Section 5 : Guide de l'utilisateur : Déclaration d'effets secondaires suivant l'immunisation (ESSI) – Erreurs d’immunisation

Section 5.
Erreurs d’immunisation

Indiquez si la MCI est survenue à la suite d’une immunisation incorrecte (erreur d’administration, erreur dans le programme, etc.) en cochant « Non », « Inconnu » ou « Oui ». Si la réponse est « Oui », cochez l’énoncé qui décrit le mieux l’erreur dans la liste de la section 5 et inscrivez tous les renseignements connus à la section 10.

• Vaccin donné en dehors des limites d’âge recommandées : Le vaccin a été administré à une personne dont l’âge ne se situait pas dans les limites recommandées pour ce vaccin particulier.
• Produit périmé : Le vaccin a été administré après la date de péremption indiquée par le fabricant sur l’étiquette du vaccin et/ou après le délai recommandé entre la première utilisation de la fiole multidose et sa dernière utilisation (p. ex. tel qu’indiqué dans la monographie de Fluviral, la fiole multidose doit être jetée 28 jours après la première utilisation).
• Mauvais vaccin administré : Un vaccin non prévu a été administré.
• Mauvaise voie d’administration : Le vaccin a été administré par une voie d’administration inappropriée (p. ex. sous-cutanée vs intramusculaire).
• Dose dépassait celle recommandée pour l’âge : Une dose plus importante que la dose recommandée en fonction de l’âge du patient a été administrée.
• Autre : Si l’erreur ne correspond à aucune des erreurs mentionnées dans la liste, cochez « autre » et donnez tous les détails.

Section 6.
MCI antérieures

Indiquez si le patient n’avait jamais présenté une MCI après l’administration d’une dose antérieure d’un des agents immunisants énumérés à la section 4C. Cochez une seule case à la section 6, comme décrit ci-dessous :

• Non : Le patient avait précedemment reçu un ou plusieurs des agents immunisants énumérés à la section 4C et n’avait pas présenté de MCI  subséquente.
• Oui : Le patient avait précedemment reçu au moins  un des agents immunisants énumérés à la section 4C et avait  par la suite présenté une MCI.
• Inconnu : On ne sait pas si le patient avait précedemment reçu l’un des agents immunisants énumérés à la section 4C  et - ou si une MCI s’en est suivie.
• Ne s’applique pas : On n’a jamais administré au patient un des agents immunisants énumérés à la section 4C.

Si la réponse est « Oui », c .‑à ‑d. si le patient avait déjà présenté une MCI à la suite de l’administration d’un ou de plusieurs agents immunisants énumérés à la section 4C, décrivez en détail à la section 10 la MCI antérieure, y compris le délai d’apparition et sa durée. De plus, lorsque c’est possible, fournissez des renseignements sur la gravité de la MCI, notamment si la MCI antérieure était plus ou moins grave que la MCI faisant l’objet de la déclaration. 

En cas de doute, ou s’il y a d’autres renseignements à ajouter (p. ex. plusieurs vaccins ont été administrés et les renseignements sur les antécédents de la MCI du patient ne sont pas tous présentés à la section 6), veuillez fournir des renseignements additionnels à la section 10.

Section 7.
Répercussions des MCI, évolution et niveau de soins obtenus

Section 7A) Répercussions des MCI

Indiquez la plus forte répercussion perçue de la MCI, en cochant à la section 7A la case correspondant à l’évaluation, par le patient, des conséquences de la MCI sur ses activités quotidiennes :

• Ne nuisent pas aux activités quotidiennes : Le patient ne signale aucune modification, ou seulement de légères modifications de ses activités quotidiennes ont été notées (p. ex. travail, activités physiques, activités sociales, etc.)
• Nuisent aux activités mais n’empêchent pas les activités quotidiennes : Le patient signale des modifications modérées de ses activités quotidiennes (p.  ex. nuisent au travail, aux activités physiques et/ou aux activités sociales).
• Empêchent les activités quotidiennes : Le patient signale des modifications importantes de ses activités quotidiennes (p.  ex. empêchent de vaquer à ses activités professionnelles, à ses activités physiques et/ou à ses activités sociales)

Dans le cas des jeunes enfants (p. ex. les nourrissons et les tout-petits), indiquez le plus important niveau perçu de répercussions de la MCI sur les activités quotidiennes tel qu’évalué par le parent/la personne qui prend soin de l’enfant :

• Ne nuisent pas aux activités quotidiennes : Aucune modification n’est observée dans les habitudes de l’enfant, ou seulement de légères modifications ont été notées (p. ex. manger, dormir, jouer, etc.).
• Nuisent aux activités mais n’empêchent pas les activités quotidiennes : Des modifications modérées sont observées dans la routine ou les habitudes quotidiennes de l’enfant (p.  ex. perte d’appétit, sommeil agité, habitudes de jeu perturbées, etc.). 
• Empêchent les activités quotidiennes : Des modifications importantes de la routine ou des habitudes quotidiennes de l’enfant sont observées (p. ex. ne mange pas, ne dort pas, ne joue pas, etc.).

Section 7B) Évolution au moment du rapport

Indiquez l’issue de la MCI au moment de remplir la déclaration en cochant une des cases de la section 7B. Si le patient n’est pas encore rétabli, consignez tous les renseignements connus à la section 10 et mettez-les à jour au fur et à mesure que de nouvelles données sont disponibles. De même, si l’effet cause une invalidité et/ou une incapacité permanente, voire le décès, consignez tous les renseignements connus à la section 10.

La section 7B permet de signaler l’information suivante :

• Décès : Le patient est décédé (inscrivez la date de décès à l’endroit prévu).
• Invalidité/incapacité permanente : Blessure qui nuit à la capacité physique et/ou mentale d’une personne d’accomplir son travail et ses activités non professionnelles, probablement pour le reste de sa vie.
• Pas encore rétabli : Il reste encore des signes et/ou symptômes résiduels (au moment de remplir la déclaration).
• Rétablissement complet : Tous les signes et symptômes sont disparus.
• Inconnu : L’issue de la MCI est inconnue ou incertaine.

Section 7C) Plus haut niveau de soins obtenus

Indiquez le plus haut niveau de soins obtenu pour la MCI déclarée en cochant l’une des cases à la section 7C.

• Inconnu : On ne sait pas si le patient a reçu des soins pour la MCI déclarée.
• Aucun : Aucun soin n’a été reçu pour la MCI déclarée.
• Consultation téléphonique d’un professionnel de la santé : Le patient a reçu des conseils téléphoniques d’un professionnel de la santé (p. ex. infirmière, infirmière praticienne, médecin, etc.) au sujet de la MCI déclarée.
• Consultation non urgente : Le patient a consulté un professionnel de la santé (p. ex. au cabinet d’un médecin ou à une clinique sans rendez-vous) pour l’évaluation et/ou le traitement de la MCI déclarée. Consignez à la section 10 tous les examens effectués.
• Consultation à l’urgence : Le patient a consulté un professionnel de la santé aux urgences pour l’évaluation et/ou le traitement de la MCI déclarée. Veuillez noter que les consultations aux urgences ne sont pas considérées comme des hospitalisations et que, par conséquent, il n’est pas nécessaire de noter les dates d’admission et de congé. Consignez à la section 10 tous les examens effectués.
• Hospitalisation : Le patient a été hospitalisé pour l’évaluation et/ou le traitement de la MCI déclarée. Indiquez la durée de l’hospitalisation en jours, la date d’admission et la date du congé. Consignez à la section 10 tous les examens effectués.
• Prolongation de l’hospitalisation en cours : Si le patient est déjà hospitalisé au moment de l’administration du vaccin et que la MCI a prolongé la durée de l’hospitalisation, cochez « Prolongation de l’hospitalisation en cours » et indiquez le nombre de jours supplémentaires requis à cause de la MCI. Inscrivez également la date d’admission et la date du congé pour toute la période d’hospitalisation (si elles sont connues). Notez à la section 10 tous les examens effectués.

Section 7D) Traitement reçu

Indiquez si le patient a reçu un traitement pour la MCI déclarée, y compris un auto-traitement, en cochant « Non », « Inconnu » ou «  Oui ». Décrivez en détail, à la section 10, les traitements reçus après l’apparition de la MCI.

Section 8.
Information sur le déclarant

Remplissez toute la section des renseignements sur l’auteur de la déclaration, c’est-à-dire le nom et le prénom de l’auteur de la déclaration, un numéro de téléphone (y compris le poste, le cas échéant), un numéro de télécopieur ainsi que l’adresse postale complète de l’établissement/du lieu/du centre. Cochez le type de milieu de travail de l’auteur de la déclaration (p.  ex. cabinet de médecin, clinique de santé publique, hôpital ou autre) ou nommez-le s’il ne fait pas partie de la liste. Datez et signez le formulaire de déclaration de MCI à l’endroit prévu et précisez votre statut professionnel (p.  ex. MD : médecin; Inf : infirmière autorisée) ou votre affiliation (p.  ex. IMPACT) en cochant l’un des choix énumérés. Cochez la case « Autre » si votre statut professionnel ou votre affiliation ne fait pas partie de la liste et précisez.