Chapitre 2 : Normes Canadiennes pour la lutte antituberculeuse 7e édition – La pathogenèse et la transmission de la tuberculose

Normes Canadiennes pour la lutte antituberculeuse 7e édition

Annexes

Chapitre 2 - La pathogenèse et la transmission de la tuberculose

Richard Long, MD, FRCPC, FCCP
Kevin Schwartzman, MD, MPH

 

Table des matières

  1. Messages/Points clés
  2. Pathogenèse
  3. Transmission
  4. Références

 

Messages/Points clés

  • L'infection par Mycobacterium tuberculosis s'acquiert par suite de l'inhalation de microgouttelettes contenant des bacilles suffisamment petites (de 1 à 5 micromètres de diamètre) pour atteindre les alvéoles.
  • Chez certaines personnes, les macrophages alvéolaires éliminent les bacilles par des mécanismes immunitaires innés; chez d'autres, les bacilles peuvent se multiplier et établir l'infection tuberculeuse latente (ITL). Les facteurs liés aux bacilles et les facteurs génétiques liés à l'hôte qui favorisent ou limitent l'acquisition de l'infection ne sont pas bien compris.
  • Une primo-infection tuberculeuse progressive précoce se développera chez 5 % des personnes qui contractent une infection à M. tuberculosis, à moins qu'elles ne reçoivent d'abord un traitement contre l'ITL. L'évolution rapide vers la tuberculose (TB) active est particulièrement fréquente chez les nourrissons, les jeunes enfants et les personnes immunodéprimées.
  • Un autre 5 % des personnes infectées présenteront plus tard une TB de réactivation en l'absence de traitement contre ITL. Les risques sont beaucoup plus élevés chez les personnes immunodéprimées, notamment celles qui sont infectées par le VIH.
  • Les 90 % restants ne développeront jamais une TB active.
  • Une immunité à médiation cellulaire (IMC) intacte est nécessaire pour maîtriser et arrêter la progression de l'infection par M. tuberculosis. Mis à part des facteurs de risque évidents à l'examen clinique et radiographique, rien ne permet de prédire quelles personnes infectées développeront une TB active.
  • Hormis quelques rares cas d'exception, M. tuberculosis se transmet par l'inhalation de microgouttelettes. C'est pourquoi seules les personnes atteintes d'une TB pulmonaire ou laryngée active sont contagieuses.
  • Les facteurs suivants augmentent la probabilité de transmission :
    • charge bacillaire (frottis positif), TB cavitaire, TB pulmonaire siégeant dans la partie supérieure des poumons, TB laryngée;
    • fréquence et sévérité de la toux chez le cas source;
    • durée de l'exposition;
    • proximité du cas source;
    • espaces surpeuplés et mal ventilés;
    • retard dans le diagnostic ou dans la mise en route d'un traitement efficace.
  • La manière la plus efficace de réduire la transmission est de diagnostiquer l'ITL et de traiter les patients atteints d'une TB active le plus rapidement possible.

 

Pathogenèse

La pathogenèse et la transmission de la TB sont liées entre elles. M. tuberculosis est un microorganisme qui est pathogène presque exclusivement chez l'humain. La manière dont il interagit avec l'hôte humain déterminera sa survie. Du point de vue du pathogène, une interaction hôte pathogène efficace est une relation qui induit la transmission du pathogène. L'infection initiale est habituellement spontanément résolutive et suivie d'une période variable de latence qui, chez une certaine proportion des personnes infectées, peut aboutir à une TB pulmonaire contagieuse. La transmission de l'infection par un cas de TB pulmonaire contagieuse se produit par la voie aérienne grâce à de minuscules gouttelettes d'humidité qui deviennent de plus en plus petites en s'évaporant et forment des « microgouttelettes » Footnote 1.

Évolution de l'infection initiale et réponse de l'hôte

Au moment où l'infection s'installe, la distribution des microgouttelettes inhalées est déterminée par la ventilation régionale. Comme les microgouttelettes suivent généralement la voie la plus directe vers la périphérie, les parties moyennes et inférieures des poumons, qui reçoivent la majorité de l'air, sont habituellement celles où elles se logent Footnote 2. Chez les hôtes immunocompétents, on pense que les macrophages alvéolaires phagocytent les bacilles tuberculeux et qu'ils peuvent les détruire ou non, selon le degré d'activation non spécifique des cellules phagocytaires, certains facteurs génétiques propres à l'hôte et les mécanismes de résistance des bacilles Footnote 3. Si les bacilles sont effectivement éliminés, les résultats resteront négatifs au test cutané à la tuberculine (TCT) et au test de libération d'interféron gamma (TLIG).

Lorsque l'activité microbicide innée des macrophages est insuffisante pour détruire les quelques premiers bacilles présents dans les microgouttelettes, les bacilles se multiplient de façon logarithmique; leur nombre double toutes les 24 heures jusqu'à ce que le macrophage éclate et libère leur progéniture Footnote 3. De nouveaux macrophages attirés vers le site englobent ces bacilles, et le cycle recommence. Les bacilles peuvent se propager depuis la lésion initiale vers d'autres régions de l'organisme par le système lymphatique ou par l'appareil circulatoire. Au bout d'une période de 3 à 8 semaines, l'hôte développe une immunité spécifique (immunité à médiation cellulaire [IMC] et hypersensibilité retardée [HR]) contre les bacilles, ce qui se traduit normalement par des résultats positifs au TCT et au TLIG. Des lymphocytes ciblant M. tuberculosis apparaissent et migrent vers le siège de l'infection, entourant et activant les macrophages qui s'y trouvent. À mesure que l'infiltration cellulaire se poursuit, le centre de l'amas de cellules, appelé granulome, devient caséeux et nécrotique. La fibrocalcification résiduelle visible à la radiographie au niveau du siège initial de l'infection peut être un nodule de Ghon (granulome calcifié du poumon) seul ou accompagné d'un foyer granulomateux calcifié au niveau d'un ganglion lymphatique de drainage (complexe de Ghon) Footnote 4 Footnote 5. L'infection et le virage sérologique sont généralement asymptomatiques; si des symptômes se manifestent, ils disparaissent d'eux mêmes. Chez une faible proportion des cas infectés, un érythème noueux (réponse immunitaire cutanée à une infection tuberculeuse extracutanée) ou une conjonctivite phlycténulaire (réaction d'hypersensibilité) peuvent survenir.

Évolution précoce vers la maladie (primo-infection tuberculeuse progressive)

Chez une partie des personnes récemment infectées, l'infection ne peut être maîtrisée malgré la stimulation de l'IMC et de la HR. Dans ces cas, l'infection évolue vers la maladie en quelques mois. Comme cette évolution précoce vers la maladie est liée à l'âge et à la réponse immunitaire de la personne, la maladie touche principalement les jeunes enfants et les personnes immunodéprimées. Un nodule de Ghon évolutif, une TB disséminée (miliaire) et une atteinte du système nerveux central peuvent se manifester dès les 2 à 6 mois suivant le début de l'infection chez les nourrissons et les personnes sévèrement immunodéprimées Footnote 6 Footnote 7. Une adénopathie asymptomatique et non compliquée (hilaire ou médiastinale, sans atteinte des voies aériennes) peut aussi survenir dans les 2 à 6 mois suivant l'infection, mais on ne s'entend pas à savoir si elle constitue une forme de maladie active (se référer au chapitre 9, La tuberculose de l'enfant) Footnote 6 Footnote 8.

Les manifestations de la TB dans les 4 à 12 mois suivant le début de l'infection peuvent comprendre une adénopathie compliquée (compression des voies aériennes, pneumonie caséeuse expansive, infiltration des structures anatomiques adjacentes), une affection de la plèvre (dans la plupart des cas, un épanchement exsudatif à prédominance lymphocytaire) et une adénopathie périphérique (généralement au niveau du cou Footnote 6. Au départ, la TB se manifeste le plus souvent par une adénopathie intrathoracique chez les enfants et les adolescents immunocompétents et par un épanchement pleural unilatéral chez les adultes. Dans le cas des personnes sévèrement immunodéprimées de tous âges (p. ex. à un stade avancé de l'infection par le VIH ou du sida), elle peut se manifester par une adénopathie intrathoracique Footnote 9 Footnote 10. Il arrive, dans des cas rares, que des personnes nouvellement infectées âgées de 10 ans et plus (pubères) développent une TB pulmonaire de l'adulte (se référer à la figure 1) ou d'autres formes de TB extrapulmonaire (p. ex. TB ostéo articulaire) dans les 24 premiers mois suivant le début de l'infection Footnote 11.

Bien que l'évolution précoce vers la TB puisse être due ou non à une dissémination lympho-hématogène du bacille, l'évolution tardive vers la TB (se référer à la figure 1) découle presque toujours d'une telle dissémination. De nombreux cas de TB chez les nouveaux immigrants sont vraisemblablement attribuables à une infection récente ayant évolué rapidement vers la TB Footnote 12. Pour les besoins de la déclaration de la maladie, toute personne ayant reçu un diagnostic de TB dans les 18 à 24 mois suivant le début de l'infection est considérée comme un cas de primo-infection tuberculeuse progressive (soit environ 5 % de tous les cas d'infection). Les personnes nouvellement infectées qui ne développent pas de TB durant cette période seront porteuses d'une ITL et ne présenteront jamais la maladie (soit environ de 90 % de tous les cas d'infection), ou, après une période variable de latence, l'infection évoluera tardivement vers une TB (5 % des cas d'infection; se référer à la figure 1).

Figure 1. La pathogenèse de la tuberculose chez l'hôte infecté
(Adapté de la 6e édition des Normes canadiennes pour la lutte antituberculeuse)

Équivalent Textuel - Figure 1

Figure 1. La pathogenèse de la tuberculose chez l’hôte infecté
(Adapté de la 6e édition des Normes canadiennes pour la lutte antituberculeuse)

Cette figure décrit l’issue possible de l’infection chez les hôtes non traités, y compris les réactions d’hypersensibilité qui peuvent survenir peu après le début de l’infection.

Environ 5 % des personnes qui deviennent infectées par M. tuberculosis développeront une TB active après une période relativement courte (primo infection tuberculeuse). La probabilité d’une primo infection est beaucoup plus grande chez les sujets présentant un déficit immunitaire grave, par exemple ceux qui sont atteints d’une infection à VIH ou du sida et les enfants de moins de 5 ans. Les sujets qui ne développent pas de primo infection auront une infection tuberculeuse latente (ITL). Chez une faible proportion des sujets atteints d’une ITL, soit environ 5 % des personnes infectées, l’ITL évoluera plus tard vers une TB active (TB de réactivation). Les formes pulmonaires de la TB active peuvent mener à de nouvelles infections. Environ 90 % des personnes infectées par M. tuberculosis qui n’ont pas de déficit immunitaire (causé par exemple par une infection à VIH ou le sida) ne développeront jamais de TB active.

Infection tuberculeuse latente (ITL)

Selon le concept classique de l'ITL, les bacilles tuberculeux peuvent survivre pendant des années dans les nodules et les complexes de Ghon, de même que dans les petits granulomes et la matière caséeuse solide des foyers ensemencés par voie lympho hématogène. Vraisemblablement, les conditions locales, une IMC intacte ou la présence d'inhibiteurs créent des conditions peu propices à la multiplication. Récemment, la cartographie de la séquence complète du génome de M. tuberculosis a révélé que celui-ci est en mesure de synthétiser des enzymes qui interviennent dans le métabolisme anaérobie Footnote 13. Bien que le bacille meure et s'autolyse rapidement si le milieu est soudainement privé d'oxygène, il peut passer à un état de dormance s'il y a réduction progressive de la tension en oxygène Footnote 14 Footnote 15. Par conséquent, s'il est vrai que M. tuberculosis se développe bien dans un environnement aérobie, il possède la capacité génétique et biochimique de survivre en milieu anaérobie et peut persister expérimentalement dans des milieux dépourvus d'oxygène. La formation de tubercules, avec leur environnement dépourvu d'oxygène, est une caractéristique qui définit la TB. L'ITL est normalement détectée par un résultat positif au TCT ou au TLIG en l'absence de maladie active (se référer au chapitre 4, Le diagnostic de l'infection tuberculeuse latente).

Plus récemment, on a commencé à considérer l'ITL et la TB active comme les deux extrémités d'un spectre d'états allant de l'infection asymptomatique à la maladie patente Footnote 16 Footnote 17. Selon ce concept plus nuancé, les patients dont l'ITL évolue vers la maladie peuvent passer par une série d'états asymptomatiques intermédiaires associés à des signes détectables indiquant la présence de la maladie Footnote 16. Cependant, ces états asymptomatiques sont peu souvent diagnostiqués, et leurs manifestations et leur durée dépendent essentiellement de la réponse immunitaire de l'hôte. On considère que, pour des raisons pragmatiques, il est important de définir ces états intermédiaires, car ils pourraient influer sur la performance des biomarqueurs de la TB et d'autres mesures diagnostiques et constituer des cibles pour les interventions thérapeutiques Footnote 16 Footnote 18.

Réinfection

Les études sophistiquées menées par Ferguson laissent fortement croire que la maturation des cellules responsables de l'IMC peut prendre jusqu'à 18 mois après le moment où l'infection débute Footnote 19. Entretemps, une réinfection présente le même risque de maladie que l'infection initiale, ce qui pourrait expliquer pourquoi la TB est beaucoup plus courante chez les contacts étroits nouvellement infectés des cas à frottis positif que chez les contacts étroits nouvellement infectés des cas à frottis négatif, le risque d'expositions multiples et de réinfection étant plus élevé chez les premiers que chez les derniers Footnote 20-22. Chez les hôtes immunocompétents, une réinfection survenant 18 mois ou plus après l'infection initiale est associée à un risque beaucoup plus faible d'évolution vers la maladie : celui ci est estimé à 21 % de celui posé par l'infection initiale Footnote 22. On ne sait pas si cette observation indique que les personnes infectées antérieurement sans avoir présenté de maladie patente sont moins réceptives à la TB ou qu'elles sont plus aptes à la combattre lorsqu'elle s'est développée. Quoi qu'il en soit, dans les régions de forte endémicité, la majorité des cas de TB parmi les personnes ayant déjà été porteuses d'une ITL pourraient être dus à une réinfection plutôt qu'à une réactivation; au Canada, où les expositions multiples sont rares, la plupart des cas de TB active découlent d'une réactivation, et non d'une réinfection Footnote 23-25. Chez les hôtes sévèrement immunodéprimés, la réinfection et l'infection initiale présentent toutes deux un risque élevé de maladie, quel que soit le moment où la réinfection s'est produite (se référer au chapitre 6, Le traitement de l'infection tuberculeuse latente).

Évolution tardive vers la tuberculose (tuberculose de réactivation)

Au Canada, la plupart des cas de TB seraient des réactivations, c'est à dire que la maladie survient 18 à 24 mois ou plus après le début de l'infection. Elle se manifeste généralement comme une TB pulmonaire de l'adulte (TB fibrocavitaire dans la partie supérieure des poumons - anciennement appelée TB post-primaire - s'installant dans de petits foyers résultant d'une dissémination lympho-hématogène à distance), mais elle peut aussi prendre la forme d'une TB extrapulmonaire. Tel que mentionné précédemment, il peut arriver à l'occasion que la TB pulmonaire de l'adulte soit la manifestation d'une primo-infection tuberculeuse ou d'une réinfection. Dans tous les groupes de la population, la réactivation de l'ITL menant à une TB de réactivation est beaucoup plus fréquente chez les personnes immunodéprimées.

Il existe un certain nombre de théories, pour la plupart spéculatives, sur les raisons pour lesquelles la TB pulmonaire de l'adulte s'installe généralement dans la partie supérieure des poumons. Ces théories sont décrites dans d'autres ouvrages Footnote 2 Footnote 5. Il est établi que les personnes ayant des antécédents de TB pulmonaire non traitée ou mal traitée ou présentant une cicatrice pulmonaire à risque élevé (anomalie fibronodulaire dans la partie supérieure des poumons) à la radiographie pulmonaire ont une charge bacillaire plus élevée que les personnes sans ces antécédents ou ces caractéristiques à la radiographie et qu'elles courent donc un risque accru de TB de réactivation Footnote 26 Footnote 27.

Du point de vue de la santé publique et de la survie du microorganisme comme espèce, la TB pulmonaire de l'adulte constitue la plus importante expression phénotypique de la maladie. Les patients atteints d'une TB pulmonaire de l'adulte sont beaucoup plus nombreux à présenter des cavités pulmonaires, qui se forment à la suite de la liquéfaction de la matière caséeuse (possiblement associée aux enzymes hydrolytiques libérées par les cellules inflammatoires au moment de leur destruction et à l'hypersensibilité retardée à l'égard de protéines de type tuberculinique) et s'érodent dans les bronches Footnote 28. Dans l'environnement extracellulaire unique des cavités, les défenses de l'hôte sont inefficaces et les bacilles tuberculeux se multiplient en grand nombre. Parce que les cavités s'ouvrent sur les bronches avoisinantes et libèrent leur contenu dans celles ci, ces mêmes bacilles sont expulsés directement dans l'air extérieur lorsque le patient tousse. Chez les patients atteints d'une TB pulmonaire de l'adulte, l'atteinte concomitante des voies aériennes et de la circulation sanguine pulmonaire au voisinage des sièges de la maladie dans les poumons favorise la transmission. Les difficultés respiratoires du patient sont moindres, ce qui permet à ce dernier de demeurer plus longtemps dans la collectivité et de transmettre davantage la maladie avant de consulter un médecin ou de mourir Footnote 29.

Tuberculose extrapulmonaire

Mis à part les sièges extrapulmonaires de la maladie évoqués dans la section Évolution précoce vers la tuberculose et les cas de TB ostéo-articulaire, dont le passage de l'infection à la maladie peut se faire en un an, la plupart des TB extrapulmonaires sont des TB de réactivation. La TB extrapulmonaire, ou la TB à la fois pulmonaire et extrapulmonaire, est plus courante chez les personnes sévèrement immunodéprimées; dans les cas de coinfection par le VIH, la fréquence de la TB extrapulmonaire augmente à mesure que le nombre de lymphocytes CD4 diminue (se référer au chapitre 7, La tuberculose non respiratoire) Footnote 9 Footnote 10.

Facteurs de risque de l'évolution de l'infection vers la maladie

Le risque d'évolution de l'ITL vers la TB active, qu'il s'agisse d'une primo infection progressive ou d'une réactivation, dépend largement de la compétence immunitaire de l'hôte. L'âge et le sexe semblent directement influer sur la réponse immunitaire et sur le risque de maladie : la morbidité est plus élevée chez les jeunes enfants (< 5 ans), particulièrement les nourrissons, chez les jeunes adultes, particulièrement de sexe féminin, et chez les personnes âgées, particulièrement de sexe masculin. Selon l'OMS, dans les pays les plus touchés par la TB, la fraction étiologique de la malnutrition dans la TB se situe à 27 % Footnote 30. Le caractère saisonnier de la maladie (son incidence étant plus élevée au printemps et au début de l'été) a été attribué à l'ensoleillement réduit et à une carence en vitamine D durant les mois d'hiver dans certaines études, mais pas dans d'autresNote de bas de page 31 Note de bas de page 32 Note de bas de page 33 . L'origine ethnique a été citée comme un facteur intervenant dans la réponse immunitaire de l'hôte, et cette idée a récolté un certain appui Footnote 34, mais les différences dans toutes les formes cliniques de la TB d'un groupe ethnique à l'autre correspondent probablement davantage à des phases différentes d'une vague épidémique Footnote 35. Toutes les races initialement exposées en tant que groupe lors d'une épidémie sont également réceptives, mais, avec le temps, certains individus meurent et d'autres survivent, et la sélection s'opère en faveur des personnes relativement plus résistantes. Un nombre croissant de données semblent indiquer que des facteurs génétiques liés à l'hôte jouent un rôle important dans la détermination de la réceptivité à la TBNote de bas de page 36 Note de bas de page 37 Note de bas de page 38 . Du point de vue clinique, les nombreuses affections connues pour réduire la réponse immunitaire de l'hôte et augmenter le risque d'évolution de l'ITL vers la TB active constituent l'aspect le plus important. Ces affections sont analysées en détail au chapitre 6, Le traitement de l'infection tuberculeuse latente. Lönnroth et ses collaborateurs ont mis au point un cadre de référence pour les facteurs de risque proximaux et les déterminants de la TB en amont dans le but de déterminer les points d'entrée des interventions visant les facteurs de risque et les déterminants sociaux de la TB (se référer à la figure 2) Footnote 39.

Figure 2. Cadre de référence pour les facteurs de risque proximaux et les déterminants de la tuberculose en amontFootnote 39

Équivalent Textuel - Figure 2

Figure 2. Framework for proximate risk factors and upstream determinants of TB

This figure by Lönnroth et al depicts a framework that identifies entry points for interventions to address TB risk factors and social determinants of TB. The framework is organized into an upper section, labeled “upstream determinants” and a lower section, labeled “proximate risk factors”.

Upstream determinants of TB are described as weak and inequitable economic, social and environmental policy, and globalization, migration, urbanization, and demographic transition. The framework suggests these conditions can result in:

  • Weak health systems with poor access;
  • Inappropriate health seeking;
  • Poverty, low socioeconomic status (SES), low education;
  • Unhealthy behavior.

In turn, these outcomes impact the cycle of TB (exposure, infection, active disease) by influencing proximate risk factors, described in the framework as:

  • Exposure to active TB cases in the community;
  • Crowding, poor ventilation;
  • Tobacco smoke, air pollution;
  • HIV, malnutrition, lung diseases, diabetes, alcoholism, etc;
  • Age, sex, genetic risk factors.

Proximate risk factors are drivers of TB in that they facilitate exposure to and transmission of M. tuberculosis, and increase the likelihood of progression from TB infection to TB disease in the infected.

The framework implies that interventions to reduce the incidence of TB disease in a community or population ultimately serve as protective factors against future cases by interrupting the perpetuation of consequences of TB disease, such as poverty, low socioeconomic status and low education level. The framework also implies that sustained reduction in TB incidence will not be possible without attention to these upstream determinants as well as the resulting proximate risk factors.

 

TransmissionNote de bas de page 40 Note de bas de page 41 Note de bas de page 42 Note de bas de page 43

M. tuberculosis se transmet d'un humain à l'autre le plus souvent par voie aérienne et, dans de rares cas, par ingestion ou inoculation percutanée (p. ex. accident en milieu hospitalier ou en laboratoire). La tuberculose bovine, qui, dans le passé, était causée par l'ingestion de lait fortement contaminé par M. bovis et avait pour siège la muqueuse de l'oropharynx ou le tube digestif, a été en grande partie éradiquée grâce à la pasteurisation du lait, de même qu'aux tests tuberculiniques pratiqués chez le bétail et à l'abattage subséquent des bêtes infectées.

L'humain est le réservoir de M. tuberculosis. D'autres animaux, particulièrement les primates, peuvent être infectés, mais ils sont rarement une source d'infection Footnote 40-43. Des microgouttelettes sont produites par des manœuvres expiratoires forcées comme la toux, les éternuements, le chant, la pratique d'un instrument à vent et même la parole. On peut réduire le nombre de gouttelettes dans l'air d'une pièce qui s'évaporeront et formeront des microgouttelettes en portant un simple masque de gaze (chirurgical) ou en se couvrant la bouche et le nez pour tousser. Certaines interventions, par exemple la bronchoscopie, l'induction de l'expectoration, le traitement d'échantillons, l'autopsie et même l'irrigation ou d'autres manipulations des abcès tuberculeux, peuvent également produire des aérosols infectieux. Les gouttelettes se déposent extrêmement lentement (0,5 mm par seconde ou moins), ce qui leur permet d'être transportées par les courants d'air, les canalisations ou les cages d'ascenseur à une grande distance de la source d'infection. Les grosses particules se déposent rapidement et peuvent ne pas être inhalées par des contacts ou, si elles le sont, elles sont emprisonnées dans le mucus qui tapisse les voies aériennes supérieures. Si le bacille tuberculeux atteint la trachée et les bronches, il est généralement refoulé dans le larynx par l'activité ciliaire et par la toux, puis il est dégluti. Pour des raisons physiques, seules les microgouttelettes dont la taille se situe entre 1 et 5 micromètres, qui ne contiennent que quelques bacilles, atteignent les espaces aériens terminaux ou alvéoles. Dans la plupart des cas, on croit qu'une seule microgouttelette suffit pour causer l'infection chez l'hôte. Les bacilles tuberculeux qui se trouvent sur des vecteurs passifs (lingerie, meubles, livres, planchers) ne représentent pas une source importante d'infection; en effet, la plupart meurent rapidement sous l'effet du séchage, de la chaleur ou de la lumière solaire Footnote 5 Footnote 40-43.

Le taux de transmission peut être mesuré par le pourcentage de contacts étroits (familiaux et autres) chez qui l'on peut observer un virage (de négatif à positif) du TCT ou du TLIG ou chez qui une TB active s'est développée. Ce pourcentage dépendra du nombre de microgouttelettes infectieuses par volume d'air (densité en particules infectieuses) et du temps pendant lequel une personne non infectée a inhalé cet air. Dans le passé, les profils de sensibilité aux antibiotiques et le lysotypage des isolats de M. tuberculosis ont aidé à confirmer la transmission entre le cas source et le contact. Plus récemment, la détermination de l'empreinte d'ADN des isolats de M. tuberculosis a beaucoup facilité la reconnaissance de cette relation Footnote 44.

En raison de la période de latence extrêmement variable de l'infection par M. tuberculosis, il est difficile de déterminer avec précision le moment où la transmission s'est produite à l'aide des outils disponibles. Les personnes ayant obtenu un résultat positif au TCT ou au TLIG durant la recherche des contacts peuvent avoir été infectées dans un passé lointain plutôt que par le cas source en cause, mais, pour les besoins de la prise en charge des contacts et de la santé publique, lorsqu'il n'y a aucun moyen de déterminer la durée de l'infection, ces personnes sont traitées comme si elles avaient été infectées récemment. Les empreintes d'ADN ne permettront de détecter que les cas de transmission au petit groupe de sujets qui développent la maladie active après avoir été infectés. Si la majorité des cas de TB dans une collectivité est imputable à une transmission récente ou en cours, la priorité des autorités de santé publique devrait être de prévenir la transmission à d'autres personnes. Cependant, si la majorité des cas résulte de la réactivation d'une infection contractée il y a longtemps, la priorité devrait alors consister à identifier et à traiter les personnes présentant une ITL, notamment celles qui présentent des facteurs de risque de réactivation.

Déterminants de la transmission liés au patient, au pathogène et à l'environnement

Plusieurs facteurs liés au patient, au pathogène et à l'environnement déterminent la survenue ou non de la transmission, principalement en influant sur le nombre de microgouttelettes infectieuses par volume d'air (se référer au tableau 1). S'il est vrai que la probabilité de contracter une infection par suite d'un contact avec une source contagieuse diminue de façon inversement proportionnelle à la durée et à la proximité du contact, le nombre absolu de contacts occasionnels infectés pourrait dépasser le nombre de contacts étroits infectés, puisque les contacts occasionnels peuvent être beaucoup plus nombreux que les contacts étroits Footnote 45. Les données concernant les empreintes d'ADN ont fait ressortir les limites de la recherche des contacts dans les milieux où un grand nombre de personnes sont exposées au cas source sans le connaître et où les relations sociales sont pour le moins ténues Footnote 46 Footnote 47. À l'heure actuelle, on ne sait pas vraiment si des déterminants liés à l'hôte existent et, si oui, lesquels interviennent dans l'acquisition de l'infection initiale à la suite de l'inhalation de microgouttelettes. Certaines personnes peuvent éliminer complètement les bacilles tuberculeux au lieu de contracter une infection latente Footnote 48. Des études d'observation portent à croire que la vaccination par le BCG pendant la première année de vie confère une certaine protection contre l'infection par M. tuberculosis, détectée par le TLIGNote de bas de page 49-52

Tableau 1. Facteurs liés au patient, au pathogène et à l'environnement qui influent sur la transmission
Patient Pathogène Environnement
Forme de tuberculose Variabilité des souches Intérieur/extérieur
Pulmonaire
  • À frottis positif/négatif
  • Cavitaire/non cavitaire à la RP Footnote 1.1
  • Typique/atypique à la RP
  • Laryngée

Circulation/ventilation de l'air

Ensoleillement
Extrapulmonaire Proximité du cas source
Symptomatologie Durée de l'exposition
Retard dans le diagnostic
Traitement

Facteurs liés au patient

Hormis quelques rares exceptions (p. ex. transmission due à un bronchoscope mal stérilisé ou à une piqûre d'aiguille), la transmission dépend de la capacité d'un patient tuberculeux à produire des aérosols infectieuxNote de bas de page 41-43 . Pour cette raison, dans la plupart des cas, seuls les adolescents ou adultes souffrant d'une TB pulmonaire de l'adulte peuvent transmettre l'infection. Les enfants plus jeunes peuvent parfois être contagieux Footnote 53, mais, en général, ils présentent peu de bacilles dans leurs lésions, ne produisent pas d'expectorations et ne sont pas atteints d'une forme transmissible de la maladie Footnote 54. Les patients atteints d'une TB touchant les voies aériennes ne transmettent pas tous l'infection de façon également efficace.

1. Positivité ou non du frottis d'expectorations.
Les patients à frottis et culture positifs atteints d'une TB pulmonaire sont plus contagieux que les patients à frottis négatif et à culture positive atteints de la même forme de la maladie, et ces derniers sont plus contagieux que les patients atteints d'une TB pulmonaire à frottis et culture négatifs (se référer au tableau 2 pour un résumé des études épidémiologiques sur le risque d'infection des contacts familiaux [étroits] selon le statut bactériologique du cas source)Note de bas de page 55-62 . Un millilitre d'expectorations positives au frottis contient au moins 5 000 bacilles Footnote 57 Footnote 58 Footnote 63 Footnote 64. Le liquide de lavage broncho alvéolaire positif au frottis est considéré comme aussi infectieux que les expectorations positives Footnote 65. Les expectorations provoquées positives sont considérées à toutes fins pratiques comme étant aussi infectieuses que les expectorations spontanées positives, bien qu'il n'existe encore aucune donnée étayant cette idée Footnote 55. Au moyen d'outils empruntés à l'épidémiologie moléculaire, on a calculé que le taux relatif de transmission par les patients ayant un frottis négatif par rapport à ceux ayant un frottis positif se situait entre 0,17 et 0,22, ce qui équivaut approximativement à une probabilité de transmission cinq fois moindre Footnote 66 Footnote 67. Outre la plus grande contagiosité des cas dont le frottis est positif, tel que mentionné dans la section Pathogenèse, le risque de maladie après l'infection est plus élevé chez les personnes infectées par un patient dont le frottis est positif, étant donné la probabilité accrue d'infection répétée, que chez celles infectées par un patient dont le frottis est négatif.

Tableau 2. Footnote 2.1 Risque d'infection des contacts familiaux (étroits) selon le statut bactériologique du cas index (tuberculose pulmonaire seulement)
No réf. Année de l'étude Endroit Contacts Nombre (n) et pourcentage (%) de contacts infectés selon le statut bactériologique du cas index Pourcentage de la population générale positive au TCT Footnote 2.2
F+C+ F+C+ F+C+
Âge Total no. n %+ n %+ n %+
F = frottis; C = culture; TCT = test cutané à la tuberculine.
56 1949-56 Angleterre 0-14 545 262 63% 126 21% 157 18% 13%
57 1950-53 Angleterre 0-14 823 374 65% 228 27% 221 18% 22%
58 1963-64 Pays-Bas tous âges confondus 858 Footnote 2.3 391 20% 467 1% - - << 1%
20 1966-71 Canada (race blanche) 0-19 2406 1210 38% 655 12% 541 10% 2%
S.O. S.O. Canada (Autochtones) 0-19 1168 592 45% 377 31% 199 27% S.O.
59 1967-69 Rotterdam 0-14 134 40 50% 43 5% 51 8% 1%
60 1969 États-Unis tous âges confondus 130 88 44% 14 21% 28 14% S.O.
61 1971-74 États-Unis tous âges confondus 761 504 46% 257 28% - - S.O.
62 1975-77 États-Unis tous âges confondus 541 368 40% 173 27% - - S.O.

2. Forme de tuberculose observée à la radiographie pulmonaire standard.
Les cas de TB pulmonaire dont la radiographie pulmonaire révèle la formation de cavités sont plus contagieux que les cas de TB pulmonaire sans cavités, une fois les observations bactériologiques prises en compteNote de bas de page 68 Note de bas de page 69 Note de bas de page 70 . Les cas de TB pulmonaire aux signes radiologiques pulmonaires « typiques » (c. à d. lésion de la partie supérieure des poumons, avec ou sans formation de cavités, en l'absence de signes d'adénopathie intrathoracique) sont plus contagieux que les cas de TB pulmonaire aux signes radiologiques pulmonaires « atypiques » (c.-à-d. toute autre observation) Footnote 71.

3. Tuberculose laryngée.
Les personnes atteintes d'une tuberculose laryngée sont plus contagieuses que celles atteintes d'une TB pulmonaire Footnote 72. La plupart des cas de TB laryngée (c. à d. enrouement associé à l'inflammation et à l'ulcération des cordes vocales) présentent une maladie pulmonaire avancée siégeant en amont du larynx Footnote 73.

4. Symptomatologie.
De façon générale, la respiration normale produit un faible nombre de particules infectieuses, tandis qu'une quinte de toux ou le fait de parler normalement pendant cinq minutes en produit un nombre beaucoup plus élevé, et un éternuement est ce qui en produit le plus Footnote 74 Footnote 75. La probabilité que les contacts familiaux soient infectés augmente en fonction de la fréquence de la toux chez le cas source Footnote 60. Lorsqu'on a évalué l'infectiosité des gouttelettes produites par les patients à frottis positif en pulvérisant artificiellement des expectorations et en exposant des cobayes à une dose standard, on a observé qu'il y avait de grandes différences dans l'infectiosité des expectorations aérosolisées, ce qui pourrait peut être expliquer l'extraordinaire hétérogénéité de la contagiosité chez les patients atteints d'une TB pulmonaire à frottis positifNote de bas de page 76 Note de bas de page 77 Note de bas de page 78 . Ainsi, même si des patients semblent avoir un nombre équivalent de bacilles dans leurs expectorations, les propriétés physiques et chimiques des expectorations d'un patient, de même que l'efficacité avec laquelle celui ci projette des aérosols, peuvent déterminer le nombre de microgouttelettes produites. Le rôle du tabagisme, des allergies et des infections virales concomitantes des voies aériennes supérieures dans la formation d'aérosols est inconnu Footnote 79.

5. Retard dans le diagnostic.
Le nombre de contacts et la durée de l'exposition de chaque contact peuvent augmenter à mesure que le délai avant le diagnostic s'allonge. Plus les symptômes durent longtemps chez le cas source, plus le risque de transmission est élevé Footnote 65.

6. Traitement.
Un traitement efficace (se référer au chapitre 5, Le traitement de la tuberculose active) adapté aux résultats à l'épreuve de sensibilité aux médicaments réduit rapidement la fréquence de la toux et le nombre de bacilles dans les expectorations Footnote 60 Footnote 80. De plus, le nombre de bacilles dans les cultures d'aérosols projetés par la toux diminue encore plus rapidement que le nombre de bacilles dans les expectorations Footnote 81. Le traitement devrait faire en sorte que les bacilles qui continuent d'être aérosolisés soient métaboliquement moins actifs et/ou inhibés par les médicaments, deux effets qui sont censés abaisser le risque que l'infection s'installe chez l'hôte Footnote 76 Footnote 82. En théorie, cependant, tout bacille viable qui reste dans les sécrétions respiratoires peut être transmis, bien que le risque diminue rapidement si un traitement efficace est administré Footnote 83. Compte tenu de l'ampleur de la pharmacorésistance, l'évaluation de l'efficacité d'un traitement à réduire la contagiosité devrait être fondée sur des observations cliniques, radiographiques et/ou microbiologiques objectives de l'amélioration de l'état du patient, et non seulement sur le temps écoulé depuis la mise en route du traitement.

Facteurs liés au pathogène

Selon des données émergentes, une ou plusieurs propriétés de virulence de M. tuberculosis pourraient influer sur sa capacité de se transmettre Footnote 84. Par exemple, une souche peut être plus apte qu'une autre à surmonter la résistance innée de l'hôte. Bien qu'il se soit avéré que les souches pharmacorésistantes avaient une virulence réduite dans des modèles animaux Footnote 85, les preuves cliniques de leur transmissibilité sont claires Footnote 86-89; elles devraient à toutes fins pratiques être considérées comme aussi transmissibles que les souches sensibles aux médicaments. Les souches de la famille Beijing/W ont été décrites comme hypervirulentes, mais les indices de transmission ne sont pas plus élevés chez les personnes infectées par ces souches que chez celles qui ne le sont pas Footnote 90.

Facteurs liés à l'environnement

Il est très peu probable que les expositions dans l'air extérieur entraînent la transmission à moins que la personne réceptive soit à une distance où il peut parler. La dispersion bacillaire est immédiate et les rayons du soleil détruisent les bacilles viables rapidement Footnote 91 Footnote 92. Pour des raisons pratiques, ces expositions ne sont pas prises en considération dans la recherche des contacts.

1. Circulation et ventilation de l'air
Pour un nombre défini de bacilles tuberculeux expulsés dans l'air, le volume d'air dans lequel les bacilles sont expulsés détermine la probabilité qu'une personne réceptive respirant cet air contracte l'infection. Parmi les facteurs qui contribuent à augmenter la concentration de bacilles viables dans l'air inhalé par le sujet contact figurent le fait d'être exposé à l'intérieur, une mauvaise ventilation ou la recirculation de l'air et une faible exposition à la lumière naturelle (rayons ultraviolets). La ventilation dilue de façon considérable la concentration de microgouttelettes infectieuses (se référer au chapitre 15, La prévention et le contrôle de la transmission de la tuberculose dans les milieux de soins et d'autres milieux, pour obtenir plus de détails sur les temps d'épuration).

2. Proximité du cas source
La proximité du cas source est aussi un déterminant de la transmission. Le surpeuplement est un facteur connexe : si la présence d'un grand nombre de personnes dans une pièce force une personne à être en contact étroit avec un cas de TB contagieuse, son risque d'infection s'en trouvera vraisemblablement accru.

3. Durée de l'exposition
En raison de la dilution de l'air infecté et de la faible concentration des microgouttelettes infectieuses, la durée de l'exposition qui est nécessaire pour assurer la transmission est généralement longue (jours, mois et même années), et pourtant des rapports ont confirmé qu'une exposition d'à peine quelques minutes peut être suffisante pour infecter un contact étroit. Cette possibilité serait corroborée par la forte proportion de cas actifs qui nient tout antécédent d'exposition.

Mesures visant à prévenir la transmission

La priorité devrait être accordée au diagnostic précoce et au traitement pharmacologique immédiat et efficace du cas source ainsi qu'à l'isolement approprié du patient, au besoin. Parce que, dans la plupart des cas de TB, les symptômes font leur apparition de façon insidieuse, il faut en général plusieurs semaines ou mois avant que le patient ne consulte un professionnel de la santé et subisse des tests diagnostiques. À ce moment où le patient est souvent au stade le plus contagieux, tout retard supplémentaire attribuable au médecin, à l'infirmière ou au système favorise la transmission indue de l'infection à d'autres. C'est pourquoi il importe de sensibiliser les dispensateurs de soins à la TB afin de réduire la transmission et de favoriser la prévention et le traitement précoces. Des mesures administratives et des moyens techniques qui visent à réduire l'exposition en milieux de soins et dans d'autres lieux de rassemblement complètent, sans pour autant remplacer, un diagnostic rapide et un traitement adapté. Des mesures autrefois jugées importantes pour prévenir la transmission de la TB (enlever les effets personnels comme les vêtements et la literie, stériliser les vecteurs passifs, porter un couvre-chef, une blouse et un masque de gaze ou de papier, faire bouillir la vaisselle, laver les murs) sont superflues, car elles n'ont aucune incidence sur la transmission par voie aérienne.

 

Références

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