Chapitre 9 : Normes Canadiennes pour la lutte antituberculeuse 7e édition – La TB de l'enfant

Normes Canadiennes pour la lutte antituberculeuse 7e édition

Annexes

Chapitre 9 - La TB de l'enfant

Ian Kitai, MD, BCh, FRCPC
Anne-Marie Demers, MD, FRCPC

Table des matières

  1. Messages/Points Clés
  2. Note Préliminaire
  3. Introduction
  4. Pathogenèse et définitions
  5. Tableau clinique de la TB active
  6. Tests diagnostiques
  7. Prise en charge recommandée de la TB active
  8. Prise en charge recommandée de l'ITL
  9. Tests de détection ciblés de l'infection TB latente
  10. Contexte périnatal : prise en charge recommandée du nouveau-né exposé à la TB
  11. Conclusions
  12. Références

Messages/Points Clés

  • Au Canada, la TB (TB) de l'enfant touche principalement les enfants autochtones nés au Canada et les enfants nés à l'étranger.
  • La TB active chez les enfants est un événement sentinelle qui devrait susciter une recherche du cas source.
  • Chez les enfants de moins de 5 ans, il existe un risque élevé d'évolution de l'infection tuberculeuse latente (ITL) vers une forme grave de TB.
  • Le prélèvement d'échantillons (liquide d'aspiration gastrique, expectorations provoquées) pour la culture devrait être tenté avant le début du traitement.
  • L'induction de l'expectoration est une technique prometteuse pour le diagnostic de la TB active chez les jeunes enfants.
  • Le rendement de la culture chez les enfants est faible : la TB est souvent diagnostiquée par un test cutané à la tuberculine (TCT) ou test de libération d'interféron gamma (TLIG) positif, combiné à une radiographie pulmonaire anormale, à des antécédents de contact avec un cas contagieux de TB et à des signes et symptômes cliniques compatibles avec la maladie.
  • Un résultat négatif au TCT ou au TLIG n'exclut pas la possibilité d'une TB active.
  • Pour le traitement de la TB active, un traitement quotidien est préférable à un schéma intermittent.
  • Les schémas bihebdomadaires ne devraient plus être employés parce que chaque dose non prise représente une plus grande fraction du nombre total des doses thérapeutiques recommandées.
  • L'éthambutol (EMB) fait maintenant partie intégrante du traitement empirique initial de la TB active (en attendant les résultats de l'antibiogramme) chez les nourrissons et les enfants, à moins qu'il ne soit contre-indiqué ou qu'on sache que la souche qui infecte le cas source est sensible à tous les antituberculeux.
  • Les doses de pyrazinamide (PZA) recommandées sont plus fortes que dans les éditions antérieures des Normes.
  • Le dépistage ciblé de l'ITL est recommandé selon le risque d'infection et de progression vers la TB active.
  • Les patients pour qui le traitement de l'ITL est recommandé devraient être informés des risques qu'il comporte et de ses effets secondaires. Des plans d'action clairs devraient être en place pour la surveillance de la toxicité.
  • La prise d'isoniazide (INH) pendant 9 mois est le principal schéma recommandé contre l'ITL.

Note Préliminaire

Nous avons de la chance d'avoir à notre disposition les documents d'orientation de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) (en anglais seulement), qui traitent des doses de médicaments et des traitements initiaux possibles Note de bas de page 74 Note de bas de page 88. Ces documents fournissent un résumé des preuves disponibles qui sont utilisées tout au long du présent chapitre. Les recommandations du présent chapitre correspondent le plus possible à celles du document de l'OMS et du Red Book: 2012 Report of the Committee on Infectious Diseases, publié par l'American Academy of Pediatrics à moins qu'il n'ait existé de bonnes raisons de s'en écarter.

Introduction

La TB de l'enfant est une maladie négligée; sa prévalence véritable est grandement sous-estimée dans les statistiques mondiales Note de bas de page 1. Il est nécessaire d'améliorer les outils diagnostiques et de mettre au point de nouveaux médicaments, des formulations à doses faciles à calculer et des vaccins efficaces Note de bas de page 1. Au Canada, la TB de l'enfant touche principalement les enfants nés à l'étranger, les enfants dont les parents sont nés à l'étranger et les enfants autochtones Note de bas de page 2. Entre 1970 et 2009, l'incidence de la TB au Canada a chuté parmi les < 15 ans : elle est passée de 6,6 à < 2 cas pour 100 000 habitants Note de bas de page 3 (se référer au chapitre 1, L'épidémiologie de la TB au Canada). La prise en charge clinique devrait tenir compte de l'épidémiologie mondiale de la TB et de la possibilité d'une pharmacorésistance chez les enfants nés à l'étranger.

La TB de l'enfant diffère de la TB de l'adulte sur plusieurs plans : 1) il peut être difficile de poser un diagnostic chez les jeunes enfants, car les signes et symptômes sont souvent non spécifiques et la maladie est souvent paucibacillaire; 2) la TB active chez le très jeune enfant est souvent un événement sentinelle indiquant une transmission récente; 3) chez les jeunes enfants, en particulier les nourrissons, il existe un risque élevé d'évolution de l'ITL vers la TB active et parfois vers une TB active sévère Note de bas de page 4-7.

Le présent chapitre traitera des aspects les plus importants de la TB de l'enfant. Les lecteurs sont encouragés à se reporter à d'autres chapitres des Normes pour obtenir de l'information détaillée.

Pathogenèse et définitions

Le chapitre 2, La transmission et la pathogenèse de la TB, renferme des renseignements détaillés sur la pathogenèse de la TB. Les enfants inhalent des bacilles tuberculeux (Mycobacterium tuberculosis) provenant d'adultes ou d'adolescents atteints d'une TB pulmonaire ou laryngée contagieuse Note de bas de page 8. Dans de rares cas, des enfants qui toussent et dont la maladie est multibacillaire seront contagieux Note de bas de page 9 Note de bas de page 10. Les bactéries inhalées sont phagocytées par les macrophages alvéolaires et, si elles ne sont pas immédiatement détruites, elles entraînent une infection initiale, soit un petit foyer parenchymateux qui gagne les ganglions lymphatiques régionaux par les voies lymphatiques locales. L'infection initiale peut être associée à des complications, surtout chez les enfants de moins de 5 ans Note de bas de page 11. La lésion parenchymateuse peut grossir et se caséifier, ou les ganglions peuvent augmenter de volume et comprimer une bronche ou en éroder la paroi, ce qui se traduit par une respiration sifflante, une pneumonie segmentaire ou une atélectasie. L'infection initiale s'accompagne généralement d'une bactériémie occulte infraclinique qui ensemence à distance des sièges tels que les apex pulmonaires, les ganglions lymphatiques et le système nerveux central (SNC). Cette bactériémie peut rapidement entraîner l'apparition de formes graves de la maladie, telles la TB miliaire et la TB du SNC, en particulier chez les enfants de moins de 5 ans Note de bas de page 11. En général, le risque d'évolution vers la TB active et les formes graves de la TB active par suite d'une infection est inversement lié à l'âge (tableau 1) Note de bas de page 11. Cependant, la plupart du temps, le foyer primaire guérit et la bactérie survit à l'état quiescent; c'est ce qu'on appelle une ITL. Tout comme les adultes, les enfants immunodéprimés qui sont porteurs d'une ITL risquent davantage de souffrir d'une TB active.

Tableau 1. Risque moyen selon l'âge de développer la maladie Note de bas de page 11
Âge au moment de la primo-infection Manifestations de la maladie Risque de maladie (%)
<12 mois Pas de maladie
Maladie pulmonaire
Méningite tuberculeuse ou TB miliaire
50
30-40
10-20
12-23 mois Pas de maladie
Maladie pulmonaire
Méningite tuberculeuse ou TB miliaire
70-80
10-20
2-5
2-4 ans Pas de maladie
Maladie pulmonaire
Méningite tuberculeuse ou TB miliaire
95
5
0,5
5-10 ans Pas de maladie
Maladie pulmonaire
Méningite tuberculeuse ou TB miliaire
98
2
<0,5
>10 ans Pas de maladie
Maladie pulmonaire
Méningite tuberculeuse ou TB miliaire
80-90
10-20
<0,5

Il n'existe pas de test de confirmation pour l'ITL. En pratique, on considère qu'un enfant est atteint d'une ITL lorsqu'il présente le profil suivant : aucun symptôme d'infection, TCT ou TLIG positif, aucun signe clinique de la maladie et radiographie pulmonaire normale ou mettant en évidence des signes d'une infection ancienne, tels un nodule parenchymateux ou un ganglion lymphatique endothoracique calcifiés Note de bas de page 12.

L'isolement de M. tuberculosis dans une culture d'échantillon clinique confirme la présence d'une TB active. Or, comme les enfants sont parfois trop jeunes pour produire des expectorations ou souffrent de la forme paucibacillaire de la maladie, il peut être difficile d'isoler le bacille, et il n'est pas toujours possible de confirmer sa présence. Le diagnostic de la TB active repose souvent sur une définition de cas clinique, la plupart du temps fondée sur les trois critères suivants : 1) un TCT ou TLIG positif; 2) des anomalies à la radiographie pulmonaire ou à l'examen physique; et 3) la découverte d'un lien avec un cas connu ou suspect de TB contagieuse. De nombreux systèmes de scores diagnostiques ont été mis au point, mais ils ne sont pas bien validés et souffrent d'un manque de spécificité Note de bas de page 13 Note de bas de page 14. Des définitions de cas cliniques de la TB intrathoracique de l'enfant ont récemment été proposées par un groupe d'experts Note de bas de page 15; elles sont destinées à être utilisées en recherche clinique pour évaluer les épreuves diagnostiques et non pas pour le diagnostic de patients individuels ou pour aider aux décisions en matière de traitement.

La distinction entre infection et maladie n'est pas toujours simple et est quelque peu artificielle, étant donné que l'infection et la maladie primaire forment un continuum Note de bas de page 16 Note de bas de page 17.

Tableau clinique de la TB active

Au Canada, de nombreux enfants atteints de TB active sont asymptomatiques au moment de la consultation initiale. Ils sont souvent identifiés par suite d'une recherche des contacts d'un cas de TB contagieuse et présentent des anomalies à la radiographie pulmonaire. C'est particulièrement vrai des enfants de moins de 5 ans Note de bas de page 7.

Les enfants peuvent aussi présenter au moment de la consultation initiale des signes ou symptômes évocateurs de la maladie Note de bas de page 7. Chez les jeunes nourrissons, ces signes et symptômes peuvent être très peu spécifiques : hépatosplénomégalie, détresse respiratoire, fièvre, adénopathie, ballonnement abdominal, léthargie ou irritabilité Note de bas de page 18 Note de bas de page 19. Les enfants plus vieux et les adolescents risquent plus de souffrir d'une TB de l'adulte et présentent souvent les trois symptômes classiques : fièvre, sueurs nocturnes et perte de poids. Ceux atteints de TB pulmonaire sont aussi plus nombreux à présenter des symptômes respiratoires (toux, expectorations et parfois hémoptysies) Note de bas de page 7. Comme chez l'adulte, les signes physiques sont souvent minimes par rapport aux anomalies observées à la radiographie pulmonaire Note de bas de page 20, notamment des infiltrats pulmonaires qui peuvent former des cavités et qui siègent habituellement, mais pas toujours, dans les lobes supérieurs. La TB active chez les adolescents du Canada et d'autres pays à haut revenu est souvent extrapulmonaire Note de bas de page 21. Le tableau clinique peut être protéiforme : la TB peut simuler une maladie inflammatoire de l'intestin ou une tumeur cérébrale ou osseuse, ou elle peut toucher presque n'importe quel système ou appareil du corps. Il arrive fréquemment que le diagnostic soit retardé chez les adolescents, ce qui peut tenir à l'absence de suspicion des cliniciens Note de bas de page 22. Dans le cas des adolescents ayant une toux productive et des facteurs de risque épidémiologiques, le fait de ne pas expédier au laboratoire des expectorations pour une recherche de bacilles tuberculeux par frottis et culture contribue aussi à ce retard.

N'importe quel siège extrapulmonaire peut être atteint, mais le plus souvent ce sont les ganglions lymphatiques extrathoraciques. L'adénopathie cervicale mycobactérienne est souvent causée par des mycobactéries non tuberculeuses chez les enfants nés au Canada, mais elle peut aussi être due à des bacilles tuberculeux, en particulier chez ceux qui présentent des facteurs de risque (se référer au chapitre 11, Les mycobactéries non tuberculeuses). La TB miliaire/disséminée et la TB du SNC, formes les plus mortelles de la maladie, frappent plus souvent les jeunes enfants et les enfants immunodéprimés Note de bas de page 7 Note de bas de page 19.

Des facteurs de risque épidémiologiques ou un tableau clinique compatible avec la TB active devraient inciter le clinicien à demander des tests adéquats.

Tests diagnostiques

Test cutané à la tuberculine et tests  de libération d'interféron gamma

Le lecteur est prié de se reporter au chapitre 4, Le diagnostic de l'infection tuberculeuse latente, pour connaître les détails au sujet du TCT et des TLIG.

Chez les enfants, le TCT ou le TLIG jouent un rôle important dans la définition de cas clinique de la TB active, surtout en cas de virage tuberculinique ou d'un TCT nouvellement positif. Cependant, un TCT négatif ne permet pas d'exclure la présence d'une TB active. De plus, un TCT ou TLIG positif ne permet pas de distinguer une ITL d'une TB active.

Imagerie

La radiographie pulmonaire joue un rôle important dans le diagnostic de la TB chez les enfants. La qualité des clichés est cruciale. Les résultats peuvent être difficiles à interpréter, en particulier s'il y a rotation du thorax par rapport au faisceau de rayons X, si l'inspiration était insuffisante ou s'il y a eu surpénétration. Idéalement, les clichés devraient être examinés par un radiologiste qui possède de l'expérience dans l'interprétation des radiographies pulmonaires de l'enfant Note de bas de page 23 Note de bas de page 24. Un système de classification établit un lien entre les aspects radiographiques de la TB pulmonaire primaire et des complications au niveau 1) du foyer primaire, 2) des ganglions lymphatiques régionaux ou 3) des deux localisations Note de bas de page 25. Il existe des ressources utiles au sujet de l'imagerie dans la TB de l'enfant, y compris des exemples cliniques, que le lecteur peut consulter pour obtenir de plus amples renseignements Note de bas de page 15 Note de bas de page 26-29.

Des radiographies pulmonaires frontales et latérales sont nécessaires pour déceler une adénopathie hilaire ou paratrachéale, les deux signes les plus courants attendus dans la TB de l'enfant Note de bas de page 26. Les lésions parenchymateuses peuvent être localisées n'importe où dans la maladie primaire, et elles sont généralement, mais pas toujours, localisées dans les lobes supérieurs chez les adolescents. Les cavités sont rares dans la TB de l'enfant, mais peuvent s'observer chez les enfants présentant l'une ou l'autre des formes de l'adulte, allant d'un nodule primaire (complexe de Ghon) évolutif chez les enfants très jeunes ou immunodéprimés à une pneumonie caséeuse découlant d'une atteinte lymphobronchique Note de bas de page 25 Note de bas de page 30. Les anomalies radiographiques chez les enfants peuvent s'aggraver au début du traitement, puis s'atténuer Note de bas de page 4.

La tomodensitométrie (TDM) pulmonaire délivre des doses importantes de rayonnement, et les enfants sont plus vulnérables aux effets du rayonnement que les adultes Note de bas de page 29 Note de bas de page 31 Note de bas de page 32. La TDM peut être très utile, mais si l'on décide d'y avoir recours, il faut dans tous les cas en soupeser les risques par rapport à l'information qu'elle pourrait permettre d'obtenir. L'imagerie par résonance magnétique (IRM) et la TDM peuvent être très utiles si l'on soupçonne une TB active du SNC, une TB ostéo-articulaire ou une atteinte d'un autre siège, tels les ganglions endo- ou extrathoraciques, le péricarde ou le péritoine Note de bas de page 29.

Analyse du liquide d'aspiration gastrique et des expectorations provoquées et tests d'amplification des acides nucléiques

On devrait toujours confirmer la présence de mycobactéries pour poser un diagnostic de TB chez l'enfant. C'est particulièrement important si : 1) on ne peut obtenir un isolat provenant du cas source ou si les sources peuvent être multiples; 2) le cas source est atteint d'une TB pharmacorésistante; 3) l'enfant est immunodéprimé; ou 4) l'enfant est atteint d'une TB extrapulmonaire Note de bas de page 24 Note de bas de page 33.

L'analyse du liquide d'aspiration gastrique a toujours été la méthode diagnostique de choix pour les jeunes enfants incapables de produire des expectorations Note de bas de page 4 Note de bas de page 5. Les enfants sont souvent hospitalisés pour l'aspiration, mais celle-ci a aussi été réalisée avec succès en consultation externe Note de bas de page 34-36. Des détails au sujet de l'aspiration gastrique, y compris une vidéo, peuvent être obtenus sur Internet Note de bas de page 36 et sont présentés ci-dessous, sous 'L'aspiration gastrique : quelques-conseils'. Le pH du liquide d'aspiration gastrique devrait être neutralisé dès que possible après l'aspiration, car l'acide gastrique peut tuer les bacilles tuberculeux. À moins que le laboratoire ne puisse neutraliser immédiatement le pH de l'échantillon, ce dernier devrait être déposé dans un récipient stérile contenant 100 mg de carbonate de sodium Note de bas de page 37 ou une solution de bicarbonate Note de bas de page 36. On peut se procurer ces récipients auprès de son laboratoire de santé publique provincial ou territorial, ou le laboratoire de l'hôpital peut se charger de les préparer. Il faudrait communiquer à l'avance avec le laboratoire pour connaître les détails au sujet du prélèvement et du transport des échantillons. La recherche de bacilles acido-alcoolo-résistants (BAAR) sur le frottis du liquide d'aspiration gastrique est habituellement négative, et des résultats faussement positifs peuvent être obtenus en raison de la présence de mycobactéries non tuberculeuses Note de bas de page 33. Bien que le rendement des cultures de liquide d'aspiration gastrique chez les nourrissons puisse atteindre 75 % selon certaines sources Note de bas de page 38, le rendement diagnostique global de la culture est probablement inférieur à 50 % Note de bas de page 33 Note de bas de page 35.

L'aspiration gastrique : quelques conseils Note de bas de page A Note de bas de page B
  • Pendant le sommeil, le mécanisme mucociliaire des voies respiratoires fait remonter le mucus, qui peut contenir des bacilles tuberculeux, dans la bouche. Le mucus est avalé et peut constituer une source de bactéries, surtout si l'estomac n'est pas vide.
  • Le liquide d'aspiration est prélevé après au moins 6 heures de sommeil, et avant que l'estomac ne soit vide.
  • Le patient devrait s'abstenir de boire et de manger pendant la nuit pour empêcher son estomac de se vider. Il devrait aussi éviter de regarder ou de sentir des aliments, car cela pourrait favoriser la vidange gastrique. Idéalement, le prélèvement s'effectue au moment du réveil.
  • Aspirer d'abord le contenu de l'estomac. Instiller ensuite au plus 50 mL d'eau distillée stérile (p. ex. celle utilisée dans les préparations pour nourrissons). Aspirer de nouveau et ajouter le liquide aspiré au premier prélèvement.
  • Le liquide doit être ajusté à pH neutre dans les 4 heures qui suivent le prélèvement, car l'acide est nocif pour les mycobactéries. Si l'ajustement du pH est impossible, le liquide devrait être déposé directement dans une solution tamponnée (se référer au texte pour connaître les détails).

L'induction de l'expectoration a été réalisée par du personnel qualifié en consultation externe dans des milieux où la maladie est répandue Note de bas de page 39-50. L'aspiration nasopharyngée chronométrée après l'administration de saline hypertonique a été réalisée sans danger pour l'induction chez des nourrissons d'à peine 1 mois. Des nébuliseurs à ultrasons ou à jet ont aussi été employés. Certaines ressources fournissent des détails sur l'intervention Note de bas de page 41 Note de bas de page 51 Note de bas de page 52 et même une vidéo Note de bas de page 53. Le rendement de l'induction de l'expectoration peut être aussi bon, voire meilleur, que celui de l'aspiration gastrique et comporte par rapport à ce dernier certains avantages : la période à jeun est plus courte, les bactéries ne sont pas tuées par l'acide gastrique et la technique est plus acceptable pour les employés et les parents Note de bas de page 54. Une attention devrait être portée à la sécurité, notamment la prise en charge du bronchospasme et l'utilisation de locaux et de techniques permettant de prévenir la transmission nosocomiale (se référer au chapitre 15, La prévention et la lutte contre la transmission de la TB dans les milieux de soins de santé et d'autres milieux). Le rendement diagnostique de la bronchoscopie n'est pas supérieur à celui de l'aspiration gastrique ou de l'induction de l'expectoration, mais la bronchoscopie peut être utile pour déceler une obstruction trachéobronchique ou explorer la possibilité d'autres diagnostics Note de bas de page 55.

D'autres échantillons peuvent être prélevés s'ils sont cliniquement indiqués : lavage broncho-alvéolaire, liquide pleural, liquide céphalorachidien, urine, autres liquides biologiques ou pièces de tissu prélevées par biopsie. L'aspiration nasopharyngée Note de bas de page 43 Note de bas de page 45 Note de bas de page 50 Note de bas de page 56-59 et le string test Note de bas de page 60-62 ont aussi été employés, mais avec des résultats variables Note de bas de page 6 Note de bas de page 63. La ponction à l'aiguille fine est utile pour les enfants chez qui une TB est soupçonnée et qui présentent des ganglions cervicaux tuméfiés palpables Note de bas de page 64 Note de bas de page 65. Cependant, l'excision chirurgicale a un meilleur rendement en culture et donne un meilleur résultat clinique, car les ganglions peuvent continuer de grossir et de présenter un écoulement malgré un traitement auquel le bacille est sensible Note de bas de page 66. Une ponction lombaire devrait être pratiquée chez les cas suspects de TB congénitale ou néonatale et chez les nourrissons atteints de TB disséminée Note de bas de page 67 Note de bas de page 68.

Les tests d'amplification des acides nucléiques (TAAN) sont utiles pour confirmer le diagnostic de TB respiratoire à frottis positif. Leur capacité d'améliorer la sensibilité de l'examen du liquide d'aspiration gastrique a été jugée décevante Note de bas de page 31 Note de bas de page 69-71. Dans une étude portant sur un nouveau TAAN dans une cartouche réalisé sur des expectorations provoquées d'enfants hospitalisés chez qui on soupçonnait une TB, le test a détecté tous les cas à frottis positif, mais seulement le tiers des cas à frottis négatif et à culture positive; avec un deuxième échantillon, le rendement était de 61 % Note de bas de page 46. De nouvelles données voient le jour concernant le type et le nombre d'échantillons requis pour les TAAN et l'utilisation de ces derniers pour le diagnostic de la TB de l'enfant Note de bas de page 50 Note de bas de page 72 Note de bas de page 73. Le lecteur trouvera d'autres détails concernant l'isolement microbiologique, l'identification à l'espèce et l'antibiogramme au chapitre 3, Le diagnostic de la TB active et de la pharmacorésistance.

Prise en charge recommandée de la TB active

Un diagnostic d'ITL ou de TB active chez un enfant devrait être considéré comme un événement sentinelle et susciter la recherche du cas source, fort probablement un adulte ou un adolescent en contact étroit avec l'enfant. Les dispensateurs de soins proches de l'enfant devraient faire l'objet d'une évaluation visant à exclure une TB active. On devrait envisager de mettre en isolement des infections aéroportées tous les dispensateurs de soins proches jusqu'à ce qu'ils aient été évalués (se référer au chapitre 15).

Les principes et les phases (intensive et de continuation) du traitement de la TB sont abordés au chapitre 5, Le traitement de la TB active. Le travail d'équipe facilite beaucoup l'évaluation et le traitement des enfants atteints de TB active. L'équipe peut comprendre des médecins et des infirmières cliniciennes, des infirmières hygiénistes, un travailleur social et un interprète. Dans la mesure du possible, l'équipe devrait aussi comprendre un spécialiste de la TB de l'enfant ou obtenir l'aide d'un tel spécialiste. Le traitement vise à réduire la morbidité et la mortalité, à prévenir la pharmacorésistance acquise et à obtenir une guérison durable. L'interruption de la transmission est également importante chez les adolescents atteints de TB pulmonaire qui fréquentent des lieux où les gens se rassemblent, y compris l'école. Avant d'amorcer le traitement de la TB active, on devrait demander un dosage d'alanine aminotransférase (ALT), d'aspartate transaminase (AST) et de bilirubine pour obtenir des valeurs de référence. Le dépistage sérologique du VIH est recommandé systématiquement pour tous les enfants et adolescents traités contre la TB active : la TB est une infection opportuniste, et le résultat du dépistage aura une incidence sur la durée du traitement.

L'ingestion des médicaments par l'enfant est l'élément le plus important du traitement de la TB; elle peut poser des difficultés, car l'enfant ne tolérera peut-être pas la prise de tant de comprimés, et les formulations existantes ne conviennent pas vraiment aux enfants Note de bas de page 4.

Médicaments individuels

Les médicaments utilisés dans le traitement de la TB de l'enfant, leurs doses et leurs effets secondaires  sont indiqués au tableau 2. Malgré l'information récente au sujet des caractéristiques pharmacocinétiques des antituberculeux chez les enfants, davantage de recherches sont nécessaires dans ce domaine Note de bas de page 80. Chez les enfants de moins de 12 ans ou pesant moins de 35 kg, la dose recommandée d'INH est de 10 à 15 mg/kg par jour (maximum 300 mg) Note de bas de page 74 Note de bas de page 81. L'ingestion d'aliments a un effet sur l'absorption du médicament : l'INH est mieux absorbée lorsque l'estomac est vide; les matières grasses réduisent son absorption Note de bas de page 82; et les sucres, tels le glucose, le fructose et le sucrose, l'inactivent par condensation. Une suspension à base de sorbitol permet d'éviter ce problème, mais peut provoquer de la diarrhée Note de bas de page 75. Idéalement, les comprimés sont broyés et mélangés à de l'eau, mais comme peu d'enfants acceptent de les prendre sous cette forme, l'administration avec un peu de nourriture est souvent suggérée Note de bas de page 4 Note de bas de page 83-87. Si nécessaire, les comprimés peuvent être broyés dans une petite quantité de véhicule faible en gras et sans sucre, par exemple une crème-dessert, un aliment pour bébé ou du yogourt sans sucre Note de bas de page 83.

Dans le cas des enfants plus vieux et des adolescents dont le poids se situe entre 35 et 60 kg, la dose optimale d'INH demeure incertaine. Alors que la dose d'INH recommandée pour les adultes est de 5 mg/kg (se référer au chapitre 5), l'American Academy of Pediatrics (AAP) recommande une dose de 10 mg/kg jusqu'à un maximum de 300 mg Note de bas de page 33. Par contre, dans ses recommandations à venir, l'OMS indique que les enfants de 25 kg et plus peuvent prendre la dose prévue pour les adultes et utiliser les préparations pour adultes, en particulier s'il s'agit d'associations médicamenteuses fixes Note de bas de page 88. Il n'existe aucune donnée d'étude pharmacocinétique ou de toxicité indiquant si une dose est préférable à l'autre. Certains patients sont ainsi dans une « zone grise » dans laquelle la dose administrée peut varier beaucoup (p. ex. un adolescent de 40 kg recevra 300 mg d'INH par jour si le clinicien suit les recommandations de l'AAP et 200 mg s'il reçoit la dose prévue pour les adultes).

Tableau 2. Médicaments utilisés dans le traitement de la TB chez l'enfant Note de bas de page 33 Note de bas de page 74 Note de bas de page 75
Médicaments Administration quotidienne (intervalle) Administration trois fois par semaine Note de bas de page C (intervalle) Formes pharmaceutiques disponibles Principaux effets secondaires
Par poids (mg/kg) Max (mg) Par poids (mg/kg) Max (mg)
COn ne devrait prescrire des doses intermittentes que si l'on peut offrir une thérapie sous observation directe. En général, le traitement quotidien est incontestablement préférable aux schémas intermittents.
DL'hépatotoxicité est plus importante lorsque les doses d' INH sont supérieures à 10-15 mg/kg par jour. Pour les enfants plus vieux et les adolescents, la dose optimale d' INH demeure incertaine (se référer au texte).
E PZA : 3 000 mg selon l'American Thoracic Society ( ATS) Note de bas de page 75, 2 000 mg selon le Red Book Note de bas de page 33
F EMB : 1 600 mg selon l' ATS Note de bas de page 75, 2 500 mg selon le Red Book Note de bas de page 33
G EMB : 2 400 mg selon l' ATS Note de bas de page 75, 2 500 mg selon le Red Book Note de bas de page 33
INH  10
(10-15) Note de bas de page D 
300 20-30 600-900 Suspension, 10 mg/mL
Comprimé, 100 mg
Comprimé, 300 mg
  • Légère élévation des transaminases hépatiques
  • Hépatite
  • Gastrite
  • Neuropathie périphérique
  • Hypersensibilité
 
RMP  15
(10-20)
600 10-20 600 Suspension, 10 mg/mL
Capsule, 150 mg
Capsule, 300 mg
  • Coloration orangée des sécrétions
  • Vomissements
  • Hépatite
  • Syndrome d'allure grippale
 
PZA  35
(30-40)
2 000 70 (60-80) Note de bas de page E  Comprimé sécable, 500 mg
  • Hépatotoxicité
  • Hyperuricémie
  • Arthralgie
 
EMB  20
(15-25)
Note de bas de page F  40 (30-50) Note de bas de page G  Comprimé, 100 mg
Comprimé, 400 mg
  • Névrite optique accompagnée d'une baisse de l'acuité visuelle et de la capacité de distinguer le rouge du vert
  • Troubles gastro-intestinaux
 
Pyridoxine
(pour prévenir la neuropathie associée à l'INH : aucune activité anti-TB)
1 mg/kg 25     Comprimé, 25 mg
Comprimé, 50 mg
  • Rares
 

Nota : Le lecteur trouvera de l'information sur les antituberculeux mineurs administrés contre la TB multirésistante dans divers documents de synthèse récents Note de bas de page 76 Note de bas de page 77-79 et au chapitre 8, La TB pharmacorésistante.


La pyridoxine (vitamine B6) est indiquée pour les enfants qui ont une alimentation pauvre en produits laitiers et en viande, les nourrissons allaités, ceux qui présentent des carences nutritionnelles, les enfants atteints d'une infection à VIH symptomatique et les adolescentes qui sont enceintes ou qui allaitent Note de bas de page 33.

La rifampicine (RMP) est souvent préparée sous forme de suspension par le pharmacien. Cette suspension est généralement stable pendant au moins 1 mois et est efficace, si l'on se fie à des observations empiriques qui ne sont toutefois pas publiées.

L'éthambutol (EMB) fait maintenant partie intégrante du traitement empirique initial de la TB active (en attendant les résultats de l'antibiogramme) chez les nourrissons et les enfants, à moins qu'il ne soit contre-indiqué Note de bas de page 33. Il peut entraîner une névrite rétrobulbaire, effet adverse proportionnel à la dose et plus fréquent en cas d'insuffisance rénale, qui se manifeste par une baisse de l'acuité visuelle ou une capacité réduite à distinguer le rouge du vert et qui peut disparaître à l'arrêt du traitement. L'EMB devrait être utilisé avec prudence chez les enfants qui sont trop jeunes pour faire l'objet d'une surveillance, bien que des revues systématiques semblent indiquer que son utilisation est sûre chez les enfants Note de bas de page 89 Note de bas de page 90. Dans la mesure du possible, un examen ophtalmologique de base devrait être effectué chez les jeunes enfants avant le début de l'EMB et être répété régulièrement pendant le traitement par cet agent Note de bas de page 75 Note de bas de page 86 Note de bas de page 91. L'acuité visuelle et la perception des couleurs devraient être évaluées chaque mois en clinique au moyen de planches isochromatiques; c'est souvent possible même chez les jeunes enfants. Bien que la névrite optique soit très rare avec une dose d'EMB de 15 mg/kg par jour Note de bas de page 89 Note de bas de page 92, les données pharmacocinétiques laissent croire que les concentrations du médicament sont parfois sous-thérapeutiques à cette dose Note de bas de page 52 Note de bas de page 90 Note de bas de page 93. La dose quotidienne recommandée est de 20 mg/kg, conformément aux lignes directrices de l'OMS et de l'AAP Note de bas de page 33 Note de bas de page 74. Cependant, lorsque l'EMB est un élément vital du traitement (p. ex. dans les cas de TB pharmacorésistante [TB-MR]), une dose de 25 mg/kg par jour devrait être employée, avec une surveillance étroite de la vision. Le taux de créatinine sérique devrait être mesuré avant la mise en route du traitement afin d'exclure une atteinte rénale occulte. L'EMB devrait être interrompu dès qu'on apprend que la souche est sensible à tous les antituberculeux.

Par suite de la publication de nouvelles données pharmacocinétiques Note de bas de page 94, les doses de pyrazinamide (PZA) ont été augmentées par rapport à l'édition précédente des Normes canadiennes pour la lutte antituberculeuse. L'OMS a constaté que les données de qualité élevée étaient insuffisantes pour qu'on puisse déterminer si ces plus fortes doses entraîneront une plus grande hépatotoxicité Note de bas de page 74 Note de bas de page 81.

Le lecteur trouvera de l'information sur les antituberculeux employés contre la TB-MR dans divers documents de synthèse Note de bas de page 76-79 et au chapitre 8.

Traitement empirique

Chez tous les cas suspects, en particulier pour ceux dont on ne possède pas d'isolat provenant du cas source, des échantillons devraient être prélevés pour la culture et l'antibiogramme avant le début du traitement. Si le cas source est connu, les résultats de sa culture et de son antibiogramme peuvent orienter le traitement si l'existence d'une autre source est peu probable (p. ex. par suite d'un récent voyage à l'étranger) (se référer à la section Diagnostic, ci-dessus). Le traitement devrait ensuite être entrepris rapidement lorsque les signes cliniques et les résultats de laboratoire étayent un diagnostic présomptif de TB active Note de bas de page 75. En attendant les résultats de la culture et de l'antibiogramme, ou si un traitement empirique est jugé nécessaire, un traitement par l'INH, la RMP, l'EMB et le PZA peut être mis en route, à moins qu'il ne soit contre-indiqué Note de bas de page 33 Note de bas de page 81. Si l'on sait que le cas source est sensible à tous les antituberculeux, l'EMB peut être omis. S'il existe une forte possibilité de pharmacorésistance, il est vivement recommandé de consulter un expert (référer à la section Traitement de la TB-MR, plus loin).

Modification et durée du traitement

Une fois que l'on connaît la sensibilité de la souche isolée chez le cas source ou chez l'enfant, le traitement devrait être modifié comme suit :

  • Dans le cas d'une TB intrathoracique, lorsque l'isolat est sensible à tous les antituberculeux, on devrait prescrire de l'INH, de la RMP et du PZA pendant les 2 premiers mois, suivis d'INH et de RMP pendant 4 mois. La durée minimum du traitement total est de 6 mois. Cependant, en présence de cavités à la radiographie pulmonaire initiale ou de cultures d'expectorations positives après 2 mois de traitement, le traitement devrait durer au moins 9 mois Note de bas de page 74 Note de bas de page 75 (se référer aussi au chapitre 5).
  • Si seule une adénopathie hilaire est présente, on devrait donner le même traitement que celui prévu contre la TB pulmonaire (à moins que l'isolat soit résistant), bien que des schémas associant uniquement INH et RMP aient été recommandés Note de bas de page 33 Note de bas de page 95 Note de bas de page 96. Si la RMP et le PZA sont interrompus en raison d'effets secondaires, un traitement plus long est recommandé. Si le traitement repose en grande partie sur la RMP, celle-ci ne devrait pas être interrompue à cause d'effets secondaires mineurs.

Le lecteur peut consulter le chapitre 5, Le traitement de la TB active, pour en savoir plus concernant les réactions indésirables aux médicaments et la prise en charge des cas d'hépatotoxicité.

Schémas quotidiens vs schémas intermittents

Les études portant sur le traitement de la TB chez les enfants sont peu nombreuses. Dans des revues systématiques récentes, les chercheurs ont observé des taux de guérison plus bas avec les schémas intermittents, ce qui a incité l'OMS à recommander des schémas quotidiens plutôt que des schémas intermittents contre la TB active de l'enfant, en particulier dans les milieux où l'infection à VIH est courante Note de bas de page 74 Note de bas de page 97 Note de bas de page 98. La comparaison des études portant sur le traitement est une tâche ardue, car il existe des différences importantes dans l'épidémiologie de la TB de l'enfant entre les pays industrialisés et les pays à revenu faible ou moyen Note de bas de page 99, et la TB active de l'enfant ne peut pas être considérée comme une seule entité Note de bas de page 11. Même si des schémas intermittents ont été employés avec succès au Canada et aux États-Unis, les schémas quotidiens sont recommandés dans la mesure du possible.

Les schémas quotidiens sont fortement recommandés pendant la phase intensive. S'appuyant sur l'opinion d'experts, la Société canadienne de thoracologie estime que, dans les cas où le traitement dans la phase initiale est très difficile, certains patients ne présentant qu'une TB minimale des ganglions médiastinaux ou hilaires ou une lymphadénite tuberculeuse périphérique pourraient être traités trois fois par semaine sous observation directe après les 2 premières semaines s'ils ne sont pas infectés par le VIH, si leur charge bacillaire est faible (TB non cavitaire, à frottis négatif) et si l'observance de leur thérapie sous observation directe (TOD) a été excellente pendant les 2 premières semaines.

Un schéma intermittent trihebdomadaire (habituellement avec des doses plus fortes) devrait être envisagé dans la phase de continuation chez certains enfants non infectés par le VIH qui souffrent de TB pulmonaire ou de lymphadénite tuberculeuse périphérique. Ces schémas intermittents devraient être administrés trois fois par semaine sous observation directe stricte. Les schémas donnés deux fois par semaine ne devraient plus être utilisés parce que chaque dose non prise représente une plus grande fraction du nombre total de doses recommandées Note de bas de page 81. Cependant, dans des circonstances exceptionnelles, on peut envisager un traitement deux fois par semaine pendant la phase de continuation pour les patients dont l'atteinte est minime ou dont on sait qu'ils se conformeront à la TOD Note de bas de page 33 (se référer aussi au chapitre 5).

Traitement sous observation directe et observance

Une décision de mettre en route un traitement contre la TB active ou l'ITL implique une décision de surveiller le traitement, de réduire au minimum le risque de toxicité, de suivre de près le patient et de s'assurer que le traitement est achevé. Si les cliniciens estiment qu'ils n'y parviendront pas, ils devraient immédiatement diriger leur patient vers un centre ou une équipe qui peut s'en charger. Tous les patients devraient recevoir du counseling au sujet des effets secondaires des médicaments et de leur administration ainsi que de la détection des effets secondaires qui se produisent entre deux rendez-vous. De plus, l'accès des parents et des patients aux cliniciens et aux services de santé devrait être facilité, en particulier s'il existe des barrières linguistiques ou sociales. Le recours à la TOD implique beaucoup plus que la simple observation de la prise de comprimés. L'intégration dans l'équipe de traitement d'une infirmière en santé publique jouant le rôle d'agent de liaison facilite la TOD et la surveillance et garantit le suivi des patients. Conformément aux lignes directrices de l'AAP, la TOD (pas par les parents ou tuteurs seuls) pendant toute la durée du traitement est fortement recommandée pour les enfants et les adolescents Note de bas de page 33.

Bien que le traitement soit donné tous les jours de la semaine, un traitement quotidien peut aussi être donné cinq fois par semaine sous observation directe. Même si les ressources requises pour la TOD sont très limitées, la TOD devrait toujours être employée pour les cas suivants : 1) TB causée par une souche dont la pharmacorésistance est soupçonnée ou confirmée; 2) coinfection par le VIH; 3) échec d'un traitement antérieur contre une TB active; 4) cas de retraitement; 5) non-observance soupçonnée actuellement ou observée dans le passé; 6) doutes raisonnables quant à la capacité des parents ou tuteurs de superviser le traitement de l'enfant; 7) abus d'alcool ou de drogues chez un adolescent; et 8) maladie mentale Note de bas de page 100 Note de bas de page 101. Chez ceux qui ne suivent pas de TOD quotidienne, une supervision régulière du traitement pourrait aider à déceler les effets secondaires et les erreurs d'administration (se référer aussi au chapitre 5).

Traitement adjuvant

On a recours aux corticostéroïdes comme traitement adjuvant lorsque la réaction inflammatoire tuberculeuse peut entraîner une complication potentiellement mortelle.

Les corticostéroïdes sont indiqués chez les enfants atteints de méningite tuberculeuse. Ils ont diminué les taux de mortalité dans des essais prospectifs randomisés, et ils pourraient réduire les complications neurologiques, les séquelles neurologiques et les troubles cognitifs Note de bas de page 102. La dexaméthasone (dose de 0,3-0,4 mg/kg par jour la première semaine réduite graduellement au cours des 6 semaines suivantes) ou la prednisone (dose de 60 mg/jour pendant 3 semaines réduite graduellement au cours des 3 semaines suivantes) ont été employées chez des enfants de plus de 14 ans Note de bas de page 102 Note de bas de page 103. Pour les enfants, l'AAP Note de bas de page 33 et d'autres experts Note de bas de page 104 jugent adéquate une dose de 2 mg/kg par jour de prednisone (60 mg/jour au maximum) ou l'équivalent pendant 4 à 6 semaines suivie d'une dose réduite graduellement. Des doses de prednisone plus fortes (4 mg/kg réduites graduellement pendant 4 à 6 semaines) ont été évaluées et envisagées dans les cas où la pression intracrânienne continue d'augmenter Note de bas de page 102. Les corticostéroïdes ont aussi amélioré le taux de survie et réduit le recours à la péricardectomie chez les patients atteints de péricardite tuberculeuse (se référer aussi au le chapitre 5).

L'utilité des corticostéroïdes dans la TB pleurale n'est pas étayée par des preuves. Selon l'opinion d'experts, les corticostéroïdes pourraient être utiles dans la TB endobronchique pour réduire l'obstruction et l'atélectasie Note de bas de page 33 Note de bas de page 52. Ils pourraient aussi être donnés aux enfants atteints de TB miliaire sévère ou présentant des réactions paradoxales, en particulier s'il y a obstruction des voies respiratoires Note de bas de page 33. Les corticostéroïdes ne devraient être employés qu'en association avec un traitement antituberculeux efficace et la dose devrait être réduite graduellement sur plusieurs semaines pour éviter le phénomène de rebond. En général, en l'absence de méningite, on utilise 2 mg/kg par jour de prednisone (60 mg/jour au maximum) ou son équivalent, et on réduit progressivement la dose pendant 6 à 8 semaines Note de bas de page 33 Note de bas de page 52.

Bien que plusieurs rapports laissent entendre qu'une forte proportion d'enfants atteints de TB active ou d'une ITL pourraient avoir de faibles taux de vitamine D Note de bas de page 105, les suppléments de cette vitamine n'ont pas d'incidence sur l'issue du traitement Note de bas de page 106 Note de bas de page 107. Les recommandations existantes concernant les suppléments de vitamine D pour la population générale devraient être respectées, et un suivi des concentrations sériques dans les populations à risque devrait être envisagé Note de bas de page 108 Note de bas de page 109.

Effets secondaires et surveillance pendant le traitement

Les patients et leurs parents devraient être informés des effets secondaires des médicaments évoquant une hépatotoxicité ou d'autres types de toxicité et devraient être questionnés à leur sujet à chaque rendez-vous à la clinique. On devrait leur remettre un plan d'action clair, de préférence par écrit, y compris le numéro de téléphone de personnes-ressources à appeler au cas où des symptômes se manifesteraient.

Les patients devraient subir un examen clinique au moins une fois par mois Note de bas de page 33 Note de bas de page 75 Note de bas de page 83. À chaque visite, ils devraient être questionnés au sujet des éventuels effets secondaires et des symptômes de la TB active, en plus d'être soumis à un examen clinique complet. La surveillance du poids, en particulier chez les nourrissons et les jeunes enfants, est particulièrement importante pour l'ajustement des doses de médicaments, car les enfants grandissent vite et les doses administrées pourraient rapidement ne plus se situer dans l'intervalle recommandé. Vu la prise de poids probable, certains cliniciens recommandent de prescrire une dose d'INH de 12 mg/kg plutôt que de 10 mg/kg aux nourrissons de moins de 12 mois. Le lecteur peut consulter le chapitre 5 pour en savoir plus au sujet de la prise en charge des réactions indésirables courantes.

Pour les adolescents et les enfants plus vieux atteints d'une TB de l'adulte, un suivi au moyen d'analyses des expectorations devrait se faire de la même façon que pour les adultes Note de bas de page 6. La répétition de la culture avec d'autres échantillons cliniques n'est pas nécessaire si l'état clinique du patient s'améliore, mais elle est fortement recommandée si la souche est multirésistante Note de bas de page 110.

Une radiographie pulmonaire 2 mois après le début du traitement est recommandée pour exclure une extension de la maladie Note de bas de page 33. Cependant, des signes radiographiques persistants ne justifient pas une modification du traitement si l'état clinique s'améliore Note de bas de page 30. À la fin d'un cycle satisfaisant de traitement, une adénopathie résiduelle ou des cicatrices peuvent persister pendant 2 ou 3 ans Note de bas de page 6 Note de bas de page 83. Il n'est pas nécessaire que la radiographie soit redevenue normale pour cesser le traitement Note de bas de page 33.

Les patients devraient être suivis pendant au moins 1 an après la fin du traitement pour qu'on puisse s'assurer que leur santé clinique est bonne, que leur état est stable et que des signes radiographiques ne refont pas leur apparition Note de bas de page 4. Une détérioration (apparition de nouvelles lésions ou d'une adénopathie, ou aggravation des lésions ou de l'adénopathie existantes) en cours de traitement est possible même lorsque le schéma est adéquat et que la souche est sensible aux antituberculeux, et ce, que le patient soit infecté ou non par le VIH. Bon nombre des réactions sont paradoxales, dues à une reconstitution immunitaire, mais elles sont difficiles à distinguer d'une pharmacorésistance acquise ou d'un échec thérapeutique Note de bas de page 111. Les réactions peuvent être plus nombreuses lorsque l'enfant a un faible poids et héberge un grand nombre de bacilles. Une occlusion cliniquement importante des bronches causée par une hypertrophie des ganglions endothoraciques peut survenir par suite d'une reconstitution immunitaire, mais la réponse à la corticothérapie est souvent bonne. Une pharmacorésistance devrait être exclue ou prise en compte dans le schéma thérapeutique si des corticostéroïdes sont employés Note de bas de page 111.

Traitement de la TB extrapulmonaire

Il est recommandé de traiter les enfants atteints de TB extrapulmonaire à l'aide des mêmes schémas que ceux employés contre la TB pulmonaire, sauf dans le cas de la TB du SNC, de la TB disséminée/miliaire et de la TB ostéo-articulaire, dans lesquels la durée recommandée du traitement varie de 9 à 12 mois. Se référer au le chapitre 7, La TB non respiratoire, pour en savoir plus.

Traitement de la TB-MR

Se référer au chapitre 8, La TB pharmacorésistante. Les enfants et adolescents à risque de TB pharmacorésistante sont : 1) ceux qui ont déjà été traités contre une TB active; 2) les contacts d'un cas contagieux de TB active pharmacorésistante; 3) ceux qui sont nés ou ont résidé dans un pays où la prévalence de la TB pharmacorésistante est élevée; et 4) les patients infectés par un cas source dont la recherche de BAAR par frottis ou culture est positive après 2 mois d'un traitement adéquat ou qui ne répond pas au schéma thérapeutique standard Note de bas de page 33. Le lecteur trouvera des détails concernant l'isolement microbiologique, l'identification à l'espèce et l'antibiogramme au chapitre 3, Le diagnostic de la TB active et de la pharmacorésistance. Si une souche pharmacorésistante est isolée, on devrait demander conseil à un médecin spécialisé dans la prise en charge de la TB pharmacorésistante. Des publications récentes offrent un résumé des doses de médicaments employées dans le traitement de la TB pharmacorésistante chez les enfants et des effets secondaires de ce traitement Note de bas de page 76-79.

TB et VIH

Chez les enfants présentant une ITL et infectés par le VIH, l'ITL pourrait rapidement évoluer vers une TB active Note de bas de page 112 Note de bas de page 113. Le TCT est souvent négatif chez les enfants coinfectés par le VIH. La recherche d'un adolescent ou d'un adulte contagieux est une étape importante dans l'établissement du diagnostic.

Habituellement, le tableau clinique de la TB chez les enfants infectés par le VIH est similaire à celui observé chez les enfants non infectés par le virus, mais la maladie est généralement plus sévère et peut être difficile à distinguer d'une infection opportuniste Note de bas de page 86 Note de bas de page 114.

Comme aucun schéma optimal n'a été défini pour le traitement de la TB pulmonaire chez les enfants et les adolescents infectés par le VIH, il est recommandé de demander conseil à un spécialiste de la TB. Le lecteur peut consulter le chapitre 10, La TB et le virus de l'immunodéficience humaine, pour obtenir plus de détails.

Prise en charge recommandée de l'ITL

En général, l'ITL devrait être traitée au moyen d'INH (se référer au tableau 2 pour connaître les doses) pendant 9 mois, à moins que le cas source ne soit infecté par une souche résistante à l'INH. Le bilan hépatique régulier n'est pas indiqué chez les enfants asymptomatiques qui ne présentent pas de maladie du foie sous-jacente, dont la maladie n'est pas disséminée et qui ne prennent pas d'autres médicaments hépatotoxiques. Toutefois, bien qu'ils soient rares, des cas d'hépatotoxicité sévère nécessitant une greffe ou menant au décès sont survenus pendant le traitement de l'ITL par l'INH chez des enfants Note de bas de page 115. Il est donc fortement recommandé au médecin qui prescrit l'INH et aux autres dispensateurs de soins pertinents d'aviser le patient de cesser immédiatement la prise d'INH et de communiquer avec l'un d'eux dès que possible en vue d'une évaluation s'il présente des symptômes tels que de l'anorexie, des nausées, des vomissements, une gêne abdominale, une fatigue inexplicable, une coloration foncée de l'urine, un ictère scléral ou un ictère général. Le patient devrait aussi se voir remettre un plan d'action clair par écrit, y compris les numéros de téléphone des personnes-ressources, au cas où des symptômes se manifesteraient. Si des symptômes se manifestent, l'évaluation devrait comprendre un examen physique et un dosage des transaminases hépatiques et de la bilirubine. Les patients peuvent sembler bien cliniquement même en présence d'une forte hépatotoxicité imminente Note de bas de page 116.

Les enfants devraient être évalués une fois par mois, et les parents devraient être informés des effets secondaires dont ils devraient surveiller l'apparition et être interrogés au sujet des effets secondaires qui ont pu se produire, de tout symptôme de TB active, de l'observance du traitement et des résultats du TCT des membres de la famille et des autres contacts (se référer au chapitre 6, Le traitement de l'infection tuberculeuse latente). Loeffler a proposé de nombreuses façons utiles d'améliorer les taux d'observance et d'achèvement du traitement (se référer à la section 'Recommandations pour améliorer les taux d'observance et d'achèvement du traitement antituberculeux') Note de bas de page 4. La plupart des services de santé ne disposent pas des ressources requises pour offrir le traitement préventif sous observation directe (TPOD). Le TPOD peut fortement être recommandé pour les enfants infectés par une souche pharmacorésistante et lorsqu'on a des doutes quant à l'observance du traitement. Le TPOD peut aussi être combiné aux rendez-vous prévus pour la TOD dans le cas des contacts familiaux d'adultes atteints de TB active.

Recommandations pour améliorer les taux d'observance et d'achèvement du traitement antituberculeux Note de bas de page 4

  • Utiliser des comprimés broyés dans un véhicule à consistance semi-molle, par exemple une crème-dessert sans sucre, pour éviter les maux d'estomac associés à la préparation liquide.
  • Informer la famille que les premières semaines du traitement seront difficiles.
  • Suivre le patient chaque mois et lui fournir seulement une provision de 1 mois de médicaments à la fois.
  • Fournir du matériel éducatif écrit sur la raison d'être du traitement, les symptômes de la TB et la toxicité des agents.
  • Mettre sur pied une petite équipe dévouée et enthousiaste composée de dispensateurs de soins, d'infirmières et d'interprètes.
  • Trouver des moyens d'encourager l'observance, par exemple demander à l'enfant de poser un collant sur le calendrier chaque fois qu'il prend une dose de médicament.
  • Offrir des heures de consultation commodes et des temps d'attente courts.
  • Prévoir un mécanisme de suivi des patients qui ont raté leur rendez-vous.
  • Féliciter la famille et l'enfant d'avoir bien suivi le traitement et respecté les rendez-vous.

Si le cas source est infecté par une souche résistante à l'INH ou s'il y a des raisons épidémiologiques de soupçonner que l'enfant est infecté par une telle souche, il est recommandé de donner de la RMP pendant 4 mois (se référer au doses au tableau 2) Note de bas de page 117. Les lignes directrices des États-Unis recommandent l'usage quotidien de RMP pendant 6 mois Note de bas de page 118, mais cette recommandation repose sur une expérience limitée avec des adolescents et de jeunes adultes de 15 à 23 ans Note de bas de page 119. Les enfants qui prennent un anticonvulsivant et soit de l'INH soit de la RMP devraient être suivis de près puisque les deux médicaments peuvent influer sur le métabolisme et les concentrations sériques des anticonvulsivants Note de bas de page 75.

Les enfants que l'on croit être infectés par une souche multirésistante de M. tuberculosis devraient être adressés à un spécialiste de la TB (se référer au chapitre 8, La TB pharmacorésistante).

La rifapentine (RPT) n'est pas disponible au Canada, à moins que le clinicien n'en fasse une demande au Programme d'accès spécial (PAS) (se référer au site web de Santé Canada, Médicaments et produits de santé) pour le traitement d'un patient donné. Si le clinicien obtient de la RPT par l'entremise du PAS, il devrait savoir que la possibilité de réactions d'hypersensibilité suscite des inquiétudes. La prise hebdomadaire de RPT contre l'ITL a récemment été approuvée aux États-Unis pour les patients de plus de 12 ans Note de bas de page 120. Le lecteur peut consulter le chapitre 6 pour obtenir plus de détails à ce sujet et connaître les autres schémas possibles.

On se demande souvent si on devrait donner de l'INH, ou un autre schéma, pour le traitement de l'ITL aux immigrants qui n'ont pas eu de contact établi avec un cas de TB pharmacorésistante, mais qui sont originaires d'un pays où les taux de TB pharmacorésistante sont élevés. Il est important de se rappeler que l'INH administrée pendant 9 mois est reconnue comme le traitement le plus efficace et que, parmi les personnes nées à l'étranger, moins de 20 %, au total, de celles dont l'infection est réactivée au Canada sont porteuses d'une souche résistante. Pour ces raisons, il est recommandé de donner de l'INH pendant 9 mois à ces personnes (se référer au chapitre 6).

Prise en charge des contacts

Le moyen le plus efficace de prévenir la TB de l'enfant consiste à évaluer et à traiter rapidement les enfants exposés à un adulte contagieux, source de l'infection. Il arrive qu'on rate des occasions de prévenir des cas de TB de l'enfant : on tarde à diagnostiquer une TB contagieuse; on tarde à signaler un cas source; on n'identifie pas un enfant exposé lors de la recherche de contacts; on ne réussit pas à faire en sorte que le cas source observe le traitement; on ne s'assure pas que la culture est devenue négative; on ne met pas en route un traitement préventif ou un traitement contre l'ITL chez l'enfant; et on ne s'assure pas que l'enfant prend ses médicaments Note de bas de page 117. Dans chaque cas de TB active de l'enfant, l'équipe de prise en charge des cas devrait déterminer lequel de ces facteurs peut expliquer pourquoi l'enfant est devenu infecté par le bacille tuberculeux et prendre des mesures correctives pour prévenir des cas similaires dans l'avenir.

Tous les enfants exposés devraient être soumis à une recherche de symptômes et à un TCT. Les enfants de moins de 5 ans, tous les contacts étroits de l'enfant et tous les enfants symptomatiques devraient subir un examen physique et une radiographie pulmonaire. Les enfants de moins de 5 ans qui obtiennent un résultat négatif au TCT et qui ne présentent aucun signe de TB active à l'examen ou à la radiographie devraient recevoir un traitement préventif pendant la période de latence sérologique afin d'empêcher l'apparition d'une TB active. Il faut savoir que, après l'infection, le TCT peut prendre jusqu'à 8 semaines pour devenir positif, période pendant laquelle l'ITL peut progresser vers la maladie active. Pour les enfants qu'on présume avoir été exposés à une souche pharmacosensible, l'INH est recommandée. Cette dernière peut être interrompue si, 8 semaines après le dernier contact, le deuxième TCT est négatif et si l'enfant demeure asymptomatique, est immunocompétent et est âgé de plus de 6 mois (dans le cas des nourrissons de moins de 6 mois, se référer à la section Contexte périnatal : prise en charge recommandée du nouveau-né exposé à la TB).

Dans le cas d'un enfant exposé, si le premier TCT est positif (réaction ≥ 5 mm) et s'il n'existe aucun signe clinique ni radiographique de maladie, il est recommandé d'administrer un traitement complet contre l'ITL. Lorsqu'un enfant nouvellement atteint d'une TB active est le cas index, une recherche rétrospective des contacts doit être entreprise; autrement dit, il faudrait déployer des efforts énergiques en vue de trouver le cas source. Même si, la plupart du temps, le cas source est un contact familial, adolescent ou adulte, de l'enfant, il peut aussi s'agir d'un contact non familial, adolescent ou adulte, par exemple une gardienne ou une autre personne qui dispense des soins, que ce soit à l'extérieur ou à domicile. La caractérisation moléculaire des isolats de M. tuberculosis par génotypage peut permettre l'identification de cas sources qui échappaient auparavant à la détection Note de bas de page 121. Si l'enfant est hospitalisé, il est conseillé de soumettre à un dépistage de la TB active les personnes qui lui rendent visite, adolescents ou adultes Note de bas de page 122.

Le traitement optimal des enfants qui ont été en contact avec un cas de TB-MR n'a pas encore été défini Note de bas de page 33 Note de bas de page 123. Dans un tel cas, il est recommandé de consulter un spécialiste de la TB (se référer au chapitre 8 pour obtenir plus de détails).

Tests de détection ciblés de l'infection TB latente

Il n'est pas indiqué de soumettre les enfants d'âge scolaire et les nourrissons à un dépistage universel. Les ressources devraient être affectées à l'administration de tests à des enfants à haut risque d'ITL ou dont l'ITL risque fortement de progresser vers la TB active Note de bas de page 118. Parmi ces enfants figurent : 1) les contacts d'un cas connu de TB; 2) les cas suspects de TB active; 3) les enfants qui présentent des facteurs de risque connus de progression de l'infection vers la maladie (se référer au chapitre 4, Le diagnostic de l'infection tuberculeuse latente); 4) les enfants qui ont voyagé ou vécu pendant 3 mois ou plus dans une région où l'incidence de la TB est élevée, surtout si un contact avec la population locale a probablement eu lieu (se référer au chapitre 13, La surveillance et le dépistage de la TB dans les populations à haut risque); et 5) les enfants immigrants qui sont originaires d'un pays où le taux d'incidence de la TB est élevé. Aux États-Unis, des questionnaires d'évaluation des risques ont été mis au point pour repérer les enfants qui présentent des facteurs de risque de TB et d'ITL et qui devraient passer un TCT Note de bas de page 12 Note de bas de page 118. Au Canada, un programme de dépistage de la TB en milieu scolaire et une recherche connexe de cas parmi les enfants ayant récemment immigré ont été évalués et se sont révélés efficaces Note de bas de page 124.

Contexte périnatal : prise en charge recommandée du nouveau-né exposé à la TB

Principes de base :

  • La TB non traitée comporte beaucoup plus de risque pour la femme enceinte et son fœtus que le traitement de la maladie. L'INH, la RMP et l'EMB sont considérés comme sans danger pendant la grossesse, et le PZA est probablement sûr lui aussi (se référer au chapitre 5).
  • L'administration d'antituberculeux majeurs ne justifie pas une interruption de la grossesse. Si des antituberculeux mineurs sont requis, on devrait immédiatement demander conseil à un spécialiste de la TB, car plusieurs de ces produits sont des agents tératogènes connus Note de bas de page 125.
  • Les femmes séronégatives pour le VIH qui prennent des antituberculeux majeurs, dont l'INH et la RMP, peuvent continuer d'allaiter. Bien que les médicaments se retrouvent en partie dans le lait, ils ne comportent aucun danger. Les concentrations présentes dans le lait maternel sont insuffisantes pour protéger le nouveau-né. Un supplément de pyridoxine devrait être prescrit à la mère qui allaite et qui prend de l'INH ainsi qu'à son nourrisson Note de bas de page 67.

Les nourrissons dont la mère est un cas suspect ou confirmé de TB active ou d'ITL doivent être pris en charge selon le classement de l'infection maternelle (se référer au tableau 3).

La recherche d'une TB congénitale chez un nourrisson devrait se faire au moyen d'un examen clinique, d'un TCT, d'une radiographie pulmonaire, de la culture d'échantillons appropriés, y compris de liquide céphalorachidien, et d'une échographie abdominale. Une échographie de la tête devrait aussi être envisagée. Le résultat du TCT est généralement négatif au départ, mais il peut devenir positif après 1 à 3 mois de traitement. Il existe très peu de données concernant l'utilité des TLIG chez les nourrissons. On a signalé des cas où des nourrissons dont la mère était atteinte de TB active ont obtenu un résultat négatif au TCT et positif au TLIG Note de bas de page 67.

Tableau 3. Prise en charge recommandée des nouveau-nés exposés à la TB Note de bas de page 33 Note de bas de page 67
Situation 1 Évaluation de la mère Évaluation du nourrisson
Mère ou contact familial présentant des signes cliniques ou radiographiques de TB contagieuse au moment ou à l'approche de l'accouchement 
  • Recherche de TB active (se référer au chapitre 3).
  • Dépistage du VIH.
  • Examen histologique, frottis et culture du placenta.
 
  • Recherche de TB congénitale (se référer au texte).
 
Séparation de la mère et du nourrisson Traitement du nourrisson Allaitement
  • Séparer la mère (ou le contact familial) de l'enfant jusqu'à ce que la mère (ou le contact familial) et le nourrisson reçoivent un traitement adéquat qu'ils tolèrent et que la mère (ou le contact familial) ne soit plus contagieuse et que son état clinique s'améliore.
  • Si la souche isolée chez la source est sensible à l'INH ou à la RMP et si le nourrisson reçoit un traitement préventif (chimioprophylaxie) approprié, la séparation n'est peut-être plus nécessaire.
  • Si la mère (ou le contact familial) souffre peut-être de TB-MR ou n'observe pas le traitement et si la TOD n'est pas possible, le nourrisson devrait être séparé de la mère (ou du contact familial).
 
  • Si une TB congénitale est diagnostiquée, amorcer un traitement adéquat (se référer au texte).
  • Si la TB congénitale est exclue, l'INH à raison de 10-15 mg/kg (se référer au texte pour connaître la durée) est recommandée.
 
Les femmes atteintes de TB active qui ont reçu un traitement adéquat pendant au moins 2 semaines et qui ne sont pas jugées contagieuses peuvent allaiter.
Situation 2 Évaluation de la mère Évaluation du nourrisson
Mère traitée contre une TB active pendant la grossesse 
  • Des frottis de suivi devraient être effectués chez la mère pour confirmer qu'elle n'est plus contagieuse.
  • Dépistage du VIH.
  • Examen histologique, frottis et culture du placenta.
 
  • Recherche de TB congénitale (se référer au texte).
 
Séparation de la mère et du nourrisson Traitement du nourrisson Allaitement
  • Si le traitement s'est traduit par une amélioration clinique et si la mère n'est plus contagieuse, la séparation n'est pas recommandée.
  • En cas de doute, agir comme dans la 1re situation.
 
  • Si une TB congénitale est diagnostiquée, amorcer un traitement adéquat (se référer au texte).
  • Si la TB congénitale est exclue et s'il est confirmé que la mère n'est pas contagieuse et qu'aucun autre contact familial ne souffre de TB active, l'INH n'est pas nécessaire.
  • En cas de doute, agir comme dans la 1re situation.
 
Les femmes atteintes de TB active qui ont reçu un traitement adéquat pendant au moins 2 semaines et qui ne sont pas jugées contagieuses peuvent allaiter.
Situation 3 Évaluation de la mère Évaluation du nourrisson
Mère présentant une anomalie à la radiographie pulmonaire sans aucun signe de TB active 
  • Si l'anomalie à la radiographie pulmonaire est jugée consécutive à une ancienne TB guérie et si la mère n'a jamais été traitée, elle devrait subir une évaluation, y compris une analyse d'expectorations provoquées.
  • Dépistage du VIH.
  • La mère devrait être traitée contre l'ITL si elle n'a jamais été traitée.
 
  • Le nourrisson devrait subir un examen clinique et une radiographie à la naissance.
  • Envisager une recherche de TB congénitale (se référer au texte).
  • Envisager une répétition du TCT à l'âge de 3 mois et de 6 mois.
 
Séparation de la mère et du nourrisson Traitement du nourrisson Allaitement
  • Si la mère n'est plus contagieuse, la séparation n'est pas recommandée.
  • En cas de doute, agir comme dans la 1re situation.
 
  • En cas de doute au sujet de l'état de la mère, le nourrisson devrait recevoir un traitement préventif (se référer à la 1re situation).
 
La mère peut allaiter.
Situation 4 Évaluation de la mère Évaluation du nourrisson
Mère atteinte d'une ITL et ne présentant aucune anomalie à la radiographie pulmonaire 
  • Aucun examen spécial du nouveau-né n'est recommandé.
 
Séparation de la mère et du nourrisson Traitement du nourrisson Allaitement
  • La séparation n'est pas recommandée.
 
  • Aucun traitement n'est recommandé.
 
La mère peut allaiter.

Il existe encore des incertitudes quant à la durée idéale du traitement par l'INH des nouveau-nés exposés à la TB. Comme le TCT n'est pas fiable chez les très jeunes nourrissons (pour lesquels les données sont peu nombreuses), certaines autorités recommandent de donner un schéma prophylactique adéquat jusqu'à ce que le nourrisson atteigne l'âge de 6 mois Note de bas de page 4 Note de bas de page 52 Note de bas de page 126-128, moment où le TCT peut être répété, alors que d'autres recommandent plutôt un traitement d'au moins 4 mois Note de bas de page 33 Note de bas de page 67 Note de bas de page 129 Note de bas de page 130.

En pratique, selon l'opinion d'experts, si l'exposition comportait un risque élevé (p. ex. cas source positif au frottis ou contact familial), un traitement préventif devrait être administré pendant 6 mois. Cependant, si le cas source était moins contagieux et s'il n'y a aucun signe de virage chez les contacts plus vieux qui ont été exposés, le traitement préventif peut être interrompu à l'âge de 4 mois si le TCT est négatif. Le TCT peut être répété à l'âge de 6 mois.

Si le deuxième TCT est positif, le nourrisson devrait faire l'objet d'une recherche de TB active. Si la TB active est exclue, le traitement préventif devrait se poursuivre pour une durée totale de 9 mois.

Si le lecteur veut en savoir plus sur d'autres aspects dont il n'a pas été question dans le présent chapitre, il peut consulter le chapitre 11, Les mycobactéries non tuberculeuses, le chapitre 12, Le suivi des contacts et la gestion des éclosions dans le cadre de la lutte antituberculeuse, le chapitre 15, La prévention et la lutte contre la transmission de la TB dans les milieux de soins de santé et d'autres milieux, et le chapitre 16, La vaccination par le bacille de Calmette-Guérin (BCG) au Canada.

Conclusions

La TB demeure une maladie importante dans la population infantile canadienne. Les travailleurs de la santé canadiens devraient recourir aux tests qui existent (actuellement le TCT) pour détecter la maladie chez les enfants à risque élevé d'infection, tant pour protéger ces enfants maintenant que pour leur éviter de devenir la prochaine génération d'adultes atteints de TB contagieuse.

Le traitement de la TB de l'enfant devrait être un travail d'équipe et tenir compte de la possibilité d'une pharmacorésistance. En dernière analyse, l'élimination de la TB de l'enfant au Canada passe par la lutte antituberculeuse à l'échelle mondiale. Nous devrions tous trouver des moyens de participer à cet effort international. Ce faisant, nous servirons aussi les intérêts de la génération actuelle et future d'enfants canadiens Note de bas de page 118.

Références

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