Psychologie Médico-Légale Partie 4 : Annexe : Chapitre 8

Instruments d'évaluation utilisés dans le cadre du programme d'enrichissement de la vie familiale

• Criminal Personality Inventory (Peterson, Quay et Cameron, 1959)
• Criminal Sentiments Scale (Andrews et Wormith, 1984)
• Inventory of Problem-Solving Ability (Heppner et Peterson, 1982)
• Multidimensional Anger Inventory (Siegal, 1986)
• Balanced Inventory of Desirable Responding- Form 40A (Paulhus, 1991)
• Index of Controlling Behaviour (Meredith et Burns, 1990)
• Conflict Tactics Scale (Strauss, 1979)
• Psychological Maltreatment Toward Women Scale (Tolman, 1989)
• Locke Wallace Marital Adjustment Scale (Locke et Wallace, 1959)
• Inventory of Beliefs About Wife Beating (Saunders, Lynch, Grayson et Linz, 1987)
• Assertion Inventory (Gambrill et Richey, 1975)
• JHS Needs Assessment Instrument (Andrews, 1982)
• History of Abuse Interview - Men's/women's versions (Rettinger et Van Dieten, 1993)
• Partner Outreach Questionnaire (Rettinger, Van Dieten et Thornton, 1993)

Instruments d'évaluation servant à constituer la base de données nationale du SCC

• Multidimensional Anger Inventory (Siegal, 1986)
• Balanced Inventory of Desirable Responding- Form 40A (Paulhus, 1991)
• Index of Controlling Behaviour (Meredith et Burns, 1990)
• Inventory of Beliefs About Wife Beating (Saunders, Lynch, Grayson et Linz, 1987)
• Client Information Form - Men's version (SCC, 1994)

Autres instruments d'évaluation mentionnés dans la documentation

• Spouse Specific Assertion Scale (O'Leary et Curley, 1986)
• Buss-Durkee Hostility Inventory (Buss et Durkee, 1957)
• Hostility and Direction of Hostility Questionnaire (Caine, Foulds et Hope, 1967)
• Beck Depression Inventory (Beck, Ward, Mendelson, Mock et Erbaugh, 1961)
• Michigan Alcohol Screening Test (MAST; Selzer, 1971)
• Drug Addiction Screening Test (DAST-20, Skinner, 1982)
• Attitudes Toward Women Scale (Spence, Helmreich et Stapp, 1973)
• Hostility Toward Women Scale (Check, 1985)
• Millon Clinical Multiaxial Inventory Version 2(MCMI-II; Millon, 1987)
• Measure of Interpersonal Power (Garrison et Pate, 1977)
• Fundamental Interpersonal Relations Orientation-Behaviour (FIRO-B; Schultz, 1978)
• Assessing Environments III Questionnaire (AEIII; Berger, Knutson, Mehm, Perkins, 1986)
• Thematic Apperception Test (Murray, 1943)
• Self-Report Instrument for Borderline Personality Organization (Oldham, Clarkin, Applebaum, Carr, Kernberg, Lotterman et Haas, 1985)
• Decision Power Index (Blood et Wolfe, 1960)

Veuillez décrire ce traitement (lieu, traitement individuel, traitement collectif, thérapie de couple, objectif principal, etc.).
__ __ __

La prochaine section de l'entrevue porte sur ce que vous avez vécu pendant votre enfance ou votre adolescence. Je vous poserai donc des questions sur votre famille et votre jeunesse.

Problèmes antérieurs

La plupart des gens éprouvent des problèmes à un moment ou à un autre de leur vie. Je vais énumérer certains domaines dans lesquels les gens ont des problèmes et j'aimerais que vous me disiez lesquels ont déjà présenté des difficultés pour vous.

Problèmes actuels

J'aimerais maintenant revenir sur les mêmes problèmes pour voir quels sont ceux qui vous préoccupent actuellement.

Si vous avez commis des actes de violence contre votre conjointe précédente

Instructions : Les questions portent sur les relations violentes que l'homme a eues ou a actuellement. Si sa relation actuelle n'est pas violente, les questions doivent donc porter sur sa relation précédente. S'il a eu plus d'une relation violente, portez votre attention sur la plus récente. Veuillez indiquer si cette section porte sur :
la conjointe actuelle __
la conjointe précédente __
Je vais vous poser quelques questions sur les actes de violence commis au cours de votre relation avec (nom de la conjointe, si vous le connaissez; portez votre attention sur la relation violente, même s'il ne s'agit pas de la relation actuelle).

1. Quels types d'actes de violence ont été commis (définissez chaque type en donnant des exemples)? a. __ violence physique (coups, claques, coups de poing, coups de pied, poussées, utilisation d'une arme)
b. __ violence psychologique (injures, insultes, culpabilisation, dégradation, intimidation)
c. __ agression sexuelle (relations sexuelles de tout type sous la contrainte)
d. __ dommages aux biens (sévices aux animaux domestiques, destruction des meubles et des effets personnels)
e. __ isolement (restrictions sur l'utilisation de la voiture, du téléphone ou de l'argent ou sur les visites aux membres de la famille et aux amis)
f. __ exploitation financière (prendre de l'argent, donner de l'argent au compte-gouttes, exiger qu'elle rende des comptes)

2. Combien de temps avez-vous passé avec votre conjointe avant de faire preuve de violence psychologique à son endroit? Veuillez cocher la mention appropriée.
Jours : __ Semaines : __ Mois : __ Années : __
1. __ premier rendez-vous
2. __ au cours des six premiers mois
3. __ au cours de la première année
4. __ après années
5. __ après le mariage
6. __ après avoir emménagé ensemble
7. __ pendant une grossesse
8. __ autre __

3. Combien de temps avez-vous passé avec votre conjointe avant de faire preuve de violence physique à son endroit? Veuillez cocher la mention appropriée.
Jours : __ Semaines : __ Mois : __ Années : __
1. __ premier rendez-vous
2. __ au cours des six premiers mois
3. __ au cours de la première année
4. __ après années
5. __ après le mariage
6. __ après avoir emménagé ensemble
7. __ pendant une grossesse
8. __ autre __

4. Date du dernier acte de violence physique :
J __ M __ A __
Pouvez-vous me décrire cet incident? Qu'est-ce qui l'a déclenché? Que pensiez-vous? Qu'avez-vous fait (ainsi que votre conjointe)?

5. Date du dernier acte de violence psychologique :
J __ M __ A __
Pouvez-vous me décrire cet incident? Qu'est-ce qui l'a déclenché? Que pensiez-vous? Qu'avez-vous fait (ainsi que votre conjointe)?

6. Combien de fois (en tout) avez-vous agressé votre conjointe?
__fois

7. Savez-vous quel a été ou quel est l'intervalle moyen entre les agressions?
Jours : __ Semaines : __ Mois : __ Années : __

8. Pendant combien de temps avez-vous agressé votre partenaire?
1. __ moins d'un mois
2. __ de 1 à 5 mois
3. __ de 5 mois à un an
4. __ de 12 mois à 2 ans
5. __ de 2 ans à 5 ans
6. __ de 5 ans à 10 ans
7. __ plus de 10 ans

9. Quels types de blessures physiques a-t-elle subies lors de ces actes de violence?
1. __ aucune
2. __ contusions
3. __ coupures
4. __ oeil poché
5. __ lèvre fendue
6. __ fractures
7. __ autre
8. __ inconnues

10. Dans cette relation violente, votre conjointe a-t-elle reçu les traitements médicaux suivants et, dans l'affirmative, combien de fois les a-t-elle reçus?
1. Nbre __ Radiographies ou examen seulement (aucun traitement)
2. Nbre __ Traitement pour coupures, contusions, bosses
3. Nbre __ Points de suture
4. Nbre __ Fractures
5. Nbre __ Hospitalisation (nuit/urgence)
6. Nbre __ Hospitalisation (nuit/service d'hospitalisation)
7. Aucun traitement requis
8. Inconnu

11. Est-il arrivé qu'elle a eu besoin d'un traitement médical mais qu'elle ne l'a pas reçu?
Oui __ Non __ Inconnu __

12. Votre conjointe a-t-elle déjà appelé la police à cause de la violence entre vous deux?
Oui __ Non __ Inconnu __
Dans l'affirmative, combien de fois :
1. __ une fois
2. __ 2 ou 3 fois
3. __ de 4 à 6 fois
4. __ de 7 à 10 fois
5. __ plus souvent
6. __ je ne me souviens pas

13. Avez-vous déjà agressé votre conjointe tandis que vous étiez sous l'influence de la drogue?
1. Oui __ 2. Non __ 3. Habituellement __

14. Avez-vous déjà agressé votre conjointe tandis que vous étiez ivre?
11. Oui __ 2. Non __ 3. Habituellement __

15. Avez-vous déjà agressé votre conjointe tandis que vous étiez sobre?
1. Oui __ 2. Non __ 3. Habituellement __

16. Avez-vous commis des actes de violence dans d'autres relations avec des adultes?
Oui __ Non __
Dans l'affirmative, dans combien d'autres relations avez-vous commis des actes de violence?
Nbre __

Plan d'intervention
Domaines d'intervention
1. __ amélioration de la capacité de planifier et de prendre des décisions
2. __ amélioration de la capacité de régler les problèmes
3. __ amélioration de la capacité de communiquer
4. __ amélioration de l'estime de soi
5. __ amélioration de la maîtrise de la colère et de l'hostilité
6. __ amélioration de la maîtrise des émotions
7. __ amélioration de la capacité de s'affirmer
8. __ amélioration de l'utilisation des ressources communautaires
9. __ amélioration des attitudes envers les femmes et les relations
10. __ sensibilisation accrue à la situation difficile
11. __ autre (Précisez)

Niveau de service global nécessaire
1. __ pas de service supplémentaire
2. __ à court terme
3. __ à moyen terme
4. __ à long terme

Niveau global des problèmes attribuables à l'alcool
En vous basant sur toutes les sources d'information disponibles, indiquez dans quelle mesure ce client a éprouvé des problèmes d'alcool :
1. Aucun problème d'alcool
2. Une certaine entrave au fonctionnement causée par l'alcool
3. Une sérieuse entrave au fonctionnement causée par l'alcool

Observations :