Syphilis: Dépistage et test diagnostiques

Le présent guide porte sur la prise en charge des cas de syphilis primaire, secondaire, latente et tertiaire. Il contient certains renseignements au sujet de la neurosyphilis et de la syphilis congénitale, dont le traitement dépasse cependant la portée de ce document. La prise en charge des personnes atteintes de ces affections devrait être réalisée par un infectiologue ou un collègue expérimenté, ou en collaboration avec ceux-ci.

Sur cette page

Dépistage

Le dépistage est recommandé chez toute personne présentant des facteurs de risque de syphilis afin de prévenir les complications, la transmission et la réinfection.

Durant une éclosion de syphilis, les professionnels de la santé devraient suivre les recommandations des autorités de santé publique locales et les protocoles de dépistage des laboratoires.

Dépistage durant la grossesse

Le dépistage systématique est recommandé chez les personnes enceintes au cours du premier trimestre de la grossesse ou lors de la première visite prénatale.

Considérer un dépistage plus fréquent chez les personnes enceintes à risque élevé.

Réaliser un dépistage chez toutes les personnes qui accouchent d'un enfant mort-né après 20 semaines de grossesse.

Autres ITSS

Le dépistage des ITSS varie selon l'âge, le genre, le sexe ainsi que les antécédents médicaux et sexuels. Toute personne présentant des facteurs de risque d'ITSS devrait faire l'objet d'un dépistage des ITSS et être traitée de façon appropriée pour prévenir la transmission et la réinfection.

La syphilis accroît le risque d'acquisition et de transmission du VIHNote de bas de page 1.

Les personnes évaluées ou traitées pour une syphilis devraient faire l'objet d'un dépistage :

Tests diagnostiques

Envisager un diagnostic de syphilis chez toute personne présentant des signes ou des symptômes évoquant une syphilis. Selon le stade de la maladie et le tableau clinique, des analyses diagnostiques peuvent être réalisées sur un échantillon de sang, de lésions et(ou) de liquide céphalorachidien.

La prise en charge des personnes enceintes ayant reçu un diagnostic de syphilis infectieuse doit être faite en consultation avec un gynéco-obstétricien ou un spécialiste en médecine maternelle et fœtale. Une évaluation clinique pour une syphilis congénitale soupçonnée doit être réalisé:

On doit effectuer un dépistage chez les nourrissons qui manifestent des signes ou des symptômes évoquant une syphilis congénitale précoce, même si leur mère était séronégative à l'accouchement, car ils ont pu être infectés à la fin de la grossesse.

Consulter l'article de la Société canadienne de pédiatrie intitulé La syphilis congénitale n'est plus seulement d'intérêt historique pour de l'information sur la façon de prendre en charge les nourrissons nés de personnes enceinte dont le test tréponémique (TT) était réactif durant la grossesse.

Analyses sérologiques

Des analyses sérologiques devraient toujours être réalisées, peu importe le stade soupçonné de la maladie. Au Canada, deux types d'algorithmes de dépistage sérologique sont utilisésNote de bas de page 6. La plupart des provinces et territoires utilisent l'algorithme inversé. Consulter le laboratoire local afin de connaître les protocoles d'analyse.

L'algorithme classique repose sur un test non tréponémique (TNT) – généralement un test rapide de la réagine plasmatique (RPR, rapid plasma reagin) – pour le dépistage dans le sérum, suivi d'un ou de deux TT sur les échantillons positifs. On peut aussi utiliser un algorithme à séquence inversée, qui repose sur un TT pour le dépistage et un TNT quantitatif pour confirmer les échantillons positifs. Certains laboratoires peuvent réaliser un deuxième TT de confirmation.

Les TT comme l'essai immunoenzymatique (EIA) spécifique aux tréponèmes sont plus sensibles à la syphilis. Plusieurs EIA commerciaux ont été mis au point pour détecter les IgG ou les IgM spécifiques aux antigènes de T. pallidum. Bien que l'EIA soit extrêmement sensible, il peut manquer de spécificité; ainsi, si le dépistage par EIA donne un résultat positif, un deuxième test spécifique aux tréponèmes (p. ex. test d'agglutination passive de T. pallidum [TP-PA; T. pallidum Particle Agglutination], épreuve de microhémagglutination pour les anticorps anti-T. pallidum [MHA-TP; microhemagglutination assay for T. pallidum], test par immunofluorescence indirecte de T. pallidum [FTA-ABS; fluorescent treponemal antibody absorption] ou une épreuve immunoenzymatique sur bandelettes [Line Immunoassay] commercialisée par la compagnie Innogenetics NV [INNO-LIA™, si disponible]) peut confirmer le diagnostic.

Une fois réactifs, les résultats des TT demeurent réactifs à vie, sans égard au traitement; toutefois, de 15 à 25 % des personnes feront une séroréversion s'ils sont traités durant le stade primaireNote de bas de page 7. Les sérologies de dépistage de la syphilis peuvent produire des résultats faux positifs dans certaines situations, comme en présence d'une collagénose avec manifestations vasculaires, de la maladie de Lyme ou d'une condition inhérente à l'analyse ou à la technique d'analyse, ou encore pendant une grossesse ou avec la consommation de drogues injectables.

Les titres des anticorps obtenus par le TNT sont habituellement en corrélation avec l'activité de la maladie et peuvent aider à établir le stade de l'infection, à surveiller la réponse au traitement et à détecter une réinfection. Le TNT peut être non réactif dans certains cas de syphilis primaire précoce, de syphilis latente tardive ou de syphilis tertiaire. Si on soupçonne l'un ou l'autre de ces diagnostics, il convient d'ajouter un TT au dépistage initial ou, dans le cas de la syphilis primaire, de répéter tant le TT que le TNT après un délai de 2 à 4 semaines si l'analyse a pu être effectuée avant la séroconversion (période d'incubation).

Consulter la section Suivi pour connaître les recommandations relatives à la surveillance des résultats du TNT après le traitement.

Interprétation du sérodiagnostic de syphilis

Remarque: Les renseignements suivants sont fournis à titre de directives générales. Les professionnels de la santé devraient envisager le pian, la pinta, le béjel et la maladie de Lyme dans le diagnostic différentiel lorsque le TNT et(ou) le TT sont positifs. Interpréter les résultats de la sérologie de dépistage de la syphilis en consultation avec un collègue expérimenté. Les personnes dont la sérologie est réactive pour la syphilis devraient passer un dépistage du VIH, car l'infection par le VIH peut influer sur le traitement et le suivi recommandé.

Algorithme classique
Dépistage initial par TNT RPR Premier TT TP-PA Deuxième TT FTA-ABS Interprétation possible
Tableau 1 - Note *

Remarque: Un titre du RPR ≥ 8 est plus susceptible d'évoquer une syphilis infectieuse.

Retour à la référence tableau 1 *

Non réactif Non réactif Réactif
  • Syphilis primaire accompagnée d'antécédents et d'observations cliniques compatibles
Réactif
(les dilutions peuvent varier)
Réactif Réactif
Non réactif Réactif Réactif
  • Syphilis traitée antérieurement
  • Syphilis primaire précoce
  • Syphilis latente tardive ou tertiaire
Réactif Non réactif Non réactif
  • Faux positif
Algorithme inversé
Dépistage initial par TT : EIA TNT : RPR Deuxième TT : TP-PA, FTA-ABS ou INNO-LA Interprétation possible
Tableau 2 - Note *

Remarque: Un titre du RPR ≥ 8 est plus susceptible d'évoquer une syphilis infectieuse.

Retour à la référence tableau 2 **

Résultats négatifs Non réalisé Non réalisé
  • Pas un cas. Répéter la sérologie en présence d'un risque de syphilis
À la limite des seuils/non concluant Non réactif Non réactif ou non concluant
  • Répéter la sérologie, car la séroconversion peut ne pas encore avoir eu lieu (période d'incubation)
  • Si les résultats de la nouvelle sérologie demeurent inchangés, ce n'est pas un cas de syphilis
À la limite des seuils/non concluant Non réactif Réactif
  • Syphilis primaire précoce
  • Syphilis latente tardive ou tertiaire
  • Syphilis traitée antérieurement
  • Si le laboratoire ne réalise pas de test de confirmation, répéter la sérologie afin de déterminer si la personne a fait une séroconversion
  • Si les résultats de la nouvelle sérologie demeurent inchangés, ce n'est pas un cas de syphilis
Résultats positifs Réactif ou non réactif Non réactif
  • Faux positif
  • EIA sans 2e TT :
    • Syphilis primaire précoce
    • Syphilis latente tardive ou tertiaire
    • Syphilis traitée antérieurement
Résultats positifs Réactif ou non réactif Non concluant
  • Répéter l'analyse sérologique afin de déterminer s'il s'agit d'une syphilis primaire précoce, latente tardive, tertiaire ou ayant déjà été traitée
  • Si la nouvelle analyse sérologique produit les mêmes résultats, il s'agit probablement d'un faux positif
  • EIA sans 2e TT :
    • Syphilis, tout stade, à l'exception d'un TNT non réactif, qui est associé à n'importe quel stade, sauf le secondaireTableau 2 - note *
    • Syphilis traitée antérieurement
Résultats positifs Non réactif Réactif
  • Syphilis primaire précoce
  • Syphilis latente tardive ou tertiaire
  • Syphilis traitée antérieurement
Résultats positifs Réactif Réactif

Épreuves directes (non sérologiques)

Les épreuves non sérologiques sont effectuées sur des lésions primaires et secondaires. Communiquer avec le laboratoire afin de connaître quel type d'épreuves directes y sont effectuées pour le dépistage de la syphilis à partir de lésions suspectes (p. ex. chancres, condylomes plats).

En cas de soupçon d'une syphilis latente ou tertiaire, procéder à un examen physique et neurologique pour déceler la présence de signes de syphilis tertiaire. Il n'est pas recommandé d'effectuer systématiquement des radiographies thoraciques à la recherche d'une syphilis cardiovasculaire chez les personnes asymptomatiquesNote de bas de page 8.

Des examens supplémentaires, y compris une radiographie des os longs et une ponction lombaire, peuvent être indiqués en cas de soupçon de syphilis congénitale. Consulter un pédiatre pour les évaluations et les tests.

Échantillons des lésions

Les tests d'amplification des acides nucléiques (TAAN) sont très sensibles et spécifiques. Ils peuvent servir à détecter T. pallidum dans les lésions muqueuses et cutanées en cas de soupçon d'une syphilis primaire ou secondaire et peuvent être une option pour l'analyse de lésions orales et rectales.

La microscopie à fond noir, un test plus ancien, peut détecter la morphologie et le mouvement caractéristiques des spirochètes de T. pallidum dans les lésions génitales d'une syphilis précoce. Remarque: Très peu de laboratoires offrent encore la microscopie à fond noir au Canada.

L'épreuve d'immunofluorescence directe (DFA) est un autre test ancien pouvant détecter T. pallidum dans les lésions génitales; il n'est pas fiable pour les lésions buccales ou rectales, car ces dernières peuvent avoir une réaction croisée avec des spécimens de tréponèmes non pathogènes.

En présence d'ulcères, envisager le virus de l'herpès simplex et (si cela est pertinent sur le plan épidémiologique) un chancre mou et(ou) une lymphogranulomatose vénérienne dans le cadre du diagnostic différentiel.

Liquide céphalorachidien (LCR)

Un diagnostic de neurosyphilis est habituellement fondé sur une combinaison de résultats réactifs à la sérologie, d'anomalies du nombre de cellules ou de protéines dans le LCR ou d'un résultat réactif au test VDRL du LCR, en présence ou non de manifestations cliniquesNote de bas de page 9.

Les indications pour un examen du LCR chez tous les personnes (y compris ceux séropositifs pour le VIH) chez qui une syphilis est soupçonnée ou confirmée comprennent:

Certains experts recommandent également un examen du LCR chez les personnes séropositives pour le VIH atteintes d'une syphilis infectieuse dont le nombre de CD4 est ≤ 350 cellules/µL et la dilution VDRL/RPR est ≥ 1:32Note de bas de page 11,Note de bas de page 12. Les anomalies du LCR (p. ex. taux élevé de leucocytes et de protéines) sont fréquentes chez les personnes séropositives pour le VIH, même en l'absence d'une syphilis. On ignore si ces observations sont significatives chez les personnes ne présentant pas de symptômes neurologiques.

Bien que certaines études aient révélé des anomalies du LCR chez des personnes dont le nombre de CD4 ≤ 350 cellules/µL et la dilution VDRL/RPR ≥ 1:32Note de bas de page 12, l'examen du LCR n'a pas été associé à une meilleure issue si les résultats de l'évaluation neurologique étaient normaux.  

Un examen du LCR doit comporter le dénombrement des cellules et des protéines, ainsi qu'un VDRL et(ou) un FTA-ABSNote de bas de page 10 et un test pour le diagnostic différentiel. Le VDRL du LCR est hautement spécifique, mais pas sensible. Le FTA-ABS du LCR est hautement sensible, mais non spécifique pour la neurosyphilis. Remarque : Un résultat négatif au FTA-ABS du LCR peut contribuer à exclure un diagnostic de neurosyphilisNote de bas de page 10.

L'examen du LCR n'est pas recommandé en cas de syphilis latente tardive, sauf si d'autres critères relatifs à l'examen du LCR sont présents. Chez les adultes et les jeunes asymptomatiques co-infectés par le VIH, une évaluation neurologique détailléeNote de bas de page 12 ainsi qu'un suivi sérologique et clinique étroit après le traitement sont recommandés.

Références

Note de bas de page 1

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