Type de rapport(s) Note de bas de page 2
Obligatoire
Volontaire
Inconnu
Statut du rapport(s)
Initial
Mise à jour
Type de pénurie(s)
Pénurie prévue d'instruments médicaux
Pénurie réelle d'instruments médicaux
Étendue de la pénurie(s)
Nationale
Provinciale ou territoriale
Inconnue
Autres appellations (par exemple, nom commercial), s'il y a lieu
Description de l'instrument : Description de l'emballage (par exemple, format, taille, quantité) (obligatoire)
Description de l'instrument : Produit à usage unique (obligatoire)
Oui
Non
Classe de l'instrument médical (I, II, III ou IV), si connue
I
II
III
IV
Inconnue
Numéro d'homologation de l'instrument médical (pour les classes II, III et IV (obligatoire)
Remarque : Veuillez indiquer S.O. pour les appareils de classe I ou pour les instruments qui ont des numéros d'identification d'autorisation.
Numéros d'identification d'autorisation d'instruments de classes I à IV autorisés par Santé Canada pour l'importation et la vente au titre d'un autre arrêté d'urgence pris en vertu de l'article 30.1 de la Loi sur les aliments et drogues (obligatoire)
Remarque : Veuillez indiquer S.O. pour les instruments de classe II, III et IV qui ont des numéros d'homologation d'instruments médicaux ou les instruments de classe I sans numéros d'identification d'autorisation.
Indications approuvées pour l'instrument médical (les conditions ou les raisons pour utiliser cet instrument), si connues
Raison d'une pénurie
Veuillez choisir
Perturbation dans la fabrication d'un instrument médical
Matériel visé par un rappel
Retard dans l'expédition d'un instrument médical
Hausse de la demande pour un instrument médical
Problèmes de licence (p. ex. annulation d'une licence)
Restrictions à l'export
Autre
Autres - Raison d'une pénurie
Date prévue ou réelle du début de la pénurie (YYYY-MM-DD) (obligatoire)
Sélectionner une date à partir d'un calendrier pour le champ: Date prévue ou réelle du début de la pénurie
Date de fin estimée de la pénurie (YYYY-MM-DD)
Sélectionner une date à partir d'un calendrier pour le champ: Date de fin estimée de la pénurie
Confirmation (obligatoire)
En cochant cette case le déclarant reconnaît qu'une date de fin prévue pour cette pénurie a été fournie ou confirmée comme inconnue à l'heure actuelle.
Déclarer des pénuries d’instruments médicaux supplémentaires
Instrument 2
Autres appellations (par exemple, nom commercial), s'il y a lieu
Description de l'instrument : Description de l'emballage (par exemple, format, taille, quantité)
Description de l'instrument : Produit à usage unique
Oui
Non
Classe de l'instrument médical (I, II, III ou IV), si connue
I
II
III
IV
Inconnue
Numéro d'homologation de l'instrument médical (pour les classes II, III et IV
Remarque : Veuillez indiquer S.O. pour les appareils de classe I ou pour les instruments qui ont des numéros d'identification d'autorisation.
Numéros d'identification d'autorisation d'instruments de classes I à IV autorisés par Santé Canada pour l'importation et la vente au titre d'un autre arrêté d'urgence pris en vertu de l'article 30.1 de la Loi sur les aliments et drogues
Remarque : Veuillez indiquer S.O. pour les appareils qui ont des numéros d'homologation d'instruments médicaux (classes I à IV) ou les instruments de classe I sans numéros d'identification d'autorisation.
Indications approuvées pour l'instrument médical (les conditions ou les raisons pour utiliser cet instrument), si connues
Raison d'une pénurie
Veuillez choisir
Perturbation dans la fabrication d'un instrument médical
Matériel visé par un rappel
Retard dans l'expédition d'un instrument médical
Hausse de la demande pour un instrument médical
Problèmes de licence (p. ex. annulation d'une licence)
Restrictions à l'export
Autre
Autres - Raison d'une pénurie
Date prévue ou réelle du début de la pénurie (YYYY-MM-DD)
Sélectionner une date à partir d'un calendrier pour le champ: Date prévue ou réelle du début de la pénurie
Date de fin estimée de la pénurie (YYYY-MM-DD)
Sélectionner une date à partir d'un calendrier pour le champ: Date de fin estimée de la pénurie
En cochant cette case le déclarant reconnaît qu'une date de fin prévue pour cette pénurie a été fournie ou confirmée comme inconnue à l'heure actuelle.
Instrument 3
Autres appellations (par exemple, nom commercial), s'il y a lieu
Description de l'instrument : Description de l'emballage (par exemple, format, taille, quantité)
Description de l'instrument : Produit à usage unique
Oui
Non
Classe de l'instrument médical (I, II, III ou IV), si connue
I
II
III
IV
Inconnue
Numéro d'homologation de l'instrument médical (pour les classes II, III et IV
Remarque : Veuillez indiquer S.O. pour les appareils de classe I ou pour les instruments qui ont des numéros d'identification d'autorisation.
Numéros d'identification d'autorisation d'instruments de classes I à IV autorisés par Santé Canada pour l'importation et la vente au titre d'un autre arrêté d'urgence pris en vertu de l'article 30.1 de la Loi sur les aliments et drogues
Remarque : Veuillez indiquer S.O. pour les appareils qui ont des numéros d'homologation d'instruments médicaux (classes I à IV) ou les instruments de classe I sans numéros d'identification d'autorisation.
Indications approuvées pour l'instrument médical (les conditions ou les raisons pour utiliser cet instrument), si connues
Raison d'une pénurie
Veuillez choisir
Perturbation dans la fabrication d'un instrument médical
Matériel visé par un rappel
Retard dans l'expédition d'un instrument médical
Hausse de la demande pour un instrument médical
Problèmes de licence (p. ex. annulation d'une licence)
Restrictions à l'export
Autre
Autres - Raison d'une pénurie
Date prévue ou réelle du début de la pénurie (YYYY-MM-DD)
Sélectionner une date à partir d'un calendrier pour le champ: Date prévue ou réelle du début de la pénurie
Date de fin estimée de la pénurie (YYYY-MM-DD)
Sélectionner une date à partir d'un calendrier pour le champ: Date de fin estimée de la pénurie
En cochant cette case le déclarant reconnaît qu'une date de fin prévue pour cette pénurie a été fournie ou confirmée comme inconnue à l'heure actuelle.
Instrument 4
Autres appellations (par exemple, nom commercial), s'il y a lieu
Description de l'instrument : Description de l'emballage (par exemple, format, taille, quantité)
Description de l'instrument : Produit à usage unique
Oui
Non
Classe de l'instrument médical (I, II, III ou IV), si connue
I
II
III
IV
Inconnue
Numéro d'homologation de l'instrument médical (pour les classes II, III et IV
Remarque : Veuillez indiquer S.O. pour les appareils de classe I ou pour les instruments qui ont des numéros d'identification d'autorisation.
Numéros d'identification d'autorisation d'instruments de classes I à IV autorisés par Santé Canada pour l'importation et la vente au titre d'un autre arrêté d'urgence pris en vertu de l'article 30.1 de la Loi sur les aliments et drogues
Remarque : Veuillez indiquer S.O. pour les appareils qui ont des numéros d'homologation d'instruments médicaux (classes I à IV) ou les instruments de classe I sans numéros d'identification d'autorisation.
Indications approuvées pour l'instrument médical (les conditions ou les raisons pour utiliser cet instrument), si connues
Raison d'une pénurie
Veuillez choisir
Perturbation dans la fabrication d'un instrument médical
Matériel visé par un rappel
Retard dans l'expédition d'un instrument médical
Hausse de la demande pour un instrument médical
Problèmes de licence (p. ex. annulation d'une licence)
Restrictions à l'export
Autre
Autres - Raison d'une pénurie
Date prévue ou réelle du début de la pénurie (YYYY-MM-DD)
Sélectionner une date à partir d'un calendrier pour le champ: Date prévue ou réelle du début de la pénurie
Date de fin estimée de la pénurie (YYYY-MM-DD)
Sélectionner une date à partir d'un calendrier pour le champ: Date de fin estimée de la pénurie
En cochant cette case le déclarant reconnaît qu'une date de fin prévue pour cette pénurie a été fournie ou confirmée comme inconnue à l'heure actuelle.
Instrument 5
Autres appellations (par exemple, nom commercial), s'il y a lieu
Description de l'instrument : Description de l'emballage (par exemple, format, taille, quantité)
Description de l'instrument : Produit à usage unique
Oui
Non
Classe de l'instrument médical (I, II, III ou IV), si connue
I
II
III
IV
Inconnue
Numéro d'homologation de l'instrument médical (pour les classes II, III et IV
Remarque : Veuillez indiquer S.O. pour les appareils de classe I ou pour les instruments qui ont des numéros d'identification d'autorisation.
Numéros d'identification d'autorisation d'instruments de classes I à IV autorisés par Santé Canada pour l'importation et la vente au titre d'un autre arrêté d'urgence pris en vertu de l'article 30.1 de la Loi sur les aliments et drogues
Remarque : Veuillez indiquer S.O. pour les appareils qui ont des numéros d'homologation d'instruments médicaux (classes I à IV) ou les instruments de classe I sans numéros d'identification d'autorisation.
Indications approuvées pour l'instrument médical (les conditions ou les raisons pour utiliser cet instrument), si connues
Raison d'une pénurie
Veuillez choisir
Perturbation dans la fabrication d'un instrument médical
Matériel visé par un rappel
Retard dans l'expédition d'un instrument médical
Hausse de la demande pour un instrument médical
Problèmes de licence (p. ex. annulation d'une licence)
Restrictions à l'export
Autre
Autres - Raison d'une pénurie
Date prévue ou réelle du début de la pénurie (YYYY-MM-DD)
Sélectionner une date à partir d'un calendrier pour le champ: Date prévue ou réelle du début de la pénurie
Date de fin estimée de la pénurie (YYYY-MM-DD)
Sélectionner une date à partir d'un calendrier pour le champ: Date de fin estimée de la pénurie
En cochant cette case le déclarant reconnaît qu'une date de fin prévue pour cette pénurie a été fournie ou confirmée comme inconnue à l'heure actuelle.
Instrument 6
Autres appellations (par exemple, nom commercial), s'il y a lieu
Description de l'instrument : Description de l'emballage (par exemple, format, taille, quantité)
Description de l'instrument : Produit à usage unique
Oui
Non
Classe de l'instrument médical (I, II, III ou IV), si connue
I
II
III
IV
Inconnue
Numéro d'homologation de l'instrument médical (pour les classes II, III et IV
Remarque : Veuillez indiquer S.O. pour les appareils de classe I ou pour les instruments qui ont des numéros d'identification d'autorisation.
Numéros d'identification d'autorisation d'instruments de classes I à IV autorisés par Santé Canada pour l'importation et la vente au titre d'un autre arrêté d'urgence pris en vertu de l'article 30.1 de la Loi sur les aliments et drogues
Remarque : Veuillez indiquer S.O. pour les appareils qui ont des numéros d'homologation d'instruments médicaux (classes I à IV) ou les instruments de classe I sans numéros d'identification d'autorisation.
Indications approuvées pour l'instrument médical (les conditions ou les raisons pour utiliser cet instrument), si connues
Raison d'une pénurie
Veuillez choisir
Perturbation dans la fabrication d'un instrument médical
Matériel visé par un rappel
Retard dans l'expédition d'un instrument médical
Hausse de la demande pour un instrument médical
Problèmes de licence (p. ex. annulation d'une licence)
Restrictions à l'export
Autre
Autres - Raison d'une pénurie
Date prévue ou réelle du début de la pénurie (YYYY-MM-DD)
Sélectionner une date à partir d'un calendrier pour le champ: Date prévue ou réelle du début de la pénurie
Date de fin estimée de la pénurie (YYYY-MM-DD)
Sélectionner une date à partir d'un calendrier pour le champ: Date de fin estimée de la pénurie
En cochant cette case le déclarant reconnaît qu'une date de fin prévue pour cette pénurie a été fournie ou confirmée comme inconnue à l'heure actuelle.
Instrument 7
Autres appellations (par exemple, nom commercial), s'il y a lieu
Description de l'instrument : Description de l'emballage (par exemple, format, taille, quantité)
Description de l'instrument : Produit à usage unique
Oui
Non
Classe de l'instrument médical (I, II, III ou IV), si connue
I
II
III
IV
Inconnue
Numéro d'homologation de l'instrument médical (pour les classes II, III et IV
Remarque : Veuillez indiquer S.O. pour les appareils de classe I ou pour les instruments qui ont des numéros d'identification d'autorisation.
Numéros d'identification d'autorisation d'instruments de classes I à IV autorisés par Santé Canada pour l'importation et la vente au titre d'un autre arrêté d'urgence pris en vertu de l'article 30.1 de la Loi sur les aliments et drogues
Remarque : Veuillez indiquer S.O. pour les appareils qui ont des numéros d'homologation d'instruments médicaux (classes I à IV) ou les instruments de classe I sans numéros d'identification d'autorisation.
Indications approuvées pour l'instrument médical (les conditions ou les raisons pour utiliser cet instrument), si connues
Raison d'une pénurie
Veuillez choisir
Perturbation dans la fabrication d'un instrument médical
Matériel visé par un rappel
Retard dans l'expédition d'un instrument médical
Hausse de la demande pour un instrument médical
Problèmes de licence (p. ex. annulation d'une licence)
Restrictions à l'export
Autre
Autres - Raison d'une pénurie
Date prévue ou réelle du début de la pénurie (YYYY-MM-DD)
Sélectionner une date à partir d'un calendrier pour le champ: Date prévue ou réelle du début de la pénurie
Date de fin estimée de la pénurie (YYYY-MM-DD)
Sélectionner une date à partir d'un calendrier pour le champ: Date de fin estimée de la pénurie
En cochant cette case le déclarant reconnaît qu'une date de fin prévue pour cette pénurie a été fournie ou confirmée comme inconnue à l'heure actuelle.
Instrument 8
Autres appellations (par exemple, nom commercial), s'il y a lieu
Description de l'instrument : Description de l'emballage (par exemple, format, taille, quantité)
Description de l'instrument : Produit à usage unique
Oui
Non
Classe de l'instrument médical (I, II, III ou IV), si connue
I
II
III
IV
Inconnue
Numéro d'homologation de l'instrument médical (pour les classes II, III et IV
Remarque : Veuillez indiquer S.O. pour les appareils de classe I ou pour les instruments qui ont des numéros d'identification d'autorisation.
Numéros d'identification d'autorisation d'instruments de classes I à IV autorisés par Santé Canada pour l'importation et la vente au titre d'un autre arrêté d'urgence pris en vertu de l'article 30.1 de la Loi sur les aliments et drogues
Remarque : Veuillez indiquer S.O. pour les appareils qui ont des numéros d'homologation d'instruments médicaux (classes I à IV) ou les instruments de classe I sans numéros d'identification d'autorisation.
Indications approuvées pour l'instrument médical (les conditions ou les raisons pour utiliser cet instrument), si connues
Raison d'une pénurie
Veuillez choisir
Perturbation dans la fabrication d'un instrument médical
Matériel visé par un rappel
Retard dans l'expédition d'un instrument médical
Hausse de la demande pour un instrument médical
Problèmes de licence (p. ex. annulation d'une licence)
Restrictions à l'export
Autre
Autres - Raison d'une pénurie
Date prévue ou réelle du début de la pénurie (YYYY-MM-DD)
Sélectionner une date à partir d'un calendrier pour le champ: Date prévue ou réelle du début de la pénurie
Date de fin estimée de la pénurie (YYYY-MM-DD)
Sélectionner une date à partir d'un calendrier pour le champ: Date de fin estimée de la pénurie
En cochant cette case le déclarant reconnaît qu'une date de fin prévue pour cette pénurie a été fournie ou confirmée comme inconnue à l'heure actuelle.
Instrument 9
Autres appellations (par exemple, nom commercial), s'il y a lieu
Description de l'instrument : Description de l'emballage (par exemple, format, taille, quantité)
Description de l'instrument : Produit à usage unique
Oui
Non
Classe de l'instrument médical (I, II, III ou IV), si connue
I
II
III
IV
Inconnue
Numéro d'homologation de l'instrument médical (pour les classes II, III et IV
Remarque : Veuillez indiquer S.O. pour les appareils de classe I ou pour les instruments qui ont des numéros d'identification d'autorisation.
Numéros d'identification d'autorisation d'instruments de classes I à IV autorisés par Santé Canada pour l'importation et la vente au titre d'un autre arrêté d'urgence pris en vertu de l'article 30.1 de la Loi sur les aliments et drogues
Remarque : Veuillez indiquer S.O. pour les appareils qui ont des numéros d'homologation d'instruments médicaux (classes I à IV) ou les instruments de classe I sans numéros d'identification d'autorisation.
Indications approuvées pour l'instrument médical (les conditions ou les raisons pour utiliser cet instrument), si connues
Raison d'une pénurie
Veuillez choisir
Perturbation dans la fabrication d'un instrument médical
Matériel visé par un rappel
Retard dans l'expédition d'un instrument médical
Hausse de la demande pour un instrument médical
Problèmes de licence (p. ex. annulation d'une licence)
Restrictions à l'export
Autre
Autres - Raison d'une pénurie
Date prévue ou réelle du début de la pénurie (YYYY-MM-DD)
Sélectionner une date à partir d'un calendrier pour le champ: Date prévue ou réelle du début de la pénurie
Date de fin estimée de la pénurie (YYYY-MM-DD)
Sélectionner une date à partir d'un calendrier pour le champ: Date de fin estimée de la pénurie
En cochant cette case le déclarant reconnaît qu'une date de fin prévue pour cette pénurie a été fournie ou confirmée comme inconnue à l'heure actuelle.
Instrument 10
Autres appellations (par exemple, nom commercial), s'il y a lieu
Description de l'instrument : Description de l'emballage (par exemple, format, taille, quantité)
Description de l'instrument : Produit à usage unique
Oui
Non
Classe de l'instrument médical (I, II, III ou IV), si connue
I
II
III
IV
Inconnue
Numéro d'homologation de l'instrument médical (pour les classes II, III et IV
Remarque : Veuillez indiquer S.O. pour les appareils de classe I ou pour les instruments qui ont des numéros d'identification d'autorisation.
Numéros d'identification d'autorisation d'instruments de classes I à IV autorisés par Santé Canada pour l'importation et la vente au titre d'un autre arrêté d'urgence pris en vertu de l'article 30.1 de la Loi sur les aliments et drogues
Remarque : Veuillez indiquer S.O. pour les appareils qui ont des numéros d'homologation d'instruments médicaux (classes I à IV) ou les instruments de classe I sans numéros d'identification d'autorisation.
Indications approuvées pour l'instrument médical (les conditions ou les raisons pour utiliser cet instrument), si connues
Raison d'une pénurie
Veuillez choisir
Perturbation dans la fabrication d'un instrument médical
Matériel visé par un rappel
Retard dans l'expédition d'un instrument médical
Hausse de la demande pour un instrument médical
Problèmes de licence (p. ex. annulation d'une licence)
Restrictions à l'export
Autre
Autres - Raison d'une pénurie
Date prévue ou réelle du début de la pénurie (YYYY-MM-DD)
Sélectionner une date à partir d'un calendrier pour le champ: Date prévue ou réelle du début de la pénurie
Date de fin estimée de la pénurie (YYYY-MM-DD)
Sélectionner une date à partir d'un calendrier pour le champ: Date de fin estimée de la pénurie
En cochant cette case le déclarant reconnaît qu'une date de fin prévue pour cette pénurie a été fournie ou confirmée comme inconnue à l'heure actuelle.
Nom du fabricant (obligatoire)
Adresse postale du fabricant
Numéro et rue (obligatoire)
Ville
Province/Territoire/État
Code postal/Code zip
Pays (obligatoire)