue la littérature publiée en langue anglaise et les rapports inédits accessibles sur les données épidémiologiques et toxicologiques relatives à la contribution de l’industrie des pâtes et papiers au risque de cancer. L’accent sera mis sur les études du risque de cancer associé au travail dans l’industrie des pâtes et papiers. Nous examinerons aussi l’information disponible sur les effets de ces industries sur le risque de cancer dans les collectivités locales.

Les répercussions sur la santé du travail dans l’industrie des pâtes et papiers ont été examinées à l’échelle internationale, en 1998, dans l’Encyclopédie de médecine, d’hygiène et de sécurité du travail du Bureau international du travail, avant que la présente série d’études n’ait été menée^1-5. En bref, les travailleurs ont été exposés aux procédés mécaniques et chimiques de réduction en pâte, les derniers comprenant principalement le procédé kraft (procédé au sulfate) et le procédé au sulfite. Parmi les substances auxquelles les collectivités locales sont exposées figurent les composés organochlorés, les dibenzodioxines polychlorées et les dibenzofuranes polychlorés. De plus, des particules inhalables de chaux et de sulfates ont été détectées dans l’air ambiant entourant les usines de pâtes.

Les substances chimiques utilisées et produites par les usines de pâtes et papiers varient en fonction d’un certain nombre de facteurs, notamment les espèces de bois, les procédés de réduction en pâte et les procédés de blanchiment utilisés.

Il convient de noter que certaines des substances chimiques auxquelles les travailleurs ont été exposées ont été réduites ou éliminées au cours des dernières années. L’amiante est un exemple de substance à laquelle les travailleurs étaient exposés dans le passé, mais qui est aujourd’hui éliminée presque partout dans le monde industrialisé. Les effluents des usines ont aussi été assainis au cours des dernières années. Au Canada, un nouveau règlement sévère sur les effluents des usines est entré en vigueur en 1992, ce qui s’est soldé par des réductions des rejets dans l’environnement⁶. Toutefois, la période de latence du cancer est longue, c’est pourquoi il convient de s’intéresser à toutes les expositions liées à la fabrication des pâtes et papiers au cours du siècle dernier.

Le contexte de la production

L’élément primordial dans la fabrication de la pâte et du papier est la cellulose. Il s’agit d’un hydrate de carbone à longue chaîne composé de glucose polymérisé. Cette matière fibreuse est solide et idéale pour la fabrication de papier. Pour obtenir les fibres de cellulose, il faut enlever les hydrates de carbone à courtes fibres appelés hémicelluloses (combinaisons de sucres, notamment de glucose, de mannose, de galactose, de xylose et d’arabinose). Comparativement à la cellulose, les hémicelluloses sont faciles à dégrader et à dissoudre.

Les matériaux végétaux ligneux contiennent aussi une substance amorphe, fortement polymérisée, appelée lignine, qui forme une enveloppe autour des fibres et les cimente ensemble. On retrouve également de la lignine à l’intérieur de la fibre. La chimie de la lignine est complexe. Cette dernière est composée principalement d’unités de phénylpropane liées ensemble dans une structure tridimensionnelle. Les liaisons entre les chaînes latérales propyliques et les cycles benzéniques sont détruites durant la réduction en pâte chimique visant à libérer les fibres de cellulose.

On trouve un certain nombre d’autres substances dans les fibres natives (p. ex.  acides résiniques, acides gras, composés terpéniques et alcools), dont les constituants et les proportions exacts varient selon l’origine végétale. La plupart de ces composés sont solubles dans l’eau ou dans des solvants neutres et sont collectivement appelés « produits d’extraction du bois ».

Les usines de pâtes extraient et traitent les fibres de cellulose provenant du bois en évacuant simultanément les constituants indésirables, tels que la lignine. Les méthodes de réduction en pâte sont principalement de type mécanique et chimique. La fabrication de pâte mécanique fait appel à la chaleur et à des forces mécaniques pour réduire les fibres de bois en une pâte de couleur claire qui a peu besoin d’être blanchie. Dans la fabrication de la pâte chimique, on utilise un mélange de produits chimiques pour séparer les fibres de cellulose de la lignine. Les deux principaux procédés chimiques de réduction en pâte sont les procédés kraft (ou au sulfate) et la cuisson au sulfite.

La figure 1 illustre de façon simplifiée le schéma technologique d’une usine de pâte kraft. Le procédé kraft est un procédé de cuisson chimique alcaline, visant à libérer les fibres des copeaux de bois, au cours duquel la lignine est dissoute dans une solution de soude caustique et de sulfure de sodium. La liqueur résiduaire obtenue après lessivage est ensuite concentrée par évaporation puis brûlée dans une chaudière de récupération qui recycle le sulfure de sodium solide et utilise la matière organique comme source d’énergie. Un four à chaux récupère l’oxyde de calcium pour la caustification de la liqueur du lessiveur.

Figure 1
Diagramme simplifié du procédé de réduction en pâte au sulfate

Le procédé au sulfite utilise quant à lui une liqueur acide et dissout la lignine par sulfonation dans une solution de dioxyde de soufre et d’oxydes alcalins tels que le sodium, le magnésium, l’ammonium ou le calcium. Les constituants du liquide résiduaire sont récupérés par divers moyens, selon l’oxyde alcalin utilisé. Les deux procédés chimiques produisent une pâte de couleur relativement foncée qui doit être blanchie. La grande majorité des 47 usines de pâtes blanchies au Canada utilisaient jusqu’en 1993 le procédé kraft⁷. Cinq usines employaient le procédé au sulfite.

Par le passé, on lavait et blanchissait la pâte obtenue à l’aide de chlore élémentaire; de nos jours, on a recours au dioxyde de chlore et/ou au peroxyde d’hydrogène. La pâte lavée est roulée et séchée, et la pâte sèche est coupée et emballée en vue d’être expédiée. Il y a plusieurs dizaines d’années, les eaux usées provenant du procédé de blanchiment étaient habituellement évacuées directement dans un cours d’eau avoisinant. Depuis les années 60, les usines de pâtes et papiers doivent soumettre leurs eaux usées à un traitement primaire avant de les rejeter (laisser se déposer les grosses particules). De nos jours, la réglementation fédérale oblige aussi les usines à soumettre leurs eaux usées à un traitement secondaire. À cette fin, la plupart des usines canadiennes utilisent des bassins de stabilisation aérobie ou de la boue activée pour éliminer les matières qui consomment de l’oxygène et réduire ainsi la toxicité des effluents, laquelle fait l’objet d’une surveillance8a.

Variétés d’espèces de bois

Le Canada compte d’Ouest en Est quatre grandes formations forestières; le complexe côtier du Pacifique, le complexe des montagnes Rocheuses, les forêts boréales et les forêts de feuillus de l’Est. Suivant la matière brute (espèce d’arbres) utilisée dans la production de pâtes et de papiers, l’exposition ambiante et professionnelle variera.

Le bois est classé en botanique en deux grands groupes : les gymnospermes, qui englobent les résineux, les conifères ou les arbres à feuillage persistant, et les angiospermes, c’est-à-dire les bois durs (arbres à feuilles caduques ou à larges feuilles). Le type et la quantité de produits chimiques employés, les procédés de fabrication, le type de sous-produits et les propriétés des produits obtenus varieront selon l’espèce de bois utilisée pour fabriquer la pâte.

En général, les bois durs contiennent une grande proportion de cellulose et d’hémicellulose et moins de lignine, comparativement aux résineux, mais un plus fort pourcentage de produits d’extraction. En outre, les effluents des usines de pâtes de bois durs contiennent des syringils chlorés. De façon générale, les résineux produisent une plus grande quantité de composés phénoliques que les bois durs. Les effluents de résineux, chlorés lors du blanchiment de la pâte, contiennent des chlorophénols, des chlorogaïacols et des chlorovanillines.

Études épidémiologiques sur les travailleurs des usines de pâtes et papiers

Les travailleurs des usines de pâtes et papiers peuvent être exposés à des substances potentiellement dangereuses à n’importe quelle étape du procédé, depuis la préparation du bois brut à la production du produit fini de pâte ou de papier (tableau 1). La préparation du bois ne diffère pas beaucoup d’un procédé à l’autre, mais il peut exister des différences importantes dans les expositions durant les étapes subséquentes, notamment lors de la production de la lessive de cuisson, lors de la production, du lavage, du blanchiment et de la récupération de la pâte et lors de la production du papier.

La plupart des études sur l’exposition liée à la fabrication des pâtes et papiers ont porté sur les composés de soufre gazeux, le chlore et le dioxyde de chlore. Il a été établi que ces composés du soufre ont des effets respiratoires et cardiovasculaires importants, mais leur cancérogénicité n’a pas été démontrée. De plus, les vapeurs émises par la pâte peuvent contenir des terpènes, une brume d’hydroxyde de sodium, du méthanol, de l’éthanol, de l’acide sulfurique, du furfural, de l’hydroxyméthylfurfural, de l’acide acétique, de l’acide formique, de l’acide gluconique, du peroxyde d’hydrogène et de nombreux autres composés potentiellement dangereux. Des poussières contenant de la chaux et du sulfate de sodium (entre autres) sont également présentes, et les travailleurs risquent d’y être exposés durant le processus de récupération chimique⁹. On croit que l’exposition prolongée à des matières particulaires fines (MP_2,5) comme celles-là provoque le cancer du poumon¹⁰. Les pesticides utilisés pour lutter contre les dépôts de vase et les algues peuvent également être dangereux pour les travailleurs exposés. Ces travailleurs peuvent être exposés à des composés organochlorés complexes, dont certains sont des cancérogènes probables, lors de contacts avec des agents fongicides et bactéricides (p. ex.  pentachlorophénol), le bois traité aux pesticides ou les composés formés durant le procédé de blanchiment. Les soudeurs sont exposés à du chrome hexavalent lors du soudage d’acier inoxydable. Fait sans doute plus important du point de vue du risque de cancer, par le passé, les travailleurs (en particulier les préposés à l’entretien et aux réparations) étaient fréquemment exposés à l’amiante.

Défis importants posés par les études sur le cancer d’origine professionnelle

Les travailleurs constituent un groupe bien défini de sujets pour une évaluation épidémiologique. L’état de santé au travail des ouvriers des usines de pâtes et papiers a été étudié sous différents rapports : cancer, fonction pulmonaire, maladies de la peau et déficience auditive. Pour certains paramètres étudiés, tels que le cancer et les effets sur les voies respiratoires, les résultats divergeaient considérablement d’une étude à l’autre.

L’évaluation de l’exposition représentait une difficulté importante dans les études antérieures. En l’absence de mesures de l’exposition à des produits chimiques précis, on s’est contenté, dans la plupart des études de cohorte, de répartir les travailleurs en au moins trois catégories d’exposition : ceux qui travaillent dans des usines de fabrication de papier, des usines de pâte au sulfate (kraft) ou des usines de pâte au sulfite. Pour simplifier l’analyse, on classe habituellement les travailleurs selon leur dernier emploi et on assimile la durée d’emploi à la durée d’exposition. Cette mesure indirecte de l’exposition est grossière et peut poser des problèmes si la personne a occupé différents emplois au cours de sa vie. En raison des mauvaises évaluations de l’exposition et des autres problèmes d’ordre méthodologique observés dans l’ancienne génération d’études, menées avant le milieu des années 90, l’interprétation des résultats de ces études était sujet à controverse.

On essaie maintenant d’améliorer l’évaluation de l’exposition^11-15, ce qui permettrait de classer plus correctement les travailleurs lorsque des études sont menées. Fait particulièrement intéressant, on a tout récemment entrepris une vaste initiative internationale pour obtenir des mesures détaillées de l’exposition à divers types de produits chimiques pour l’ensemble des professions du secteur des pâtes et papiers et pour les incorporer à l’ensemble des mesures effectuées depuis les années 50^13-15. De telles mesures détaillées ont rendu possible l’obtention de meilleures grilles d’exposition professionnelle et la réalisation d’évaluations plus précises et spécifiques.

En plus de la difficulté que constitue l’évaluation des expositions, l’examen que nous ferons de diverses études de cohorte sur l’exposition professionnelle dans le secteur des pâtes et papiers révélera une autre grande difficulté, soit celle du choix d’un groupe témoin adéquat. Dans la plupart des études de cohorte passées en revue, les rapports standardisés de mortalité ou d’incidence (RSM ou RSI) étaient utilisés comme mesures de l’effet. Ces mesures consistent en une comparaison des taux de mortalité (ou de l’incidence d’une maladie) de la cohorte à l’étude et de la population générale, tout en tenant compte des divergences en ce qui concerne la distribution par âge dans les deux groupes. Le RSM et le RSI présentent un certain nombre d’avantages et d’inconvénients, mais, dans les études que nous avons passées en revue, leur principale faiblesse était liée à l’effet du travailleur en bonne santé.

L’effet du travailleur en bonne santé est une forme de biais découlant du fait que les travailleurs qui tombent malades ou qui sont particulièrement sensibles à certains types d’expositions dans un lieu de travail donné décideront vraisemblablement de ne pas commencer à travailler ou continuer de travailler à cet endroit. Ainsi, les cohortes utilisées dans les études sur l’exposition professionnelle sont souvent composées de personnes à la santé plutôt robuste en comparaison de la population générale. Lorsqu’on étudie des associations relativement subtiles, la différence sur le plan de la robustesse entre les travailleurs et la population générale peut compliquer la détection des effets d’expositions toxiques sur la santé. En effet, en passant en revue 270 études de cohorte portant sur des expositions professionnelles, Meijers et coll.¹⁶ ont trouvé un tel biais dans la majorité des études (RSM moyen de 84), ce qui influait de manière importante sur les résultats des études et avait tendance à rendre négatifs ou équivoques des résultats qui auraient normalement été positifs et statistiquement significatifs. L’effet était particulièrement marqué dans les études portant sur les expositions à des produits chimiques. Malheureusement, l’effet du travailleur en bonne santé est difficile à contrôler, et il n’est guère facile de le distinguer d’autres explications possibles (comme des effets protecteurs réels). Arrighi et Hertz-Picciotto¹⁷ ont étudié divers moyens d’éviter ce biais ou d’apporter une correction pour en tenir compte, mais ces moyens n’étaient pas utilisés dans les anciennes études que nous présentons ci-dessous. Dans certaines des nouvelles études, on a évité le problème en choisissant comme témoins un groupe de travailleurs non exposés (p. ex. des employés de bureau) plutôt que la population générale.

Une autre difficulté d’ordre méthodologique à laquelle on est souvent confronté dans les études portant sur les expositions professionnelles et le cancer est celle des comparaisons multiples. Il n’est pas rare que les scientifiques soient à la recherche de risques en excès dans plus de 30 sièges de cancer, souvent dans trois catégories d’exposition ou plus et deux périodes de latence ou plus. Ainsi, dans plusieurs articles, on cherche essentiellement à dégager une signification statistique en effectuant 200 comparaisons ou plus. Cependant, bien qu’une dizaine de résultats statistiquement significatifs puissent être obtenus par le simple effet du hasard (au niveau de signification de 95 %), on n’effectue que très rarement un ajustement statistique ou interprétatif pour tenir compte de ce problème.

Études cas-témoins et études de mortalité proportionnelle

Trente-deux études cas-témoins et études de mortalité proportionnelle ont présenté certaines données sur le risque de cancer chez les travailleurs des pâtes et papiers^18a-49. Les données sur la profession étaient habituellement tirées des certificats de décès ou des registres du cancer. La plupart de ces études répartissaient les travailleurs en groupes professionnels assez larges.

Les études cas-témoins et les études de mortalité proportionnelle ont mis en évidence peu d’associations statistiquement significatives entre le cancer et le travail dans l’industrie des pâtes et papiers. Les études cas-témoins étaient en général beaucoup plus faibles sur le plan méthodologique que les études de cohorte examinées ci-après, surtout parce qu’on n’essayait pas d’effectuer une évaluation détaillée de l’exposition dans la plupart d’entre elles. La majorité des études ne considéraient que l’industrie des pâtes et papiers en général ou simplement les travailleurs affectés à la production comparés aux travailleurs non affectés à la production et ne distinguaient pas les travailleurs selon le procédé. Cela pose certains problèmes, parce que les expositions varient grandement selon les procédés.

Les cancers du poumon et de la plèvre ont particulièrement intéressé les chercheurs qui ont mené des études auprès des travailleurs des pâtes et papiers. Dans une étude visant à éviter le biais lié au travailleur en santé, Menck et Henderson ont observé une augmentation significative du risque de cancer du poumon chez les travailleurs des usines de papiers (RSM = 171, lorsque le dénominateur n’incluait que les personnes qui travaillaient)³¹. Utilisant un plan d’étude relativement faible du point de vue méthodologique, Harrington et coll. ont relevé un risque statistiquement élevé de cancer du poumon (RC = 3,3) dans les comtés non urbains où les pâtes et papiers représentaient la principale industrie²⁸. Gottlieb et coll. ont analysé les certificats de décès dans des comtés de Louisiane et n’ont découvert aucune augmentation du risque de cancer du poumon chez les travailleurs de l’industrie des pâtes et papiers non plus que chez les résidents vivant à proximité des usines de pâtes et papiers²⁶. Toren et coll. n’ont relevé aucune augmentation du risque de cancer du poumon chez les travailleurs de la production de pâtes et papiers, mais ont observé une hausse statistiquement significative du risque (RC = 2,1) chez les travailleurs préposés à l’entretien⁴⁶. Wingren et coll. n’ont enregistré aucune augmentation statistiquement significative du risque, sauf pour le groupe mal défini de tumeurs secondaires⁴⁹. Andersson et coll. ont mené une étude auprès de travailleurs d’usines de pâte au sulfite, dans laquelle ils ont utilisé les habitants des collectivités avoisinantes comme témoins et ont tenu compte du degré d’exposition des sujets. Les chercheurs ont noté une élévation statistiquement significative du risque de cancer de la plèvre et de cancer de poumon (RC de 9,5 et de 1,6, respectivement)^18b, qu’ils ont principalement attribuée à une exposition antérieure des sujets à de l’amiante. Les chercheurs ont également observé une augmentation statistiquement significative du risque de cancers du cerveau, du foie et des voies biliaires, de même que du risque de leucémie, chez des employés de l’usine de récupération de soude caustique, de l’usine de blanchiment et de la salle de lessivage. Dans une étude cas-témoins nichée dans une cohorte de travailleurs polonais du secteur des pâtes et papiers, Szadkowska-Stanczyk et Szymczak ont trouvé une relation dose-réponse statistiquement significative entre le cancer du poumon et l’exposition à des poussières inorganiques, même après un ajustement des données pour tenir compte du tabagisme⁴⁴. Les chercheurs ont également observé un taux accru, quoique statistiquement non significatif, de cancer du poumon chez les personnes exposées à de la poussière de bois, un agent cancérogène connu.

Parmi les autres cancers qui ont retenu l’attention dans les études cas-témoins figurent les lymphomes, le cancer de la vessie et les cancers des organes reproducteurs. Dans une étude très ancienne menée à l’aide de certificats de décès, Milham et Hesser ont mis en évidence une hausse significative du taux de mortalité par la maladie de Hodgkin chez les travailleurs du bois³². Dans une étude portant sur le registre du cancer de la Nouvelle-Zélande, Pearce et coll. n’ont pu trouver aucune association significative entre le cancer du testicule et le travail dans l’industrie des pâtes et papiers³⁸. Cependant, deux ans plus tard, d’autres chercheurs ont relevé, à partir des mêmes données, une augmentation légère du risque de maladie de Hodgkin⁵⁰. Se basant sur les données du registre du cancer de la Colombie-Britannique (C.-B.), Band et coll. ont constaté que le risque de lymphome non hodgkinien était beaucoup plus grand dans l’industrie des pâtes et papiers (RC = 10), mais leur estimation du risque n’était fondée que sur 5 cas¹⁹.

Teschke et coll. ont également utilisé les données du registre du cancer de la C.-B. et n’ont découvert aucune augmentation significative du taux de cancers du nez ou de la vessie chez les travailleurs des pâtes et papiers⁴⁵. Ugnat et coll. ont mené une étude cas-témoins portant sur le cancer de la vessie chez les travailleurs d’usines de produits chimiques de l’Ouest canadien, dont des travailleurs des pâtes et papiers. Après avoir tenu compte de la province, de l’âge, de la consommation de tabac (nombre de paquets-années), de la scolarité, du nombre d’années d’exposition et de la consommation de café ou de thé des sujets, les chercheurs ont noté un risque accru mais statistiquement non significatif de cancer de la vessie chez les travailleurs du secteur des pâtes et papiers (RC = 2,33, IC à 95 % : 0,75-7,25)⁴⁷. Dans une étude récente, Cocco et coll. ont examiné les certificats de décès dans 24 États américains en vue d’évaluer les facteurs de risque professionnels de cancer du cardia²². Un rapport de cotes de 2,0 statistiquement significatif a été enregistré pour les travailleurs des pâtes et papiers. Dans l’une des rares études portant sur les femmes du secteur des pâtes et papiers, Langseth et Kjaerheim ont adopté une approche cas-témoins pour tenter de mettre en évidence une augmentation du risque de cancer de l’ovaire chez ces femmes (principalement des employées de bureau)³⁰. Les chercheurs n’ont trouvé aucune relation statistiquement significative entre le cancer de l’ovaire et l’exposition à l’amiante, au talc ou aux poussières totales, ce qui est probablement dû au faible nombre de femmes exposées.

Études de cohorte

Les études de cohorte menées auprès des travailleurs des usines de pâtes et papiers étaient, en général, plus robustes que les études cas-témoins et les études de mortalité proportionnelle. Leur plus grande puissance et l’hétérogénéité de l’exposition facilitaient les comparaisons. Les premières études distinguaient (au minimum) les catégories suivantes de travailleurs en fonction de l’exposition : usine de papier, pâte au sulfate ou pâte au sulfite. Dans les études plus récentes, on a effectué une évaluation du risque d’exposition à des produits chimiques précis, en fonction de la catégorie d’emploi dans les divers types de procédés. Cependant, comme les études cas-témoins et les études de mortalité proportionnelle, bon nombre de ces études de cohorte comparent les travailleurs à la population en général et, par conséquent, sont sujettes à l’effet du travailleur en bonne santé.

Vingt-quatre études de cohorte portant sur le cancer chez les travailleurs des pâtes et papiers ont été publiées^51-74. Les tableaux 2 à 4 résument les résultats de 15 études de cohorte qui ont fourni des estimations spécifiques du risque et qui ont présenté les résultats selon les trois catégories d’exposition, usine de papier, pâte au sulfate ou pâte au sulfite. Deux des études publiées n’étaient pas rédigées en anglais, alors nous n’en avons pas tenu compte dans la présente analyse^58,73. Dans l’ensemble, peu de résultats étaient significatifs sur le plan statistique, et il y avait de nombreux résultats discordants.

Une étude^67a a fait état d’une augmentation significative, par rapport à la population générale, du cancer des voies biliaires chez les travailleurs des usines de papiers (tableau 2), alors qu’une autre a mis en évidence une hausse du nombre de cancers du poumon^62a. Les habitudes de consommation de tabac évaluées d’après les réponses à un questionnaire ne pouvaient expliquer cette augmentation⁷⁵. Deux études, une d’incidence^56a et l’autre de mortalité^57a, ont relevé un nombre beaucoup plus bas de cancers du poumon que prévu. Coggan^57b a également constaté que la situation à l’égard de la mortalité par cancer était beaucoup plus favorable chez les travailleurs des usines de papier que dans la population en général. Ces observations laissent supposer l’existence d’un effet du travailleur en bonne santé. Langseth et Andersen^82a n’ont trouvé aucun excès statistiquement significatif en ce qui concerne le cancer chez les travailleurs des usines de pâtes et papiers ni aucune indication de l’existence d’un effet du travailleur en bonne santé^65a.

Un plus grand nombre d’études de cohorte sur les travailleurs des usines de pâte au sulfate (kraft) ont mis en évidence une diminution du risque de cancer plutôt qu’une augmentation (tableau 3). Robinson et coll.^70a de même que Matanoski et coll.^68a ont observé une baisse significative de la mortalité générale par cancer chez les travailleurs des usines de pâte au sulfate par rapport à l’ensemble de la population. Matanoski et coll.^68b, en particulier, ont relevé un nombre beaucoup moins grand de décès que prévu attribuables au cancer du pharynx, du côlon, du rectum, du pancréas, du larynx et du poumon. Encore une fois, il semble que l’effet du travailleur en bonne santé ait joué un rôle. Band et coll. ont également fait état, en 1997, d’une diminution significative du risque de mortalité par cancer de l’estomac et cancer du pancréas^53a. Une étude d’incidence menée en guise de suivi par Band et coll. en 2001 a fait ressortir d’un excès de risque de cancer de la prostate et de mélanome chez les travailleurs des usines de pâte au sulfate^54a. Une étude de cohorte polonaise menée par Szadkowska-Stanczyk et coll. a aussi révélé une augmentation du risque de décès par cancer de la prostate dans une cohorte présentant un taux global de mortalité par cancer semblable à celui de la population générale^72a,76a.

Les études de cohorte menées auprès de travailleurs d’usines de pâte au sulfite ont elles aussi produit des résultats discordants. Robinson et coll.^70b ont relevé une mortalité par cancer beaucoup plus faible chez les travailleurs des usines au sulfite que dans la population en général (tableau 4). Par contre, l’étude beaucoup plus vaste menée en 1997 par Band et coll. a mis en évidence un risque élevé de cancers en général^53b. Plus précisément, des risques significativement élevés de cancers du pancréas, du poumon et de l’encéphale ont été détectés. Les observations liées au cancer du poumon et au cancer du pancréas ont été confirmées dans une étude d’incidence menée en 2001 par Band et coll., et un excès relatif au cancer du foie est venu s’ajouter aux résultats positifs^54b.

Langseth et Andersen ont également noté une augmentation statistiquement significative de l’incidence du cancer du poumon chez les travailleurs d’usines de pâte au sulfite⁶⁴. Cependant, les auteurs indiquent que la majeure partie de cet excès pourrait, en fait, être attribuée au tabagisme. On ne peut non plus exclure cette explication de l’étude menée en 2001 par Band, car Band et ses collaborateurs ne disposaient pas de données leur permettant de savoir si les membres de leur cohorte étaient fumeurs ou non^54e. Dans son étude de 1997, Band a relevé moins de cancers de la prostate que prévu chez les travailleurs des usines de pâte au sulfite, observation non corroborée par l’étude d’incidence qu’il a menée en 2001^53c. Dans une autre étude de grande envergure effectuée par Matanoski et coll., le risque de cancer était significativement réduit^68c. La chercheuse et ses collègues ont dénombré moins de décès par cancer du côlon, du poumon et de l’encéphale que ce à quoi on pourrait s’attendre dans l’ensemble de la population. Il semble que les résultats de cette étude aient été minés par l’effet du travailleur en bonne santé. Henneberger et Lax ont élaboré un modèle de régression de Cox à effet proportionnel pour compléter l’analyse plus courante des rapports standardisés de mortalité (RSM)^61a. Dans leur étude, un RSM de 95 % a été obtenu pour le cancer du poumon. Toutefois, après avoir tenu compte de l’âge lors de l’embauche, de l’usage du tabac et d’autres facteurs, ils ont obtenu un rapport des risques instantanés (hazard ratio) de 2,5 (IC à 95 % : 1,3-4,9), à partir de 35 observations. Henneberger et Lax ont stratifié ce modèle selon la durée d’emploi et sont arrivés à un rapport des risques instantanés de 1,9 (IC à 95 % : 0,8-4,4) pour les sujets qui comptaient une à dix années d’expérience, et de 3,6 (IC à 95 % : 1,7-8,0) pour ceux qui avaient plus de dix années d’expérience^61b.

Plusieurs études de cohorte ont montré une augmentation du nombre de cancers chez les préposés à l’entretien et aux réparations des usines de pâtes et papiers. L’étude de Jappinen et coll. a révélé que le risque de cancer du poumon était près de deux fois plus élevé chez ces travailleurs62e. Celle de McLean et coll. a mis en évidence une augmentation statistiquement significative du RSI du cancer du poumon (1,44, en se fondant sur 36 cas) chez les travailleurs d’usines de pâte au sulfite non affectés à la production, mais non chez les autres catégories d’employés de ce type d’usines, ce qui donne à penser que le tabagisme n’était pas le principal facteur de causalité69a. On croit que l’agent causal serait l’amiante, que l’on a généralement cessé d’utiliser dans les usines de pâtes et papiers du Canada. Enfin, il semble, selon une étude récente d’Andersson et coll., que la fréquence du cancer du testicule soit significativement plus élevée chez les préposés à l’entretien et aux réparations que chez les employés affectés à la transformation qui travaillaient dans des usines de pâtes et papiers en 1960 et en 1970 (RSI = 4,8, IC à 95 % : 1,3-12)52. Il s’agit de la seule étude ayant mis au jour un tel phénomène; comme l’étude n’était fondée que sur un faible nombre de cas, cette observation demeure hypothétique et doit être vérifiée.

Au début des années 90, il est devenu évident que les diverses études de cohorte avaient de la difficulté à faire la lumière sur les risques chez les travailleurs de l’industrie des pâtes et papiers. Nombre des excès de cancer relevés ne l’ont été que dans une ou deux études et n’ont pas été confirmés par les études ultérieures. On pourrait en effet avancer que vu le grand nombre de comparaisons effectuées (en raison du grand nombre de sièges de cancer) et le petit nombre de cas, on ne saurait vraiment exclure la possibilité que bon nombre de ces excès observés soient le simple effet du hasard. Les chercheurs sont en outre arrivés à la conclusion qu’il y a lieu d’effectuer des estimations de l’exposition professionnelle individuelle à certains produits chimiques et de les utiliser dans les futures études épidémiologiques dans l’industrie⁷⁷.

En raison de ces limites, le Centre international de recherche sur le cancer (CIRC) a amorcé en 1991 une collaboration internationale regroupant treize cohortes nationales de travailleurs de l’industrie des pâtes et papiers. Cette initiative se caractérise principalement par une évaluation détaillée de l’exposition à des produits chimiques particuliers et par la taille importante de l’échantillon. L’évaluation de l’exposition par produit chimique permet de vérifier des hypothèses sur les effets de certaines expositions précises, alors que, dans les études antérieures, les expositions étaient classées uniquement en fonction du type d’usine et de la catégorie d’emploi. Le recours à une vaste approche normalisée pour la collecte des données auprès du plus grand nombre possible de centres participants dans le monde permet d’accroître la possibilité d’apporter des réponses plus définitives aux nombreuses questions sur les risques pour la santé. Trois études issues de cette collaboration et établissant un lien entre certaines expositions et le cancer ont été publiées jusqu’ici^55a,66a,78a. Étant donné qu’elles sont fondées sur une évaluation détaillée de l’exposition, ces études permettent d’établir des risques relatifs pour les sujets exposés comparativement aux sujets non exposés, de même que pour toute relation dose-réponse parmi les sujet exposés (tableau 5).

Dans le cadre de cette étude de collaboration du CIRC, Carel et coll. ont observé que les sujets présentant une forte probabilité d’avoir été exposés à de l’amiante ne risquaient pas davantage de mourir du cancer du poumon que ceux qui n’avaient jamais été exposés à l’amiante, mais qu’ils couraient un risque deux fois plus élevé de mourir d’un cancer de la plèvre (RR = 2,53, IC à 95 % : 1,03-6,23)^55d. Les estimations ponctuelles pour ces deux types de cancer évoquent une relation dose-réponse positive, mais le seuil de signification statistique n’a pas été atteint. La relation observée entre l’exposition à l’amiante et le cancer de la plèvre n’est pas particulièrement étonnante, vu que l’amiante est un cancérogène avéré pour les humains^79,80.

Dans une autre étude effectuée dans le cadre de cette initiative du CIRC, Lee et coll. se sont penchés sur l’effet de l’exposition au dioxyde de soufre sur les décès par cancer chez des travailleurs du secteur des pâtes et papiers66c. Les travailleurs exposés au dioxyde de soufre étaient significativement plus nombreux à mourir d’un cancer du poumon que les travailleurs non exposés (RR = 1,5, IC à 95 % : 1,1-2,0). Cette étude a également fait ressortir des relations dose-réponse statistiquement significatives pour toutes les tumeurs, le cancer du poumon et le lymphome non hodgkinien. On avait tenu compte, dans cette étude, du sexe, de l’âge, de la situation d’emploi, de l’année civile, du pays des sujets ainsi que de leur exposition concomitante, au travail, à de l’amiante, à des produits de la combustion et à des émanations dégagées lors des opérations de soudage. Les auteurs ne disposaient cependant d’aucune information sur le tabagisme ou sur d’autres facteurs liés au mode de vie. Cette absence de données sur le tabagisme minait également les études antérieures sur les travailleurs des usines de pâte au sulfite exposés au dioxyde de soufre et limitait leur interprétabilité. Enfin, le dioxyde de soufre n’est pas considéré actuellement comme un cancérogène par le CIRC81; il faudra donc mener des études additionnelles pour confirmer les résultats de cette étude.

Une troisième étude effectuée par McLean et coll. dans le cadre de l’initiative de collaboration du CIRC a examiné l’effet de l’exposition aux composés organochlorés^78c. Les travailleurs exposés aux composés organochlorés volatils ne risquaient pas davantage de décéder de l’un ou l’autre des cancers étudiés que les travailleurs non exposés. Toutefois, dans le groupe exposé, les auteurs ont noté une relation dose-réponse statistiquement significative entre les composés organochlorés volatils et toutes les tumeurs.

En résumé, les études de cohorte réalisées jusqu’à ce jour permettent de faire quatre observations générales. Premièrement, le biais du travailleur en bonne santé était important dans bon nombre de ces études, ce qui pourrait masquer des associations potentiellement inquiétantes entre expositions et maladies. Deuxièmement, la faiblesse de bien des études de cohorte résidait dans leur recours exclusif à des données sur la mortalité plutôt qu’à des données sur l’incidence pouvant être obtenues à partir de registres des cancers. Ce n’est qu’à partir des années 60 que l’utilisation de tels registres a gagné en importance, et l’on commence à trouver de meilleures études d’incidence. Troisièmement, l’évaluation de l’exposition était lacunaire jusqu’à tout récemment. Enfin, les études en cause étaient généralement menées auprès de personnes ayant travaillé dans le secteur des pâtes et papiers depuis au moins un an; seules quelques rares études effectuées avant 2000 tenaient compte de la durée d’emploi. Le modèle de Cox utilisé par Henneberger et Lax souligne l’importance de prendre en considération la durée d’exposition61d. Bon nombre des études récentes tiennent compte de la durée d’exposition, de l’exposition cumulative et/ou de la période de latence54f,55c,65e,66d,69b,78d; cependant, dans bien des cas, les données dont elles disposent sont tout juste suffisantes pour permettre de dichotomiser la durée d’exposition, et les durées sont discordantes, ce qui rend les comparaisons difficiles. Parmi ces études, seules les dernières, celles de Lee et coll.66e et de McLean et coll.78e ont une puissance suffisante pour mettre en évidence une augmentation statistiquement significative du risque avec l’exposition cumulative.

La dernière génération d’études de cohorte menées dans le cadre du projet de collaboration du CIRC permet d’établir des relations plus spécifiques entre les produits chimiques et les maladies. Ces études ont abandonné l’approche qui consistait à tenter de déterminer si le fait de travailler dans l’industrie des pâtes et papiers en général (ou, dans certains types d’usines ou catégories d’emploi en particulier, à l’intérieur des usines) pouvait provoquer le cancer. Selon cette ancienne approche, la relation entre la maladie et un produit chimique précis n’était pas déterminée. L’approche adoptée dans le cadre du projet de collaboration du CIRC consiste plutôt à mesurer les produits chimiques particuliers auxquels les travailleurs sont exposés, puis à établir des liens entre les expositions à ces différents produits et le cancer. Ces nouvelles mesures de l’exposition permettent de réaliser des études de plus grande envergure, regroupant des travailleurs ayant subi des expositions semblables, aussi bien à l’intérieur qu’à l’extérieur de l’industrie, de manière à augmenter la taille de l’échantillon.

Cette approche spécifique de l’exposition à un produit chimique présente plusieurs avantages. Premièrement, le fait de connaître précisément l’exposition réduit la classification erronée non différentielle de l’exposition, augmentant du même souffle la capacité de ces études de détecter des relations exposition-maladie. Deuxièmement, il n’est pas particulièrement utile pour les travailleurs ou pour l’industrie de découvrir que le simple fait de travailler dans le secteur des pâtes et papiers provoque le cancer. Il convient plutôt d’identifier les expositions précises, de façon à pouvoir y remédier. Troisièmement, la capacité d’associer les expositions à des produits chimiques précis aux cancers dans une vaste étude multinationale de cohorte devrait aider à établir le statut de certains des nombreux produits chimiques dont le CIRC ne peut actuellement déterminer la cancérogénicité. Quatrièmement et finalement, la capacité de faire des comparaisons aussi bien à l’intérieur d’une industrie qu’entre les industries (en utilisant les risques relatifs comme mesure de l’association plutôt que les rapports standardisés de mortalité ou d’incidence dans la collectivité) a pour effet, à toutes fins pratiques, d’éliminer le biais du travailleur en bonne santé.

Études épidémiologiques des collectivités situées à proximité des usines de pâtes et papiers

Les collectivités situées à proximité des usines de pâtes et papiers sont exposées à un éventail de produits chimiques dangereux différent de celui auquel sont exposés les travailleurs du secteur des pâtes et papiers. Le degré d’exposition de ces collectivités est toutefois beaucoup plus difficile à quantifier.

On dispose de certaines données quantitatives en ce qui concerne les particules en suspension à proximité des usines de pâtes et papiers de la Colombie-Britannique, et les effets respiratoires de ces particules chez les enfants sont bien établis^82b.

Plus de 250 composés chlorés ont été détectés dans les effluents d’usines de pâtes à papier⁸³. Comparativement à leurs analogues non chlorés, les composés organochlorés peuvent devenir plus toxiques, plus lipophiles et donc s’accumuler davantage, être moins biodégradables, être mutagènes et cancérogènes^84,85.

Les dibenzodioxines polychlorés (dioxines, PCDD) et les dibenzofuranes polychlorés (furanes, PCDF ) ont beaucoup retenu l’attention en raison de leur persistance et de leur pouvoir de s’accumuler dans les tissus biologiques86,87. Une des PCDD, la 2,3,7,8-tétrachlorobenzo-para-dioxine (TCDD), a été classée comme un cancérogène avéré pour les humains par le Centre international de recherche sur le cancer (CIRC)88a, p. 33 . Il est actuellement impossible de classer les PCDF sur le plan de leur cancérogénicité pour l’humain; une étude du CIRC a cependant mis au jour une série d’incidents ayant entraîné une très forte exposition à des PCDF à Taïwan et au Japon, qui pourraient avoir provoqué des cas de cancer du foie88b, p. 345. Les voies respiratoires ainsi que la peau peuvent être des voies d’exposition aux dioxines et aux furanes89.

Le principal hydrocarbure chloré rejeté dans l’air ambiant par les usines de pâte kraft blanchie est le chloroforme, un cancérogène possible90. Parmi les autres composés organiques halogénés volatils qui peuvent être mis en suspension dans l’air par suite de l’évaporation des eaux usées, citons le trichloroéthylène, le tétrachloroéthylène, le tétrachlorure de carbone, le dichlorométhane (chlorure de méthylène), le bromodichlorométhane et le chlorodibromométhane. Tous ces composés sont mutagènes; les cinq premiers se sont révélés cancérogènes dans des essais de cancérogénicité chez l’animal, et certaines données épidémiologiques indiquent que les deux premiers sont probablement cancérogènes pour les humains.

Un certain nombre d’études effectuées au Canada, aux États-Unis, en Scandinavie et dans d’autres régions du monde ont examiné l’état de santé des populations vivant à proximité des usines de pâtes et papiers^{20a,21a,35,40a,91-97}. Au nombre des paramètres sanitaires examinés figuraient les maladies respiratoires aiguës et chroniques, le cancer, la mortalité, les hospitalisations et divers symptômes d’inconfort (céphalées, nausées et irritation des yeux et de la gorge). Ces études mettent en cause les rejets atmosphériques malodorants des usines de pâtes dans la genèse de réactions d’inconfort dans les collectivités. Sans données sur l’exposition personnelle, il est impossible de déterminer objectivement les expositions à divers irritants respiratoires.

Deux études écologiques^20b,21b ont examiné la mortalité par cancer du poumon et de la cavité buccale dans des comtés américains en tenant compte de la proportion de la population travaillant dans l’industrie des pâtes et papiers. Dans une étude canadienne similaire^40b, on a observé une surmortalité dans la population masculine, toutes causes confondues, dans six des 21 municipalités étudiées. Des hausses des taux de cancer du poumon ont été notées en particulier dans quatre des 21 municipalités.

Dans les années 80 et au début des années 90, les craintes nourries par les collectivités canadiennes à l’égard des concentrations ambiantes de polluants rejetés par les usines de pâtes et papiers ont été à l’origine de deux rapports. Un de ces rapports, une bibliographie des études publiées sur le sujet, est d’une grande utilité pour les recherches effectuées dans ce domaine98; l’autre souligne la nécessité d’une réforme de la réglementation en matière d’environnement99. Ces rapports, de même que d’autres, ont été pris en compte, et le gouvernement du Canada a adopté de nouvelles lignes directrices en 1992 visant à réduire la pollution produite par les usines de pâtes et papiers.

Évaluation du risque pour la santé humaine et conclusions

Les usines canadiennes de pâtes et papiers qui utilisent des procédés de blanchiment au chlore font appel à diverses substances potentiellement dangereuses pour la santé humaine. Des composés ayant des effets toxiques à court et à long terme se retrouvent dans le milieu de travail. Les émissions atmosphériques et les effluents ont été en grande partie épurés depuis 1992; les activités de surveillance sont toutefois maintenues, et il est nécessaire de mener davantage de travaux de recherche sur les substances chimiques susceptibles de perturber le système endocrinien. La présence de matières dangereuses soulève des questions incontournables concernant la santé et la sécurité des travailleurs de même que la santé de la population en général.

Bien que de récents rapports sur la surveillance^8b des effluents des usines de pâtes et papiers aient été positifs, montrant des réductions réelles de la pollution, il importe que ces activités de surveillance se poursuivent. Bon nombre des composés produits par ces usines, en particulier les phénols, les dioxines et les furanes chlorés, persistent dans l’environnement, s’accumulent facilement dans la chaîne alimentaire et peuvent contaminer l’eau potable.

Les études portant sur des travailleurs des usines de pâtes et papiers et des collectivités avoisinantes ont produit peu de résultats concluants jusqu’ici. L’augmentation du risque la plus fréquente pourrait être celle qui est associée au cancer de la plèvre et au cancer du poumon chez les personnes exposées à de l’amiante. Étant donné que les usines de pâtes et papiers n’utilisent plus l’amiante, on s’attend à ce que le risque de cancers du poumon et de la plèvre, de même que les autres affections respiratoires liées à l’exposition à l’amiante, soient éliminés; il semble difficile de dissocier les nouvelles augmentations du nombre de cancer du poumon des antécédents de tabagisme.

Les études en milieu de travail présentent diverses autres lacunes méthodologiques, dont le biais potentiel de constatation, l’effet du travailleur en bonne santé et les corrélations fallacieuses établies à partir de comparaisons statistiques multiples. Bien qu’un certain nombre d’études sur les expositions professionnelles laissent entendre qu’il existe un risque accru de cancer chez les travailleurs, la plupart se sont servies, comme mesure de l’effet, du rapport standardisé de morbidité/mortalité (RSM), qui est imprécis. Dans le calcul des RSM, la série standard de poids provient de la population exposée. Comme les taux indirects ajustés pour l’âge notés dans différentes études n’utilisent pas tous les mêmes facteurs de pondération (à la différence des taux ajustés directement), il est techniquement incorrect de comparer les RSM de deux ou plusieurs études. Ainsi, chaque taux ajusté indirectement n’est comparable qu’au taux de référence.

La réalisation de vastes études de cohorte et études cas-témoins nichées, comportant une très bonne évaluation de l’exposition, pour distinguer les sujets exposés des sujets non exposés, devrait éliminer la nécessité d’utiliser des RSM fondés sur les collectivités comme mesure de l’effet et atténuer l’effet du travailleur en bonne santé. Le problème philosophique/statistique associé aux comparaisons multiples doit être résolu. En effet, en raison du grand nombre de comparaisons effectuées dans la majorité des études, ainsi que de l’absence d’ajustement statistique adéquat, il est impossible de distinguer les associations réelles des associations fortuites. Il s’agit là d’une situation déplorable, car il existe des méthodes permettant de corriger les données dans de telles circonstances.

Les études épidémiologiques communautaires portant sur les travailleurs vivant près des usines de pâtes et papiers sont peu nombreuses et le « sophisme écologique » présent dans ces études limite l’interprétation des résultats. Ce biais pourrait être attribuable au fait qu’une association observée entre des variables au niveau agrégé pourrait ne pas représenter l’association qui existe au niveau individuel.

La dernière génération d’études de collaboration du CIRC s’avère plus prometteuse. Toutefois, parmi les trois études publiées jusqu’ici, une porte sur un cancérogène avéré (l’amiante), une autre sur un mélange contenant des cancérogènes probables (composées organochlorés volatils) et la troisième, sur l’exposition à une substance qui ne peut être classée comme cancérogène (dioxyde de soufre). L’étude sur l’amiante fait ressortir, sans surprise, une association dans la direction attendue avec le cancer de la plèvre, mais l’étude sur les composés organochlorés volatils retient davantage l’attention en raison de son incapacité à mettre en évidence une association entre l’exposition aux composés organochlorés volatils et le cancer du foie, le lymphome non hodgkinien ou le cancer de l’œsophage, contrairement à certaines études antérieures. L’étude sur le dioxyde de soufre pourrait s’avérer plus importante, étant donné qu’elle pourrait influer sur l’évaluation de la cancérogénicité de cette substance par le CIRC. Toutefois, la principale contribution des études de collaboration du CIRC est sans doute le fait qu’elles ont rendu presque désuet l’énoncé selon lequel « le cancer est associé au travail dans l’industrie des pâtes et papiers ». Le fait d’étudier des expositions particulières et d’établir des liens entre celles-ci et l’incidence de certains cancers a entraîné l’apparition d’un nouveau concept, celui du « cancer associé à une exposition particulière ». Le fait que ces expositions surviennent dans l’industrie des pâtes et papiers peut être jugé accessoire, vu les nouvelles découvertes concernant les cancérogènes. Toutefois, si ces expositions s’avèrent occuper une place essentielle dans la réduction en pâte et la fabrication du papier, alors la découverte d’effets nocifs continuera d’avoir des répercussions profondes sur l’industrie.

En terminant, même dans la vaste étude de cohorte du CIRC, certains cancers sont si rares que l’établissement d’associations entre ces derniers et certaines expositions demeurera spéculative sur le plan épidémiologique. Compte tenu de ces limites, il peut s’avérer impossible pour les études épidémiologiques d’établir une association ou un lien de causalité. Néanmoins, vu les risques connus et la possibilité d’une exposition aussi bien environnementale qu’humaine par plusieurs voies, les gouvernements doivent continuer à faire preuve de vigilance en matière de réglementation, et l’exercice d’une surveillance constante en milieu de travail et dans l’environnement demeure un impératif sanitaire.

Références

1. ^{^} Keefe A, Teschke K. L’industrie du papier et de la pâte à papier : Les problèmes d’environnement et de santé publique. Dans : Stellman JM, rédactrice en chef. Encyclopédie de sécurité et de santé au travail. 4^e éd. Genève : Organisation internationale du travail 1998:72.17-9.
2. ^{^} Kennedy S, Toren K. L’industrie du papier et de la pâte à papier : Les risques professionnels et les moyens de prévention. Dans : Stellman JM, rédactrice en chef. Encyclopédie de sécurité et de santé au travail. 4^e éd. Genève : Organisation internationale du travail 1998:72.14-5.
3. ^{^} Teschke K, Astrakianakis G, Anderson J, et coll. L’industrie du papier et de la pâte à papier : les risques professionnels et les moyens de prévention. Dans : Stellman JM, rédactrice en chef. Encyclopédie de sécurité et de santé au travail. 4^e éd. Genève : Organisation internationale du travail 1998:72.11-4.
4. ^{^} Teschke K. L’industrie du papier et de la pâte à papier : Généralités. Dans : Stellman JM, rédactrice en chef. Encyclopédie de sécurité et de santé au travail. 4^e éd. Genève : Organisation internationale du travail 1998:72.2-5.
5. ^{^} Toren K, Teschke K. L’industrie du papier et de la pâte à papier : le cancer. Dans : Stellman JM, rédactrice en chef. Encyclopédie de sécurité et de santé au travail. 4^e éd. Genève : Organisation internationale du travail 1998:72.15-7.
6. ^{^} Haliburton D, Maddison L. Retrospective Report on Impact of the 1992 Federal Pulp and Paper Regulatory Framework on Effluent Quality to 2000. Forest Products Division, Environment Canada 2003.
7. ^{^} Loi canadienne sur la protection de l’environnement. Liste des substances d’intérêt prioritaire, rapport d’évaluation n^o 2 : Effluents des usines de pâte blanchie. En 40-215/2F. Ministre des Approvisionnements et Services Canada, 1991. URL : http://www.ec.gc.ca/substances/ ese/fre/PESIP/ LSIP1_effluents_des_usines_de_pate_blanchie.cfm
8. ^a,b Environnement Canada. Évaluation nationale des données des études de suivi des effets sur l’environnement des fabriques de pâtes et papiers : Sommaire du rapport, Burlington (Ontario), Institut national de recherche sur les eaux, 2003, « Série de rapports d’évaluation scientifique de l’INRE, n^o 2 ».
9. ^ Pinkerton JE, Blosser RO. Characterization of kraft pulp mill particulate emissions – a summary of existing measurements and observations. Atmos Environ 1981;15:2071-8.
10. ^ Pope AC, Burnett RT, Thun MJ, et al. Lung cancer, cardiopulmonary mortality, and long-term exposure to fine particulate air pollution. JAMA 2002;287:1132-41.
11. ^ Astrakianakis G, Svirchev L, Tang C, et al. Industrial hygiene aspects of a sampling survey at a bleached-kraft pulp mill in British Columbia. Am Ind Hyg Assoc J 1998;59:694-705.
12. ^ Bertazzi PA, Pesatori AC, Consonni D, et al. Cancer incidence in a population accidentally exposed to 2,3,7,8-tetrachlorodibenzo-para-dioxin. Epidemiology 1993;4:398-406.
13. ^ Kauppinen T, Teschke K, Savela A, et al. International data base of exposure measurements in the pulp, paper and paper product industries. Int Arch Occup Environ Health 1997;70:119-27.
14. ^ Korhonen K, Liukkonen T, Ahrens W, et al. Occupational exposure to chemical agents in the paper industry. Int Arch Occup Environ Health 2004;77:451-60.
15. ^ Teschke K, Ahrens W, Andersen A, et al. Occupational exposure to chemical and biological agents in non-production departments of pulp, paper, and paper product mills. Am Ind Hyg Assoc J 1999; 60:73-83.
16. ^ Meijers JM, Swaen GM, Volovics A, et al. Occupational cohort studies: the influence of design characteristics on the healthy worker effect. Int J Epidemiol 1989;18(4):970-5.
17. ^ Arrighi HM, Hertz-Picciotto I. The evolving concept of the healthy worker survivor effect. Epidemiology 1994;5(2):189-96.
18. a,b Andersson E, Hagberg S, Nilsson T, et al. A case-referent study of cancer mortality among sulfate mill workers in Sweden. Occup Environ Med 2001;58:321-4.
19. ^ Band PR, Spinelli JJ, Gallagher RP, et al. Identification of occupational cancer risks using a population-based cancer registry. Recent Results Cancer Res 1990;120:181-9.
20. a,b Blot WJ, Fraumeni JF. Geographic patterns of oral cancer in the United States: etiologic implications. J Chron Dis 1977;30:745-57.
21. a,b Blot WJ, Fraumeni JF. Geographic patterns of lung cancer: industrial correlations. Am J Epidemiol 1976;103:539-50.
22. ^ Cocco P, Ward MH, Dosemeci M. Occupational risk factors for cancer of the gastric cardia. Analysis of death certificates from 24 US states. J Occup Environ Med 1998;40:855-61.
23. ^{^} Decoufle P, Stanislawczyk K, Houten L, et al. A retrospective survey of cancer in relation to occupation. US DHEW (NIOSH) 1977:77-178.
24. ^ Dubrow R, Wegman DH. Cancer and occupation in Massachusetts: a death certificate study. Am J Ind Med 1984; 6:207-30.
25. ^{^} Gallagher RP, Threlfall WJ. Cancer risk in wood and pulp workers. In: Stich HF, editor. Carcinogens and mutagens in the environment. Boca Raton, Florida: CRC Press 1985:125-37.
26. ^ Gottlieb MS, Pickle LW, Blot WJ, et al. Lung cancer in Louisiana: death certificate analysis. J Natl Cancer Inst 1979; 63:1131-7.
27. ^{^} Guralnick L. Mortality by industry and cause of death. Vital Statistics, Special Reports, US DHEW 1963:53.
28. ^ Harrington JM, Blok WJ, Hoover RN, et al. Lung cancer in coastal Georgia: a death certificate analysis of occupation: brief communication. J Natl Cancer Inst 1978;60:295-8.
29. ^ Jarvholm B, Malker H, Malker B, et al. Pleural mesotheliomas and asbestos exposure in the pulp and paper industries: a new risk group identified by linkage of official registries. Am J Ind Med 1988;13:561-7.
30. ^ Langseth H, Kjaerheim K. Ovarian cancer and occupational exposure among pulp and paper employees in Norway. Scand J Work Environ Health 2004;30(5):356-61.
31. ^ Menck HR, Henderson BE. Occupational differences in rates of lung cancer. J Occup Med 1976;18:797-801.
32. ^ Milham S, Hesser JE. Hodgkin’s disease in woodworkers. Lancet 1967;2:136-7.
33. ^ 33. Milham S, Demers RY. Mortality among pulp and paper workers. J Occup Med 1984;26:844-6.
34. ^{^} Milham S. Occupational mortality in Washington State, 1950–1979. U.S. DHEW (NIOSH) 1976:76-175.
35. ^ Morton W, Matjanovic D. Leukemia incidence by occupation in the Portland-Vancouver metropolitan area. Am J Ind Med 1984;6:185-205.
36. ^ Nasca PC, Baptiste MS, MacCubbin PA, et al. An epidemiologic case-control study of central nervous system tumours in children and parental occupational exposures. Am J Epidemiol 1988;128:1256-65.
37. ^ Okubo T, Tsuchiya K. An epidemiologic study on the cancer mortality in various industries in Japan. Jap J Ind Health 1974;16:438-52.
38. ^ Pearce N, Sheppard RA, Howard, et al. Time trends and occupational differences in cancer of the testis in New Zealand. Cancer 1987;59:1677-82.
39. ^ Schwartz E. A proportionate mortality ratio analysis of pulp and paper mill workers in New Hampshire. Br J Ind Med 1988;45:234-8.
40. a,b Serdula J, Semenciw R. Mortalité dans des municipalités choisies comptant des usines de pâtes et papiers, 1984–1990. Maladies chroniques au Canada 1993;14:16-9.
41. ^{^} Siemiatycki J. Risk factors for cancer in the workplace. Boca Raton, Florida: CRC Press 1991:237.
42. ^ Solet D, Zoloth SR, Sullivan C, et al. Patterns of mortality in pulp and paper workers. J Occup Med 1989;31:627-30.
43. ^ Svirchev LM, Gallagher RP, Band PR, et al. Gastric cancer and lymphosarcoma among wood and pulp workers [letter]. J Occup Med 1986;28:264-5.
44. ^ Szadkowska-Stanczyk I, Szymczak W. Nested case-control study of lung cancer among pulp and paper workers in relation to exposure to dusts. Am J Ind Med 2001; 39:547-56.
45. ^ Teschke K, Morgan MS, Checkoway H, et al. Surveillance of nasal and bladder cancer to locate sources of exposure to occupational carcinogens. Occup Environ Med 1997;54:443-51.
46. ^ Toren K, Sallsten G, Jarvholm B. Mortality from asthma, chronic obstructive pulmonary disease, respiratory system cancer, and stomach cancer among paper mill workers: A case-referent study. Am J Ind Med 1991;19:729-37.
47. ^ Ugnat A-M, Luo W, Semenciw R, Mao Y. Exposition professionnelle dans les industries chimiques et pétrochimiques et risque de cancer de la vessie dans quatre provinces de l’Ouest canadien. Maladies chroniques au Canada 2004;25(2):7-15.
48. ^ Wingren G, Kling J, Axelson O. Gastric cancer among paper mill workers [letter]. J Occup Med 1985;27:714-5.
49. ^ Wingren G, Persson B, Thoren K, et al. Mortality pattern among pulp and paper mill workers in Sweden: A case-referent study. Am J Ind Med 1991;20:769-74.
50. ^ Kawachi I, Pearce N, Fraser JA. A New Zealand cancer registry-based study of cancer in wood workers. Cancer 1989; 64:2609-13.
51. ^ Andersson E, Nilsson R, Toren K. Gliomas among men employed in the Swedish pulp and paper industry. Scand J Work Environ Health 2002;28(5):333-40.
52. ^ Andersson E, Nilsson R, Toren K. Testicular cancer among Swedish pulp and paper workers. Am J Ind Med 2003;43:642-6.
53. a,b,c,d,e Band PR, Le ND, Fang R, et al. Cohort mortality study of pulp and paper mill workers in British Columbia, Canada. Am J Epidemiol 1997;146:186-94.
54. a,b,c,d,e,f Band PR, Le ND, Fang R, et al. Cohort cancer incidence among pulp and paper mill workers in British Columbia. Scand J Work Environ Health 2001;27(2):113-9.
55. a,bc,d Carel R, Boffetta P, Kauppinen T, et al. Exposure to asbestos and lung and pleural cancer mortality among pulp and paper industry workers. J Occup Environ Med 2002;44:579-84.
56. ^a,b Carstensen J. Occupation, smoking, and lung cancer [thèse]. Stockholm, Suède : Institut Karolinska 1987.
57. a,b,c Coggon D, Wield G, Pannett B et al. Mortality in employees of a Scottish paper mill. Am J Ind Med 1997;32:535-9.
58. ^ Fassa AG, Facchini LA, Dall’Agnol MM. The Brazilian cohort of pulp and paper workers: the logistic of a cancer mortality study. Cad Saude Publica 1998;14(Suppl 3):117-23.
59. ^ Ferris BG, Puleo S, Chen HY. Mortality and morbidity in a pulp and a paper mill in the United States: A ten-year follow-up. Br J Ind Med 1979;36:127-34.
60. a,b Henneberger PK, Ferris BG, Monson RR. Mortality among pulp and paper workers in Berlin, New Hampshire. Br J Ind Med 1989;46:658-64.
61. a,b,c,d Henneberger PK, Lax MB. Lung cancer mortality in a cohort of older pulp and paper workers. Int J Occup Environ Health 1998;4:147-54.
62. a,b,c,d,e Jappinen P, Hakulinen T, Pukkala E, et al. Cancer incidence of workers in the Finnish pulp and paper industry. Scand J Work Environ Health 1987;13:197-202.
63. ^ Jappinen P, Pukkala E. Cancer incidence among pulp and paper workers exposed to organic chlorinated compounds formed during chlorine pulp bleaching. Scand J Work Environ Health 1991;17:356-9.
64. ^ Langseth H, Andersen A. Cancer incidence among women in the Norwegian pulp and paper industry. Am J Ind Med 1999; 36:108-13.
65. a,b,c,d,e Langseth H. Andersen A. Cancer incidence among male pulp and paper workers in Norway. Scand J Work Environ Health 2000;26(2):99-105.
66. a,b,c,d,e Lee WJ, Teschke K, Kauppinen T, et al. Mortality from lung cancer in workers exposed to sulfur dioxide in the pulp and paper industry. Environ Health Perspect 2002;110:991-5.
67. a,b Malker HS, McLaughlin JK, Malker BK, et al. Biliary tract cancer and occupation in Sweden. Br J Ind Med 1986;43:257-62.
68. a,b,c,d,e Matanoski GM, Kanchanaraksa S, Lees PS, et al. Industry-wide study of mortality of pulp and paper mill workers. Am J Ind Med 1998;33:354-65.
69. a,b McLean D, Colin D, Boffetta P, et al. Mortality and cancer incidence in New Zealand pulp and paper mill workers. NZ Med J 2002;115:186-90.
70. a,b,c,d Robinson CV, Waxweiler RJ, Fowler DP. Mortality among production workers in pulp and paper mills. Scand J Work Environ Health 1986;12:552-60.
71. a,b Sala-Serra M, Sunyer J, Kogevinas M, et al. Cohort study on cancer mortality among workers in the pulp and paper industry in Catalonia, Spain. Am J Ind Med 1996;30: 87-92.
72. a,b,c Szadkowska-Stanczyk I, Boffetta P, Wilczynska U, et al. Cancer mortality among pulp and paper workers in Poland: A cohort study. Int J Occup Med Environ Health 1997;10:19-29.
73. ^ Wild P, Bergeret A, Moulin JJ, et al. Mortality in the French paper and pulp industry. Rev Epidemiol Sante Publique 1998;46:85-92.
74. ^ Wong O, Ragland DR, Marcero DH. An epidemiologic study of employees at seven pulp and paper mills. Int Arch Occup Environ Health 1996;68:498-507.
75. ^ Jappinen P, Tola S. Smoking among Finnish pulp and paper workers’ evaluation of its confounding effect on lung cancer and coronary heart disease rates. Scand J Work Environ Health 1986;12:619-26.
76. a,b,c Szadkowska-Stanczyk I, Szymczak W, Szeszenia-Dabrowska N, et al. Cancer risk in workers in the pulp and paper industry in Poland. A continued follow-up. Int J Occup Med Environ Health 1998;11:217-25.
77. ^{^} Hogstedt C. Cancer epidemiology in the paper and pulp industry. In: Vainio H, Sorsa M, McMichael AJ, editors. Complex mixtures and cancer risk. Lyon : CIRC 1990:382-9.
78. a,b,c,d,e McLean D, Pearce N, Langseth H, et al. Cancer mortality in workers exposed to organochlorine compounds in the pulp and paper industry: an international collaborative study. Environmental Health Perspectives 2006;114(7):1007-12.
79. ^{^} Centre international de recherche sur le cancer. Monographs programme on the evaluation of the carcinogenic risks to humans: Asbestos fibres (Suppl 7). Lyon : CIRC 1987.
80. ^{^} Centre international de recherche sur le cancer. Monographs programme on the evaluation of the carcinogenic risks to humans: Asbestos (Vol 14). Lyon : CIRC 1977.
81. ^{^} Centre international de recherche sur le cancer. Monographs programme on the evaluation of the carcinogenic risks to humans: Sulfur dioxide (Vol 54). Lyon : CIRC 1992.
82. a,b Vedal S, Petkau J, White R, et al. Acute effects of ambient inhalable particles in asthmatic and nonasthmatic children. Am J Respir Crit Care Med 1998;157(4 Pt 1):1034-43.
83. ^ Sunito LR, Shiu WY, Mackay D. A review of the nature and properties of chemicals present in pulp mill effluents. Chemosphere 1988;7:1249-90.
84. ^{^} McLeay DJ. Enquête bibliographique sur la toxicité des effluents de l’industrie des pâtes et papiers pour les biocénoses aquatiques. Environnement Canada. Ottawa, 1987 rapport SPE 4/PF/1,191.
85. ^ Wong PTS, Chau YK, Ali N, et al. Biochemical and genotoxic effects in the vicinity of a pulp mill discharge. Environmental Toxicology and Water Quality: An International Journal 1994;9:59-70.
86. ^ Berry RM, Luthe CE, Voss RH. Ubiquitous nature of dioxins: a comparison of the dioxin content of common everyday materials with that of pulps and papers. Environ Sci Tech 1993;27:1164-8.
87. ^{^} Loi canadienne sur la protection de l’environnement. Liste des substances d’intérêt prioritaire, rapport d’évaluation n^o 1 : dibenzodioxines polychlorées et dibenzofuranes polychlorées. En 40-215/2F. Ministre des Approvisionnements et Services Canada, 1990. URL : http://www.hc-sc.gc.ca/ ewh-semt/pubs/contaminants/ psl1-lsp1/ dioxins_furans_dioxines_furannes/index-fra.php
88. ^a,b Centre international de recherche sur le cancer. Monographs programme on the evaluation of the carcinogenic risks to humans: Polychlorinated Dibenzo-para-Dioxins and Polychlorinated Dibenzofurans (Vol. 69). Lyon : CIRC 1997.
89. ^ Kelada FS. Occupational intake by dermal exposure to polychlorinated dibenzo-p-dioxins and polychlorinated dibenzofurans in pulp mill industry. Am Ind Hyg Assoc J 1990;51:519-21.
90. ^{^} U.S. Environmental Protection Agency. Survey of chloroform emission sources. EPA-450/3-85-026. Research Triangle Park, NC: EPA 1985.
91. ^ Ferris BG, Chen H, Puleo S, et al. Chronic non-specific respiratory disease in Berlin, New Hampshire, 1967 to 1973. Am Rev Respir Dis 1976;113:475-85.
92. ^ Mikaelsson B, Stjernberg N, Wiman LG. The prevalence of bronchial asthma and chronic bronchitis in an industrialized community in northern Sweden. Scand J Soc Med 1982;10:11-6.
93. ^ Stjernberg N, Eklund A, Nystrom L, et al. Prevalence of bronchial asthma and chronic bronchitis in a community in northern Sweden: relation to environmental and occupational exposure to sulfur dioxide. Eur J Respir Dis 1985;67:41-9.
94. ^ Deprez RD. Oliver C. Halteman W. Variations in respiratory disease morbidity among pulp and paper mill town residents. J Occup Med 1986;28:486-91.
95. ^ Stjernberg N, Rosenhall L, Eklund A, et al. Chronic bronchitis in a community in northern Sweden: relation to environmental and occupational exposure to sulphur dioxide. Eur J Respir Dis 1986;146 (Suppl):153-9.
96. ^ Haahtela T, Martilla O, Vilkka V, et al. The South Karelia Air Pollution Study: Acute health effects of malodorous sulfur air pollutants released by a pulp mill. Am J Public Health 1992;82:603-5.
97. ^ Jaakkola JJ, Vilkka V, Marttila O, et al. The South Karelia air pollution study: The effects of malodorous sulfur compounds from pulp mills on respiratory and other symptoms. Am Rev Respir Dis 1990;142:1344-50.
98. ^{^} Holmberg RG. Pulp mills and the environment: an annotated bibliography for northern Alberta. Athabasca University, Circumpolar Institute and the Environmental Research Study Centre, University of Alberta 1992. ISBN 0-919737-06-4.
99. ^{^} Reiter B. The other side of the Canadian pulp and paper industry: the urgent need for environmental regulatory reform. The Pulp, Paper and Woodworkers of Canada, Vancouver, BC 1990.