Traitement des infections gonococciques par suite du retrait du marché de la spectinomycine : Déclaration d’orientation pour les traitements de remplacement

Enjeu

L’Agence de la santé publique du Canada (ASPC) a été informée de l’arrêt de fabrication de la spectinomycine. Cet antimicrobien n’est donc plus offert par l’entremise du Programme d’accès spécial (PAS) de Santé Canada.

La spectinomycine est recommandée dans les Lignes directrices canadiennes sur les infections transmissibles sexuellement (LDCITS) comme élément d’un traitement d'association de remplacement contre les infections anogénitales à Neisseria gonorrhoeae chez les personnes pour qui le traitement de première intention (une céphalosporine en association avec l’azithromycine ou la doxycycline) est contre-indiqué.

Devant la résistance accrue de Neisseria gonorrhoeae aux antimicrobiens, le retrait du marché de la spectinomycine pourrait limiter les efforts pour prévenir et contrôler la gonorrhée au Canada en réduisant encore davantage les options thérapeutiques.

La présente déclaration d’orientation pour les traitements de remplacement contre les infections gonococciques a été élaborée en consultation avec le groupe de travail d'experts pour les LDCITS en s’appuyant sur l’épidémiologie de ces infections au Canada et sur un examen rapide des preuves.

Considérations avant le traitement

Si la culture n’a pas été effectuée lors de la première consultation et est offerte par le laboratoire local, idéalement, un écouvillon prélevé avant le traitement devrait être expédié au laboratoire pour une culture afin de déterminer la sensibilité aux antimicrobiens.

  • Étant donné le fort taux de résistance à la ciprofloxacine (39 % des isolats analysés au Canada en 2015 étaient résistants), les quinolones telles que la ciprofloxacine et la lévofloxacine ne sont plus recommandées pour le traitement des infections gonococciques au Canada, sauf si :
    • une épreuve de sensibilité aux antimicrobiens peut être effectuée et la souche s’avère sensible aux quinolones
    • OU
    • selon les données disponibles, les taux régionaux ou locaux de résistance aux quinolones sont inférieurs à 5 %
    • ET
    • un test de contrôle (idéalement la culture) peut être effectué.

Traitements de remplacement pour les adultes et les adolescents atteints d'une infection anogénitale à N. gonorrhoeae

Patients infectés par une souche de N. gonorrhoeae résistante aux céphalosporines ou ayant déjà eu une réaction anaphylactique à la pénicilline ou une allergie aux céphalosporines

  • Azithromycine, 2 g, p.o., en dose unique PLUS gentamicine, 240 mg, i.m.Note de bas de page 1 en 2 injections distinctes de 3 mL d'une solution de 40 mg/mL.

Pour de plus amples renseignements, consulter ci-dessous les publications concernant les traitements de remplacement possibles.

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Organisation : Agence de la Santé Publique du Canada

Type : Déclaration d'orientation

Date : juillet 2017

No de cat. : HP40-1/2017-3-1F-PDF

ISBN : 978-0-660-09143-3

Pub. : 170171

Sujets connexes

Patients infectés par une souche de N. gonorrhoeae résistante aux macrolides ou ayant déjà eu une réaction anaphylactique aux macrolides et pour qui les céphalosporines sont contre-indiquées

  • Gentamicine 240 mg, i.m.Note de bas de page 6 Note de bas de page 7 en 2 injections distinctes de 3 mL d'une solution de 40 mg/mL
    • Une perfusion intraveineuse de 240 mg de gentamicine en 30 minutes peut être considérée comme une autre voie d'administration possible lorsque l'injection intramusculaire est impossible.

Les patients devraient recevoir un traitement d'association dans la mesure du possible.

  • Si l'azithromycine n'est pas utilisée, la doxycycline à raison de 100 mg par voie orale deux fois par jour pendant 7 jours devrait être administrée à moins qu'elle soit contre-indiquée ou que le cas présente une résistance documentée à la tétracycline.

Schémas thérapeutiques par une quinolone

OU

Remarque :

  • Au moment de la publication, la gémifloxacine n'était pas vendue au Canada ni aux États-Unis. Elle devrait être commercialisée aux États-Unis, auquel cas elle sera disponible par l'entremise du Programme d'accès spécial (PAS) de Santé Canada.

Suivi

  • Tous les patients traités au moyen d'un schéma de remplacement devraient être soumis à un test de contrôle (à tous les sièges positifs) par culture d'un échantillon prélevé 3 à 7 jours après la fin du traitement.
    • Si le TAAN est le seul test de contrôle possible, il devrait être effectué 2 à 3 semaines après le traitement pour éviter des résultats faussement positifs dus à la présence de bactéries non viables.
  • Il est recommandé de répéter le dépistage 6 mois après le traitement chez les personnes atteintes d'une infection gonococcique.

Preuves étayant les recommandations relatives au traitement

Résistance aux antimicrobiens de N. gonorrhoeae

  • La résistance des infections gonococciques à la pénicilline, aux tétracyclines, aux quinolones et, plus récemment, aux céphalosporines de troisième génération injectables ou prises par voie orale (traitements de première intention actuels) connaît une hausse progressive.
  • Taux récents de résistance au Canada (données non publiées du Laboratoire national de microbiologie) :
    • La proportion d'isolats de N. gonorrhoeae résistants à l'azithromycine (CMI ≥ 2 mg/L) est passée de 3,3 % (127/3 809) en 2014 à 4,7 % (109/4 109) en 2015 (la majorité des isolats résistants à l'azithromycine ont été détectés dans les provinces du centre du Canada).
    • La proportion d'isolats présentant une sensibilité réduite au céfixime (CMI ≥ 0,25 mg/L) est passée de 1,1 % (42/3 809) en 2014 à 1,9 % (80/4 190) en 2015.
    • La proportion d'isolats présentant une sensibilité réduite à la ceftriaxone (CMI ≥ 0,125 mg/L) est passée de 2,7 % (101/3 809) en 2014 à 3,5 % (146/4 190) en 2015.
    • La résistance à la tétracycline a augmenté entre 2014 et 2015, passant de 47,3 % (1 809/3 809) à 56,4 % (2 364/4 190).
    • Aucun cas de résistance à la gentamicine (CMI ≥ 32 mg/L) n'a encore été signalé au Canada, mais environ 95 % des isolats affichent une sensibilité intermédiaire (CMI = 8 à 16 mg/L) à la gentamicine.
  • Aucune donnée concernant la résistance à la gémifloxacine n'est disponible pour les isolats canadiens.

Publications concernant les traitements de remplacement possibles

  • Dans une étude prospective à deux groupes de traitement visant à comparer l'innocuité et l'efficacité d'un schéma associant la gentamicine à raison de 240 mg par voie i.m. et l'azithromycine à raison de 2 g par voie orale en dose unique et d'un schéma associant la gémifloxacine à raison de 320 mg par voie orale et l'azithromycine à raison de 2 g par voie orale en dose unique, on a obtenu un taux de guérison de 100 % à tous les sièges d'infection (anogénitale, pharyngée et rectale) avec l'association gentamycine-azithromycine, et un taux de guérison de 99,5 % avec l'association gémifloxacine-azithromycine (N. gonorrhoeae a été isolé dans un écouvillon urétral prélevé lors d'une consultation de suivi)Note de bas de page 1.
  • Un essai contrôlé randomisé est en cours au Royaume-Uni pour comparer un schéma associant la ceftriaxone à raison de 500 mg par voie i.m. ou la gentamicine à raison de 240 mg par voie i.m. et l'azithromycine à raison de 1 g par voie orale en dose uniqueNote de bas de page 11. Les résultats préliminaires de cet essai devraient être communiqués plus tard en 2017.
  • Des taux de guérison de 62 à 98 % avec la gentamicine en monothérapie ont été signalés dans deux revues systématiquesNote de bas de page 6, Note de bas de page 7.
  • Des cas de résistance croisée entre la gémifloxacine et la ciprofloxacine ont été signalés, mais, dans une étude, la gémifloxacine avait une meilleure activité contre les isolats présentant une sensibilité réduite à la ciprofloxacineNote de bas de page 12.

 

 

 

 

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