Chapitre 7 : Normes Canadiennes pour la lutte antituberculeuse 7e édition – La tuberculose non respiratoire

Chapitre 7 - La tuberculose non respiratoire

Dina Fisher, MSc, MD, FRCPC
Kevin Elwood, MD

Table des matières

1. Messages et points clés
   • 1.1 Épidémiologie
   • 1.2 Diagnostic
   • 1.3 Traitement
2. Définition
3. Épidémiologie
4. Considérations diagnostiques
5. Tableaux cliniques
   • 5.1 Adénopathie tuberculeuse périphérique
   • 5.2 TB génito-urinaire
   • 5.3 Voies urinaires
   • 5.4 Appareil génital
   • 5.5 TB miliaire/disséminée
   • 5.6 TB des os et des articulations (ostéo-articulaire)
   • 5.7 TB vertébrale/rachidienne
   • 5.8 TB articulaire et arthrite tuberculeuse
   • 5.9 TB abdominale
   • 5.10 Gastro-intestinale
   • 5.11 Péritonéale
   • 5.12 TB du système nerveux central
   • 5.13 Méningite
   • 5.14 Tuberculomes
   • 5.15 TB oculaire
   • 5.16 Péricardite tuberculeuse
   • 5.17 Autres localisations non respiratoires
   • 5.18 Formes de TB qui peuvent être très rapidement mortelles
6. Traitement recommandé
7. Références

Messages et points clés

Épidémiologie

• La tuberculose non respiratoire représentait 25 % de tous les cas de tuberculose (TB) au Canada en 2010.
• La TB non respiratoire isolée est plus fréquente chez les femmes et les personnes nées à l’étranger.
• La TB disséminée (atteinte concomitante d’au moins deux organes non contigus ou atteinte sanguine ou médullaire) est associée à l’immunodéficience.

Diagnostic

• Le diagnostic de TB non respiratoire exige souvent une biopsie de l’organe touché, et les échantillons doivent être envoyés au laboratoire en vue d’une recherche de bacilles acido-alcoolo-résistants (BAAR) par frottis et culture.
• Chez tout cas suspect de TB non respiratoire, on devrait rechercher une TB respiratoire concomitante pour déterminer si le cas est contagieux et pour rendre le diagnostic plus facile.

Traitement

• Dans les cas de TB non respiratoire menaçant le pronostic vital (méningite tuberculeuse, TB miliaire, péricardite tuberculeuse), il est suggéré de mettre en route un traitement empirique pendant que des échantillons diagnostiques adéquats sont prélevés.
• Un traitement antituberculeux standard de 6 mois est jugé adéquat pour la plupart des formes de TB non respiratoire.
• Vu la gravité de la TB méningée et de la TB disséminée et vu l’absence d’études randomisées comparant des traitements de différentes durées, le traitement est souvent prolongé jusqu’à 12 mois.
• Des corticostéroïdes en adjuvant sont recommandés contre la méningite tuberculeuse et la péricardite tuberculeuse.

Définition

Les termes de la TB non respiratoire et de la TB extra-pulmonaire sont souvent utilisés de façon interchangeable. Au Canada, la TB extra-pulmonaire fait référence à toutes les formes de TB sauf la TB pulmonaire (TB des poumons et des voies aériennes de conduction, et comprend la fribrose tuberculeuse du poumon, la bronchiectasie tuberculeuse, la pneumonie tuberculeuse, le pneumothorax tuberculeux, la TB isolée de la trachée ou des bronches et la laryngite tuberculeuse), alors que le TB respiratoire comprend la TB pulmonaire, ainsi que la pleurésie tuberculeuse, la TB des ganglions endothoraciques ou médiastinaux, du rhinopharynx, du nez ou des sinus. La TB non respiratoire, telle qu’examinée dans le présent chapitre, comprend tous les autres sièges de la maladie non énumérés sous la tuberculose respiratoire^{Note de bas de page 1}.

Lorsqu’on compare les données d’un pays à l’autre et qu’on examine les publications, il est important d’établir la distinction entre la TB respiratoire et la TB non respiratoire (se référer ci-dessus), et entre la TB pulmonaire (limitée au parenchyme pulmonaire) et la TB extrapulmonaire^{Note de bas de page 1-4}.

Le présent chapitre traitera de l’épidémiologie, du diagnostic et du traitement de la TB non respiratoire telle qu’elle est définie au Canada.

Épidémiologie

Les données canadiennes du début des années 1970 indiquaient qu’environ 17 % de tous les cas de TB souffraient principalement d’une atteinte non respiratoire^{Note de bas de page 5 Note de bas de page 6}. L’appareil génito-urinaire et les ganglions lymphatiques étaient les sièges non respiratoires les plus courants de la maladie. Ces deux sièges étaient plus fréquemment touchés chez les personnes nées à l’étranger : la TB génito-urinaire était plus fréquente parmi celles nées en Europe et l’adénopathie tuberculeuse, parmi celles nées en Asie^{Note de bas de page 7}.

Des données plus récentes provenant des États-Unis ont montré que le jeune âge et le sexe féminin étaient des facteurs de risque indépendants de TB extrapulmonaire^{Note de bas de page 8 Note de bas de page 9}. Il importe de souligner que toute cause d’immunodépression importante (VIH, inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale (TNF) alpha, insuffisance rénale terminale, etc.) prédispose à la TB disséminée^{Note de bas de page 2 Note de bas de page 10-13}.

En 2010, la TB non respiratoire représentait 25 % de tous les cas de TB au Canada (tableau 1), et les ganglions lymphatiques superficiels constituaient le siège de la maladie chez 50 % de ces cas^{Note de bas de page 14}.

Le nombre de cas de TB respiratoire déclarés au Canada accuse une baisse constante depuis les années 1980, et le nombre de cas de TB non respiratoire a lui aussi diminué, mais dans une moindre mesure. Il s’ensuit que la proportion des cas totaux de TB non respiratoire a connu une hausse^{Note de bas de page 2}. Des tendances similaires ont été observées aux États-Unis^{Note de bas de page 11}. Le plus faible déclin de la TB non respiratoire au cours des dernières années s’explique mal. Au Canada, l’une des raisons possibles pourrait être la proportion croissante de cas nés à l’étranger par suite d’un changement du profil d’immigration, les pays à faible incidence de TB (Europe de l’Ouest) étant remplacés par des pays à forte incidence (d’Afrique, Asie, Amérique centrale, Amérique du Sud et Europe de l’Est)^{Note de bas de page 15}. Comparativement aux personnes nées au Canada, les personnes nées à l’étranger affichent une probabilité significativement plus élevée de TB non respiratoire que de TB respiratoire (tableau 1)^{Note de bas de page 14}. On pourrait y voir une conséquence du fait que les nouveaux immigrants au Canada font l’objet d’un dépistage de la TB respiratoire, mais pas de la TB non respiratoire. Une autre explication possible est l’impact de l’infection à VIH sur la morbidité liée à la TB. L’incidence de la coinfection par le VIH et le bacille tuberculeux est plus forte dans certaines cohortes nées à l’étranger que dans la population née au Canada^{Note de bas de page 16 Note de bas de page 17}. Les patients tuberculeux infectés par le VIH risquent davantage de souffrir d’une TB non respiratoire seule ou combinée à une TB respiratoire^{Note de bas de page 10-13}.

Considérations diagnostiques

Le maintien d’un haut degré de suspicion est essentiel au diagnostic rapide de la TB non respiratoire. Tout retard dans le diagnostic pourrait augmenter le risque de morbidité et de mortalité pour le patient à risque^{Note de bas de page 18}. Les diagnostics retardés de TB non respiratoire sont courants, en particulier lorsque la localisation est inhabituelle. Les symptômes peuvent être non spécifiques (p. ex. fièvre, sueurs nocturnes, perte de poids), ou un tableau spécifique d’un organe peut ne pas être considéré comme lié à la TB si la radiographie pulmonaire est normale et si la recherche de BAAR dans les expectorations est négative. Lorsqu’on évalue des patients à risque qui présentent une fièvre d’origine inconnue et des signes et symptômes spécifiques d’une localisation ou encore des patients qui, à la biopsie, se sont révélés être porteurs d’une inflammation granulomateuse, des mesures adéquates devraient être prises pour confirmer le diagnostic de TB, y compris répéter le prélèvement si aucune culture de mycobactéries n’a été effectuée.

Il faut faire tous les efforts possibles pour obtenir des échantillons cliniques pour les analyses mycobactériologiques (recherche de BAAR par frottis et culture) et histopathologiques^{Note de bas de page 7 Note de bas de page 19 Note de bas de page 20}. L’antibiogramme (épreuve de sensibilité aux antituberculeux) peut avoir des répercussions majeures sur le traitement, et on ne peut l’obtenir sans culture viable^{Note de bas de page 7 Note de bas de page 19 Note de bas de page 20}.

(Recommandation forte, reposant sur des preuves de qualité élevée)

On ne saurait trop insister sur ce point : vu l’incidence croissante de la tuberculose pharma-corésistante, en particulier parmi les personnes nées à l’étranger, il est difficile de dispenser un traitement adéquat lorsqu’on ne dispose pas des résultats des cultures mycobactériennes et de l’antibiogramme. Un résultat positif au test cutané à la tuberculine étaye le diagnostic de TB, mais un résultat négatif ne permet pas de l’écarter et ne devrait jamais être utilisé pour l’exclure.

Les échantillons cliniques prélevés à des fins diagnostiques varieront selon le siège anatomique soupçonné de la maladie. En général, la biopsie tissulaire donne plus souvent des résultats positifs à la culture que la ponction de liquide, et ces deux techniques sont supérieures à l’écouvillonnage (se référer au tableau 2 pour connaître les estimations du rendement diagnostique). Les pièces de biopsie destinées à la culture mycobactérienne devraient être reçues au laboratoire fraîches ou dans une petite quantité de solution saline stérile^{Note de bas de page 19 Note de bas de page 20}. Pour l’examen histopathologique, l’échantillon doit être placé dans le formaldéhyde (qui tue les mycobactéries) et ne pourra donc plus servir à la culture^{Note de bas de page 19 Note de bas de page 20}. Parmi les signes histopathologiques fréquents figurent une inflammation granulomateuse nécrosante ou non nécrosante, la présence de cellules géantes ou de cellules épithélioïdes et, rarement des BAAR (se référer au tableau 2). En présence d’un déficit immunitaire, l’examen histopathologique peut révéler une plus grande suppuration et des granulomes moins bien formés^{Note de bas de page 88}. L’utilité des tests d’amplification des acides nucléiques (TAAN) dans les échantillons non respiratoires n’est pas parfaitement établie. Leur principal avantage est d’accélérer le diagnostic, qui peut généralement être posé en l’espace de 48 heures et, surtout, de permettre le diagnostic précoce de maladies potentiellement mortelles comme la TB méningée^{Note de bas de page 35-37}. À ce jour, l’Organisation mondiale de la Santé n’a formulé aucune recommandation en faveur de la PCR (amplification en chaîne par la polymérase) automatisée pour le diagnostic de la TB non respiratoire, mais le domaine fait l’objet de beaucoup de recherches, ce qui pourrait se traduire par une modification de la recommandation^{Note de bas de page 21 Note de bas de page 89 Note de bas de page 90}.

Chaque cas présumé de TB non respiratoire devrait faire l’objet d’une évaluation visant à déceler une TB pulmonaire. La contagiosité du cas possible dépend de l’atteinte respiratoire. Comme une atteinte pulmonaire s’observe chez 10 % à 50 % des cas de TB non respiratoire, il pourrait être possible de poser un diagnostic de TB par l’analyse des expectorations et d’éviter ainsi le recours à des techniques d’échantillonnage plus effractives^{Note de bas de page 20}

(Recommandation forte, reposant sur des preuves de qualité élevée)

Comme c’est le cas avec la TB respiratoire, un diagnostic de TB non respiratoire devrait être suivi d’un test de dépistage du VIH.

Tableau 2. Sensibilité et spécificité des tests diagnostiques de la tuberculose non respiratoire lorsque la prévalence du VIH est faible

Tableaux cliniques

Adénopathie tuberculeuse périphérique

Presque toutes les formes de TB touchent les vaisseaux et ganglions lymphatiques régionaux. Il n’est pas rare que les ganglions endothoraciques soient atteints dans la primo-infection et la maladie pulmonaire avancée ainsi que chez les patients atteints d’une infection à VIH/sida. Même si les ganglions endothoraciques sont le principal siège de l’adénopathie tuberculeuse, la présente section portera plutôt sur les ganglions extrathoraciques et, plus particulièrement, sur l’adénopathie tuberculeuse périphérique. Celle‑ci représentait 12 % de tous les cas de TB au Canada en 2010 (tableau 3), et les ganglions cervicaux constituent la localisation non respiratoire la plus fréquente^{Note de bas de page 14}.

L’adénopathie tuberculeuse peut découler d’une infection causée par M. tuberculosis ou d’autres mycobactéries non tuberculeuses (MNT)^{Note de bas de page 91}. Ces dernières sont le plus souvent isolées dans les ganglions cervicaux et les ganglions sous-maxillaires des jeunes enfants (< 5 ans) de race blanche^{Note de bas de page 92}. L’adénopathie tuberculeuse périphérique peut toucher les triangles antérieur et postérieur du cou, les régions sus-claviculaire et axillaire, de même que diverses autres localisations ganglionnaires (se référer au tableau 2)^{Note de bas de page 10 Note de bas de page 14 Note de bas de page 93}. Un seul ou plusieurs ganglions peuvent être touchés. Une étude de l’adénopathie tuberculeuse au Manitoba a révélé que 18 % des cas avaient reçu également un diagnostic concomitant de TB localisée ailleurs dans le corps^{Note de bas de page 93}. En général, la maladie est le plus souvent indolente et le patient présente habituellement une masse isolée, unilatérale et non douloureuse au cou. Le terme « scrofule » a été employé dans le passé pour décrire l’atteinte tuberculeuse d’un ganglion cervical donnant lieu à la formation d’une fistule ou à l’ulcération de la peau sus-jacente. Les symptômes non ganglionnaires sont rares, sauf chez les personnes atteintes d’une infection à VIH/sida^{Note de bas de page 11 Note de bas de page 12 Note de bas de page 17}. L’adénopathie périphérique est particulièrement fréquente chez les personnes originaires de certains pays d’Asie (comme la Chine, le Vietnam et les Philippines) qui immigrent au Canada^{Note de bas de page 93 Note de bas de page 94}. Parmi ces immigrants, ce sont les jeunes femmes qui présentent le plus souvent une atteinte isolée des ganglions lymphatiques^{Note de bas de page 93 Note de bas de page 95}. Les taux élevés d’adénopathie tuberculeuse chez les personnes nées à l’étranger constituent un phénomène fréquent dans les pays à haut revenu^{Note de bas de page 17 Note de bas de page 95-97}. Au Manitoba, ce sont les femmes autochtones âgées qui affichent le plus fort taux d’incidence de l’adénopathie périphérique^{Note de bas de page 93}. Cet organotropisme lié à l’âge, au sexe et à l’origine ethnique n’a pas encore été expliqué.

La ponction à l’aiguille fine (PAF) des ganglions touchés est une intervention initiale utile qui a une sensibilité de 77 %, une spécificité de 93 % et une exactitude diagnostique de 62 % (se référer au tableau 2)^{Note de bas de page 22-27 Note de bas de page 98 Note de bas de page 99}. Si elle ne permet pas de poser le diagnostic, on pourra avoir recours à la biopsie excisionnelle des ganglions, technique la plus efficace qui a une sensibilité de 80 %. La biopsie incisionnelle est à proscrire à cause du risque de formation d’un trajet fistuleux au niveau de la zone biopsiée. L’écouvillonnage est lui aussi déconseillé parce que la quantité de matériel qu’il permet d’obtenir est faible et que le caractère hydrophobe de la paroi cellulaire des mycobactéries empêche le transfert des bacilles de l’écouvillon aux milieux de culture^{Note de bas de page 100}.

Comme nous l’avons souligné précédemment, des échantillons doivent être envoyés au laboratoire pour des analyses mycobactériologiques et histopathologiques. Il est important de distinguer M. tuberculosis du complexe M. avium (CMA), car le traitement diffère alors grandement. L’infection des ganglions superficiels causée par M. tuberculosis devrait être traitée au moyen d’antituberculeux, alors que l’adénopathie provoquée par le CMA peut être traitée par la chirurgie seule, un traitement médical seul, ou une combinaison des deux; elle peut aussi disparaître spontanément sans aucune intervention (se référer au chapitre 11, Les mycobactéries non tuberculeuses)^{Footnote 101 Footnote 102}.

Le traitement médical de l’adénopathie tuberculeuse permet de guérir jusqu’à 80 % des patients sans complications^{Note de bas de page 30}. La durée suggérée du traitement est de 6 mois^{Note de bas de page 103-108}.

(Recommandation forte, reposant sur des preuves de qualité élevée)

Il importe de noter que jusqu’à 30 % des patients verront leurs ganglions réapparaître ou augmenter de volume pendant le traitement, ce qui peut être dû à une réponse immunitaire et ne devrait pas être interprété comme un échec thérapeutique. Les ganglions finissent habituellement par disparaître sans modification du schéma ni traitement additionnel^{Footnote 109}. À la fin du traitement, des ganglions résiduels pourraient être présents chez 10 % des patients; les ganglions pourraient aussi augmenter de volume ou de nouveaux ganglions pourraient apparaître, mais ce phénomène est généralement transitoire^{Footnote 109}. Ces manifestations ne signent pas nécessairement une rechute, mais on peut répéter la PAF en vue d’une culture mycobactérienne pour écarter cette possibilité^{Footnote 110}.

Les interventions chirurgicales autres que diagnostiques ne devraient être pratiquées que pour soulager la gêne associée à des ganglions hypertrophiés ou tendus et mobiles^{Note de bas de page 111}.

TB génito-urinaire

En 2010, 1,5 % des cas de TB au Canada avaient une localisation génito-urinaire (se référer au tableau 3)^{Note de bas de page 14}. L’incidence de la TB génito-urinaire est à la baisse depuis les deux dernières décennies au Canada^{Note de bas de page 7 Note de bas de page 14}. L’atteinte des voies urinaires s’observe le plus fréquemment chez les hommes et chez les personnes en insuffisance rénale terminale qui ont besoin d’une dialyse^{Note de bas de page 50}.

Voies urinaires

Lors de la primo-infection, ou dans le cas d’une dissémination associée à une réactivation, il y a essaimage de M. tuberculosis dans le cortex rénal vasculaire. Les lésions granulomateuses cicatrisées dans les glomérules peuvent se rompre et se vider dans le tubule rénal, leur contenu pouvant ensuite être entraîné mécaniquement dans l’anse de Henlé; dans la portion médullaire de l’anse, les mécanismes de défense de l’hôte sont limités, et une progression granulomateuse, une nécrose et une cavitation risquent de se produire. Bien que les deux reins soient habituellement ensemencés, l’atteinte rénale sévère est souvent asymétrique ou unilatérale (25 %), de sorte que l’insuffisance rénale est rare^{Footnote 51 Footnote 112 Footnote 113}. Par la suite, l’infection descend, et l’infundibulum, l’uretère, la vessie, la prostate, l’épididyme et les testicules peuvent être touchés^{Footnote 20 Footnote 50}. Une atteinte concomitante des voies supérieures et inférieures est très évocatrice d’une TB. Les lésions granulomateuses, habituellement dans le tiers supérieur ou inférieur de l’uretère, peuvent causer un rétrécissement du système collecteur et des sténoses qui peuvent progresser malgré le traitement^{Footnote 50}.

Le plus souvent, la maladie débute de façon insidieuse, et les patients présentent une pyurie aseptique asymptomatique, une hématurie macroscopique, une pollakiurie et une dysurie^{Note de bas de page 114}. Des douleurs rachidiennes ou lombaires, rappelant une pyélonéphrite aiguë, traduisent souvent une obstruction calicielle ou urétérale, bien que la colique néphrétique soit peu fréquente. L’atteinte vésicale (et la diminution de la capacité de stockage qui en découle) peut entraîner une incapacité à vider complètement la vessie et être associée à une surinfection bactérienne de la vessie. Il est important de déterminer si le patient a déjà reçu le BCG par voie intravésicale pour le traitement du cancer de la vessie, car on observe une TB génito-urinaire locale chez 1 % des personnes ayant reçu un tel traitement, et il y aura dissémination de la TB chez 0,4 % des cas^{Note de bas de page 115}.

L’échographie, la tomodensitométrie (TDM) et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) sont des modalités diagnostiques utiles pour diagnostiquer une TB génito-urinaire et sont en train de supplanter la pyélographie intraveineuse comme méthode principale d’exploration radiologique. Les anomalies radiologiques associées à la TB génito-urinaire sont des distorsions et des érosions calicielles, une nécrose papillaire manifeste, la présence de cicatrices sur le parenchyme rénal et une calcification (qui peuvent tous simuler les changements observables dans la pyélonéphrite chronique)^{Note de bas de page 116-118}.

Chez 80 % à 90 % des patients souffrant d’une maladie des voies urinaires, la culture d’urine sera positive, ce qui confirmera le diagnostic. Trois à six échantillons de la première miction matinale devraient être prélevés pour une recherche de BAAR par frottis et culture afin d’obtenir le rendement le plus élevé (30 % à 40 % seulement des échantillons individuels sont positifs)^{Note de bas de page 52-56 Note de bas de page 113}. Les antibiotiques (p. ex. les fluoroquinolones) utilisés pour traiter la surinfection bactérienne peuvent empêcher le laboratoire d’isoler M. tuberculosis dans les échantillons d’urine et devraient donc être interrompus plus de 48 heures avant les prélèvements d’urine destinés aux analyses mycobactériologiques^{Note de bas de page 55}. Une PAF échoguidée du rein peut être indiquée à l’occasion si les résultats de l’imagerie laissent croire à une TB rénale et si la recherche de mycobactéries par culture urinaire est négative^{Note de bas de page 56 Note de bas de page 57} (se référer au tableau 2 pour connaître le rendement diagnostique).

Appareil génital

La TB de l’appareil génital peut résulter d’une propagation bacillaire depuis un foyer rénal; par conséquent, le diagnostic de TB génitale devrait inciter à rechercher une maladie des voies urinaires. Cependant, l’atteinte de l’appareil génital féminin ou des vésicules séminales chez l’homme est le plus souvent due à une diffusion hématogène ou directe du bacille en provenance des organes voisins^{Footnote 20}.

Femmes

L’infection peut toucher n’importe quelle partie de l’appareil génital féminin, mais, pour des raisons qui demeurent obscures, 90 % à 100 % des patientes qui présentent une TB génito-urinaire souffrent d’une infection des trompes de Fallope, habituellement bilatérale, qui est associée à des taux élevés d’infertilité^{Note de bas de page 112}. La TB pelvienne est le plus souvent diagnostiquée dans le cadre d’un bilan d’infertilité ou d’une évaluation d’un saignement utérin anormal, de douleurs pelviennes ou de masses annexielles. Une atteinte cervicale ou vulvo‑vaginale est également possible, quoique moins fréquente, et se manifeste souvent par des saignements vaginaux anormaux ou des ulcères. Le diagnostic de TB génitale chez la femme exige le recours à des techniques microbiologiques, histopathologiques et radiologiques^{Note de bas de page 59-61}. Les résultats de l’hystéro-salpingographie peuvent évoquer une TB, mais, comme c’est le cas avec la TB rénale, l’imagerie est souvent non spécifique et les signes caractéristiques ne sont habituellement présents que lorsque la maladie est plus avancée. Les échantillons pouvant servir à une recherche de M. tuberculosis par culture sont variés : liquide menstruel, liquide péritonéal, pièce de biopsie de l’endomètre et pièce de biopsie de tissu anormal repéré à la laparoscopie^{Note de bas de page 59-63 Note de bas de page 119 Note de bas de page 120}. La sensibilité de ces méthodes pour le diagnostic de la TB de l’appareil génital chez la femme est difficile à déterminer vu l’absence de méthode de référence (se référer au tableau 2). Même lorsque la TB de l’appareil génital est traitée adéquatement, les taux de fertilité subséquents atteignent 10 % à 30 %^{Note de bas de page 61 Note de bas de page 119 Note de bas de page 121}.

Hommes

Tout comme pour les femmes, la TB peut toucher n’importe quelle partie de l’appareil génital masculin. L’épididymo-orchite est la manifestation la plus courante^{Note de bas de page 112}. On observe rarement une atteinte du pénis ou de la prostate. La TB génitale masculine se manifeste habituellement par un œdème du scrotum, parfois par des douleurs rectales ou pelviennes et moins souvent par une épididymite, une hydrocèle ou, dans les cas avancés, une fistule avec écoulement (« périnée en arrosoir »)^{Note de bas de page 112}. À l’examen, l’épididyme peut avoir une texture caoutchouteuse ou nodulaire, et on peut observer un épaississement de la prostate avec des nodules indurés. Un épaississement du canal déférent est palpable chez 50 % à 75 % des patients. De l’urine et du liquide s’écoulant des fistules devraient être envoyés au laboratoire en vue d’une recherche de BAAR par frottis et culture^{Note de bas de page 64 Note de bas de page 65 Note de bas de page 120 Note de bas de page 121}. Si ces échantillons ne permettent pas de poser le diagnostic, une biopsie (PAF ou biopsie excisionnelle) devrait être pratiquée (se référer au tableau 2).

Un traitement standard de 6 mois est habituellement efficace contre la TB génito-urinaire (recommandation conditionnelle, reposant sur des preuves de qualité modérée). La chirurgie n’est pas indiquée sauf pour soulager les symptômes, en cas de complications ou si le patient ne répond pas à un traitement antituberculeux adéquat^{Note de bas de page 50 Note de bas de page 68}.

Comme la TB génitale masculine et la TB rénale s’accompagnent souvent d’une TB pulmonaire, il est recommandé de rechercher une atteinte pulmonaire^{Note de bas de page 7 Note de bas de page 20 Note de bas de page 50 Note de bas de page 51 Note de bas de page 66-68 Note de bas de page 112 Note de bas de page 113}.

TB miliaire/disséminée

Le terme « TB miliaire » servait au départ à décrire les lésions anatomopathologiques puis radiologiques de la maladie clinique causée par une dissémination hématogène des bacilles dans la plupart des organes du corps^{Note de bas de page 122}. Les bacilles pénètrent dans la circulation sanguine au moment de la primo-infection avant l’apparition d’une réponse immunitaire complète chez l’hôte, ou plus tard, par suite de la réactivation d’une infection latente^{Note de bas de page 123}. La maladie peut être révélée à la radiographie pulmonaire par un aspect en « grains de mil », qui correspond à des nodules de 1 à 5 mm de diamètre, ou, pour les patients chez qui l’aspect en grains de mil est absent, par l’isolement de M. tuberculosis dans une culture d’aspiration ou de biopsie de moelle osseuse ou dans une hémoculture, ou encore par la découverte d’une TB généralisée à l’autopsie^{Note de bas de page 20 Note de bas de page 122}. Pour les besoins de la présente analyse, les termes miliaire et disséminée sont interchangeables.

En 2010, 16 cas seulement de TB miliaire ont été déclarés au Canada (se référer au tableau 3). Bien que l’incidence soit demeurée relativement stable au Canada au cours de la dernière décennie, elle a augmenté aux États-Unis, principalement à cause du VIH/sida. Lorsque l’incidence de la TB est élevée, la forme disséminée est diagnostiquée le plus souvent chez les enfants (en particulier avant l’âge de 1 an). Lorsque l’incidence de la TB est faible, la maladie frappe surtout les adultes, en particulier les personnes âgées, mal nourries, infectées par le VIH ou dont l’état est associé à un déficit de l’immunité à médiation cellulaire (p. ex. greffe d’organe plein, insuffisance rénale, prise d’inhibiteurs du TNF alpha et prise de stéroïdes. La fièvre, les sueurs nocturnes, l’anorexie, la perte de poids et les faiblesses sont fréquentes, mais les symptômes respiratoires ou d’autres symptômes spécifiques d’un organe le sont moins. Une proportion importante des cas présente une fièvre d’origine inconnue, et la radiographie pulmonaire de même que le test tuberculinique peuvent donner un résultat négatif^{Note de bas de page 123}. La présence de tubercules choroïdiens décelés à l’examen du fond de l’œil évoque fortement une TB. Le plus souvent, les manifestations sont subaiguës ou chroniques, bien que des formes fulminantes aiguës avec état de choc et syndrome de détresse respiratoire soient possibles^{Note de bas de page 124}. À cause du tableau non spécifique et souvent variable, le diagnostic est fréquemment tardif ou n’est pas posé, ce qui explique le taux élevé de mortalité^{Note de bas de page 125}.

La TB miliaire est difficile à diagnostiquer, et il est recommandé de maintenir un haut degré de suspicion et d’instaurer un traitement avant la confirmation du diagnostic afin de prévenir la morbidité et la mortalité^{Note de bas de page 126}.

(Recommandation forte, reposant sur des preuves de qualité modérée)

Les résultats de laboratoire ne sont pas spécifiques, mais les anomalies hématologiques sont fréquentes. Jusqu’à un tiers des cas ne présentent pas le classique aspect micronodulaire ou « miliaire » discret à la radiographie pulmonaire. La TDM haute résolution est plus sensible, mais n’est pas nécessairement spécifique pour la TB miliaire^{Footnote 127}. En procédant sans tarder à une recherche de BAAR par frottis et culture dans des échantillons cliniques prélevés à plusieurs endroits, on augmente la probabilité d’obtenir un résultat positif et on peut éviter le recours à des tests plus effractifs^{Footnote 20 Footnote 83-87}. La biopsie du poumon (transbronchique, thoracoscopique ou chirurgicale) en cas de résultat anormal à l’imagerie, la biopsie du foie (rendement pouvant dépasser 90 %) et la biopsie de la moelle osseuse révéleront souvent, avec des colorations spéciales, la présence de granulomes caséeux ou de BAAR qui justifiera la mise en route rapide d’un traitement antituberculeux^{Footnote 83-87} (se référer au tableau 2). Chez les enfants, le liquide de lavage gastrique peut être positif. Les hémocultures peuvent être positives (en particulier s’il y a coinfection par le VIH), mais le délai moyen avant que la positivité ne soit observée est de 24,7 jours, ce qui montre encore une fois l’importance du traitement empirique chez les cas de TB miliaire en attendant la confirmation du diagnostic^{Footnote 128}. Le rendement des hémocultures pour la recherche de mycobactéries augmente de façon inversement proportionnelle au nombre absolu de lymphocytes CD4, et jusqu’à 50 % des patients infectés par le VIH dont le nombre de lymphocytes CD4 est inférieur à 100 x 106/L obtiendront un résultat de culture positif. Des milieux de culture liquides en bouteille conçus expressément pour favoriser la croissance de M. tuberculosis devraient être employés; ils sont différents des milieux en bouteille employés pour l’isolement des autres bactéries dans les hémocultures^{Footnote 128}.

Les schémas antituberculeux d’usage courant devraient mener à une guérison microbiologique et clinique, mais un traitement de plus longue durée (12 mois) peut être envisagé pour les enfants et les sujets immunodéprimés (p. ex. personnes atteintes d’une infection à VIH/sida), de même que pour les patients qui mettent du temps à répondre au traitement ou dont la maladie est pharmacorésistante^{Note de bas de page 20 Note de bas de page 129}.

(Recommandation conditionnelle, reposant sur des preuves de faible qualité)

Malgré un traitement adéquat, la mortalité résultant de la TB miliaire demeure élevée, pouvant atteindre 20 %^{Note de bas de page 84 Note de bas de page 86}. Au nombre des indicateurs pronostiques négatifs figurent l’atteinte des méninges, les anomalies hématologiques, une consultation tardive, la présence de maladies concomitantes, la cachexie et l’anergie^{Note de bas de page 84 Note de bas de page 86}.

TB des os et des articulations (ostéo-articulaire)

En 2010, la TB ostéo-articulaire était à l’origine d’environ 2,5 % de tous les cas de TB déclarés au Canada (se référer au tableau 3), proportion qui demeure relativement stable depuis des décennies.

TB vertébrale/rachidienne

Une TB vertébrale, ou TB rachidienne (mal de Pott), s’observe dans environ 50 % des cas de TB ostéo-articulaire^{Note de bas de page 20}. Les corps vertébraux demeurent très vascularisés jusqu’à l’âge adulte, ce qui explique la tendance de la TB ostéo-articulaire à se développer à cet endroit. L’infection débute souvent au niveau de la face antéro-inférieure d’un corps vertébral, se propage sous le ligament longitudinal antérieur et peut gagner les corps vertébraux adjacents. La TB vertébrale siège le plus souvent au niveau des vertèbres thoraciques inférieures et lombaires supérieures. L’atteinte des vertèbres thoraciques est plus fréquente chez les enfants, alors que celle des vertèbres lombaires s’observe plus souvent chez les adultes^{Note de bas de page 20 Note de bas de page 130-132}.

La plupart des patients se plaignent d’un mal de dos qui progresse lentement. La fièvre et les symptômes généraux sont rares, sauf en présence d’une atteinte extravertébrale ou d’une TB disséminée. Des collections de liquide paravertébral réalisant des fuseaux typiques à l’imagerie et pouvant évoluer en abcès des psoas constituent une complication de la maladie. Au stade avancé, on observe parfois une compression de la moelle épinière ou des racines nerveuses à l’origine de déficits neurologiques^{Note de bas de page 130-132}.

Les signes radiographiques peuvent aider au diagnostic, mais ils ne sont pas spécifiques et ne devraient pas servir à poser le diagnostic forme^{Footnote 120}. La scintigraphie aux leucocytes marqués à l’indium et la scintigraphie osseuse seront positifs dans la TB ostéo-articulaire et constitueront des signes d’une infection et d’une activité. Les résultats de la TDM et de l’IRM qui sont suggestifs d’une TB vertébrale comprennent l’atteinte antérieure des vertèbres thoraciques ou lombaires adjacentes à la plaque motrice avec des signes d’œdème médullaire et une sclérose minimale; une discite intéressant les disques situés entre les vertèbres touchées, qui sont conservés jusqu’à un stade avancé de la maladie; et de gros abcès paravertébraux (la calcification évoque fortement une TB). L’IRM est très utile pour déceler une atteinte ou des lésions de la moelle épinière^{Footnote 133-139}.

Comme pour toutes les autres formes de TB non respiratoire, on devrait confirmer le diagnostic au moyen d’une recherche de BAAR par frottis et culture. La culture et, plus particulièrement, les résultats de l’antibiogramme sont très importants, vu la difficulté à évaluer et à confirmer la guérison de la TB ostéo-articulaire. Une biopsie à l’aiguille sous contrôle tomodensitométrique est l’approche recommandée pour obtenir des tissus aux fins des analyses lorsqu’on craint une TB osseuse. L’échantillon devrait faire l’objet d’un examen histopathologique, d’une analyse microbiologique (pour détecter des bactéries pyogènes) ainsi que d’une recherche de BAAR par frottis et culture^{Note de bas de page 69 Note de bas de page 70}. Si les résultats ne permettent pas de poser le diagnostic, une biopsie chirurgicale devrait être exécutée pour qu’on puisse en arriver à un diagnostic formel et pour déterminer si les signes et symptômes peuvent avoir une autre cause que l’ostéomyélite tuberculeuse. Il est important d’évaluer le patient pour déceler d’autres manifestations de la TB active, car, dans une étude récente, la TB vertébrale s’accompagnait d’une TB de localisation différente chez le tiers des patients, et le diagnostic de TB active a été posé chez le quart des patients au moyen d’échantillons de nature non vertébrale (se référer au tableau 2)^{Note de bas de page 69 Note de bas de page 70}.

Une recension récente effectuée par Cochrane laisse croire qu’une intervention chirurgicale précoce pour tous les cas de TB vertébrale n’est pas nécessaire, ce qui va dans le sens des publications antérieures^{Note de bas de page 145 Note de bas de page 146}. Un traitement chirurgical devrait être envisagé lorsque la TB vertébrale s’accompagne d’une détérioration neurologique et chez les cas de 15 ans ou moins présentant une cyphose marquée^{Note de bas de page 145 Note de bas de page 146}.

(Recommandation forte, reposant sur des preuves de qualité élevée)

TB articulaire et arthrite tuberculeuse

D’ordinaire, l’arthrite tuberculeuse est une monoarthrite atteignant les grosses articulations portantes, telles que la hanche ou le genou. Au nombre des symptômes figurent l’œdème, la douleur et la perte de fonction. Les signes en foyer typiquement associés à l’arthrite septique, tels que l’érythème local et la chaleur, sont invariablement absents, tout comme les symptômes généraux. L’érosion du cartilage, les déformations et les fistules ont été associées à une manifestation tardive. M. tuberculosis a également été mis en cause dans les infections sur prothèses articulaires. L’ostéomyélite atteint rarement d’autres régions du squelette, mais de tels cas ont été signalés. Les atteintes multifocales peuvent être présentes dans 15 % à 20 % des cas, souvent chez des personnes immunodéprimées, et peuvent être confondues avec des métastases^{Note de bas de page 71 Note de bas de page 140}.

Les images radiologiques évoquant une TB articulaire montrent surtout des signes d’une atteinte synoviale habituellement monoarticulaire avec épaississement de la synoviale et épanchements. Il peut être difficile de distinguer une arthrite tuberculeuse d’une autre forme d’arthrite. Les changements à l’IRM évocateurs de la TB comprennent un épaississement modéré mais uniforme de la synoviale, contrairement à l’épaississement plus marqué et plus irrégulier de la synoviale dans la polyarthrite rhumatoïde. Des abcès des tissus mous adjacents et une ostéolyse peuvent s’observer dans l’arthrite tuberculeuse, l’arthrite à bactéries pyogènes et la polyarthrite rhumatoïde, mais plus les abcès sont nombreux (deux ou plus) plus l’arthrite risque d’être de nature tuberculeuse. Une fasciite et une cellulite adjacentes peuvent être présentes tant dans l’arthrite tuberculeuse que dans l’arthrite à bactéries pyogènes, mais elles sont plus fréquentes dans l’arthrite à bactéries pyogènes^{Note de bas de page 133 Note de bas de page 141-143}.

Un examen du liquide synovial est une première étape raisonnable pour diagnostiquer une arthrite tuberculeuse. La recherche de BAAR dans un frottis de liquide synovial a un faible rendement (19 %), mais la culture s’est révélée positive dans 79 % des cas^{Note de bas de page 70 Note de bas de page 140 Note de bas de page 142 Note de bas de page 143}. La biopsie de la synoviale avec culture de mycobactéries a une sensibilité de 94 % et pourrait être requise si l’analyse du liquide synovial ne permet pas de poser le diagnostic (se référer au tableau 2)^{Note de bas de page 72-74 Note de bas de page 134 Note de bas de page 140 Note de bas de page 143}.

Les schémas antituberculeux standard entraînent fréquemment une guérison micro-biologique et clinique. Un traitement de 6 mois est recommandé avec les schémas à base d’isoniazide et de rifampicine^{Note de bas de page 144}.

(Recommandation conditionnelle, reposant sur des preuves de qualité modérée)

Une recension récente des écrits a révélé que le risque de rechute avec ces schémas dans la TB ostéo-articulaire atteignait 1,35 % avec un traitement de 6 mois, 0,86 % avec un traitement de 6 à 12 mois et 0,5 % avec les schémas de plus de 12 mois^{Footnote 144}. Un risque accru d’échec thérapeutique a été associé à une maladie étendue au début du traitement et à des signes de sclérose osseuse^{Footnote 144}. La guérison est difficile à définir dans la TB ostéo-articulaire, et des échantillons de suivi ne sont pas systématiquement prélevés pour démontrer l’absence de croissance mycobactérienne. D’autres définitions de la guérison reposent sur des marqueurs radiologiques; cependant, le retour aux observations radiographiques de base peut ne jamais se produire, et des études récentes de la TB vertébrale ont montré que 50 % des patients présenteront à l’IRM des signes d’activité tuberculeuse même après 12 mois de traitement^{Footnote 136 Footnote 137}. D’autres recherches axées sur la TB ostéo-articulaire pourraient aider à déterminer la durée idéale du traitement et à formuler une définition de la guérison. Vu ces incertitudes, certains médecins pourraient décider de traiter pendant 9 à 12 mois leurs cas de TB ostéo-articulaire compliqués.

TB abdominale

En 2010, la TB abdominale représentait environ 2,5 % de tous les cas de TB déclarés au Canada (tableau 3), et l’abdomen constituait le deuxième siège de TB non respiratoire^{Footnote 14}. La TB abdominale englobe l’atteinte de l’intestin, du péritoine et des ganglions mésentériques. La fréquence des atteintes intestinales et péritonéales est similaire. La pathogenèse de la TB abdominale a été associée à une infection directe par l’ingestion d’expectorations infectées ou de lait contaminé; la dissémination hématogène à partir de foyers primaires initiaux dans le poumon ou la dissémination ultérieure d’une maladie réactivée; ou la propagation d’un organe à un autre par contiguïté. La TB intestinale et la TB péritonéale sont toutes les deux souvent associées à une tuméfaction des ganglions mésentériques, mais il arrive parfois que l’adénite mésentérique soit le signe observable^{Footnote 147 Footnote 148}.

Gastro-intestinale

La TB gastro-intestinale siège habituellement dans les régions iléo-caecale, jéjuno-iléale ou anorectale, mais des atteintes de l’œsophage, de l’estomac ou du duodénum ont été signalées. Des cas de TB hépato-splénique, des voies biliaires ou du pancréas ont été décrits, mais ils sont rares comparativement aux localisations susmentionnées. Les patients atteints de TB iléo-caecale peuvent manifester des signes cliniques et radiographiques identiques à ceux de la maladie de Crohn, par exemple des douleurs abdominales chroniques (jusqu’à 90 % des cas), des symptômes généraux et une masse au quadrant supérieur droit (de 25 % à 50 %)^{Note de bas de page 147 Note de bas de page 148}.

Les examens d’imagerie visant à diagnostiquer une TB intestinale comprennent les radiographies au baryum, la TDM et l’IRM de l’abdomen. Les signes radiologiques de la TB intestinale ne sont pas spécifiques et permettent difficilement de distinguer cette affection d’une maladie inflammatoire de l’intestin. L’atteinte connexe du péritoine et des ganglions mésentériques s’observe plus souvent dans la TB que dans les maladies inflammatoires de l’intestin. Il est important de rechercher une atteinte pulmonaire lorsqu’on envisage un diagnostic de TB intestinale, jusqu’à 50 % des cas de TB intestinale présentant des signes de TB pulmonaire active ou inactive à la radiographie pulmonaire^{Note de bas de page 149-152}.

Les épreuves diagnostiques de la TB intestinale devraient comprendre une recherche de BAAR dans les selles par frottis et culture (rendement atteignant 50 %), en particulier pour les sujets séropositifs pour le VIH, qui courent un risque d’infection gastro-intestinale par Mycobacterium avium-M. intracellulare. Étant donné que le principal diagnostic à opposer à la TB iléo-caecale est la maladie de Crohn, la prochaine étape du diagnostic devrait consister en une coloscopie accompagnée d’une biopsie pour l’examen histopathologique et pour la recherche de BAAR par frottis et culture (rendement atteignant 80 %) (se référer au tableau 2)^{Note de bas de page 42 Note de bas de page 152-156}.

À l’examen histopathologique des pièces de biopsie du côlon, la présence de multiples granulomes confluents avec nécrose caséeuse et d’ulcères tapissés d’histiocytes épithélioïdes évoque une TB^{Note de bas de page 42 Note de bas de page 153 Note de bas de page 154}. La PCR réalisée sur les pièces de biopsie du côlon s’est avérée avoir une faible sensibilité et ne peut être comparée à une méthode de référence^{Note de bas de page 155}. Si la coloscopie ne permet pas de poser le diagnostic, on peut pratiquer une laparoscopie ou laparotomie pour en arriver à un diagnostic formel, et on peut aussi donner un traitement antituberculeux empirique tout en gardant en tête les préoccupations associées à un tel traitement^{Note de bas de page 20 Note de bas de page 154 Note de bas de page 155}.

Péritonéale

Dans les atteintes principalement péritonéales, les symptômes révélateurs courants sont un œdème abdominal, des douleurs abdominales, de la fièvre, une perte de poids et une diarrhée^{Note de bas de page 43 Note de bas de page 156}. Les patients atteints de cirrhose et ceux qui sont soumis à une dialyse péritonéale ambulatoire continue courent un risque accru. Le péritoine devient parsemé de tubercules qui laissent s’épancher un liquide protéinique, identifié cliniquement comme étant une ascite. Les formes tardives de péritonite tuberculeuse peuvent être « sèches » et présenter principalement des caractéristiques fibro-adhésives et de faibles quantités de liquide d’ascite^{Note de bas de page 20 Note de bas de page 43 Note de bas de page 156}.

Les examens d’imagerie sont utiles, mais ne permettent pas à eux seuls de poser le diagnostic. La radiographie pulmonaire est anormale chez 38 % des cas de TB péritonéale. Dans la forme liquidienne, l’échographie révèle souvent la présence de liquide péritonéal avec des septas fins et mobiles. À la TDM, on observe une ascite relativement dense (valeurs d’atténuation élevées, de 20 à 45 UH) et un péritoine épaissi et nodulaire. La forme « sèche » se caractérise par des masses omentales et une hypervascularisation du péritoine. L’adénopathie mésentérique qui accompagne souvent la TB péritonéale s’observe dans les deux formes^{Note de bas de page 150 Note de bas de page 151}.

L’examen révèle un liquide d’ascite exsudatif à prédominance lymphocytaire, mais les neutrophiles peuvent prédominer dans les cas de péritonite tuberculeuse compliquant la dialyse péritonéale chronique^{Note de bas de page 44 Note de bas de page 45}. Le liquide d’ascite est rarement positif au frottis (3 %), mais la culture peut l’être dans 80 % des cas^{Note de bas de page 44-46}. Si le prélèvement de liquide d’ascite ne permet pas de poser le diagnostic, on peut procéder à une biopsie du péritoine (guidée par l’imagerie ou laparoscopique) pour en arriver à un diagnostic formel, car son rendement diagnostique est meilleur que celui du prélèvement de liquide d’ascite (se référer au tableau 2)^{Note de bas de page 20 Note de bas de page 44-49}.

Lors d’une méta-analyse récente, les chercheurs ont conclu que le dosage de l’adénosine désaminase (ADA) dans le liquide d’ascite avait une sensibilité et une spécificité raisonnables pour le diagnostic de la TB péritonéale^{Footnote 157}; cependant, vu la faible prévalence de la péritonite tuberculeuse au Canada, ce test est plus utile pour exclure la maladie (valeur prédictive négative) que pour la confirmer (valeur prédictive positive). De plus, un diagnostic reposant sur l’ADA ne permet pas d’isoler le bacille ni de connaître son profil de sensibilité aux antituberculeux, ce qui pourrait avoir une incidence sur le traitement. Il importe aussi de savoir que la péritonite tuberculeuse est associée à une élévation de la concentration sérique de CA 125 et que de nombreux rapports font état d’un diagnostic erroné de cancer métastatique de l’ovaire en présence d’une péritonite tuberculeuse dans des cas où le diagnostic de cancer de l’ovaire reposait sur ce marqueur tumora^{Footnote 145}.

Le protocole standard est utilisé pour le traitement de la TB abdominale.

(Recommandation conditionnelle, reposant sur des preuves de qualité modérée)

En général, la chirurgie n’est recommandée qu’en présence de complications graves telles qu’une perforation, une hémorragie ou une obstruction^{Note de bas de page 158}.

TB du système nerveux central

La TB du système nerveux central (SNC) englobe la méningite tuberculeuse, la myélite tuberculeuse, les tuberculomes ainsi que les abcès et la cérébrite tuberculeux. En 2010, la TB du SNC représentait 1,4 % de tous les cas de TB déclarés au Canada (tableau 3)^{Note de bas de page 14}. Une méningite, avec ou sans tuberculome, est détectée chez environ 75 % des patients atteints de cette forme de TB alors qu’un tuberculome isolé est retrouvé chez 25 % d’entre eux^{Note de bas de page 159}. Les tuberculomes cérébraux semblent plus fréquents chez les patients atteints d’une infection à VIH/sida et ceux originaires d’un pays à faible revenu^{Note de bas de page 160}. De 15 % à 20 % des cas de TB miliaire présentent une atteinte du SNC et jusqu’à 50 % de ces cas en meurent^{Note de bas de page 20}.

Méningite

La méningite tuberculeuse doit être considérée comme une urgence médicale; il faut agir vite pour que l’issue soit favorable, cette atteinte ayant souvent des conséquences dévastatrices : morbidité de 25 % (déficit neurologique permanent) et mortalité de 15 % à 40 % bien qu’un traitement soit disponible^{Footnote 159 Footnote 161 Footnote 162}. On croit que la lésion initiale est un tubercule dans la couche superficielle du cortex (région sous-épendymaire) ou dans les méninges qui se rompt et se vide dans l’espace sous-arachnoïdien (foyer de Rich). Les lésions du cerveau et des nerfs crâniens résultent des effets d’un exsudat basal granulomateux (arachnoïdite proliférative). L’arachnoïdite proliférative peut causer à la fois une hydrocéphalie obstructive (provoquant une hausse de la pression intracrânienne) et une périartérite suivie d’une thrombose des vaisseaux sanguins et d’un infarctus cérébral intéressant le plus souvent les vaisseaux qui irriguent les ganglions de la base et le tronc cérébral^{Footnote 162 Footnote 163}.

L’évolution clinique se caractérise par l’apparition d’une céphalée prodromique, de malaises, d’une fièvre et de changements de la personnalité, suivis d’un méningisme, de paralysies des nerfs crâniens et d’une confusion qui, faute de traitement, peuvent provoquer des convulsions, le coma et le décès en l’espace de quelques semaines^{Footnote 161}. L’issue dépend de l’âge, de la présence ou non d’une hydrocéphalie au moment du diagnostic, des concentrations de protéines dans le liquide céphalorachidien (LCR) et, surtout, du stade clinique de la maladie au moment du diagnostic^{Footnote 164}-166. La détermination du stade clinique s’effectue au moment de la consultation initiale : le stade 1 désigne les patients conscients et rationnels sans signes neurologiques en foyer; le stade 2 correspond aux patients léthargiques et confus qui présentent des signes en foyer; et le stade 3 s’applique aux patients en état de stupeur, comateux ou qui ont des convulsions.

Les observations à l’imagerie neurologique peuvent évoquer le diagnostic. La présence, à la TDM ou à l’IRM du cerveau, d’un rehaussement méningé au niveau des citernes de la base, d’une hydrocéphalie et d’infarctus au niveau du parenchyme cérébral sus-tentoriel et du tronc cérébral évoque fortement une méningite tuberculeuse^{Note de bas de page 167-170}.

L’analyse du LCR après une ponction lombaire est habituellement la première épreuve diagnostique à envisager si l’on soupçonne une méningite. Lors de la première ponction lombaire, les résultats sont souvent normaux, mais ils deviennent anormaux lors des ponctions suivantes : taux de glucose bas (< 45 mg/dL ou < 2,5 mmol/L [normale : 50-80 mg/dL]), taux de protéines élevé (100-500 mg/dL ou 0,5-5 g/L [normale : 15-45 mg/dL]) et pléocytose modérée à prédominance lymphocytaire (numération cellulaire : 100-500 cellules/μL [normale : 0-5 globules blancs/μL])^{Note de bas de page 20 Note de bas de page 171}. La pression d’ouverture du LCR est souvent élevée^{Note de bas de page 20 Note de bas de page 171}. Par ailleurs, bien qu’on y ait souvent recours, les méthodes bactériologiques sont généralement jugées inadéquates pour le diagnostic précoce de la méningite tuberculeuse, car les bacilles sont trop peu nombreux dans le LCR pour être observables au frottis et l’identification par la culture peut prendre plusieurs semaines^{Note de bas de page 164}. Le prélèvement en série de LCR pour une recherche de BAAR par frottis et culture peut augmenter le rendement diagnostique (jusqu’à 87 % si une ponction lombaire est effectuée chaque jour pendant 3 jours), mais le traitement empirique ne devrait pas être retardé parce qu’on craint de nuire aux résultats du frottis ou de la culture. La sensibilité de la recherche de BAAR par frottis peut être améliorée si on utilise le dernier tube prélevé et si on obtient un échantillon volumineux (de 10 à 15 mL)^{Note de bas de page 165 Note de bas de page 166}. Des tests d’amplification des acides nucléiques (TAAN) commerciaux sont offerts pour identifier la mycobactérie directement à partir du LCR. Il convient de vérifier auprès des laboratoires locaux s’ils sont disponibles et fiables. Les TAAN ont pour principal avantage de permettre un diagnostic rapide, en général dans les 48 heures, et sont très utiles pour diagnostiquer la TB méningée^{Note de bas de page 21 Note de bas de page 37 Note de bas de page 90 Note de bas de page 172}. Un résultat positif au TAAN dans le LCR d’un patient qui, d’après le tableau clinique, est fort probablement atteint de méningite tuberculeuse permet de classer ce patient parmi les cas présumés, mais on ne peut s’appuyer sur un résultat négatif dans ces circonstances pour exclure le diagnostic^{Note de bas de page 170}. Les nouvelles épreuves de PCR permettant d’amplifier plusieurs sites de gènes cibles amélioreront probablement la sensibilité.

Une quadrithérapie standard empirique devrait être mise en route dès qu’on soupçonne une méningite afin de prévenir les complications.

(Recommandation forte, reposant sur des preuves de qualité modérée)

L’isoniazide, la rifampicine et le pyrazinamide traversent tous facilement la barrière hémato-encéphalique. Selon les résultats d’une méta-analyse, un traitement de 6 mois serait suffisant, mais certains sont en faveur d’un traitement de 12 mois vu la gravité de la méningite tuberculeuse et l’absence d’essais comparatifs^{Footnote 38 Footnote 173 Footnote 174}. Comme le pyrazinamide peut facilement traverser la barrière hémato-encéphalique, certains médecins estiment qu’il devrait être pris pendant plus de 2 mois; cependant, les bienfaits de cette approche n’ont pas encore été confirmés par des essais précis^{Footnote 38}. Il est recommandé de consulter un spécialiste de la TB si une TB du SNC s’avère pharmacorésistante parce que plusieurs antituberculeux mineurs ne traversent pas la barrière hémato-encéphalique^{Footnote 174}.

Les stéroïdes en adjuvant réduisent la mortalité chez les enfants et les adultes non infectés par le VIH qui sont atteints d’une méningite tuberculeuse (aucun effet néfaste n’a été observé chez les personnes infectées par le VIH).

Il est donc recommandé d’administrer à tous les patients chez qui on diagnostique une méningite tuberculeuse un cycle de stéroïdes (dexaméthasone à raison de 0,4 mg/kg IV toutes les 24 heures chez les adultes [2 semaines] et de 0,6 mg/kg IV toutes les 24 heures chez les enfants [4 semaines], puis dose réduite progressivement sur une période de 8 semaines)^{Note de bas de page 175-177}

(Recommandation forte, reposant sur des preuves de qualité élevée)

Une intervention neurochirurgicale peut être indiquée en présence de complications telles que l’hydrocéphalie ou dans les cas moins probables de grosses collections locales^{Note de bas de page 164 Note de bas de page 175 Note de bas de page 176}.

Dans une étude récente, les chercheurs ont tenté de déterminer le meilleur moment pour amorcer le traitement antirétroviral (TAR) chez les patients infectés par le VIH souffrant de méningite tuberculeuse et ont conclu que la mise en route précoce du TAR (dans les 8 semaines suivant le début du traitement antituberculeux) augmentait la morbidité sans se traduire par une baisse de la mortalité^{Note de bas de page 178}. Il est donc recommandé de retarder de 8 semaines le début du TAR dans cette cohorte de patients (recommandation forte, reposant sur des preuves de qualité modérée) (se référer au chapitre 10, La tuberculose et le virus de l’immunodéficience humaine).

Tuberculomes

Les patients porteurs de tuberculomes sont généralement asymptomatiques, mais on peut observer chez eux des céphalées, des convulsions (focales ou généralisées) ou des signes neurologiques en foyer, selon la localisation de la ou des lésions^{Note de bas de page 20}.

Le diagnostic de tuberculome peut être évoqué par l’observation à l’imagerie neurologique (TDM ou IRM) de lésions prenant le contraste en anneau avec œdème périlésionnel^{Note de bas de page 167-169}. Le principal autre diagnostic possible à l’imagerie du SNC est la cysticercose. Le diagnostic peut être posé à l’aide d’une biopsie stéréotaxique ou excisionnelle (rendement indiqué au tableau 2), ou un traitement empirique sous surveillance clinique peut être tenté et faire l’objet d’un suivi radiologique^{Note de bas de page 38-41 Note de bas de page 170-178}.

Un traitement antituberculeux standard de 6 mois est recommandé, bien qu’aucun essai comparatif randomisé n’ait été mené pour en confirmer l’issue. La prise de stéroïdes en adjuvant dans tous les cas de tuberculome n’est pas recommandée, car aucun essai comparatif randomisé n’a été mené pour évaluer son efficacité réelle. Elle peut être envisagée pour les patients présentant un œdème vasogénique et des symptômes neurologiques, car des études de cas ont fait état d’une diminution des symptômes neurologiques avec la prise de stéroïdes en adjuvant^{Note de bas de page 38}.

(Recommandation conditionnelle, reposant sur des preuves de faible qualité)

TB oculaire

L’épidémiologie de la TB oculaire est mal connue au Canada et varie beaucoup d’une région à l’autre du globe. Le diagnostic pose souvent problème en raison de la difficulté à obtenir des échantillons cliniques pour les analyses mycobactériologiques et histopathologiques^{Note de bas de page 179-181}. Les cas sont généralement adressés à un centre de traitement de la TB par un ophtalmologiste en vue d’un traitement empirique.

Pratiquement n’importe quelle partie de l’œil peut être atteinte. La TB oculaire se caractérise par une infection directe des structures externes et internes de l’œil ou par une réaction d’hypersensibilité inflammatoire aux antigènes mycobactériens qui peut mener à une vasculite rétinienne^{Note de bas de page 179-181}. L’infection directe peut résulter d’une dissémination hématogène au moment de la primo-infection ou d’une réactivation ou, plus rarement, d’une extension directe depuis un siège situé à l’extérieur de l’œil^{Note de bas de page 179-181}. L’atteinte intraoculaire, plus précisément la TB choroïdienne, est la forme la plus courante de TB oculaire^{Note de bas de page 20 Note de bas de page 179-181}. La TB choroïdienne peut être unilatérale ou bilatérale et peut mener à une rétinopathie. Les patients présentent habituellement une baisse de l’acuité visuelle et ont souvent des signes de TB disséminée.

Il est facile d’obtenir des échantillons cliniques des structures externes de l’œil. La TB intraoculaire est souvent un diagnostic clinique qui repose sur des signes ophtalmologiques compatibles avec une TB, des signes d’infection tuberculeuse et une réponse aux antituberculeux dans le cadre d’un essai clinique^{Note de bas de page 179-182}. Certaines études laissent croire que le prélèvement de liquide dans la chambre antérieure de l’œil en vue d’une PCR pourrait être utile pour confirmer le diagnostic^{Note de bas de page 183}.

Un traitement antituberculeux standard de 6 mois est suggéré contre la TB oculaire^{Note de bas de page 181}.

(Recommandation conditionnelle, reposant sur des preuves de faible qualité)

Cependant, comme aucun essai comparatif randomisé contre la TB oculaire n’a été mené, la durée du traitement proposée dans les publications existantes varie d’un auteur à l’autre. Certains recommandent d’interrompre le traitement s’il n’y a eu aucune réponse après 2 mois^{Note de bas de page 181}. D’autres recommandent un traitement d’au moins 9 mois pour juguler l’infection^{Note de bas de page 184}.

Péricardite tuberculeuse

Dans les pays développés, l’incidence de la péricardite tuberculeuse a chuté parallèlement à celle de la TB, alors que dans les pays affichant une forte prévalence de la coinfection par le VIH et le bacille tuberculeux, l’incidence de la péricardite tuberculeuse augmente de façon constante^{Note de bas de page 75}.

La pathogenèse de la péricardite tuberculeuse a été attribuée à une dissémination hématogène depuis le foyer de primo-infection ou à une dissémination ultérieure d’une TB réactivée, ou encore à une propagation par contiguïté aux organes adjacents, tels que les ganglions médiastinaux. La péricardite tuberculeuse s’accompagne fréquemment d’une atteinte d’un autre siège, souvent le poumon, la plèvre, les ganglions médiastinaux ou les ganglions périphériques^{Note de bas de page 20}.

Le tableau clinique de la péricardite tuberculeuse débute par un épanchement exsudatif sérosanguin qui peut disparaître spontanément en quelques semaines, mais qui peut aussi évoluer vers la tamponnade cardiaque ou la constriction péricardique. Les symptômes courants ne sont pas spécifiques et correspondent à ceux du processus infectieux sous-jacent (fièvre, sueurs nocturnes), de l’atteinte cardiaque (dyspnée, orthopnée) ou de l’atteinte d’un autre siège (toux). Les signes physiques varient selon l’ampleur de l’atteinte cardiaque^{Note de bas de page 76 Note de bas de page 77}.

Les techniques d’imagerie auxquelles on peut avoir recours sont la radiographie, l’échocardiographie, l’IRM cardiaque (utile pour déceler l’atteinte du myocarde, qui s’observe plus souvent chez les sujets infectés par le VIH) et la TDM (utile pour déceler l’atteinte des ganglions médiastinaux)^{Note de bas de page 76 Note de bas de page 77}.

Le liquide péricardique est généralement un exsudat sanguinolent, à prédominance souvent neutrophile et non pas lymphocytaire. Le diagnostic peut être posé en prélevant du liquide et/ou du tissu péricardique qui seront soumis à une recherche de BAAR par frottis (4 %) ou culture (25 %-75 %) ou à un examen histopathologique (71 %)^{Footnote 76}-78. Le dosage de l’ADA et les tests de libération d’interféron gamma (TLIG) dans le liquide péricardique ont affiché une sensibilité et une spécificité raisonnables dans une méta-analyse récente^{Footnote 78}; cependant, vu la faible prévalence de la péricardite tuberculeuse au Canada, ces tests sont plus utiles pour exclure la maladie (valeur prédictive négative) que pour la confirmer (valeur prédictive positive).

Il est important de se rappeler que la TB péricardique est souvent associée à une atteinte d’un autre siège; par conséquent, une analyse microbiologique des expectorations, du liquide pleural, des ganglions médiastinaux ou d’échantillons prélevés ailleurs peut augmenter de beaucoup le rendement diagnostique. Cependant, comme le diagnostic est difficile et que la morbidité et la mortalité associées à cette forme de TB sont élevées, un traitement empirique pourrait devoir être envisagé (en particulier pour les personnes immunodéprimées, chez lesquelles les signes histopathologiques typiques pourraient être absents)^{Footnote 78 Footnote 79}.

Un traitement antituberculeux de 6 mois est recommandé. Il permet de réduire l’incidence de la péricardite constrictive (de 10 % à 20 %) et la mortalité associée à la péricardite tuberculeuse^{Note de bas de page 185}.

(Recommandation forte, reposant sur des preuves de qualité modérée)

Dans des études de faible envergure, des corticostéroïdes en adjuvant ont permis de diminuer la mortalité et la morbidité associées à la péricardite, et ce, tant chez des sujets infectés par le VIH que chez des sujets non infectés^{Note de bas de page 185 Note de bas de page 186}.

(Recommandation forte, reposant sur des preuves de qualité modérée)

La dose de stéroïdes recommandée pour les adultes est de 1 mg/kg par jour pendant 4 semaines, réduite progressivement au cours des 8 semaines suivantes (l’usage des corticostéroïdes (prednisone) dans le traitement de la TB est abordé au chapitre 5, Le traitement de la tuberculose active). Une péricardectomie précoce est conseillée chez les patients présentant des épanchements récurrents ou une élévation persistante des pressions veineuses centrales malgré le drainage du liquide péricardique et la prise d’anti-tuberculeux^{Note de bas de page 185 Note de bas de page 187}.

Autres localisations non respiratoires

La TB peut toucher n’importe quel organe ou système organique du corps, y compris la peau, le tissu glandulaire non ganglionnaire (p. ex. sein), les gros vaisseaux et la moelle osseuse^{Note de bas de page 20 Note de bas de page 188}. Il importe d’envisager une TB lors du diagnostic différentiel et de soumettre les échantillons adéquats au laboratoire.

La TB de la peau englobe la TB cutanée (infection de la peau par inoculation directe, dissémination par contiguïté à partir de structures sous-jacentes ou diffusion hématogène) et les tuberculides (réactions d’hypersensibilité ou auto-immunes cutanées à une infection tuberculeuse non cutanée)^{Note de bas de page 189}. La TB cutanée n’est pas fréquente, car le bacille préfère des températures plus élevées que celles que l’on retrouve à la surface du corps. Citons comme exemples de TB cutanée le lupus vulgaire, le scrofuloderme et la gomme tuberculeuse. La tuberculide papulo-nécrotique, l’érythème induré et l’érythème noueux sont des exemples de tuberculides. L’érythème noueux signe habituellement une infection récente et possiblement une infection qui risque davantage d’évoluer vers une TB active. Cela ne veut pas nécessairement dire qu’il existe une maladie active sous-jacente^{Note de bas de page 190}.

Le diagnostic de TB cutanée repose sur la biopsie réalisée en vue d’analyses histopathologiques et de la recherche de mycobactéries par frottis et culture. Le diagnostic de tuberculide peut être posé par l’observation des signes typiques des réactions d’hypersensibilité ou auto-immunes à l’examen histopathologique des pièces de biopsie et par la réponse au traitement antituberculeux empirique, qui démontre la présence de la TB.

Un traitement standard de 6 mois sera probablement suffisant, mais des études de faible envergure laissent croire que des traitements plus courts pourraient aussi être efficaces^{Note de bas de page 190}.

(Recommandation conditionnelle, reposant sur des preuves de faible qualité)

Formes de TB qui peuvent être très rapidement mortelles

La TB non respiratoire (autre que la TB ganglionnaire) risque davantage de causer une complication potentiellement mortelle qu’une TB respiratoire^{Note de bas de page 14 Note de bas de page 20}. Ensemble, les TB ostéo-articulaire, disséminée, du SNC, péricardique et de la glande surrénale représentent une fraction relativement modeste de tous les cas déclarés de TB, mais elles sont responsables d’une bonne part de la morbidité et de la mortalité associées à la maladie^{Note de bas de page 14 Note de bas de page 20}. Une insuffisance surrénalienne devrait être envisagée chez tous les patients présentant une TB active ou lointaine qui sont mal en point, notamment s’il y a hypotension, hyponatrémie ou hyperkaliémie^{Note de bas de page 191}. Dans certaines formes potentiellement mortelles de TB non respiratoire, telles que la TB du SNC, disséminée ou péricardique, un traitement empirique devrait être amorcé après le diagnostic de présomption sans attendre la confirmation. L’issue favorable du traitement de ces formes et d’autres formes de TB non respiratoire dépend de façon critique de la rapidité avec laquelle le diagnostic est posé et un traitement adéquat est mis en route^{Note de bas de page 20}. Selon les médicaments qui peuvent servir au traitement et selon l’état immunitaire de l’hôte, une TB multirésistante dans n’importe quel siège peut également menacer immédiatement le pronostic vital^{Note de bas de page 129}.

Traitement recommandé

En règle générale, la TB non respiratoire répond aux mêmes schémas que ceux utilisés contre la TB respiratoire (se référer au chapitre 5, Le traitement de la tuberculose active)^{Note de bas de page 192 Note de bas de page 193}. Par exemple, pour traiter l’adénopathie tuberculeuse, un schéma à base d’isoniazide et de rifampicine administrés pendant 6 mois auxquels on ajoute du pyrazinamide pendant les 2 premiers mois est aussi efficace qu’un traitement de 9 mois par l’isoniazide et la rifampicine auxquels on ajoute pendant les 2 premiers mois du pyrazinamide ou de l’éthambutol^{Note de bas de page 194}.

Comme les données sur lesquelles s’appuie la recommandation d’un traitement de 6 mois pour la plupart des autres formes de TB non respiratoire ne proviennent pas d’études aussi robustes que celles portant sur la TB pulmonaire et comme la guérison n’est pas facile à définir, une prolongation du traitement jusqu’à 9 ou 12 mois est souvent envisagée pour les cas compliqués.

(Recommandation conditionnelle, reposant sur des preuves de qualité faible à modérée)

La TB du SNC et la TB disséminée font cependant exception, un traitement plus long étant conseillé dans ces cas^{Note de bas de page 193}. Malheureusement, dans le cas de la méningite tuberculeuse, on ne dispose d’aucune donnée d’essais comparatifs randomisés qui pourrait aider à définir les meilleurs schémas et la durée idéale du traitement. Comme il est dit ailleurs, la prise de corticostéroïdes en adjuvant peut atténuer la réponse inflammatoire et améliorer l’issue de certaines formes de TB non respiratoire, en particulier la TB du SNC et la TB du péricarde. Contrairement à la TB respiratoire, la TB non respiratoire requiert souvent une intervention chirurgicale, au départ pour obtenir des échantillons diagnostiques, et ultérieurement pour traiter les complications locales de la maladie.

Références