Psychologie Médico-Légale Partie 4 : Evaluation-des-delinquants : Chapitre 13

Lynn O. Lightfoot, docteure en psychologie clinique ^{Note de bas de page 1} 

Les textes de référence établissent clairement qu'il existe une forte corrélation entre les actes criminels, notamment les actes criminels violents, et l'usage d'intoxicants (Chaiken et Chaiken, 1982, 1990; Lightfoot et Hodgins, 1988; Reiss et Roth, 1993; Ross et Lightfoot, 1985, Virkunen, 1974). De plus, ils montrent bien que les troubles du comportement chez les enfants ainsi que les troubles de la personnalité, et plus particulièrement ceux qui s'accompagnent d'une attitude antisociale, prédisposent les gens à développer des problèmes de toxicomanie (Elliott et Huzinga, 1984; Cadoret et al., 1985; Cloninger et al., 1989; Schuckit, 1973). Ainsi les psychologues qui travaillent dans le cadre du système de justice pénale sont fréquemment appelés à évaluer, à recommander et, dans certains cas, à dispenser des traitements pour les délinquants qui sont aux prises avec des problèmes de toxicomanie. On leur demande également de formuler des recommandations quant à la gestion du risque en ce qui concerne les délinquants toxicomanes que l'on réintègre dans la collectivité.

Cet article a pour objet d'offrir un aperçu sélectif des textes de référence qui établissent un rapport entre la consommation d'intoxicants et la criminalité et de formuler des lignes de conduite inspirées des connaissances les plus récentes pour la réalisation d'évaluations psychosociales complètes, la détermination du traitement à offrir et le suivi après cure des délinquants toxicomanes ou qui connaissent des problèmes connexes.

Avant de décrire la relation qui existe entre la toxicomanie et la criminalité, il est important de définir les termes qui seront employés dans cet article. En fait, leur définition constitue l'un des problèmes fondamentaux des textes de référence sur la toxicomanie. Les termes « toxicomanie », « dépendance » et « inclination » sont fréquemment employés indifféremment, sans que l'on soit parvenu à une entente générale sur ce qu'ils signifient. La difficulté que présente leur définition découle, en partie, des différents cadres conceptuels qui fourmillent dans le domaine de l'étude de la toxicomanie. En ce qui concerne l'alcoolisme, par exemple, le point de vue le plus largement accepté (surtout aux États-Unis) est le modèle médical, qui fait de l'alcoolisme une maladie (Jellinek, 1952, 1960).Toutefois, même Jellinek a noté qu'il existe différents types d'alcoolisme et que seul un d'entre eux cadre avec le modèle pathologique classique.

Ces dernières années, des modèles bio-psychosociaux des troubles entraînés par l'usage d'intoxicants ont débouché sur l'élaboration d'une série de cadres conceptuels pluridimensionnels (Chaudron et Wilkinson, 1988; Miller et Hester, 1989).

On estime de plus en plus qu'il existe de multiples formes d'alcoolisme présentant des différences spécifiques importantes du point de vue de leur manifestation comme de leur étiologie (Pattison, 1982), ce qui, par conséquent, révèle la nécessité de disposer d'une gamme de possibilités de traitement.

Parmi les « types » d'alcoolismes qui ont été décrits, on trouve : les formes essentielle et réactionnelle (Rudie et McGaughran, 1961), primaire et secondaire (Schucldt et Monissey, 1979). De plus, Zucker (1987) a identifié quatre types d'alcoolisme : l'alcoolisme antisocial, l'alcoolisme de développement limité, l'alcoolisme de développement cumulatif et l'alcoolisme à effet négatif.

Le progrès le plus important du point de vue de l'élaboration des concepts a peut-être cependant été réalisé lorsque Edwards et Gross (1976) ont décrit le syndrome de dépendance à l'alcool, qui comprend les éléments essentiels suivants :

• réduction progressive du nombre de comportements incitant à la boisson;
• prédominance d'un comportement de recherche de la boisson;
• tolérance accrue à l'alcool; symptômes répétés de sevrage;
• soulagement ou évitement répété des symptômes de sevrage par une consommation supplémentaire d'alcool;
• prise de conscience subjective de la compulsion à boire;
• réapparition du syndrome après une période d'abstinence.

On a constaté que tous ces éléments sont présents à différents degrés, ce qui donne au syndrome toute une gamme de gravité. Ces chercheurs ont également énuméré toute une série d'incapacités (ou de problèmes) liées à la consommation d'alcool qui peuvent affecter un individu sans que celui-ci souffre nécessairement d'un syndrome de dépendance à l'alcool.

Même s'il a ses critiques, le syndrome de dépendance à l'alcool a été adopté aussi bien dans le cadre de la Classification internationale des maladies (ICD-9, Organisation mondiale de la santé, 1979) que du Diagnostic and Statistical Manual de l'American Psychiatric Association (DSMIII-R; American Psychiatric Association, 1987), c'est-à-dire les principaux systèmes de classification du diagnostic des troubles mentaux. En fait, le syndrome de dépendance sert de cadre conceptuel pour le diagnostic de tous les troubles résultant de la consommation de substances psychoactives. Le DSM-III-R énumère neuf critères en précisant qu'au moins trois d'entre eux doivent être présents pour qu'un diagnostic puisse être posé. Le DSM-IV (1994) identifie sept critères; au moins trois d'entre eux doivent être présents durant une période ininterrompue de douze mois pour que l'on puisse poser un diagnostic de dépendance à l'égard des intoxicants (p. 181), alors que la dépendance physiologique est décrite de façon indépendante.

Le DSMIII-R comprend également une catégorie relative à l'abus, qui est défini comme des habitudes de consommation pathologique entraînant une dégradation des relations sociales ou professionnelles qui dure au moins un mois. Un diagnostic de dépendance doit comprendre, en plus de ce qui précède, des symptômes de tolérance ou de sevrage après arrêt de consommation de la substance. Les troubles peuvent évoluer dans quatre directions : consommation continue, consommation épisodique, période de rémission ou évolution non spécifiée. Le DSM-IV (1994) décrit lui aussi les conditions dans lesquelles un diagnostic de toxicomanie ou de dépendance à leur égard peut être posé. La principale différence entre le DSM-III-R et le DSM-IV semble résider dans le fait que la toxicomanie est diagnostiquée lorsque des conséquences négatives importantes et récurrentes se manifestent sur une période de douze mois plutôt que d'un mois. Le diagnostic de la toxicomanie continue d'exclure la tolérance, le sevrage ou les habitudes de consommation compulsive et se limite aux conséquences préjudiciables survenant de façon répétée (p. ex., problèmes juridiques, baisse du rendement professionnel, négligence à l'égard des enfants ou du ménage). Le DSM-IV décrit six possibilités d'évolution, y compris quatre catégories de rémission au bout d'un mois (rémission complète précoce, rémission partielle précoce, rémission complète durable et rémission partielle durable).

Dans le DSM-III-R, ce modèle de diagnostic est appliqué à toutes les drogues, ce qui débouche sur la description de neuf catégories de substances psychoactives causant des troubles :

• l'alcool;
• les amphétamines ou autres substances sympathicomimétiques;
• le cannabis;
• la cocaïne;
• les hallucinogènes;
• les substances absorbées par inhalation;
• les opiacés;
• la phencydidine (PCP) ou autres arycyclohexlamines d'action similaire;
• les sédatifs ou anxiolytiques.

Le DSM-IV englobe aussi bien la nicotine que la caféine et comprend, comme le DSM-III-R, une catégorie de diagnostic de consommation d'intoxicants multiples.

Même si les textes de référence étudiant l'étiologie d'autres formes d'abus de substances psychoactives ne sont pas aussi détaillés que ceux qui portent sur l'alcool, on est de plus en plus conscient de leur nature pluridimensionnelle (Martin et Wilkinson, 1989).

Dernièrement, des comités de spécialistes constitués par différents organismes (p. ex., Institute of Medicine, 1990; ministère de la Santé de l'Ontario, 1988) ont tenté d'élargir le cadre de conceptualisation des problèmes de toxicomanie afin que la prévention de l'abus d'intoxicants ainsi que l'identification, le traitement et la réadaptation précoces des personnes affectées se fassent de façon complète et coordonnée.

Ainsi que le montre l'annexe A, l'élément conceptuel essentiel de ce modèle est le continuum des risques, qui postule que la probabilité qu'une personne connaisse des problème de santé, sociaux ou psychologiques croît avec sa consommation de substances psychoactives. Ce modèle fait cependant aussi une place à la possibilité que surviennent des problèmes liés à des incidents graves causés par la consommation d'intoxicants (p. ex., accidents de la circulation et autres, blessures personnelles), et non pas simplement aux problèmes qui découlent d'habitudes de consommation chronique de fortes doses. Le modèle de continuum des risques nous incite à prendre en considération toute une gamme de possibilités d'intervention se rattachant aux niveaux de risque très variés auxquels s'exposent les individus. Dans le cadre de ce modèle, les principales activités de prévention s'adressent aux personnes qui ne consomment pas d'intoxicants ou qui en consomment à des niveaux de risque très faibles. Les programmes d'intervention précoce (prévention secondaire) visent les personnes qui commencent tout juste à connaître des problèmes découlant de la consommation d'intoxicants, alors que les programmes de traitement et de réadaptation ne s'adressent qu'aux individus qui (de par les quantités qu'ils consomment et leurs habitudes de consommation) courent de grands risques de connaître de graves problèmes de santé, psychologiques ou sociaux.

Afin que les choses soient claires et pour demeurer en accord avec les textes de références susmentionnés, nous nous intéresserons dans cet article à deux aspects indépendants de la consommation de substances psychoactives : les problèmes (conformément aux diagnostics d'abus établis en fonction des critères du DSMII-R) et la dépendance (conformément aux diagnostics de dépendance établis en fonction du DSMII-R) liés à l'apparition d'une tolérance et d'une dépendance physique.

Divers modèles conceptuels ont été proposés afin d'expliquer le lien qui existe entre la toxicomanie et la délinquance. Goldstein (1985) a exposé un cadre conceptuel de compréhension de la relation complexe qui rattache la consommation de drogue et la criminalité violente. Ce cadre comprend trois aspects principaux : les facteurs psychopharmacologiques, les facteurs économiques et les facteurs systémiques.

En quelques mots, le modèle psychopharmacologique avance que certains individus, du fait d'une consommation brève ou prolongée de drogue spécifique, peuvent devenir surexcités et irrationnels et adopter des comportements violents. L'élément du modèle qui fait appel à des facteurs économiques, d'un autre côté, donne à penser que certains consommateurs de drogue se livrent à des violences criminelles afin de pouvoir poursuivre une consommation coûteuse. Le modèle systémique considère quant à lui que la violence est un aspect intrinsèque de la diffusion et de la consommation de substances illégales. En d'autres termes, dans la sous-culture de la drogue, la violence est un comportement normatif.

En épidémiologie, les textes de référence ont régulièrement établi que la consommation d'alcool est répandue chez les auteurs d'actes criminels violents, et ce, que l'on examine des textes documentant des événements (rapports de police, archives des tribunaux) ou des comptes rendus d'entrevue avec des accusés ou des délinquants incarcérés. Wolfgang (1958) a passé en revue 588 cas d'homicides commis à Philadelphie au fil d'une période de quatre ans et a découvert que, dans 64 % des cas, la victime ou l'auteur de l'infraction, ou encore les deux, avaient consommé de l'alcool. Cinquante huit pour cent des personnes condamnées pour voies de fait n'étaient pas sobres au moment de l'infraction. Chaiken et Chaiken (1982) indiquent que 83 % des auteurs d'actes criminels et violents avaient consommé de la drogue quotidiennement dans le mois ayant précédé l'infraction répertoriée. Une enquête nationale effectuée auprès de délinquants incarcérés aux États-Unis a établi qu'en 1979 un tiers de tous les détenus des prisons d'État avaient beaucoup bu juste avant de commettre l'infraction pour laquelle ils ont été condamnés (U.S. Bureau of Justice Statistics, 1979). Les multirécidivistes ainsi que les personnes condamnées pour voies de fait, vols avec effraction et viols avaient davantage tendance à être de gros buveurs. Un tiers environ de ces personnes ont indiqué avoir été sous l'influence d'une drogue illégale au moment où elles ont commis l'infraction pour lequel elles ont été incarcérées. La consommation de drogue était particulièrement associée à des vols avec effraction ou à des infractions en rapport avec la drogue, et moins souvent à des crimes violents. Ainsi que le relève le rapport publié par le Comité pour la compréhension et le contrôle des comportements violents (Reiss et Roth, 1993), ces types de données sur les taux de prévalence ne démontrent pas de façon concluante qu'il existe un lien de cause à effet entre la consommation d'alcool et les infractions commises avec violence tant que la comparaison n'est pas faite avec le groupe approprié (c'est-à-dire la proportion d'individus comparables n'ayant pas été impliqués dans un acte de violence ou un acte criminel alors qu'ils avaient bu). En fait, l'étude de Greenberg (1981) a constaté que la consommation d'alcool est tout aussi fortement liée aux actes criminels non violents qu'aux crimes violents.

On a beaucoup moins de données empiriques liant la consommation d'autres drogues psychoactives aux actes criminels. Dans 22 villes des Etats-Unis, on effectue des tests de dépistage de dix drogues sur une base volontaire, dans le cadre du Drug Use Forecasting Program, sur des personnes ayant commis des crimes violents. Ces tests ont révélé que 60 % des personnes arrêtées pour une infraction avec violence avaient consommé au moins une drogue, les taux étant plus élevés chez les personnes arrêtées pour avoir troublé l'ordre public (62 %), pour une infraction contre les biens ou une infraction sexuelle (66 %) ou pour une infraction relative aux drogues (83 %) (Bureau of Justice Statistics, 1990). Il est important de noter que la consommation de plusieurs drogues constitue la norme parmi les délinquants, ce qui fait qu'il est pratiquement impossible de calculer des taux différentiels pour les infractions commises sous l'influence de différentes catégories de drogues. De façon générale, on a constaté que les fréquences individuelles annualisées de vols qualifiés et de vols à main armée étaient plus élevées chez les consommateurs de substances psychoactives.

Jusqu'à récemment, il n'existait guère de données statistiques comparatives portant sur les détenus canadiens. En 1985, Lightfoot et Hodgins (1988) ont procédé à la première étude systématique anonyme des problèmes de toxicomanie dans un échantillon représentatif constitué par 275 détenus. Fondée sur une série de mesures normalisées combinées avec les déclarations des détenus ainsi que des notes attribuées par l'interviewer, cette étude a permis de déterminer que près de 70 % des détenus déclarent avoir connu au moins un problème lié à la consommation d'alcool au cours des six mois antérieurs à l'infraction répertoriée qu'ils ont commise. On a pu constater que 87 % de ces personnes avaient consommé des quantités d'alcool que l'on associe à des risques considérables pour la santé. Toutefois, les délinquants pour lesquels une dépendance à l'égard de l'alcool a été établie au cours de cette période était relativement peu nombreux puisque 64 % de l'échantillon se situaient dans la tranche des « aucune à modérée » dans le cadre d'une mesure de la dépendance à l'égard de l'alcool. En ce qui concerne la consommation de drogues, 80 % des détenus ont déclaré avoir pris au moins une drogue dans les six mois antérieurs à l'infraction répertoriée, alors que 68 % d'entre eux ont obtenu, lors d'un test objectif, une note caractéristique d'un abus de drogues allant de modéré à grave. Dans l'annexe 2, on peut voir que la vaste majorité (79,6 %) des détenus participant à l'enquête ont déclaré avoir consommé des intoxicants le jour où ils ont commis l'infraction répertoriée.

Un rapport d'un groupe de travail du SCC sur la santé mentale (1991) expose les résultats d'une enquête menée auprès de 3 000 détenus sous responsabilité fédérale au Canada. Les taux de prévalence à vie de l'abus d'alcool ou de la dépendance à l'égard de l'alcool, qui ont été établis sur la base des critères du DSMIII-R, étaient de 70 %, alors qu'ils étaient de 53 % en ce qui concerne la dépendance à l'égard de substances psychoactives. Près de 40 % (37,8 %) de l'échantillon étaient des délinquants chez lesquels un double problème a été diagnostiqué, c'est-à-dire que ces derniers répondaient aux critères indiquant des troubles antisociaux de la personnalité en plus de connaître un problème d'alcool ou de drogue.

L'introduction du Questionnaire informatisé sur le mode de vie (QIMV; Robinson, Porporino et Millson, 1991) dans les établissements fédéraux et les centres de réception du Canada a amené la création d'une base de données sur les problèmes de toxicomanie chez les délinquants qui ne cesse de prendre de l'expansion. Le QIMV est en fait une version modifiée du Programme d'évaluation informatisée du mode de vie de Skinner et al. (1985). Les délinquants répondent à toute une série de questions à choix multiples affichées à l'écran d'un ordinateur qui portent sur les habitudes caractérisant leur mode de vie.

L'intégration de questions relatives à la toxicomanie dans une évaluation informatisée sur le mode de vie de plus vaste portée avait pour but d'accroître la validité des données fournies par les délinquants eux-mêmes. L'agrégation de ces données en 1993 (Weekes et al., 1993) a révélé l'existence de 4 941 cas à l'échelle nationale. Comme nous le verrons un peu plus loin, ces données fournissent un point de référence pour guider l'affectation de ressources pour une identification précoce, la prévention et le traitement de la toxicomanie dans les établissements fédéraux, même s'il est probable que les délinquants sous-déclarent leurs problèmes de toxicomanie en réponse à ce questionnaire auto-administré. Les résultats de cette étude indiquent qu'environ 52 % des détenus ne manifestaient aucun signe de problèmes liés à la consommation de drogue, que 20 % présentaient quelques signes, 12 % des signes modérés, 12 % des signes considérables, alors que 4 % connaissaient des problèmes graves. Relativement à l'alcool, 49 % des détenus ont déclaré n'avoir aucun problème, 35 % de légers problèmes, 9 % des problèmes modérés, 5 % des problèmes considérables, et 3 % des problèmes graves. Étant donné que la majorité des délinquants sont polytoxicomanes, la combinaison des données précitées révèle que 33 % d'entre eux ne montrent aucun signe d'un problème de toxicomanie, 32 % un faible problème, 16 % un problème modéré, 14 % un problème considérable et 6 % des problèmes graves. L'analyse de la consommation d'alcool et de drogue le jour où l'infraction a été commise montre que les personnes affligées de problèmes allant de modérés à graves étaient plus susceptibles d'avoir pris une substance psychoactive ce jour-là. Elles étaient également plus susceptibles d'avoir consommé des intoxicants lors de la majeure partie de leurs infractions antérieures.

Une analyse plus poussée de certaines de ces données, dans le cadre de laquelle l'association entre l'activité criminelle et la consommation de drogues et d'alcool a été examinée, a permis d'établir qu'il n'existe pas de différence entre les infractions avec violence et celles sans violence du point de vue de la consommation de drogue. Par contre, les infractions comportant des voies de fait, des actes préjudiciables ou encore des actes troublant l'ordre public sont particulièrement répandues chez les personnes qui consomment souvent de l'alcool ou chez celles qui sont affectées par une dépendance modérée à l'égard de l'alcool (Millson, Robinson, Porporino et Weekes, 1993). De plus fortes fréquences de consommation d'alcool et des niveaux plus élevés de dépendance à l'égard de celui-ci ont été associés de façon notable et positive chez les personnes incarcérées à la suite d'infractions avec violence.

Lightfoot et Lambert (1991) ont effectué une enquête auprès de toutes les détenues sous responsabilité fédérale de la Prison des femmes, à Kingston, au moyen des mêmes questionnaires normalisés qu'ils avaient utilisés dans le cadre de l'enquête qu'ils ont menée en 1988 auprès des détenus. La majorité (65 %) des femmes ont déclaré connaître des problèmes de drogue à un certain niveau : 11,1 %, de légers problèmes; 18,7 %, des problèmes modérés; 21,3 %, des problèmes considérables; et 13,6 %, de graves problèmes. Les femmes étaient moins portées que les hommes à faire état de symptômes de dépendance à l'égard de l'alcool. La majorité (72 % des femmes) ont déclaré ne présenter aucun symptôme de dépendance à l'égard de l'alcool, 15 % une dépendance modérée, 7,5 % une dépendance considérable, et 5 % une grave dépendance. Ces données contrastent avec celles qui figurent dans le rapport du Groupe de travail sur la santé mentale du SCC (1991), dans lequel il est indiqué qu'un plus grand nombre (39 %) de délinquantes répondaient aux critères caractérisant un abus d'alcool ou une dépendance à l'égard de l'alcool, alors qu'un moins grand nombre (22,1 %) satisfaisaient aux critères de dépendance à l'égard de substances psychoactives. Ces écarts dans les taux de prévalence reflètent probablement les différences entre les critères et les méthodes employés dans ces deux études.

L'évaluation des problèmes de toxicomanie parmi la clientèle de l'appareil judiciaire pose au psychologue des difficultés très nettes. Il doit avoir des notions aussi bien sur l'évaluation de la toxicomanie que sur l'évaluation du risque pour décrire totalement le problème, faire un diagnostic complet et établir un programme de traitement adapté.

La meilleure façon de conceptualiser la toxicomanie en tant que facteur de risque dans les cas de récidive violente consiste probablement à la situer à l'intérieur d'un continuum allant d'une toxicomanie qui n'entraîne pas de contribution notable au risque à une toxicomanie qui contribue très fortement au risque. L'évaluation de ce risque dépend d'un certain nombre de facteurs indépendants dont : la nature et l'étendue de la toxicomanie, les capacités intellectuelles, les traits de personnalité, le groupe au sein duquel la personne évolue, son état civil, les incapacités ou problèmes relatifs à la toxicomanie.

L'évaluation de la toxicomanie s'effectue principalement grâce aux déclarations des détenus. La plupart des moyens par lesquels les détenus fournissent des informations entraînent un biais dans les réponses, notamment parce qu'ils donnent de fausses réponses ou s'efforcent de projeter une impression donnée. Même si l'on a pu constater que, de façon générale, les déclarations des toxicomanes sont à la fois fiables et valides lorsqu'elles se situent dans un cadre de traitement de malades externes (0) Farrell et Maisto, 1987), ces déclarations sont habituellement exactes seulement lorsque leur confidentialité est garantie et que rien ne vient fortement inciter cette personne à dissimuler ses habitudes (Sobell, Sobell et Nirenberg, 1988). Cela n'est clairement pas le cas d'un délinquant qui découvre le système de justice pénale. Dans les prisons canadiennes, par exemple, la rumeur indique aux nouveaux arrivants que l'on procède à une évaluation informatisée des problèmes de toxicomanie et que, si l'on dit la vérité au sujet de ses habitudes de consommation, on peut en avoir littéralement pour des heures. De plus, on indique au nouvel arrivant que, si l'administration détermine qu'il a un problème, en plus d'être tenu de suivre un traitement avant de pouvoir devenir admissible à une libération conditionnelle, l'une des conditions de cette libération sera qu'il s'engage à ne consommer aucun intoxicant.

On peut soutenir que l'erreur la plus grave qui entache l'évaluation est celle qui résulte des faux négatifs. Il s'agit du cas du délinquant qui nie faire une consommation aiguë ou chronique d'intoxicants lors de ses déclarations alors que l'usage ou l'abus d'intoxicants a, en fait, constitué un facteur de risque lors d'infractions antérieures. Dans ce cas, le fait que l'on n'ait pas pu identifier la nécessité d'un traitement ni déterminer que la toxicomanie est un facteur de risque dont il faut tenir compte dans la planification de la libération et la supervision par la collectivité peut entraîner un accroissement du risque pour cette dernière. Donnons, pour exemple de ce type d'erreurs, le cas du délinquant qui, lors du dépistage initial (c'est-à-dire lorsqu'il remplit le QIMV), déclare systématiquement ne consommer que de faibles quantités de tous les intoxicants et n'avoir aucun problème lié à la consommation d'intoxicants ou très peu de ceux-ci. Il est probable que l'on considérera que ce délinquant n'a besoin de suivre aucun traitement structuré, ou uniquement un traitement mineur, sur le plan de la toxicomanie. Toutefois, un examen attentif de son dossier révélera une série de condamnations pour conduite en état d'ivresse et d'accusations antérieures de voies de fait à l'occasion desquelles le délinquant n'était pas dans son état normal. Dans ce cas, il est possible que le délinquant ait minimisé sa consommation afin d'éviter que son problème soit décelé, ou que son mécanisme de défense (dénégation) soit si efficace qu'il n'a peut-être pas perçu la relation entre ses problèmes judiciaires et sa consommation d'alcool.

Les erreurs dues à des résultats faussement positifs présentent également des problèmes. Dans ce cas, la toxicomanie est identifiée comme un facteur de risque sur la base d'une quantité limitée d'informations empiriques, voire même d'aucune, ou parce que le délinquant a déclaré avoir des problèmes de toxicomanie lors de son procès uniquement afin d'atténuer sa responsabilité criminelle. Dans de telles circonstances, les ressources coûteuses que nécessite le traitement peuvent être mises en oeuvre pour quelqu'un chez qui la toxicomanie ne constitue en fait qu'un facteur minime de risque de récidive.

On recommande généralement de recourir à un processus de validation convergente pour accroître la validité et la fiabilité des évaluations de la toxicomanie ou de sa dépendance (Sobell et Sobell, 1980). En d'autres termes, il faut utiliser toute une série d'indicateurs, y compris l'entrevue, ainsi que des tests normalisés fiables et pertinents, et les combiner avec les renseignements provenant des rapports et documents officiels ou obtenus de sources auxiliaires avant de se prononcer de manière à optimiser la validité de l'évaluation. L'annexe C présente une liste de contrôle des divers instruments auxquels on devrait faire appel dans le cadre d'une évaluation exhaustive de la toxicomanie.

Cette démarche devrait être combinée avec le recours à une forme ou une autre de mesures actuarielles du risque comme celles que décrivent la Hare Psychopathy Checklist-Revised (Hare, 1991), le Statistical Risk Appraisal Guide (Harris, Rice et Quinsey, 1993) ou le Statistical Indicator of Risk (SIR; Nuffield, 1982) de manière à réaliser une évaluation complète du risque.

Il est largement admis que l'évaluation de la toxicomanie devrait englober toute une série de domaines de l'existence qui risquent d'être affectés par de tels abus (p. ex., relations sociales, emploi, santé). Un traitement réussi n'entraîne cependant pas nécessairement une amélioration du fonctionnement du patient dans ces domaines, même lorsqu'on parvient à lui faire respecter une abstinence continue (Pattison, Sobell et Sobell, 1977). S'ils ne sont pas traités, les problèmes concomitants peuvent eux aussi amener une rechute (Miller et Hester, 1989; Marlatt et Gordon, 1985). En conséquence, des systèmes d'évaluation ont été élaborés pour explorer toute une gamme de domaines de l'existence. On peut citer en exemple le Comprehensive Drinker Profile (Miller et Marlatt, 1984) ainsi que le Structured Addictions Assessment Interview for Selecting Treatment (Fondation de recherche sur l'alcoolisme et la toxicomanie, 1984). Ce dernier instrument, tel que modifié à l'intention des délinquants, est connu sous le sigle ASIST I(Hodgins et Lightfoot, 1989; Lightfoot et Hodgins, 1988).

On a constaté que les toxicomanes, chez qui l'on a également diagnostiqué des troubles mentaux, obtiennent de moins bons résultats que ceux pour lesquels un tel double diagnostic n'a pas été posé (McLellan et al., 1983; Rouansville et al., 1986). Pour être complète, une évaluation de la toxicomanie doit donc tenir compte des traits psychopathologiques concomitants. Des instruments d'évaluation complète de la personnalité qui sont fréquemment employés, comme le MMPI-II (Butcher et al., 1989), le Millon ou un instrument de dépistage rapide comme le Questionnaire sur l'état de santé général (Goldberg et Hillier, 1979), peuvent servir à évaluer le degré et la nature des travers psychopathologiques.

Les déficiences cognitives ainsi que les déficiences de la mémoire sont des séquelles fréquentes de la toxicomanie (Miller et Saucedo, 1985; Parsons, Butters et Nathan, 1987; Wilkinson et Carlen, 1981). Ainsi que l'a récemment fait remarquer Larkin (1994), de graves déficiences cognitives comme le syndrome de Wernicke-Korsakoff sont relativement rares parmi les personnes qui abusent de l'alcool, mais l'on peut néanmoins trouver des carences cognitives de moindre gravité pouvant atteindre 75 % des personnes qui abusent de l'alcool. De telles déficiences comprennent notamment les troubles qui affectent la perception visio-spatiale et visio-motrice, l'apprentissage, la mémoire et les facultés de raisonnement abstrait. Comme c'est l'aptitude à s'exprimer qui est la moins touchée, il n'est pas facile de reconnaître si une personne souffre de déficience cognitive lors d'une conversation ordinaire ou d'entrevues cliniques.

De plus, les déficiences cognitives peuvent entraîner des comportements que l'on peut confondre avec d'autres problèmes psychologiques (p. ex., troubles de la personnalité, dénégation). Il n'est donc pas possible d'effectuer une évaluation complète des toxicomanes ni de planifier leur traitement sans d'abord évaluer chez eux les facultés cognitives que l'on sait altérées par l'alcool. On a découvert que deux tests sont particulièrement révélateurs de ces déficits : le test des pistes de la batterie de tests de Halstead Reitan (Reitan, 1958) et le sous-test de substitution de codes de l'échelle WAIS-R (Wechsler, 1991). Des recherches ayant pour but de parvenir à une meilleure compréhension du processus de rétablissement cognitif sont en cours. Des techniques de traitement conçues à l'origine pour les victimes d'accidents cérébro-vasculaires et de traumatismes crâniens sont testées sur des alcooliques (Gordon, Kennedy et McPeake, 1988). Peu de recherches ont été faites sur les effets neuropsychologiques des drogues, hormis sur ceux de l'alcool.

Il est largement reconnu que l'hétérogénéité des problèmes d'alcool et de drogues nécessite un certain nombre de traitements différents. Miller et Hester (1986) ont montré de quelle façon les différents modèles étiologiques mettent en évidence des conceptions différentes du traitement. Par exemple, les tenants des modèles biologiques, qui insistent sur le rôle des facteurs génétiques et biophysiologiques, recherchent des solutions chimiothérapeutiques; d'autres privilégient des modèles fondés sur des facteurs d'apprentissage social, qui font ressortir la relation entre l'individu (facultés d'adaptation, mécanismes cognitifs) et le milieu (influence de la famille et du groupe social), l'intervention prônée ayant pour but de modifier la relation qu'a l'individu avec son milieu. Les partisans des modèles socioculturels, qui placent l'accent sur l'incidence des influences sociales et culturelles sur la toxicomanie, recommandent d'intervenir au palier des systèmes ou au palier sociétal, en faisant en sorte, au moyen de mesures fiscales, de publicité négative et d'interdictions, qu'on puisse plus difficilement se procurer des intoxicants.

Le traitement même peut être divisé en une série de phases comprenant (Ross et Lightfoot, 1985; Institute of Medicine, 1990) :

1. l'identification du cas
2. la désintoxication
3. l'évaluation
4. le traitement
5. le suivi post-traitement

Après l'identification et la désintoxication, la première phase du traitement a pour but de sevrer le patient de façon sécuritaire et ne suppose pas nécessairement une intervention médicale. Toutefois, la désintoxication amène de temps à autre une modification à long terme du comportement et n'est habituellement considérée que comme la première étape du traitement effectif.

La deuxième phase du processus, le traitement actif, a pour but de réduire ou d'éliminer la toxicomanie et les problèmes qui en découlent. Il existe une vaste gamme de possibilités de traitement de la toxicomanie. La portée de cet article ne permet pas de procéder à une analyse exhaustive des textes qui ont été publiés sur les résultats du traitement de l'alcoolisme et d'autres formes de toxicomanie.

Le lecteur qui souhaite une description plus complète des diverses possibilités thérapeutiques ainsi que des questions méthodologiques que soulève l'évaluation de programmes pourra consulter toute une série d'excellentes études (pour l'alcool, voir Miller et Hester, 1986; ou Institute of Medicine, 1990; pour les autres drogues, voir Wish et Johnson, 1986; pour l'évaluation de programmes, voir Lightfoot et Boland, 1994).

On trouvera ci-après un bref aperçu des principales méthodes de traitement de la toxicomanie. Le lecteur notera la rareté des études de résultats décrites ciaprès qui traitent spécifiquement des délinquants. Lorsque les délinquants font l'objet d'une étude particulière, il s'agit fréquemment de personnes qui ont conduit en état d'ébriété et qui ne sont donc pas représentatives des délinquants incarcérés dans les établissements correctionnels fédéraux.

La pharmacothérapie, ou traitement par les médicaments, peut prendre trois formes. Les médicaments antidipsotropes font entrave à la métabolisation normale des drogues et peuvent donc faire apparaître des symptômes physiques indésirables lorsque la substance est consommée. On administre le produit au patient en le renseignant sur les symptômes d'aversion qu'il connaîtra ensuite dans le but de lui faire cesser sa consommation. L'Antabuse (disulfirame) et le Temposil (citrate de cyanamide) sont les principales substances qui sont employées pour détourner de la consommation d'alcool. Les études des résultats obtenus tendent à indiquer que, par eux-mêmes, les médicaments antidipsotropes n'amènent pas à long terme une réduction de la consommation d'alcool (Fuller et al., 1986; Ling et al., 1983, Powell et al., 1986). Ces médicaments peuvent toutefois constituer des compléments efficaces lorsque l'on complète le programme de traitement par une intervention motivationnelle ayant pour but d'amener le patient à respecter le traitement (Amin et al., 1982).

La deuxième catégorie de médicaments utilisés pour traiter les troubles causés par la toxicomanie est formée des produits qui bloquent les effets euphorisants de la drogue. Les inhibiteurs de sérotonine (p. ex : zimeldine, citroprame, fluoxétine, fluvoxamine) semblent bloquer les effets euphorisants de l'alcool et réduire le désir de boire. Leur utilisation entraîne une augmentation du nombre de journées d'abstinence chez les grands buveurs (Amit et al., 1985; Naranjo et al., 1984). Les antagonistes des opiacés (naloxone) sont utilisés pour le traitement des toxicomanies opiacées et exercent leur action en dégageant les molécules d'opiacées de leurs sites récepteurs, ce qui accélère le sevrage. La méthadone est un narcotique de synthèse qui est administré dans le cadre d'un traitement spécialisé continu ou de programmes de traitement visant l'abstinence. Cette substance ne produit pas le même degré d'euphorie que l'héroïne mais, comme elle peut être obtenue sur ordonnance, elle offre à l'usager très dépendant une solution de rechange légale à l'héroïne. On a régulièrement constaté que les programmes de traitement à la méthadone amènent une réduction du taux de consommation de la drogue et des infractions commises par les héroïnomanes (Ball, Shaffer et Nurco, 1983; Gerstein et Harwood, 1990).

Les médicaments psychotropes sont également largement employés dans le but de réduire la gravité des symptômes de sevrage durant la désintoxication (Liskow et Goodwin, 1987). Les psychotropes sont par ailleurs, utilisés pour traiter des troubles psychiatriques concomitants chez les personnes au sujet desquelles un double diagnostic a été posé. Chez les toxicomanes, les troubles psychiatriques non traités sont associés à des pronostics erronés ainsi qu'à de forts taux d'abandon du traitement (Rounsaville et al., 1986, Kofoed et al., 1986; McLellan et al., 1983).

En conclusion, il semble que, pour l'instant, l'utilisation de médicaments psychotropes soit considérée comme un moyen de compléter le traitement de la toxicomanie plutôt que comme un traitement primaire. Comme il n'existe que peu de substances pouvant bloquer le sentiment de besoin suscité par les drogues illicites, il est probable que des recherches ultérieures auront pour but de mettre au point des médicaments qui bloquent les récepteurs de la dopamine et de la norépinéphrine (Reiss et Roth, 1993).

Les cures de dégoût s'inspirent d'un modèle de déconditionnement dans le cadre duquel des stimuli aversifs, comme des chocs électriques ou un émétique, sont régulièrement couplés à l'intoxicant consommé de façon à engendrer une réaction d'aversion à cette substance. Même si cette forme de traitement n'est guère employée en Amérique du Nord et qu'elle est fortement critiquée par certains (p. ex., Wilson, 1987), les études effectuées sur l'aversion chimique ont établi que l'on peut conditionner le patient à avoir, à l'égard de l'alcool, une réaction d'aversion dont l'intensité permette de prévoir le résultat du traitement (Cannon et Baker, 1981; Cannon et al., 1986).

La sensibilisation cachée, pour laquelle le stimulus d'aversion du modèle de déconditionnement se fonde sur une représentation mentale, produit une aversion conditionnée à l'alcool dont l'intensité permet similairement de prévoir le résultat du traitement (Miller et Dougher, 1984).

Même s'il s'agit d'un élément habituel de nombreux programmes de traitement, les analyses des textes de référence (Miller et Hester, 1986a; Institute of Medicine, 1990) ont régulièrement constaté qu'il n'existe guère d'indices confirmant l'efficacité des exposés éducatifs didactiques (prêches) comme mode de traitement des toxicomanes. Toutefois, les recherches effectuées jusqu'à présent n'ont pas pris en considération la mesure dans laquelle différentes techniques d'éducation des adultes peuvent augmenter l'efficacité des interventions à caractère éducatif ni le degré auquel les modules éducatifs contribuent à l'efficacité des programmes combinant plusieurs traitements.

Les Alcooliques Anonymes (AA), les Narcotiques Anonymes, Al-Anon et Adult Children of Alcoholics sont des groupes d'entraide. Compte tenu de leur efficacité par rapport à ce qu'ils coûtent, ces programmes offrent un certain nombre d'avantages très nets. Les enquêtes statistiques ont montré que ces programmes, dont l'accès est pratiquement universel et qui offrent dans toute l'Amérique du Nord des services gratuits aux toxicomanes ainsi qu'à leur famille, sont aussi les mieux connus (Santé et Bienêtre social Canada, 1990). Toutefois, comme ces programmes préservent l'anonymat de leur clientèle, très peu d'études contrôlées ont été faites sur leur efficacité. Seules trois études menées sur des échantillons contrôlés ont analysé les résultats obtenus. Aucune d'entre elles n'a montré que la participation aux réunions des AA avait un effet notable. Brandsma, Maulsby et Welsh (1980) ont, en procédant de façon aléatoire, demandé à des buveurs excessifs, qui leur avaient été confiés par les tribunaux, soit d'assister aux réunions des AA, soit de ne suivre aucun traitement, et ils n'ont pas découvert de différences à long terme dans les résultats. Les études menées en milieu correctionnel ont établi que les taux d'abstinence sont plus élevés chez les personnes qui assistent régulièrement aux réunions des AA (Polich, Armor et Braiker, 1980; Hoffman, Harrison et Belille, 1983), mais le fait que le traitement ait été suivi complique l'interprétation de ces types d'étude.

Les recherches ont également régulièrement montré que les rechutes, lorsqu'elles se produisent, sont plus graves chez les personnes qui ont participé à des réunions des AA (Glaser et Ogborne, 1982). Dans une analyse récente des AA, McCrady et Irvine (1989) ont conclu que, même si les AA peuvent constituer un élément de traitement important pour certaines personnes, les données disponibles ne confirment pas la conviction répandue selon laquelle les AA sont la forme la plus efficace de traitement de l'alcoolisme (p. 168).

De façon générale, il n'a pas été établi que les psychothérapies fondées sur l'introspection, ou psychothérapie psychodynamique, ont une influence notable sur la consommation d'alcool. On a de plus déterminé que les thérapies de confrontation ne produisent aucun effet (Swenson et Clay, 1980) ou produisent des effets négatifs (Annis et Chan, 1983). Certains indices donnent à penser que les thérapies cognitives-comportementales amènent des améliorations chez les personnes qui abusent de l'alcool (Oei et Jackson, 1982, 1984), mais les conclusions demeurent incertaines (Sanchez-Craig et Walker, 1982).

La BSCT suppose d'inculquer aux toxicomanes une série de stratégies leur permettant de modifier leur comportement relatif à la consommation d'alcool. Cette thérapie passe habituellement par la détermination d'objectifs, la surveillance de l'alcoolémie, l'autocontrôle, une formation à la tempérance dans la consommation, une formation à l'autorenforcement, une analyse fonctionnelle des habitudes de consommation et une formation à des techniques d'adaptation. Ces moyens peuvent être employés pour réaliser des objectifs de tempérance ou d'abstinence.

La BSCT a fait l'objet de beaucoup de recherches qui ont permis d'établir qu'elle est plus efficace que l'éducation, l'absence de traitement ou la participation à un groupe de thérapie inspiré des AA (Miller, Taylor et West, 1980; Sanchez-Craig, 1984; Stimmel et al., 1983).

Ces programmes de traitement comprennent toute une gamme de mesures qui ont pour but de résoudre les problèmes concomitants ou les déficiences dans les capacités que l'on estime être fonctionnellement rattachés à la toxicomanie. Le Programme d'appui communautaire (Azrin, 1976; Hunt et Azrin, 1973) offre toute une série de techniques d'adaptation, notamment : des techniques de résolution de problèmes, une thérapie comportementale familiale, un club de recherche d'emploi, une formation aux aptitudes sociales, l'administration supervisée d'Antabuse et un système de surveillance mutuelle. Ce programme s'est avéré particulièrement efficace pour les clients célibataires. Les résultats obtenus ont été largement supérieurs à ceux qui ont été atteints dans un groupe de contrôle composé de personnes suivant un programme hospitalier normal.

Il a fréquemment été établi que la formation aux aptitudes sociales constitue un moyen efficace d'aider les toxicomanes (Chick et al., 1988; Erikson, Bjomstad et Gotestam, 1986; Ferrell et Galassi, 1981; Jones, Kanfer et Lanyon, 1982). La formation en matière de gestion du stress est également une mesure efficace, surtout chez les personnes très portées à l'anxiété (Miller et Hester, 1986).

Les communautés thérapeutiques ont surtout été utilisées pour le traitement des héroïnomanes, mais ont été récemment modifiées pour répondre aussi aux besoins des personnes qui abusent de la cocaïne. Ces traitements comportent habituellement un programme résidentiel fortement structuré qui dure plusieurs mois. Durant cette période, le patient suit une thérapie de groupe faisant largement appel à la confrontation, passe par un processus de resocialisation, de responsabilisation progressive et de réintégration graduelle dans la communauté.

Il a été très difficile d'effectuer des expériences aléatoires relativement à ces programmes, mais les conclusions des meilleures études menées sur les résultats obtenus montrent que certaines formes de thérapie communautaire débouchent sur une réduction notable des taux de rechute ainsi que de l'activité criminelle chez certains délinquants (Institute of Medecine, 1990). Gerstein et Harwood (1990) avancent qu'une participation minimale de trois mois au programme est nécessaire pour que de telles réductions puissent avoir lieu. Ils concluent également que plusieurs autres programmes, notamment Stay'n Out (New York), Cornerstone (Oregon State Hospital) ainsi que le California Civil Addict Program, qui commencent le traitement en établissement et poursuivent le processus par des soins dispensés ensuite au sein de la communauté, ont notablement fait baisser les taux de réincarcération chez les délinquants qui les ont suivis.

Ces dernières années, à la suite du travail de pionniers réalisé par Marlatt et Gordon (1985), la reprise de la consommation d'intoxicants a été de plus en plus perçue comme un processus plutôt que comme un événement isolé. La prévention de la rechute s'effectue par une série de procédures de traitement permettant de déceler les signes avant- coureurs de la toxicomanie considérés comme des situations à risque élevé et où l'on aide le client à identifier des stratégies de substitution permettant d'y faire face. La prévention de la rechute a été utilisée isolément ou comme élément d'un traitement. Malheureusement, les résultats obtenus jusqu'à présent se sont avérés décevants. Annis et al. (1988) n'ont constaté qu'un effet modeste, alors que d'autres n'ont perçu aucune différence entre la prévention de la rechute et d'autres mesures normales ou de contrôle (Ito, Donovan et Hall, 1988; Rosenberg et Brain, 1986).

De façon générale, les analyses de l'efficacité du traitement de la toxicomanie qui ont été effectuées par des experts ont révélé qu'il n'existe pas de méthode de traitement qui soit efficace pour toutes les personnes connaissant des problèmes liés à l'abus ou à la dépendance d'intoxicants (Institute of Medicine, 1990). Les études de contrôle effectuées sur des toxicomanes non choisis qui comparent les traitements de forte et de faible intensité (p. ex., les traitements où l'on conseille un patient externe par opposition aux traitements en établissement) n'ont, dans l'ensemble, pas révélé de différences d'efficacité. Toutefois, certains éléments donnent à penser que le traitement intensif est plus efficace chez les personnes qui connaissent des problèmes plus graves de toxicomanie (p. ex., davantage de problèmes ou un niveau de dépendance plus élevé) et qui sont moins stables d'un point de vue social (McLellan, Luborsky, Woody, O'Brien et Druley, 1983; Orford, Oppenheimer et Edwards, 1976).

Compte tenu de l'hétérogénéité des toxicomanes, il n'est pas surprenant que les principales analyses des textes de référence décrivant les résultats du traitement de l'abus d'alcool et d'autres drogues (Gendreau et Ross, 1982; Ross et Lightfoot, 1985; Institute of Medecine, 1990; Miller et Hester, 1986) n'aient pas permis de trouver de solution magique. Il existe en effet de multiples types d'individus éprouvant une dépendance à l'égard de l'alcool et des drogues. Les thérapies doivent convenir aux besoins particuliers de l'individu concerné. Il existe de plus en plus d'études qui donnent à penser que le traitement est plus efficace lorsqu'il est choisi en fonction des variables sociales, démographiques ou cognitives ou de sa personnalité (Annis, 1988; Hodgins, 1986; Miller, 1989).

Dans une étude effectuée auprès de 150 détenus toxicomanes, Annis et Chan (1983) ont constaté qu'un programme de thérapie de groupe fortement basé sur la confrontation permettait de réduire les cas de récidive chez les délinquants ayant une image positive d'eux-mêmes. Toutefois, les délinquants ayant une image négative d'eux-mêmes récidivaient plus souvent et commettaient des infractions plus graves après avoir suivi une thérapie de groupe qu'après avoir reçu des soins normaux en établissement. Cette étude montre que l'application de traitements sans discrimination peut non seulement être inefficace, mais aussi produire des effets négatifs sur les participants.

Lighfoot et ses collaborateurs (Hodgins et Lightfoot, 1988; Lightfoot et Hodgins, 1993) ont tenté de mettre au point, de façon empirique, une typologie des délinquants toxicomanes. Ils cherchaient à identifier des types de délinquants afin de faciliter la mise au point de programmes de traitement sur mesure pour répondre aux besoins spécifiques de différents types de délinquants. Hodgins et Lightfoot (1988) ont analysé les documents de référence afin d'identifier toutes les variables correspondantes qui pouvaient s'avérer significatives. Grâce à une analyse typologique, ils ont pu classer les délinquants en quatre types. La gravité du problème posé par la consommation d'intoxicants constituait l'un des éléments sous-jacents fondamentaux du classement typologique, l'autre étant le type de substances à l'origine du problème. Ainsi, certains délinquants ont déclaré avoir des problèmes principalement avec l'alcool, alors que d'autres ont indiqué que leurs problèmes tenaient principalement à des drogues illicites. L'annexe D donne un bref aperçu de chacun des types de délinquants et du type de traitement qui est proposé en fonction de leurs caractéristiques. Les quatre types étaient constitués d'un groupe de personnes abusant des drogues, d'un groupe de personnes abusant de l'alcool, d'un groupe de personnes affectivement perturbées abusant de plusieurs drogues et d'un groupe de personnes subissant une dépendance à l'égard de la drogue et organiquement affectées par l'alcool. Il est important de noter que les deux variables, la psychopathologie et l'affaiblissement des facultés cognitives, qui ont été régulièrement identifiées comme un élément de prévision important et comme des variables correspondantes dans les textes de référence, ont également été identifiées dans l'échantillon de délinquants comme des variables correspondantes potentielles extrêmement importantes. Lightfoot et Hodgins (1993) ont décrit la façon dont ces quatre types pourraient être adaptés aux besoins du délinquant grâce à la mise au point et à l'intégration d'éléments de traitement répondant aux besoins particuliers et aux déficiences d'aptitudes de chacun des types existants. L'élaboration de cette typologie a conduit à la mise sur pied du Programme prélibératoire pour toxicomanes (Lightfoot,1989;1993(a)(b)).

Comme les délinquants présentent des forces et des lacunes uniques, nous avons (Barker, 1990; Lightfoot et Barker, 1989; Lightfoot, 1993) mis au point une méthode d'analyse des caractéristiques des changements avant-après notables chez chacun des participants avant de regrouper et d'analyser les données sur les résultats des changements, au lieu de simplement examiner les changements obtenus dans un groupe. Les évaluations préliminaires ont montré que la plupart des participants au programme amélioraient sensiblement leurs résultats dans au moins deux des tests avant-après.

Une étude de suivi, d'une durée de 15 mois, portant sur 324 délinquants qui ont participé au Programme prélibératoire pour toxicomanes (Weekes, Millson, Porporino et Robinson, 1994) a révélé que la plupart ont fait des progrès importants relativement à la plupart des mesures avant-après. Plus de 90 % des délinquants qui ont suivi le programme ont été libérés et 30,25 % de ces derniers ont été réincarcérés durant les quinze mois de la période de suivi. Les taux de réincarcération variaient directement en fonction du degré de gravité de la toxicomanie. Les délinquants connaissant des problèmes modérés ou graves d'abus d'intoxicants étaient réincarcérés en bien plus forte proportion que ceux connaissant des problèmes de moindre gravité. De plus, les taux de réincarcération étaient directement fonction du nombre de mesures avant-après pour lesquelles les délinquants avaient montré une amélioration. Par exemple, seulement 19 % des délinquants qui sont parvenus à une amélioration dans les résultats des tests avant-après ont récidivé, alors que 36 % de ceux qui ne montraient aucune amélioration ont été réincarcérés. Ces constatations ont été confirmées par une analyse de survie.

Ces dernières années, un des aspects les plus controversés de la toxicomanie a été la sélection des objectifs (Miller, 1986; Peele, 1984, 1987; Wallace, 1987(a)(b)), surtout en ce qui concerne le traitement de la dépendance à l'égard de l'alcool et de l'abus de celui-ci (Sanchez-Craig et Lei, 1987), et le traitement d'autres troubles dus à la dépendance à l'égard des drogues (Martin et Wilkinson, 1989) et au traitement spécifique des délinquants abusant de l'alcool (Ross et Lightfoot, 1985).

La controverse semble venir surtout des personnes qui privilégient les programmes traditionnels (de traitement des maladies). Ces traditionalistes s'opposent aux recherches menées récemment qui indiquent que la modération ou la limitation de la consommation d'alcool constituent un objectif réaliste pour certains toxicomanes. Les traditionalistes soutiennent que les troubles résultant de la toxicomanie sont des maladies évolutives et que, pour être efficace, le traitement doit amener le patient à s'engager à demeurer totalement abstinent pour le reste de son existence (Stockwell, 1986).

Les recherches effectuées révèlent par contre que, surtout chez les jeunes hommes célibataires, les objectifs de modération ont davantage de chance d'être respectés et conduiront donc à un meilleur taux de succès que les objectifs d'abstinence (Sanchez- Craig et al., 1984; Sanchez-Craig et Lei, 1986). On définit habituellement une consommation limitée comme une consommation plaçant certaines restrictions sur sa quantité et sa fréquence et comme quelque chose qui ne fait pas apparaître des signes de dépendance physique ou des problèmes sociaux, judiciaires ou de santé (Heather et Tebbut, 1989).

Dans une analyse des textes de référence effectuée récemment, Rosenberg (1993) a conclu que, dans de nombreux groupes, la limitation de la consommation donne autant de résultats que l'abstinence. Sanchez-Craig et Wilkinson (1993) ont examiné les contre-indications aux objectifs de consommation modérée et ont notamment mis en évidence l'état de santé, le statut judiciaire ainsi que les convictions et préférences personnelles. D'autres chercheurs ont avancé que le degré de dépendance constitue lui aussi une considération importante (Miller et Hester, 1986; Rosenberg, 1993), alors que l'on a dernièrement déterminé que les caractéristiques de comportement post-traitement sont importantes dans la prévision des résultats d'un programme de consommation limitée.

Avant de réinsérer un délinquant dans la collectivité, la Commission nationale des libérations conditionnelles posera habituellement comme condition que le délinquant fasse preuve d'abstinence si l'on a déterminé qu'il a un problème de toxicomanie. Cette condition est souvent accompagnée de l'obligation de subir des analyses d'urine à la discrétion du surveillant de liberté conditionnelle afin que celui-ci puisse vérifier que la condition soit respectée. Étant donné les limites de l'analyse d'urine, surtout pour ce qui est de détecter la consommation d'alcool, de nombreux délinquants consomment certains intoxicants après avoir été libérés.

Le traitement retenu devrait donc inclure une analyse soigneuse de la possibilité de choisir de consommer, y compris une liste détaillée des risques et avantages de la consommation. Présenter positivement l'abstinence dont est assortie la libération (p. ex., comme une occasion d'apprendre et de mettre en pratique de nouvelles techniques d'adaptation), au lieu d'imposer un contrôle qui n'est ni souhaité ni nécessaire, et encourager le délinquant à essayer de demeurer abstinent au moins jusqu'à l'expiration du mandat constituent des stratégies d'intervention efficaces pour certains.

Ainsi que Rosenberg (1993) l'a succinctement exprimé, «[TRAD.]c'est probablement dans le contexte d'une relation thérapeutique où l'on tient compte de toute une série de caractéristiques du patient, où on lui offre une formation et un soutien pour lui permettre d'atteindre l'objectif qu'il a choisi et où l'on surveille sa consommation ainsi que son comportement après le traitement, afin de pouvoir intervenir s'il se met à boire de façon immodérée, que l'on peut prévoir le plus efficacement la probabilité qu'un individu s'abstiendra de consommer del alcool ou boira modérément» (p. 135).

i) Traitement obligatoire
Une des grandes questions auxquelles on est le plus souvent confronté dans le domaine de la toxicomanie est l'efficacité des traitements obligatoires. La sagesse populaire a toujours voulu que le toxicomane doive accepter « sa maladie » et vouloir être traité pour que le traitement soit efficace. D'un autre côté, il est également admis que la plupart des gens ne cherchent à être traités que parce que quelqu'un - employeur, conjoint, parent - exerce certaines pressions d'une.

Les textes de références empiriques sont relativement rares, mais la poignée d'études dont on dispose tend à indiquer que : les clients involontaires obtiennent d'aussi bons résultats que les clients volontaires et les délinquants qui sont traités récidivent moins que ceux qui ne suivent pas de traitement (Pagan et Pagan, 1982; New York State Governor's Task Force on Alcoholism Treatment in Criminal Justice, 1986).

ii) Assistance postpénale
Même si l'on considère souvent que la part active, ou intensive, du traitement de la toxicomanie constitue la clé d'un résultat positif, les recherches effectuées ont régulièrement montré que les facteurs posttraitement revêtent tout autant d'importance pour le résultat final que la situation qui prévalait avant le traitement ainsi que ce dernier lui-même (Conkrite et Moos, 1980; Finney, Moos et Newborn, 1980). Les facteurs post-traitement comprennent tous les éléments de stress existentiel, les stratégies d'adaptation et les ressources sociales. Pour que le traitement soit efficace, il devrait idéalement se prolonger au-delà de la phase active pour s'étendre au contexte dans lequel le patient évoluera après le traitement. Pour cette raison, de nombreux programmes prévoient des mesures de suivi qui supposent de maintenir un contact permanent avec le client durant une longue période après la fin de la phase active du traitement. De façon générale, il semble exister une corrélation positive entre la participation aux activités de suivi et la durée de rémission (Ito et Donovan, 1986; Ornstein et Cherepon, 1985). Certaines données expérimentales portent à croire que, par rapport aux contrôles, une intervention mettant en jeu un contrat de comportement a nettement accru la participation aux programmes postpénaux et amélioré les résultats obtenus. D'autres études n'ont pas permis de confirmer ce genre d'effets (p. ex., Fitzgerald et Mulford, 1985). Les recherches menées par McLachlan (1972, 1974) portent toutefois à croire qu'il peut être nécessaire de faire correspondre les mesures qui sont prises lors de ce suivi avec les caractéristiques propres au participant.

Lightfoot et Bolland (1993) ont mis sur pied, à l'intention des délinquants canadiens, un programme de traitement et de prévention de la rechute, « CHOIX », qui prévoit une brève mais intense intervention (sept heures par jour durant cinq jours) dès que possible après la réintégration dans la communauté. On attend ensuite des participants qu'ils assistent à des séances hebdomadaires de préservation des progrès effectués durant un minimum de trois mois. L'évaluation préliminaire des résultats montre que la rétention est excellente et que les taux de récidivisme sont comparables à ceux qui caractérisent un traitement plus intensif.

La toxicomanie et la dépendance posent des problèmes très complexes qui sont largement répandus parmi les délinquants. Les comportements antisociaux et la toxicomanie sont fortement associés et peuvent avoir certaines racines étiologiques communes. Dans ce chapitre, nous avons tenté de passer en revue les textes de références qui traitent de l'évaluation et du traitement de la toxicomanie et d'en dériver des lignes de conduite reflétant l'état actuel des connaissances, à l'intention des psychologues qui oeuvrent en milieu correctionnel.

En 1992, le Service correctionnel du Canada a introduit un cadre d'identification et de traitement de la toxicomanie. Ce modèle, qui est décrit dans l'annexe E, est composé de cinq éléments conçus pour répondre aux besoins du délinquant depuis le moment où il est intégré dans le système jusqu'à l'expiration du mandat. On procède à l'identification des problèmes de toxicomanie grâce au Questionnaire informatisé sur le mode de vie dans le cadre d'une évaluation initiale complète. Un module d'introduction à l'éducation en matière d'alcool et de drogue est remis à tous les nouveaux délinquants. On attend après cela qu'ils collaborent de plein gré avec leur agent de gestion des cas à l'identification du traitement qui leur convient le mieux, compte tenu des risques encourus et de leurs besoins. Des mesures de suivi et de soutien sont ensuite offertes après le traitement, aussi bien dans l'établissement qu'au sein de la communauté.

En offrant des services spécialisés et complets d'évaluation, de traitement et de consultation aux agents de gestion des cas, aux surveillants de liberté conditionnelle ainsi qu'aux superviseurs et au personnel des programmes de traitement, les psychologues travaillant en milieu correctionnel peuvent fortement contribuer à accroître la qualité de la série de services qui sont offerts aux délinquants qui abusent d'intoxicants.

Chapitre 13 Annexe

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