Formulaire de rapport sur les piégeages et les chutes causés par les lits

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Date : 2008-03-17

Historiquement, les rapports d'incidents pour les piégeages de patients n'ont pas fourni pas aux autorités suffisamment de détails pour permettre une évaluation complète de l'incident et de déterminer si les normes ou lignes directrices s'appliquant au lit sont adéquates.

À cet égard, la personne faisant la déclaration peut jouer un rôle important. Pour les incidents de piégeage, veuillez utiliser le présent formulaire afin de consigner les renseignements importants, que les incidents aient causé ou non des blessures. Veuillez acheminer une copie du présent formulaire à l'Inspectorat de la Direction générale des produits de santé et des aliments:

250, avenue Lanark, Immeuble Graham Spry, 3e étage
Localisateur postale : 2003D
Ottawa (Ontario) K1A 0K9
Téléphone : 1 800 267-9675
Télécopieur :(613) 954-0941
Courriel : MDCU_UCIM@hc-sc.gc.ca

Aussi bien, une copie de la forme peut être fournie au fabricant pour leur permettre d'employer cette information pour étudier l'incident et pour améliorer leurs conceptions de lit là où applicable.

Le but du présent formulaire consiste à déclarer les incidents de piégeages. Il peut aussi être utilisé pour consigner des données sur les chutes, mais il n'est pas nécessaire de communiquer ces données à Santé Canada, à moins que la chute n'ait été causée par une défaillance des composantes du lit (c.-à-d., le mécanisme de verrouillage de la barrière latérale). Dans ce contexte, veuillez vous assurer de remplir au moins la section suivante.

Un piégeage se définit comme le coincement, le piégeage ou l'immobilisation d'un patient dans les espaces dans ou autour de la barrière, du matelas ou du cadre du lit d'hôpital.

Une chute causée par un lit se définit comme une chute qui se produit dans un lit lorsque le patient sort du lit, monte dans le lit ou tombe accidentellement du lit sur le plancher.

Date de l'incident : Jour / Mois / Année

Heure de l'incident : (horloge de 24 heures)

1. Établissement :

2. Unité :

3. Numéro de la chambre et du lit :

4. Numéro du code à barres :

5. Marque du lit :

6. Modèle du lit :

7. Nom du patient :

et/ou

Identificateur du patient :

(Cette information est optionnelle mais serait utile si une investigation plus poussée était recommandée par les autorités)

8. Âge du patient : (en années)

9. État mental au moment de l'incident :

  • Alerte et orienté
  • Légèrement confus
  • Gravement confus
  • Comateux/état végétatif
  • Handicap intellectuel de référence

10. Le patient avait-il des crises d'épilepsie ou des troubles du mouvement?

  • Oui
  • Non

11. Sexe :

  • Homme
  • Femme

12. Taille :

13. Poids :

14. Diagnostic du patient à l'admission :

15. Date d'admission : Jour / Mois / Année

16. Description de l'incident, incluant les événements avant l'incident :

17. Type d'incident : Piégeage, Bed-related fall

18. Le patient a-t-il été blessé?

  • Oui
  • Non

Si oui, décrire son état :

19. Quel traitement a été donné?

  • Aucun
  • Premiers soins
  • Intervention médicale et chirurgicale
  • Autre

20. L'incident a-t-il été déclaré?

  • Oui
  • Non

21. Cet incident aurait-il habituellement été déclaré?

  • Oui
  • Non

22. Quel était le niveau de mobilité du patient au moment de l'incident?

  • Pleine liberté de mouvement
  • Ambulant avec aide
  • Ambulant avec cadre de marche
  • Fauteuil roulant/dépendant d'un fauteuil roulant
  • Confiné au lit
  • Membres manquants

23. Quelle était la capacité de communication du patient au moment de l'incident?

  • Verbale
  • Non verbale seulement
  • Langage gestuel
  • Langue étrangère

24. Accessoires et traitements utilisés

  • Cale pour le butoir de barrière
  • Coussinets de barrière
  • Housses de barrière
  • Écrans de protection contre le piégeage
  • «Coussinets de rembourrage»
  • Rallonges de barrière
  • Ajouts de barrière
  • Moniteurs de positionnement
  • Alarme de sortie de lit
  • Matelas avec périmètre surélevé
  • Aide de positionnement
  • Filet autour du lit
  • Oxygène nasal
  • IV
  • Table de lit
  • Autre

25. Si un piégeage s'est produit, indiquez l'emplacement du piégeage en encerclant le numéro de zone approprié.

Piégeage potentiel (seulement les zones 1, 2, 3 et 4 sont évaluées).

Zone 1 - Piégeage entre les barreaux. Zone 2 - Piégeage entre le dessus de matelas comprimé et le bas de la barrière, entre la barrière et les montants. Zone 3 - Piégeage dans l'espace horizontal entre la barrière et le matelas. Zone 4 - Piégeage entre le dessus de matelas comprimé et le bas de la barrière, à l'extrémité de la barrière.

Les zones 5, 6 et 7 ne sont pas mesurées. Elles sont illustrées ici seulement à titre de référence pour la déclaration future d'incidents de piégeage.

Zone 5 - Piégeage entre les demi-barrières. Zone 6 - Piégeage entre l’extrémité de la barrière et le bord de la tête ou du pied de lit. Zone 7 - Piégeage entre la tête ou le pied de lit et le matelas.

26. Quelle partie du corps a été piégée?

  • Cou
  • Tête
  • Thorax
  • Autre

27. Quelle était la taille de la partie du corps qui a été piégée?

  • Diamètre du cou
  • Largeur de la tête, d'une oreille à l'autre
  • Profondeur du thorax (épaisseur)
  • Autre:

28. Le patient était-il retenu?

  • Oui
  • Non

Si oui, indiquez le type de retenue. Cochez toutes les cases qui s'appliquent.

  • Veste/poitrine
  • Poignet, retenue souple-bilatérale
  • Cheville, retenue souple--bilatérale
  • Mitaine--bilatérale
  • Ceinture pelvienne/entre-cuisse
  • Poignet, retenue souple-un côté
  • Cheville, retenue souple-un côté
  • Mitaine-un côté
  • Combinaison poitrine/pelvienne
  • Poignet, retenue de cuir--bilatérale
  • Cheville, retenue de cuir--bilatérale
  • Autre
  • Taille/Ceinture
  • Poignet, retenue de cuir-un côté
  • Cheville, retenue de cuir-un côté

29. Encerclez le diagramme approprié à la prochaine page qui indique le mieux la configuration de la barrière du lit en cause lors du piégeage.

Montrez aussi où le piégeage s'est produit (il est préférable de faire un dessin complet du corps).

Autre, décrivez

Mesurez la taille de l'espace où le piégeage s'est produit et indiquez-la ici :

L'image présente la barrière pleine longueur, la barrière un quart, la barrière trois quarts, les configurations de demi-barrières, la demi-barrière ainsi que les autres configurations de demi-barrières, par rapport à la têt

30. Les barrières étaient-elles :

  • Toutes montées
  • Toutes baissées
  • 1 montée (gauche du patient, droite du patient)
  • Barrière du haut montée (gauche du patient, droite du patient)
  • Barrière du bas montée (gauche du patient, droite du patient)

31. Les barrières étaient-elles celles recommandées par le fabricant?

  • Oui
  • Non
  • Je ne sais pas

32. Quelle était l'articulation de la plate-forme supérieure?

  • À plat
  • 46 à 89 degrés
  • 15 à 30 degrés
  • 90 degrés
  • 31 à 45 degrés

33. Quelle était l'articulation de la plate-forme inférieure?

  • à plat
  • 46 à 89 degrés
  • 15 à 30 degrés
  • 90 degrés
  • 31 à 45 degrés

34. Type de matelas

  • Standard (mousse)
  • Autre, précisez
  • Matelas d'eau
  • Matelas d'air

35. Taille du matelas :

Telle qu'indiquée sur l'étiquette ou autre documentation :

  • longueur
  • largeur
  • profondeur

Mesurée à l'aide d'un mètre à mesurer, sans compression :

  • longueur
  • largeur
  • profondeur

36. Âge du matelas (ou date de production)

37. Condition du matelas (c.-à-d., mou, ferme, usé, déchiré, etc.)

38. Le matelas était-il l'un de ceux recommandés par le fabricant?

  • Oui
  • Non
  • Je ne sais pas

39. Ce lit a-t-il été évalué conformément à la ligne directrice de Santé Canada sur les lits et, le cas échéant, quel était le résultat?

40. Ce lit respecte-t-il la norme internationale IEC 60601-2-52 pour les lits médicaux?

  • Oui
  • Non
  • Je ne sais pas

41. Coordonnées de la personne faisant la déclaration :

  • Nom :
  • Nom de l'établissement :
  • Adresse de l'établissement :
  • Numéro de téléphone :
  • Numéro de télécopieur :
  • Courriel :
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