Annexe A : Champs de données sur le formulaire de collecte de données
A1.0 Champs de données applicables uniquement aux membres d’équipage du NCSM Chicoutimi
Endroit où se trouvait le sujet lorsque l’incendie s’est déclaré;
Protection respiratoire utilisée durant l’incendie (type, délai écoulé avant que l’équipement soit enfilé, détails sur l’utilisation);
Activités de lutte contre l’incendie;
Symptômes ressentis entre le moment de l’incendie et l’arrivée à Faslane, le 10 octobre 2004;
Évaluation médicale ou traitements reçus entre le moment de l’incendie et l’arrivée à Faslane;
Symptômes mentionnés par le sujet lors de l’évaluation médicale initiale à Faslane;
Observations cliniques notées par le clinicien lors de l’évaluation médicale initiale à Faslane;
Résultats des tests de spirométrie réalisés à Faslane (capacité vitale forcée [CVF], volume expiratoire maximal par seconde [VEMS], VEMS/CVF, débit expiratoire de pointe [DEP]);
Résultats des analyses de laboratoire réalisées à Faslane (hémoglobine, hématocrite, volume globulaire moyen [VGM], plaquettes, neutrophiles, lymphocytes, ALT, AST, GGT, phosphatase alcaline [PhoA], azote uréique du sang, créatinine);
Autres commentaires n’ayant pas encore été colligés sur l’état de santé des sujets entre la date de l’incendie et la fin de l’évaluation médicale par l’équipe de Faslane.
A2.0 Champs de données applicables à tous les sujets
a. Date de naissance et antécédents de service au sein des FAC
Numéro d’identification du sujet aux fins de l’étude;
Groupe du sujet (Équipage du Chicoutimi, Groupe témoin, Équipe de Faslane);
Pour l’équipe de Faslane seulement : dates de début et de fin de l’affectation à Faslane;
Date de naissance;
Date d’enrôlement au sein des FAC;
Antécédents d’affectation (unité/emplacement, date de début, date de fin);
État de service (actuellement en service ou libéré en date du 31 décembre 2009);
Si libéré :
Date de libération;
Type de libération (p. ex. 3B, 4A, etc.);
Affections médicales présentes au moment de la libération (selon l’examen médical de libération);
Affections médicales qui étaient présentes au moment de la libération et que l’on croyait attribuables au service au sein des FAC;
Affections médicales qui étaient présentes au moment de la libération et que l’on croyait attribuables à l’incendie à bord du NCSM Chicoutimi;
Grade en date du 5 octobre 2004;
Code de groupe professionnel militaire/identification de la structure des groupes professionnels militaires (GPM/ID SGPM) en date du 5 octobre 2004.
b. État de santé en date du 5 octobre 2004 (selon les renseignements les plus récents disponibles avant le 5 octobre 2004)
Taille et date de la mesure;
Poids et date de la mesure;
Tension artérielle et date de la mesure;
Consommation de tabac et date de l’information;
Consommation d’alcool et date de l’information;
Activité physique (oui/non, nombre d’heures par jour/semaine, résultats de tests express) et date de l’information;
Audiogramme (date et résultats du plus récent audiogramme réalisé juste avant le 5 octobre 2004 et du plus récent audiogramme inscrit dans les dossiers médicaux des FAC);
Antécédents familiaux (zone de texte);
Médicaments prescrits entre le 5 octobre 2003 et le 4 octobre 2004 (nom du médicament, posologie, niveau 1 selon la classification ATC, date de début, quantité prescrite si prescription unique);
Radiographie pulmonaire (date, observations);
Tests de la fonction pulmonaire (date, observations, CVF, VEMS, VEMS/CVF, débit maximum expiratoire [DME]25-75 %, DME50 %, DME75 %, DEP, CVF et VEMS post-bronchodilatateur, capacité pulmonaire totale [CPT], capacité de diffusion pulmonaire du monoxyde de carbone [DLCO], DLCO/VA [volume alvéolaire]);
Test de provocation à la méthacholine (date, observations, PC20);
Électrocardiogramme (date, observations);
Autres investigations (pour chacune : date, type d’examen ou d’analyse, indication et observations);
Analyse d’urine (date, observations si résultat anormal);
Autres analyses de laboratoire (pour chacune : date, nom de l’analyse, résultats, indication et commentaires supplémentaires).
c. Antécédents médicaux (données complètes, de la date d’enrôlement au 5 octobre 2004)
Congés de maladie (motif, catégorie de diagnostics, date de début, nombre de jours);
Contraintes à l’emploi pour raisons médicales – temporaires (description de la contrainte, motif, date de début, nombre de jours);
Catégories médicales temporaires (CatT) « G » ou « O » ayant une valeur supérieure ou égale à trois (catégorie G, catégorie O, motif de la CatT, date de début, nombre de jours);
Contraintes à l’emploi pour raisons médicales – permanentes (description de la contrainte, motif, date de début);
Catégories médicales permanentes (CatP) « G » ou « O » ayant une valeur supérieure ou égale à trois (catégorie G, catégorie O, motif de la CatP, date de début);
Antécédents médicaux d’affections respiratoires (texte incluant la date, le diagnostic, le traitement et tout autre détail pertinent);
Antécédents médicaux d’affections des oreilles, du nez ou de la gorge (ORL) (texte incluant la date, le diagnostic, le traitement et tout autre détail pertinent);
Antécédents médicaux d’affections cardiovasculaires (texte incluant la date, le diagnostic, le traitement et tout autre détail pertinent);
Antécédents médicaux d’affections gastro-intestinales (texte incluant la date, le diagnostic, le traitement et tout autre détail pertinent);
Antécédents médicaux de problèmes de santé mentale (texte incluant la date, le diagnostic, le traitement et tout autre détail pertinent);
Antécédents médicaux d’affections neurologiques (texte incluant la date, le diagnostic, le traitement et tout autre détail pertinent);
Antécédents médicaux d’autres affections importantes (texte incluant la date, le diagnostic, le traitement et tout autre détail pertinent pour toute affection n’ayant pas déjà été décrite dans les antécédents médicaux et qui, soit est survenue souvent, soit était chronique, soit constituait un événement important comme une chirurgie ou une hospitalisation);
Antécédents médicaux d’expositions dangereuses inhabituelles (texte incluant la date, la description de l’événement et de l’exposition et les effets cliniques).
d. Renseignements post-incendie (renseignements les plus récents disponibles juste avant le 31 décembre 2009 ou à la date de libération)
Grade;
GPM/ID SGPM;
Taille et date de la mesure;
Poids et date de la mesure;
Tension artérielle et date de la mesure;
Consommation de tabac et date de l’information;
Consommation d’alcool et date de l’information;
Activité physique (oui/non, nombre d’heures par jour/semaine, résultats de tests express) et date de l’information;
Audiogramme (date et résultats).
e. Anamnèse post-incendie (données complètes portant sur la période allant du 5 octobre 2004 au 31 décembre 2009 ou à la date de libération)
Médicaments prescrits (nom du médicament, posologie, niveau 1 du système ATC, date de début, date de fin);
Congés de maladie (motif, catégorie de diagnostics, date de début, nombre de jours);
Contraintes à l’emploi pour raisons médicales – temporaires (description de la contrainte, motif, date de début, nombre de jours);
Catégories médicales temporaires (CatT) « G » ou « O » ayant une valeur supérieure ou égale à trois (catégorie G, catégorie O, motif de la CatT, date de début, nombre de jours);
Contraintes à l’emploi pour raisons médicales – permanentes (description de la contrainte, motif, date de début);
Catégories médicales permanentes (CatP) « G » ou « O » ayant une valeur supérieure ou égale à trois (catégorie G, catégorie O, motif de la CatP, date de début);
Antécédents médicaux d’affections respiratoires (texte incluant la date, le diagnostic, le traitement et tout autre détail pertinent);
Antécédents médicaux d’affections des oreilles, du nez ou de la gorge (ORL) (texte incluant la date, le diagnostic, le traitement et tout autre détail pertinent);
Antécédents médicaux d’affections cardiovasculaires (texte incluant la date, le diagnostic, le traitement et tout autre détail pertinent);
Antécédents médicaux d’affections gastro-intestinales (texte incluant la date, le diagnostic, le traitement et tout autre détail pertinent);
Antécédents médicaux de problèmes de santé mentale (texte incluant la date, le diagnostic, le traitement et tout autre détail pertinent);
Antécédents médicaux d’affections neurologiques (texte incluant la date, le diagnostic, le traitement et tout autre détail pertinent);
Antécédents médicaux d’autres affections importantes (texte incluant la date, le diagnostic, le traitement et tout autre détail pertinent pour toute affection n’ayant pas déjà été décrite dans les antécédents médicaux et qui, soit est survenue souvent, soit était chronique, soit constituait un événement important comme une chirurgie ou une hospitalisation);
Antécédents médicaux d’expositions dangereuses inhabituelles (texte incluant la date, la description de l’événement et de l’exposition et les effets cliniques);
