Immunisation des sujets immunodéprimés : Guide canadien d'immunisation

Pour les professionnels de la santé

Avis

Ce chapitre du GCI n'a pas encore été mis à jour pour contenir la déclaration actualisée du Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI) suivante :

24 février 2023 : Recommandations au niveau de la santé publique sur l’utilisation des vaccins contre le pneumocoque chez les adultes, y compris l’utilisation des vaccins conjugués 15-valent et 20-valent.

Ce chapitre du GCI n'a pas été complètement mis à jour pour contenir toutes informations pertinentes sur les vaccins contre la COVID-19. Pour ces informations, voir le chapitre Vaccin contre la COVID-19.

Dernière mise à jour partielle du contenu (voir les mises à jour des chapitres) : mars 2023

Mars 2023 : Ce chapitre a été mis à jour pour contenir la déclaration du Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI) suivante : Utilisation recommandée du palivizumab pour réduire les complications de l'infection par le virus respiratoire syncytial chez les nourrissons

Dernière révision complète du chapitre : mai 2018

Introduction et principes généraux

Une personne peut être immunodéprimée en raison d'une affection congénitale, d'une maladie ou de médicaments qui suppriment la fonction immunitaire. En général, les personnes immunodéprimées sont plus sujettes aux infections évitables par la vaccination et peuvent développer des infections graves. L'innocuité et l'efficacité des vaccins chez les sujets immunodéprimés sont déterminées selon le type d'immunodéficience et le degré d'immunosuppression. Chaque sujet immunodéprimé est différent et présente des facteurs particuliers en matière d'immunisation. Le degré relatif d'immunodéficience varie en fonction de l'état sous-jacent, de la progression de la maladie et de l'utilisation d'agents immunosuppresseurs. L'immunodéficience peut aussi varier au fil du temps chez de nombreux sujets, et la décision de recommander ou de se prononcer contre un vaccin particulier dépendra d'une analyse au cas par cas des risques et des avantages. Il existe un risque de maladie grave et de décès si des sujets immunodéprimés sont sous-immunisés et tous les efforts devraient être déployés pour assurer une protection adéquate par l'intermédiaire de l'immunisation. Cependant, une utilisation inappropriée de vaccins vivants peut causer des effets indésirables graves chez certains sujets immunodéprimés en raison d'une réplication incontrôlée du virus ou de la bactérie du vaccin.

Les prestataires de soins primaires et les spécialistes qui s'occupent de patients immunodéprimés partagent la responsabilité d'assurer une vaccination appropriée des patients immunodéprimés et de leur foyer. En cas de doute, les prestataires de soins primaires devraient consulter un spécialiste ayant de l'expérience dans la prise en charge des patients atteints de ce type d'immunodépression.

Les recommandations suivantes reflètent des pratiques exemplaires générales, sont sujettes à des considérations individuelles au fur et à mesure que de nouvelles données probantes deviennent disponibles.

Vaccins inactivés

Des vaccins inactivés peuvent être administrés à des sujets immunodéprimés s'il y a lieu, car les antigènes contenus dans le vaccin ne peuvent pas se répliquer et le risque d'événements indésirables liés au vaccin n'augmente pas. Cependant, la portée et la durée de l'immunité acquise par une telle vaccination sont souvent réduites. Pour les cas complexes, il est recommandé de consulter un médecin spécialisé dans les domaines de l'immunisation et de l'immunodéficience.

Vaccins vivants atténués

En général, les personnes gravement immunodéprimées ou dont l'état immunitaire est incertain ne devraient pas recevoir de vaccins vivants en raison du risque de maladie causée par les souches vaccinales. Chez des sujets qui sont moins gravement immunodéprimés, les avantages de la vaccination avec des vaccins vivants couramment recommandés peuvent l'emporter sur les risques. Avant d'administrer un vaccin vivant à une personne immunodéprimée, il faut consulter un médecin spécialisé en immunodéficience.

Immunoglobulines

Pour une protection passive temporaire contre certaines infections, un traitement par immunoglobulines (non spécifique ou spécifique à l’agent pathogène) peut être indiqué avant ou après l’exposition. La préparation d’anticorps monoclonaux, le palivizumab (Synagis™), est un anticorps dirigé spécifiquement contre le virus respiratoire syncytial (VRS) qui peut être considéré pour réduire les complications de l’infection par le VRS chez les enfants de moins de 24 mois qui sont gravement immunodéprimés.

Tests sérologiques et revaccination

La réponse immunitaire aux vaccins peut être inadéquate chez les personnes immunodéprimées. Les personnes vaccinées peuvent demeurer susceptibles malgré la vaccination. Si des tests sérologiques sont disponibles et s'il existe une corrélation claire entre la réponse immunitaire et la protection, il faudrait envisager la mesure des titres d'anticorps après la vaccination pour déterminer la réponse immunitaire et orienter la revaccination et la prise en charge post exposition. Pour les nourrissons de moins de 18 mois, un test sérologique positif pourrait détecter des anticorps maternels et ne pas refléter une réponse immunitaire active chez le nourrisson. Une séroconversion ou une augmentation du titre, ou un test répété après l'âge de 18 mois montrant des anticorps persistants, indique une réponse active. Les résultats des tests sérologiques peuvent également être confondus avec des anticorps passifs chez ceux qui reçoivent un traitement par immunoglobulines.

Veuillez noter que l'information contenue dans le texte et les tableaux est complémentaire et qu'il faut utiliser les deux. Voir les chapitres portant sur les vaccins particuliers de la partie 4 pour obtenir plus de renseignements, notamment ceux qui concernent les doses de vaccins, les calendriers et les rappels.

Principes généraux

Plusieurs principes généraux s'appliquent à la vaccination des personnes immunodéprimées :

Maximiser les bienfaits tout en minimisant les méfaits.
La sensibilité à l'infection et la capacité de réponse à un vaccin varient en fonction du degré d'immunosuppression.
Vacciner au moment où une réponse immunitaire maximale peut être anticipée.
- Immuniser avant toute immunosuppression prévue, si possible.
- Retarder l'immunisation si l'immunodéficience est transitoire (si cela peut être effectué sans risque puisque l'exposition est peu probable).
- Interrompre ou réduire l'immunosuppression pour permettre une meilleure réponse immunitaire au vaccin, le cas échéant.
Examiner l'environnement d'immunisation de façon globale.
- Vacciner les membres de la famille et d'autres contacts étroits, s'il y a lieu.
- Encourager fortement la vaccination à jour, notamment la vaccination antigrippale annuelle, pour tous les travailleurs de la santé qui prodiguent des soins à des sujets immunodéprimés.
Éviter les vaccins vivants sauf si :
- l'immunosuppression est légère et des données sont disponibles pour appuyer leur utilisation;
- le risque d'infection naturelle est plus grand que le risque d'immunisation.
Surveiller la réaction sérologique, si un test approprié et une corrélation de protection sont disponibles, et administrer une dose de rappel si le niveau d'anticorps est inadéquat.
- La portée et la durée de l'immunité acquise par une vaccination sont souvent réduites chez les sujets immunodéprimés.

Antécédents familiaux ou médicaux

Une immunodéficience primaire ou secondaire peut ne pas être diagnostiquée chez de jeunes enfants dans le cadre d'une immunisation systématique comprenant des vaccins vivants. Il est particulièrement important de tenir compte de ce fait dans le cas des nourrissons qui reçoivent des vaccins vivants avant l'âge de 12 mois.

Une immunodéficience primaire importante dans laquelle les vaccins vivants seraient contre-indiqués se déclare généralement dans les premiers mois de la vie. Le seul vaccin vivant habituellement administré aux enfants de moins de 12 mois est le rotavirus, qui peut être administré dès l'âge de 6 semaines. Une infection chronique par le rotavirus de la souche vaccinale s'est produite chez des nourrissons atteints d'une immunodéficience combinée sévère non reconnue. Le vaccin Bacille Calmette-Guérin est administré à la naissance dans certaines populations et le vaccin contre la rougeole peut être administré à l'âge de 6 à 12 mois en cas d'éclosion ou après une exposition.

L'examen des antécédents médicaux ou familiaux peut révéler des indices qui montrent la présence d'une immunodéficience importante. Les nourrissons ayant des antécédents de retard de croissance, de candidose orale récurrente ou prolongée malgré les traitements ou d'infections graves récurrentes comme la pneumonie ou la septicémie peuvent présenter une immunodéficience. Des antécédents familiaux d'immunodéficience congénitale peuvent être connus ou soupçonnés en raison d'antécédents familiaux de décès précoces de nourrissons. Les antécédents familiaux peuvent toutefois être négatifs. Le dépistage systématique de l'immunodéficience combinée grave chez les nouveau-nés est maintenant pratiqué dans certaines régions du Canada. L'infection de la mère par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) expose le nourrisson à un risque d'immunodéficience au cours de sa première année de vie si le VIH a été transmis au nourrisson. L'analyse de sang prénatale de routine au Canada comprend le dépistage du VIH. Si un nourrisson présente des indices cliniques suggérant une immunodéficience, le résultat du dépistage prénatal du VIH de la mère devrait être obtenu. Si une mère n'a pas fait l'objet d'un dépistage pendant la grossesse, il faut envisager la possibilité d'une infection au VIH périnatale par une infection maternelle non diagnostiquée.

Immunodéficience primaire

Il existe actuellement plus de 300 défauts génétiques distincts de l'immunité. Ceux-ci sont regroupés dans les catégories générales ci-dessous.

Voir le chapitre Immunisation des personnes atteintes de maladies chroniques pour obtenir des renseignements concernant l'immunisation des sujets aspléniques ou hypospléniques.

Déficits en anticorps (cellules B) prédominants

Les déficits en cellules B (déficiences de l'immunité humorale) comprennent l'agammaglobulinémie liée à l'X (XLA), l'hypogammaglobulinémie à expression variable (CVID), le déficit sélectif en immunoglobulines A (IgA), le déficit spécifique en polysaccharide (SPAD) et le déficit en sous-classe d'immunoglobulines G (IgG).

Les personnes qui souffrent de déficits en production d'anticorps sont extrêmement sensibles aux bactéries encapsulées telles que Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza et Neisseria meningitidis.

La plupart des patients présentant des déficits graves en production d'anticorps, tels que la XLA ou la CVID, ne sont pas capables de déclencher une réaction humorale significative. Bien que l'administration de vaccins inactivés ne soit pas dangereuse, elle peut se révéler futile. En règle générale, les personnes présentant des déficits en production d'anticorps peuvent être protégées des nombreuses infections évitables par la vaccination grâce à l'utilisation d'une immunoglobuline (Ig) de remplacement ou de préparations d'immunoglobulines propres à chaque pathogène. Cependant, le niveau d'anticorps contre des pathogènes précis peut être variable.
Pour ceux qui présentent un déficit en anticorps moins grave et qui ont la capacité prévue d'obtenir une certaine réaction anticorps, en particulier un déficit sélectif en IgA ou un déficit en sous-classe d'IgG, la vaccination est recommandée pour augmenter le niveau de protection. L'administration d'une Ig de remplacement n'est pas une contre-indication pour les vaccins inactivés. Cependant, l'Ig peut entraver la réponse immunitaire à certains vaccins contenant des virus vivants atténués tels que le vaccin contre la rougeole et celui contre la varicelle.
On ne doit pas administrer des doses répétées d'IgA à des personnes présentant un déficit sélectif en IgA, à moins que les avantages ne l'emportent sur les risques, en raison du risque très rare d'une réaction anaphylactique aux traces d'IgA dans le produit. S'il y a lieu, un produit d'Ig contenant le moins d'IgA doit être utilisé et administré avec précaution sous étroite surveillance.

Vaccins inactivés

En général, les vaccins inactivés doivent être administrés selon les calendriers d'immunisation systématique aux personnes présentant des déficits moins graves en lymphocytes B primaires qui ont une certaine capacité de réaction des lymphocytes B ou T. Le vaccin contre l'hépatite B devrait être administré au double de la dose habituelle et selon un calendrier à 3 ou 4 doses. Le vaccin contre le virus du papillome humain (VPH) devrait être administré selon les indications d'âge habituelles, mais en utilisant un calendrier à 3 doses quel que soit l'âge.

En plus des vaccins systématiques, les personnes présentant des déficits primaires en lymphocytes B devraient recevoir le vaccin conjugué pneumococcique quel que soit leur âge, le vaccin polysaccharidique pneumococcique si elles ont 2 ans ou plus, et une dose du vaccin contre Haemophilus influenzae type b (Hib) après l'âge de 5 ans, sans égard aux antécédents de vaccination anti-Hib. Le vaccin antiméningococcique conjugué quadrivalent est recommandé et le vaccin antiméningococcique B devrait être envisagé à partir de l'âge de 2 mois. Pour les nourrissons de 6 mois ou plus, le vaccin antigrippal inactivé doit être administré chaque année, même s'ils reçoivent des Ig, car ces derniers peuvent ne pas avoir d'anticorps contre les souches grippales actuelles. Cependant, la réaction humorale peut être réduite.

Vaccins vivants atténués

Les patients présentant des déficits graves en lymphocytes B (XLA, CVID) et ceux qui reçoivent un traitement régulier par Ig de remplacement ne devraient pas recevoir le vaccin contre la rougeole, la rubéole, les oreillons (RRO), le vaccin contre la rougeole, la rubéole, les oreillons et la varicelle (RROV) ou le vaccin contre la varicelle, car les Ig interféreront avec l'efficacité de ces vaccins.

Les personnes présentant des déficits partiels en lymphocytes B et une immunité des cellules T intacte connue, ainsi qu'une certaine capacité à produire des anticorps qui ne reçoivent pas d'Ig, devraient recevoir le vaccin RRO et le vaccin monovalent contre la varicelle à l'âge approprié. Le RROV n'a pas été évalué pour l'immunodéficience. Tous les autres vaccins vivants comme le rotavirus, le vaccin vivant atténué contre la grippe, le vaccin à virus vivant contre le zona, le Bacille Calmette-Guérin (BCG), le vaccin oral contre la polio, la variole, le vaccin oral contre la typhoïde et la fièvre jaune sont contre-indiqués. S'il est impossible d'éviter de se rendre dans une région où la fièvre jaune est transmise, il est conseillé d'envisager de se faire vacciner en consultant un spécialiste.

Les personnes présentant un déficit sélectif en IgA sans déficit concomitant en lymphocyte T peuvent recevoir la plupart des vaccins vivants. Les vaccins mucosaux vivants (rotavirus, vaccin vivant atténué contre la grippe [VAA], typhoïde oral) sont probablement sans danger et peuvent être utilisés bien qu'il puisse y avoir un manque de réaction mucosale. Certains experts préfèrent utiliser des vaccins inactivés s'ils sont disponibles (p. ex., vaccin antigrippal inactivé, vaccin parentéral antityphoïde inactivé). Cependant, étant donné que les données sur l'utilisation de vaccins mucosaux vivants sont limitées, la consultation d'un immunologiste est conseillée et l'immunisation avec ces vaccins devrait être évaluée individuellement.

Le diagnostic d'un déficit en sous-classe d'IgG doit être fondé sur l'incapacité documentée de produire des quantités adéquates d'anticorps spécifiques et non sur les niveaux quantitatifs d'Ig. Les personnes présentant un déficit en sous-classe d'IgG documenté, dont la fonction des lymphocytes T est intacte et qui ne reçoivent pas de traitement régulier de remplacement des Ig peuvent recevoir des vaccins vivants systématiques, bien que la réaction puisse être sous-optimale. Tous les vaccins vivants peuvent être administrés à des personnes ayant un SPAD isolé.

Voir le chapitre Produits sanguins, immunoglobulines humaines et moment de l'immunisation pour connaître les intervalles recommandés entre l'administration d'immunoglobulines et une immunisation subséquente.

Voir le Tableau 1 et le Tableau 2 et les chapitres portant sur les vaccins spécifiques de la partie 4 pour obtenir plus de renseignements.

Immunodéficiences combinées des lymphocytes T et B (avec ou sans caractéristiques associées/syndromiques) et dysrégulation immunitaire

Les personnes atteintes d'un déficit en lymphocytes T ou d'un déficit combiné sont particulièrement vulnérables aux infections par presque tous les virus et de nombreuses bactéries. Les déficits en lymphocytes T peuvent être graves (p. ex., immunodéficience combinée grave, syndrome de DiGeorge complet) ou partiels (p. ex., syndrome de DiGeorge, syndrome de Wiskott-Aldrich, ataxie télangiectasie, syndrome d'hyper IgM, syndrome d'hyper IgE, syndrome lymphoprolifératif relié au chromosome X, prédisposition familiale à la lymphohistiocytose hémophagocytaire). Les personnes qui présentent des déficits graves ne réagiront à aucun vaccin. Celles qui présentent des déficits partiels peuvent présenter une certaine réaction.

Vaccins inactivés

Dans le cas d'une immunodéficience combinée grave, l'administration de vaccins inactivés n'est pas dangereuse, mais elle n'offre aucune protection.
Les vaccins inactivés devraient être administrés aux personnes qui présentent une immunodéficience partielle, bien que la réaction puisse être sous-optimale. Le vaccin contre l'hépatite B devrait être administré au double de la dose habituelle et selon un calendrier à 3 ou 4 doses. Le vaccin contre le VPH devrait être administré selon les indications d'âge habituelles, mais en utilisant un calendrier à 3 doses, quel que soit l'âge.

En plus des vaccins systématiques, les personnes présentant des déficits partiels en lymphocytes T ou des déficits combinés devraient recevoir le vaccin conjugué pneumococcique quel que soit leur âge, le vaccin polysaccharidique pneumococcique si elles ont 2 ans ou plus, et une dose du vaccin contre le Hib après l'âge de 5 ans, sans égard aux antécédents de vaccination anti-Hib. Le vaccin antiméningococcique conjugué quadrivalent est recommandé et le vaccin antiméningococcique B devrait être envisagé à partir de l'âge de 2 mois. Le vaccin antigrippal inactivé devrait être administré chaque année, car les Ig peuvent ne pas protéger. Cependant, la réponse humorale peut être réduite.

Vaccins vivants atténués

Tous les vaccins vivants atténués sont contre-indiqués chez les personnes présentant des déficits graves en lymphocytes T. L'exposition à une infection naturelle ou à l'administration par inadvertance d'un vaccin vivant atténué peut généralement être gérée avec une administration rapide d'Ig ou d'Ig pathogène spécifique avec ou sans traitement antiviral approprié. De plus, les vaccins vivants sont généralement contre-indiqués pour les personnes atteintes du syndrome de Wiskott-Aldrich, d'ataxie télangiectasie, du syndrome lymphoprolifératif relié au chromosome X ou d'une prédisposition familiale à la lymphohistiocytose hémophagocytaire.
Des vaccins vivants atténués peuvent être envisagés pour les personnes qui présentent des déficits partiels en lymphocytes T après l'évaluation de la compétence immunitaire. Celles qui présentent un syndrome de DiGeorge partiel ou d'autres déficits combinés et un nombre total de lymphocytes CD4 > 500 x 10⁶/L et une réponse mitogène normale devraient recevoir le vaccin RRO et le vaccin monovalent contre la varicelle, car le RROV n'a pas été évalué dans cette population. Le RROV et d'autres vaccins vivants sont contre-indiqués.

Voir le Tableau 1 et le Tableau 2 et les chapitres portant sur les vaccins particuliers de la partie 4 pour obtenir plus de renseignements.

Déficits phagocytaires et neutrophiles

Les personnes présentant des déficits phagocytaires et neutrophiles (p. ex., neutropénie congénitale, neutropénie cyclique, déficit d'adhésion et de migration des leucocytes, granulomatose septique chronique [GSC], déficit en myéloperoxydase et maladie de Chediak-Higashi) courent un risque accru d'infections bactériennes.

Vaccins inactivés

Tous les vaccins inactivés systématiques et les autres vaccins nécessaires en raison d'un voyage ou d'une exposition devraient être administrés. Le vaccin antipneumococcique conjugué (quel que soit l'âge) et le vaccin polysaccharidique antipneumococcique (à partir de 2 ans) sont indiqués pour toutes les affections autres que la GSC. Le GSC n'augmente pas le risque d'une infection pneumocoque invasive, alors le vaccin conjugué doit être utilisé selon les calendriers habituels et le vaccin polysaccharidique n'est pas indiqué. Le vaccin antigrippal inactivé devrait être administré chaque année. Le vaccin antigrippal est particulièrement important chez les patients atteints de GSC en raison de l'augmentation de la morbidité et de la mortalité attribuable aux infections pulmonaires staphylococciques associées à la grippe.

Vaccins vivants atténués

Les vaccins bactériens vivants (BCG, typhoïde oral) sont contre-indiqués pour tous les déficits phagocytaires ou neutrophiles. Les vaccins viraux vivants atténués (rotavirus, RRO, varicelle, RROV, zona) doivent être administrés selon les calendriers habituels aux personnes atteintes de neutropénie ou de GSC. Le vaccin vivant atténué contre l'influenza (VVAI) et le vaccin contre la fièvre jaune peuvent être administrés, au besoin. Tous les vaccins viraux vivants atténués sont contre-indiqués en cas de déficit d'adhésion leucocytaire (DAL), de maladie de Chediak Higashi et d'autres déficits de libération de granules cytotoxiques ainsi que de tout autre déficit en cellule phagocytaire non défini.

Voir le Tableau 1 et le Tableau 2 et les chapitres portant sur les vaccins particuliers de la partie 4 pour obtenir plus de renseignements.

Déficit en complément

Les personnes présentant un déficit en complément, properdine, facteur D ou B ou en lectine liant le mannane sont particulièrement sensibles aux infections à N. meningitidis, mais aussi à d'autres bactéries encapsulées telles que S. pneumoniae et Haemophilus influenzae. En général, la réaction aux vaccins devrait être normale et il n'y a pas de contre-indications.

Vaccins inactivés

Les vaccins inactivés doivent être administrés conformément aux calendriers d'immunisation systématique.

En plus des vaccins systématiques, le vaccin antiméningococcique conjugué quadrivalent est recommandé et le vaccin antiméningococcique B devrait être envisagé à partir de l'âge de 2 mois. Le vaccin conjugué pneumococcique devrait être administré quel que soit l'âge, le vaccin polysaccharidique pneumococcique à partir de 2 ans, et une dose du vaccin contre le Hib après l'âge de 5 ans, sans égard aux antécédents de vaccination anti-Hib. Le vaccin antigrippal (inactivé ou vivant atténué, selon l'âge) devrait être administré chaque année.

Vaccins vivants atténués

Les personnes présentant un déficit en complément devraient recevoir tous les vaccins vivants atténués systématiques et tous les autres vaccins vivants qui sont recommandés (p. ex., pour les voyages ou après l'exposition).

Voir le Tableau 1 et le Tableau 2 et les chapitres portant sur les vaccins particuliers de la partie 4 pour obtenir plus de renseignements.

Déficiences de l'immunité naturelle

Les déficits immunitaires naturels de la production de cytokines ou de l'activation cellulaire, comme les déficits de l'axe interféron gamma/interleukine-12, augmentent la susceptibilité aux maladies mycobactériennes. Les déficits de la voie de signalisation des récepteurs Toll (c'est-à-dire IRAK4 et MyD88) augmentent la susceptibilité aux infections à pneumocoques et autres infections bactériennes pyogènes. Certains déficits naturels peuvent entraîner une susceptibilité accrue aux infections virales.

Vaccins inactivés

Tous les vaccins inactivés systématiques devraient être administrés. Les personnes présentant un déficit en IRAK4 et MyD88 ou d'autres déficits causant un risque accru d'infections bactériennes pyogènes devraient recevoir le vaccin antipneumococcique conjugué quel que soit leur âge et le vaccin antipneumococcique polysaccharidique à partir de l'âge de 2 ans. D'autres vaccins inactivés devraient être utilisés s'ils sont indiqués pour les voyages ou l'exposition.

Vaccins vivants atténués

Un spécialiste devrait être consulté avant d'administrer des vaccins vivants à des personnes présentant des déficits immunitaires naturels dans la production de cytokines ou dans leur réaction ou des déficits d'activation cellulaire. Les personnes présentant des déficits de l'axe interféron gamma/interleukine-12 sont plus sensibles aux bactéries intracellulaires (salmonelles ou mycobactéries). Pour ces patients, les vaccins bactériens vivants (BCG, typhoïde oral) sont contre-indiqués. Les vaccins viraux vivants sont contre-indiqués chez les patients présentant des déficits dans la production d'interféron alpha/bêta ou gamma. Tous les vaccins vivants sont contre-indiqués dans les déficits de la voie du facteur nucléaire kappa B.

Voir le Tableau 1 et le Tableau 2 portant sur les recommandations sur l'immunisation des personnes présentant des déficits immunitaires, et les chapitres portant sur les vaccins particuliers de la partie 4 pour obtenir plus de renseignements.

Tableau 1 : Vaccination des personnes atteintes d'immunodéficiences primaires – Vaccins inactivés
(Voir le texte et les chapitres portant sur les vaccins particuliers pour obtenir plus de renseignements.)
Vaccins inactivés	Immunodéficience primaire					Commentaires
Vaccins inactivés	Déficit en lymphocytes B^{Note 1}	Déficit combiné en lymphocytes T et B^{Note 1}	Déficiences phagocytaires et neutrophiles	Déficit en complément	Déficiences immunitaires naturelles	Commentaires
Choléra et diarrhée du voyageur (inactivé)	Administrer s'il est indiqué	Administrer s'il est indiqué	Administrer s'il est indiqué	Administrer s'il est indiqué	Administrer s'il est indiqué
Diphtérie^{Note 2}	Vaccination systématique^{Note 3}	Vaccination systématique^{Note 3}	Vaccination systématique^{Note 3}	Vaccination systématique^{Note 3}	Vaccination systématique^{Note 3}
Haemophilus influenzae de type b (Hib)^{Note 4}	Enfants de moins de 5 ans : vaccination systématique	Enfants de moins de 5 ans : vaccination systématique	Enfants de moins de 5 ans : vaccination systématique	Enfants de moins de 5 ans : vaccination systématique	Enfants de moins de 5 ans : vaccination systématique
Haemophilus influenzae de type b (Hib)^{Note 4}	Personnes de 5 ans et plus : 1 dose recommandée^{Note 5}	Personnes de 5 ans et plus : 1 dose recommandée^{Note 5}		Personnes de 5 ans et plus : 1 dose recommandée^{Note 5}
Hépatite A	Administrer s'il est indiqué*	Administrer s'il est indiqué*	Administrer s'il est indiqué	Administrer s'il est indiqué	Administrer s'il est indiqué*	* Prophylaxie pré-exposition chez les voyageurs : envisager l'administration d'Ig avec le vaccin contre l'hépatite A, à moins de recevoir un traitement de remplacement systématique de l'IG. * Prophylaxie post-exposition : Ig recommandée en plus du vaccin, à moins de recevoir un traitement de remplacement systématique de l'IG.
Hépatite B	Recommandé**	Recommandé**	Vaccination systématique	Vaccination systématique	Vaccination systématique	Doubler la dose systématique et administrer 3 ou 4 doses. Surveillance post-immunisation des titres anti-HBs recommandée avec une dose de rappel si le titre est inférieur à 10 UI/L ^{Note 6}
Vaccin non-vivant recombinant contre le zona	Envisager si indiquer selon l'âge ^{Note 7}	Envisager si indiquer selon l'âge ^{Note 7}	Envisager si indiquer selon l'âge ^{Note 7}	Envisager si indiquer selon l'âge ^{Note 7}	Envisager si indiquer selon l'âge ^{Note 7}
Virus du papillome humain (VPH)	Vaccination systématique^{Note 3}	Vaccination systématique^{Note 3}	Vaccination systématique^{Note 3}	Vaccination systématique^{Note 3}	Vaccination systématique^{Note 3}	Calendrier à 3 doses recommandé
Grippe (inactivé)	Recommandé	Recommandé	Recommandé	Recommandé	Recommandé
Encéphalite japonaise	Administrer s'il est indiqué	Administrer s'il est indiqué	Administrer s'il est indiqué	Administrer s'il est indiqué	Administrer s'il est indiqué
Antiméningococcique conjugué quadrivalent	Recommandé	Recommandé	Vaccination systématique	Recommandé	Vaccination systématique	S'il est recommandé, commencer à l'âge de 2 mois ou au diagnostic ultérieur. Des doses de rappel sont nécessaires tous les 3 à 5 ans.
Méningococcique B	Devrait être pris en considération	Devrait être pris en considération	Administrer s'il est indiqué	Devrait être pris en considération	Administrer s'il est indiqué	S'il est indiqué, commencer à l'âge de 2 mois ou au diagnostic ultérieur. Des doses de rappel sont nécessaires tous les 3 à 5 ans.
Coqueluche^{Note 2}	Vaccination systématique^{Note 3}	Vaccination systématique^{Note 3}	Vaccination systématique^{Note 3}	Vaccination systématique^{Note 3}	Vaccination systématique^{Note 3}
Conjugué contre le pneumocoque 13-valent (Pneu-C-13)	Recommandé quel que soit l'âge	Recommandé quel que soit l'âge	Recommandé quel que soit l'âge^{Note 8}	Recommandé quel que soit l'âge	Recommandé quel que soit l'âge	Devrait être suivi, à l'âge d'au moins 2 ans et au moins 2 mois après la dernière dose, d'un vaccin polysaccharidique antipneumococcique
Polysacchari-dique antipneumococ-cique (Pneu-P-23)	Recommandé à partir de 2 ans	Recommandé à partir de 2 ans	Recommandé à partir de 2 ans^{Note 8}	Recommandé à partir de 2 ans	Administrer s'il est indiqué^{Note 9}	Une réimmunisation est recommandée 5 ans après la première dose.
Polio^{Note 2}(inactivé)	Vaccination systématique^{Note 3}	Vaccination systématique^{Note 3}	Vaccination systématique^{Note 3}	Vaccination systématique^{Note 3}	Vaccination systématique^{Note 3}
Rage	Administrer s'il est indiqué	Administrer s'il est indiqué	Administrer s'il est indiqué	Administrer s'il est indiqué	Administrer s'il est indiqué	Ne pas administrer par voie intradermique. Utiliser un calendrier à 5 doses pour la prophylaxie post-exposition. Tests sérologiques post-immunisation recommandés
Tétanos^{Note 2}	Vaccination systématique^{Note 3}	Vaccination systématique^{Note 3}	Vaccination systématique^{Note 3}	Vaccination systématique^{Note 3}	Vaccination systématique^{Note 3}
Typhoïde (inactivé)	Administrer s'il est indiqué	Administrer s'il est indiqué	Administrer s'il est indiqué	Administrer s'il est indiqué	Administrer s'il est indiqué
Abréviations : Anti-HB = anticorps dirigé contre l'antigène de surface de l'hépatite B Ig = immunoglobuline Note 1 La plupart des patients atteints d'un déficit grave en lymphocytes B (p. ex., agammaglobulinémie liée à l'X, immunodéficience variable commune) et des patients présentant des déficits graves en cellules T (p. ex., immunodéficience combinée sévère, syndrome DiGeorge complet) ne sont pas en mesure de réagir à l'un ou l'autre vaccin. Les vaccins inactivés sont sans risque, mais pas efficaces. Ils ne devraient être administrés que si l'on s'attend à une certaine production d'anticorps. Les personnes présentant des déficits moins graves devraient recevoir des vaccins inactivés comme il est indiqué ici. Retour à la note de bas de page 1 referrer Note 2 Administré sous forme de vaccin combiné (diphtérie, tétanos, coqueluche; ± polio, Hib en fonction de l'âge et des antécédents vaccinaux). Retour à la note de bas de page 2 referrer Note 3 Vaccination systématique : Respecter les calendriers d'immunisation systématique ainsi que les doses de rappel adaptées à l'âge. Retour à la note de bas de page 3 referrer Note 4 Peut être administré sous forme de vaccin combiné. Retour à la note de bas de page 4 referrer Note 5 Quels que soient les antécédents de vaccination contre le Hib et au moins un an après toute dose antérieure. Retour à la note de bas de page 5 referrer Note 6 Au départ, la surveillance annuelle des taux d'anticorps peut être envisagée. Le moment et la fréquence optimaux devraient être basés sur la gravité de l'état immunodéprimé et le risque continu de contracter une infection HB. Retour à la note de bas de page 6 referrer Note 7 Le vaccin recombinant inactivé contre le zona peut être envisagé au cas par cas chez les adultes immunodéprimés de 50 ans et plus. Les données sur l'utilisation du vaccin chez les personnes immunodéprimées sont limitées, cependant compte tenu du fardeau de la maladie dans cette population et de l'innocuité générale des vaccins inactivés, les avantages de la vaccination devraient l'emporter sur les risques Retour à la note de bas de page 7 referrer Note 8 Pour la GSC, le vaccin conjugué contre le pneumocoque est recommandé selon le calendrier habituel; le vaccin polysaccharidique est non indiqué. Retour à la note de bas de page 8 referrer Note 8 Les personnes présentant un déficit en IRAK4 et MyD88 ou d'autres déficits causant un risque accru d'infections bactériennes pyogènes devraient recevoir le vaccin polysaccharidique antipneumococcique à partir de l'âge de 2 ans. Retour à la note de bas de page 9 referrer

Tableau 2 : Vaccination des personnes atteintes d'immunodéficiences primaires – Vaccins vivants atténués
(Voir le texte et les chapitres portant sur les vaccins particuliers pour obtenir plus de renseignements.)
Vaccins vivants atténués	Immunodéficience primaire					Commentaires
Vaccins vivants atténués	Déficit en lymphocytes B mi-neur^{Note 1} (Déficits partiels en lymphocytes B, déficit en IgA, déficit en sous-classe d'IgG, SPAD)	Déficit partiel en lymphocytes T, déficit combiné en lymphocytes T et B^{Note 2}	Déficiences phagocytaires et neutrophiles (voir exceptions)^{Note 3}	Déficit en complément	Déficiences immunitaires naturelles^{Note 4}	Commentaires
Bacille de Calmette-Guérin	Contre-indiqué pour les déficits mineurs en lymphocytes B, à l'exception du déficit isolé en IgA, du déficit en sous-classe d'IgG, SPAD : administrer comme s'il est indiqué	Contre-indiqué	Contre-indiqué	Administrer s'il est indiqué	Contre-indiqué
Zona (vivant)	Contre-indiqué	Contre-indiqué	Administrer s'il est indiqué selon l'âge et le vaccin inactivé est contre-indiqué ou n'est pas disponible	Administrer s'il est indiqué selon l'âge et le vaccin inactivé est contre-indiqué ou n'est pas disponible	Contre-indiqué
Grippe (vivant)	Contre-indiqué pour les déficits mineurs en lymphocytes B, à l'exception du déficit isolé en IgA, du déficit en sous classe d'IgG, SPAD : Envisager la vaccination^{Note 5}	Contre-indiqué - administrer le vaccin inactivé	Administrer s'il est indiqué	Administrer s'il est indiqué	Consulter un spécialiste
RRO	Vaccination systématique^{Note 6}^{Note 7}	Utiliser si la fonction des lymphocytes T répond aux critères (voir texte)*	Vaccination systématique	Vaccination systématique	Consulter un spécialiste	* Déficit en lymphocytes B ou T ou combiné : Envisager des tests sérologiques post-immunisation et une revaccination si les titres d'anticorps protecteurs ne sont pas atteints.
RROV	Contre-indiqué pour les déficits mineurs en lymphocytes B, à l'exception du déficit isolé en IgA, du déficit en sous classe d'IgG, SPAD : Envisager la vaccination	Contre-indiqué	Vaccination systématique	Vaccination systématique	Consulter un spécialiste
Rotavirus	Contre-indiqué pour les déficits mineurs en lymphocytes B, à l'exception du déficit isolé en IgA, du déficit en sous classe d'IgG, SPAD : Envisager la vaccination	Contre-indiqué	Vaccination systématique	Vaccination systématique	Consulter un spécialiste
Variole	Contre-indiqué pour les déficits mineurs en lymphocytes B, à l'exception du déficit isolé en IgA, du déficit en sous classe d'IgG, SPAD : Administrer s'il est indiqué	Contre-indiqué	Administrer s'il est indiqué	Administrer s'il est indiqué	Consulter un spécialiste
Typhoïde (vivant)	Contre-indiqué pour les déficits mineurs en lymphocytes B, à l'exception du déficit isolé en IgA, du déficit en sous classe d'IgG, SPAD : Envisager la vaccination^{Note 5}	Contre-indiqué; si indiqué, administrer le vaccin inactivé	Contre-indiqué; si indiqué, administrer le vaccin inactivé	Administrer s'il est indiqué	Contre-indiqué; si indiqué administrer le vaccin inactivé
Varicelle (monovalent)	Vaccination systématique *^{Note 6}^{Note 7}	Utiliser si la fonction des lymphocytes T répond aux critères (voir texte)*	Vaccination systématique	Vaccination systématique	Consulter un spécialiste	*Déficit en lymphocytes B ou T ou combiné : Envisager des tests sérologiques post-immunisation et une revaccination si les titres d'anticorps protecteurs ne sont pas atteints.
Fièvre jaune	Contre-indiqué pour les déficits mineurs en lymphocytes B, à l'exception du déficit isolé en IgA, du déficit en sous classe d'IgG, SPAD : Administrer s'il est indiqué^{Note 8}	Contre-indiqué	Administrer s'il est indiqué	Administrer s'il est indiqué	Consulter un spécialiste
Abréviation : Ig = immunoglobuline Note 1 Déficit majeur en lymphocytes B : agammaglobulinémie liée à l'X, immunodéficience variable commune et autres déficits majeurs en anticorps : tous les vaccins vivants sont contre-indiqués. Les personnes présentant des déficits partiels en lymphocytes B, mais des lymphocytes T intacts connus qui ne reçoivent pas de traitement Ig régulier peuvent recevoir le vaccin RRO et le vaccin contre la varicelle. Les autres vaccins vivants sont contre-indiqués. Retour à la note de bas de page 1 referrer Note 2 Immunodéficience combinée grave, syndrome DiGeorge complet et autres déficits graves en lymphocytes T : Tous les vaccins vivants sont contre-indiqués. Les personnes présentant des déficits partiels (voir texte) peuvent recevoir le vaccin RRO et le vaccin contre la varicelle. Retour à la note de bas de page 2 referrer Note 3 Tous les vaccins vivants sont contre-indiqués en cas de déficit d'adhésion leucocytaire, de maladie de Chediak-Higashi et d'autres déficits de libération de granules cytotoxiques ainsi que de tout autre déficit phagocytaire non défini. Retour à la note de bas de page 3 referrer Note 4 Un spécialiste devrait être consulté avant d'administrer des vaccins vivants à des personnes présentant des déficits dans la production de cytokines ou dans leur réaction ou des déficits d'activation cellulaire. Les vaccins bactériens vivants sont contre-indiqués dans les déficits des voies d'interféron gamma/interleukine 12. Les vaccins viraux vivants sont contre-indiqués chez les patients présentant des déficits dans la production d'interféron alpha ou gamma. Tous les vaccins vivants sont contre-indiqués dans les déficits de la voie du facteur nucléaire kappa B. Retour à la note de bas de page 4 referrer Note 5 Consulter un immunologiste en cas de déficit en IgA; certains experts peuvent préférer un vaccin inactivé pour les personnes présentant un déficit en IgA. Retour à la note de bas de page 5 referrer Note 6 Vaccination systématique : respecter les calendriers d'immunisation systématique ainsi que les doses de rappel adaptées à l'âge. Retour à la note de bas de page 6 referrer Note 7 Un traitement avec une immunoglobuline de remplacement va altérer l'efficacité du vaccin. Voir le chapitre Produits sanguins, immunoglobulines humaines et moment de l'immunisation de la partie 1 pour connaître les intervalles recommandés entre l'administration d'immunoglobulines et une immunisation subséquente. Retour à la note de bas de page 7 referrer Note 8 S'il est impossible d'éviter de se rendre dans une région où la fièvre jaune est transmise, envisagez d'utiliser le vaccin en consultation avec un spécialiste. Retour à la note de bas de page 8 referrer

Immunodéficience acquise (secondaire)

Les états d'immunodéficience acquise résultent de conditions médicales qui causent directement ou indirectement une immunosuppression (p. ex., troubles hématologiques malins ou tumeurs solides, greffe de cellules souches hématopoïétiques, infection au VIH). L'immunodéficience acquise peut également survenir en raison des traitements immunosuppresseurs (p. ex., traitement aux stéroïdes à long terme, chimiothérapie contre le cancer, autre thérapie cytotoxique, modificateurs de la réaction biologique, inhibiteurs de la calcineurine, radiothérapie) utilisés pour traiter ces affections ainsi que pour traiter les receveurs de greffes d'organes solides et une gamme d'affections inflammatoires chroniques (p. ex., maladies inflammatoires de l'intestin, arthrite, psoriasis, lupus érythémateux disséminé).

Voir le chapitre Immunisation des personnes atteintes de maladies chroniques de la partie 3 pour obtenir des renseignements concernant l'immunisation des sujets aspléniques ou hypospléniques ainsi que sur d'autres maladies chroniques.

Déficit acquis en complément

Les personnes recevant de l'éculizumab (SolirisMD, Alexion Pharmaceuticals Inc.), un inhibiteur de la voie terminale du complément, pour une affection contre l'hémoglobinurie nocturne paroxystique, le syndrome hémolytique et urémique atypique ou d'autres affections, courent un risque élevé d'infections méningococciques invasives. En plus des vaccins systématiques adaptés à l'âge, le vaccin conjugué quadrivalent contre le méningocoque est recommandé et le vaccin antiméningococcique B devrait être envisagé. Elles doivent être vaccinées, dans la mesure du possible, au moins 2 semaines avant la première dose de l'éculizumab, puis tous les 3 à 5 ans si elles continuent d'utiliser ce médicament.

L'hémolyse peut être précipitée par la combinaison des vaccins antiméningococcique B et de l'éculizumab si l'affection hémolytique sous-jacente n'est pas encore maîtrisée. Chez les patients qui reçoivent déjà de l'éculizumab, le vaccin antiméningococcique B doit être administré après que la condition hémolytique sous-jacente est sous contrôle et moins d'une semaine après l'administration d'une dose d'éculizumab. Voir le chapitre Rappels et avis de sécurité pour obtenir plus de renseignements.

Troubles hématologiques malins

(p. ex., leucémie, lymphomes, dyscrasie du sang ou tout autre néoplasme malin affectant la moelle osseuse ou le système lymphatique)

Vaccins inactivés

En général, les vaccins inactivés devraient être administrés à des sujets souffrant de troubles hématologiques malins en respectant les calendriers d'immunisation systématique, bien que la réaction puisse être sous-optimale. L'immunisation doit être administrée au moins 2 semaines avant le début du traitement immunosuppresseur ou lorsque le traitement immunosuppresseur est au niveau le plus bas, à moins que le risque d'exposition imminente à l'agent pathogène soit élevé. Le vaccin contre l'hépatite B devrait être administré au double de la dose habituelle et selon un calendrier à 3 ou 4 doses. Le vaccin contre le VPH devrait être administré selon les indications d'âge habituelles, mais en utilisant un calendrier à 3 doses quel que soit l'âge. Les doses de tout vaccin reçu pendant un traitement immunosuppresseur doivent être répétées une fois que l'immunité n'est plus supprimée, à moins qu'une réaction anticorps adéquate soit démontrée.

Les personnes atteintes de néoplasmes hématologiques malins devraient également recevoir le vaccin antipneumococcique conjugué (quel que soit leur âge), le vaccin polysaccharidique antipneumococcique si elles ont 2 ans ou plus, et une dose de vaccin anti-Hib après l'âge de 5 ans sans égard aux antécédents de vaccination anti-Hib, en raison d'une susceptibilité accrue à ces infections. Pour les nourrissons de 6 mois ou plus, l'immunisation annuelle avec le vaccin antigrippal inactivé est également recommandée.

Vaccins vivants atténués

Les vaccins vivants atténués sont contre-indiqués chez les personnes ayant une immunodéficience élevée attribuable à la dyscrasie du sang, aux lymphomes, à la leucémie de tout type ou à tout autre néoplasme malin affectant la moelle osseuse ou le système lymphatique, et chez les personnes qui suivent une chimiothérapie ou une radiothérapie immunosuppressive pour ces affections.

En général, si le cancer est en rémission et que la chimiothérapie ou radiothérapie est terminée depuis au moins 3 mois et que la fonction des lymphocytes T est normale, la personne n'est plus considérée comme étant immunodéprimée et des vaccins vivants peuvent être administrés. Les vaccins vivants devraient être différés pendant au moins 6 mois après le traitement avec des anticorps anti-lymphocytes B.

Tumeurs solides malignes non hématologiques

Vaccins inactivés

Les vaccins inactivés devraient être administrés aux personnes ayant une tumeur solide maligne en respectant les calendriers d'immunisation systématique. L'immunisation doit avoir lieu au moins 2 semaines avant le début du traitement immunosuppresseur ou lorsque le traitement immunosuppresseur est au niveau le plus bas, à moins que le risque d'exposition imminente à l'agent pathogène soit élevé. Le vaccin contre l'hépatite B devrait être administré au double de la dose habituelle et selon un calendrier à 3 ou 4 doses. Le vaccin contre le VPH devrait être administré selon les indications d'âge habituelles, mais en utilisant un calendrier à 3 doses quel que soit l'âge. Les doses de tout vaccin reçu pendant un traitement immunosuppresseur doivent être répétées une fois que l'immunité n'est plus supprimée à moins qu'une réaction anticorps adéquate soit démontrée.

De plus, le vaccin conjugué antipneumococcique (quel que soit l'âge) et le vaccin polysaccharidique (à partir de 2 ans) devraient être administrés en raison d'une susceptibilité accrue aux maladies pneumococciques invasives. Pour les nourrissons de 6 mois ou plus, l'immunisation annuelle avec le vaccin antigrippal inactivé est également recommandée.

Vaccins vivants atténués

Les vaccins vivants sont contre-indiqués pour les personnes soumises à une thérapie immunosuppressive pour traiter une tumeur solide maligne.
En général, si la chimiothérapie est terminée depuis au moins 3 mois et que le cancer est en rémission, la personne n'est plus considérée comme étant immunodéprimée.

Greffe de cellules souches hématopoïétiques (GCSH) : autologue ou allogénique

La GCSH est la transplantation de cellules souches hématopoïétiques à la suite d'une ablation de la moelle osseuse ou d'un conditionnement non ablatif (chimiothérapie ou radiothérapie pour épuiser le système hématopoïétique avant la transplantation). Les receveurs d'une GCSH reçoivent leurs propres cellules (GCSH autologue) ou les cellules d'un donneur (GCSH allogénique). Les cellules souches sont issues de la moelle osseuse, du sang périphérique ou du sang provenant du cordon ombilical.

Presque tous les receveurs d'une GCSH connaissent une longue période d'immunosuppression après la greffe. Les titres d'anticorps contre les maladies évitables par la vaccination diminuent après une GCSH allogénique ou autologue. La durée de l'immunosuppression varie selon le type de greffe (allogénique ou autologue), la source des cellules souches, la manipulation des cellules souches et les complications post-greffe. Les receveurs d'une GCSH allogénique connaissent une immunosuppression marquée dans la période post-greffe, avec un rétablissement du système immunitaire environ 1 à 2 ans après la GCSH. Cependant, ce rétablissement est retardé en présence de médicaments immunosuppresseurs et de la maladie chronique du greffon contre l'hôte (MGCHc). Le rétablissement se produit habituellement plus tôt après une GCSH autologue, mais il nécessite toutefois plusieurs mois.

En général, les lymphocytes T capables de réagir à de nouveaux antigènes sont produits de 6 à 12 mois après la greffe. Cette production survient plus tôt chez les jeunes enfants et plus tard chez les adultes. Bien que la reconstitution ait lieu plus tôt après une GCSH autologue qu'après une GCSH allogénique, les approches en matière de vaccination sont les mêmes. Les données sur l'efficacité des vaccins chez les receveurs d'une GCSH sont limitées.

En général, la vaccination conformément aux lignes directrices sur l'immunisation propres à chaque centre de transplantation fait partie intégrante des soins courants après la greffe, prodigués par les centres de transplantation.

Immunisation pré-GCSH

Si le temps le permet, on doit examiner attentivement l'état immunitaire avant la greffe chez le candidat à une GCSH. Tous les vaccins inactivés systématiques devraient être administrés en fonction de l'âge. De plus, le vaccin conjugué antipneumococcique (quel que soit l'âge) et le vaccin polysaccharidique antipneumococcique (à partir de 2 ans) devraient être administrés s'ils n'ont pas déjà été reçus. Si la greffe est prévue pendant la saison grippale, un vaccin antigrippal inactivé doit être administré. Les vaccins inactivés doivent être administrés au moins 2 semaines avant le début du régime de conditionnement pré-greffe. Les vaccins vivants ne devraient pas être administrés dans les 4 semaines suivant le début du conditionnement. Le BCG ne doit en aucun cas être administré à des personnes atteintes d'une maladie qui nécessitera probablement un jour ou l'autre une GCSH. Le BCG peut persister dans l'organisme pendant au moins quelques années, et peut-être indéfiniment, de sorte qu'il existe un risque théorique de réactivation après la greffe.

La vaccination des donneurs peut améliorer les réactions du receveur d’une GCSH à certains vaccins. Cependant, en raison de problèmes logistiques et éthiques, cela n’est souvent pas possible. Lorsque le donneur de la GCSH est apparenté au receveur, il faut envisager d’immuniser le donneur avant le prélèvement de cellules souches. Au minimum, le donneur devrait avoir reçu tous les vaccins courants adaptés à son âge, y compris les rappels systématiques, les vaccins contre la COVID-19 et le vaccin antigrippal si le prélèvement doit avoir lieu pendant la saison grippale. Les vaccins inactivés devraient être administrés au moins 2 semaines avant le prélèvement des cellules souches. Les vaccins parentéraux vivants sont contre-indiqués dans les 4 semaines suivant le prélèvement des cellules souches. Pour une GCSH autologue, les vaccins inactivés doivent être administrés au moins 2 semaines avant le prélèvement des cellules souches, et les vaccins parentéraux vivants au moins 4 semaines avant le prélèvement des cellules souches.

Si cela est indiqué en fonction de l’âge et du statut immunitaire et dans la mesure du possible, une série primaire d’un vaccin non vivant contre la COVID-19 doit être administrée au moins 2 semaines avant le début du régime de conditionnement pré-greffe pour une GCSH allogénique, et au moins 2 semaines avant le prélèvement de cellules souches pour une GCSH autologue.

Les doses de vaccin contre la COVID-19 peuvent être administrées à un intervalle plus court que celui recommandé de 8 semaines, en respectant l’intervalle minimum autorisé.

Si le receveur ou le donneur est admissible à une dose de rappel, il faut envisager de l’administrer au moins 2 semaines avant le prélèvement de cellules souches, dans la mesure du possible.

À l’heure actuelle, on ne sait pas si l’administration d’une dose supplémentaire du vaccin contre la COVID-19 avant le conditionnement ou le prélèvement de cellules souches améliorerait la réponse au vaccin contre la COVID-19 après la GCSH.

Si la greffe est urgente, elle ne devrait pas être retardée pour favoriser la vaccination du donneur ou du receveur.

Immunisation post-GCSH

Les receveurs d'une GCSH devraient être considérés comme des sujets n'ayant « jamais été vaccinés » et ils doivent être de nouveau vaccinés après une greffe, car l'ablation de cellules hématopoïétiques dans la moelle osseuse avant la greffe efface la mémoire immunitaire de la personne. De plus, certaines maladies évitables par la vaccination représentent un risque accru pour les receveurs d'une GCSH de tout âge (p. ex., pneumococcie, Hib, rougeole, varicelle et grippe). Les receveurs d'une GCSH répondent faiblement aux vaccins polysaccharidiques, tels que le vaccin polysaccharidique 23-valent contre le pneumocoque. Si des tests sérologiques sont disponibles et qu'il existe une corrélation claire entre la réponse immunitaire et la protection, il faudrait envisager la mesure des titres d'anticorps après la vaccination pour déterminer la réponse immunitaire et orienter la revaccination et la prise en charge post-exposition.

Vaccins inactivés

Les vaccins inactivés systématiques devraient être administrés (ou répétés) aux receveurs d'une GCSH, généralement de 6 à 12 mois après la greffe (le vaccin conjugué contre le pneumocoque peut être administré de 3 à 9 mois après la greffe; le vaccin antigrippal inactivé peut être administré de 4 à 6 mois après la greffe). Le vaccin antipneumococcique conjugué et le vaccin anti-Hib doivent être administrés quel que soit l'âge. Les personnes âgées de 2 ans ou plus devraient recevoir le vaccin polysaccharidique antipneumococcique entre 12 et 18 mois après la greffe (6 à 12 mois après la dernière dose du vaccin conjugué antipneumococcique) s'il n'y a pas de MGCH. Le vaccin contre l'hépatite B devrait être administré au double de la dose utilisée dans le calendrier habituel à 3 doses. Le vaccin contre le VPH devrait être administré en utilisant un calendrier à 3 doses quel que soit l'âge. Pour les personnes présentant des facteurs de risque de méningococcie invasive (p. ex., hyposplénie fonctionnelle), il est recommandé d'administrer le vaccin conjugué quadrivalent contre le méningocoque; le vaccin antiméningococcique B devrait être envisagé.

La série primaire (initiale ou répétée) du vaccin contre la COVID-19 doit être administrée de 3 à 6 mois après la GCSH. En général, il est recommandé d’immuniser les individus immunodéprimés à un moment où la réaction immunitaire peut être maximisée. Cependant, le fait de retarder la vaccination contre la COVID-19 pour maximiser la réponse immunitaire doit être évalué par rapport au risque d’infection en attendant, en tenant compte du risque d’exposition et de transmission locale du SRAS-CoV-2. Le moment du lancement doit également tenir compte de l’état immunitaire du receveur de la GCSH, y compris la numération des lymphocytes B, la prise d’un traitement immunosuppresseur actuellement ou au cours des 3 derniers mois, un traitement au rituximab ou un autre anticorps monoclonal anti-cellules B au cours des 12 derniers mois, et une MGCH active ou une MGCHc modérée à sévère.

On s’attend à ce que les taux de séroconversion soient plus faibles chez les personnes qui reçoivent un traitement immunosuppresseur ou en ont reçu un récemment, ou qui souffrent de MGCHc active, mais des taux de 56 %, 63 % et 73 % ont néanmoins été rapportés chez des receveurs de GCSH sous immunosuppression. L’apparition d’une MGCHc et l’aggravation d’une MGCHc ont été occasionnellement rapportées après la réception du vaccin contre la COVID-19, mais on ne sait pas si la vaccination en était la cause ou non. Les patients à risque de MGCH doivent être informés qu’une aggravation de MGCHc peut se produire, mais que nous ne savons pas si le vaccin y est pour quelque chose. Une surveillance attentive des patients ayant des antécédents de MGCHc est justifiée. Si une nouvelle apparition ou une exacerbation de la MGCH survient après la vaccination contre la COVID-19, la décision d’administrer une nouvelle dose doit être prise sur une base individuelle, en tenant compte du risque d’exposition au SRAS-CoV-2 et de la sévérité de la MGCH.

Vaccins vivants atténués

Les vaccins RRO et monovalent contre la varicelle peuvent être envisagés au moins 24 mois après la greffe, pourvu qu’il n’y ait pas de preuve de MGCH chronique, que l’immunosuppression ait été interrompue depuis au moins 3 mois, que la maladie sous-jacente pour laquelle la greffe a été effectuée (si elle est immunosuppressive) ne soit pas active et que la personne soit déclarée immunocompétente par un spécialiste des greffes. Le vaccin contre la fièvre jaune peut être administré si les critères ci-dessus sont respectés et qu’il n’est pas possible d’éviter de se rendre dans une zone présentant un risque de contracter la fièvre jaune. Les autres vaccins vivants sont contre-indiqués. Il est à noter que certains receveurs d’une GCSH peuvent recevoir des doses régulières d’Ig qui interféreront avec la réponse aux vaccins vivants, auquel cas ces vaccins (à l’exception de la fièvre jaune) devraient être différés jusqu’à 8 à 11 mois après la dernière dose d’Ig. Le vaccin vivant contre le zona n’est pas recommandé après la greffe.

Voir le Tableau 3 et les chapitres portant sur les vaccins particuliers de la partie 4 pour connaître les recommandations à l'intention des receveurs d'une GCSH.

Tableau 3 : Vaccination de receveurs d'une greffe de cellules souches hématopoïétiques après une greffe
(Voir le texte et les chapitres portant sur les **vaccins particuliers** pour obtenir plus de renseignements.)
Vaccin	Post-greffe	Commentaires
Vaccins inactivés
Choléra et diarrhée du voyageur (inactivé)	Administrer s'il est indiqué	À partir de 6 mois après une GCSH
COVID-19^{Note 1}	Recommandé : 3 doses et rappel(s)	À partir de 3 à 6 mois après une GCSH
Diphtérie^{Note 2}	Recommandé: 3 doses	À partir de 6 à 12 mois après une GCSH
Haemophilus influenzae de type b (Hib)^{Note 3}	Recommandé: 3 doses	À partir de 6 à 12 mois après une GCSH
Hépatite A	Administrer s'il est indiqué	À partir de 6 mois après une GCSH Prophylaxie pré-exposition chez les voyageurs : envisager l'administration d'Ig avec le vaccin contre l'hépatite A, à moins de recevoir un traitement de remplacement systématique de l'IG. Prophylaxie post-exposition : Ig recommandé en plus du vaccin contre l'hépatite A, à moins de recevoir un traitement de remplacement systématique de l'IG.
Hépatite B	Recommandé : 3 ou 4 doses. Utiliser le double de la dose habituelle si le sujet est déjà immunodéprimé.	À partir de 6 à 12 mois après une GCSH Doubler la dose habituelle; calendrier à 3 ou 4 doses recommandé. Surveillance post-immunisation des titres anti-HBs recommandée avec une dose de rappel si le titre est inférieur à 10 UI/L ^{Note 4}
Zona (non-vivant recombinant)	Envisager si indiquer selon l'âge ^{Note 5}
Virus du papillome humain (VPH)	Recommandé s'il est indiqué pour l'âge : 3 doses	À partir de 6 à 12 mois après une GCSH; calendrier à 3 doses
Grippe (inactivé)	Recommandé annuellement 2 doses la première année après la greffe si moins de 9 ans	À partir de 4 à 6 mois après une GCSH
Encéphalite japonaise	Administrer s'il est indiqué	À partir de 6 mois après une GCSH
Conjugué contre le méningocoque	Vaccination systématique. Administrer le vaccin conjugué quadrivalent contre le méningocoque, s'il est indiqué, selon et les facteurs de risque de méningococcie invasive (p. ex., hyposplénie fonctionnelle).	À partir de 6 mois après une GCSH
Méningococcique B	À envisager selon les facteurs de risque de méningococcie invasive (p. ex., hyposplénie fonctionnelle)	À partir de 6 mois après une GCSH
Coqueluche^{Note 2}	Recommandé : 3 doses pour les enfants et les adolescents jusqu'à l'âge de 18 ans Une dose chez les adultes âgés de 18 ans et plus	À partir de 6 à 12 mois après une GCSH
Conjugué contre le pneumocoque 13-valent (Pneu-C-13)	Recommandé : 3 doses, quel que soit l'âge	À partir de 3 à 6 mois après une GCSH 3 doses du vaccin Pneu-C-13 à au moins 4 semaines d'intervalle
Polysaccharidique antipneumococcique (Pneu-P-23)	Recommandé: 1 dose	Administrer 12 à 18 mois après la GCSH si aucune MGCH (6 à 12 mois après la dernière dose de Pneu-C-13). S'il y a une MGCH, donner une 4e dose de Pneu-C-13 et retarder le polysaccharide jusqu'à ce que la MGCH soit résolue. Envisager une revaccination après un an.
Polio (inactivé)^{Note 2}	Recommandé: 3 doses	À partir de 6 à 12 mois après une GCSH
Rage	Administrer s'il est indiqué	Ne pas administrer par voie intradermique. Au besoin, dans des situations de prise en charge post-exposition Utiliser un calendrier à 5 doses pour la prophylaxie post-exposition. De 6 à 12 mois après une GCSH pour une prophylaxie pré-exposition Tests sérologiques post-immunisation recommandés
Tétanos^{Note 2}	Recommandé: 3 doses	À partir de 6 à 12 mois après une GCSH
Typhoïde (inactivé)	Administrer s'il est indiqué	À partir de 6 mois après une GCSH
Vaccins vivants
Bacille Calmette-Guérin (BCG)	Contre-indiqué
Zona (vivant)	Contre-indiqué; administrer le vaccin inactivé
Grippe (vivant)	Non recommandé; administrer le vaccin inactivé
RRO	Recommandé: 2 doses^{Note 6}	À partir de 24 mois après une GCSH Tests sérologiques recommandés après la 2^e dose
RROV	Contre-indiqué
Rotavirus	Contre-indiqué
Variole	Contre-indiqué
Typhoïde (vivant)	Contre-indiqué – administrer le vaccin inactivé s'il est indiqué
Varicelle (monovalent)	Recommandé: 2 doses^{Note 6}	À partir de 24 mois après une GCSH Tests sérologiques recommandés après la 2^e dose
Fièvre jaune	Peut être administré s’il est indiqué ^{Note 6}	À partir de 24 mois après une GCSH
Abréviations : Anti-HB = anticorps dirigé contre l'antigène de surface de l'hépatite B Ig = immunoglobuline Note 1 Pour connaître le type de vaccin contre la COVID-19 à privilégier, les intervalles entre les doses et les recommandations concernant les doses de rappel, voir le chapitre sur le vaccin contre la COVID-19. Retour à la note de bas de page 1 referrer Note 2 Administré sous forme de vaccin combiné (diphtérie, tétanos, coqueluche; ± polio, Hib en fonction de l’âge et des antécédents vaccinaux). Retour à la note de bas de page 2 referrer Note 3 Peut être administré sous forme de vaccin combiné. Retour à la note de bas de page 3 referrer Note 4 Au départ, la surveillance annuelle des taux d’anticorps peut être envisagée. Le moment et la fréquence optimaux devraient être basés sur la gravité de l’état immunodéprimé et le risque continu de contracter une infection HB. Retour à la note de bas de page 4 referrer Note 5 Le vaccin recombinant inactivé contre le zona peut être envisagé au cas par cas chez les adultes immunodéprimés de 50 ans et plus. Les données sur l’utilisation du vaccin chez les personnes immunodéprimées sont limitées, cependant compte tenu du fardeau de la maladie dans cette population et de l’innocuité générale des vaccins inactivés, les avantages de la vaccination devraient emporter sur les risques. Retour à la note de bas de page 5 referrer Note 6 À administrer lorsque l’immunosuppression a été interrompue pendant au moins 3 mois, qu’il n’y a pas de MGCHc, qu’il n’y a pas eu de réception d’Ig au cours des 8 à 11 derniers mois (à l’exception du vaccin contre la fièvre jaune) et que la personne est considérée comme immunocompétente par un spécialiste en greffe. Retour à la note de bas de page 6 referrer

Transplantation d'un organe plein

Les receveurs d'une greffe d'organe plein sont exposés à un risque accru de maladies graves avec de nombreuses infections évitables par la vaccination, y compris les infections invasives à pneumocoque ou à Hib, la grippe, la varicelle et les maladies liées au VPH.

Avant une transplantation d'organe plein

Avant une transplantation, une immunisation est systématiquement effectuée dans la plupart des centres de transplantation. L'idéal est d'immuniser tous les candidats pour la transplantation d'organe plein non immunisés avant la transplantation et aux premiers stades de la maladie, dans la mesure du possible, car la réponse immunitaire au vaccin peut être réduite chez les personnes souffrant d'une insuffisance d'un organe avant une greffe. De plus, les vaccins sont plus immunogènes s'ils sont administrés avant la transplantation, car les médicaments immunosuppresseurs administrés après la transplantation pour empêcher et traiter le rejet de l'organe greffé peuvent faire diminuer la réponse immunitaire au vaccin. Il est particulièrement important que les vaccins vivants soient donnés avant la greffe si possible, car ils seront contre-indiqués après la transplantation. Le vaccin RRO et contre la varicelle peut être administré aux nourrissons de 6 à 11 mois si la transplantation est prévue avant l'âge de 12 mois. Si la transplantation est retardée, des doses de rappel doivent être administrées à partir de l'âge d'un an.

Les vaccins inactivés doivent être administrés selon les calendriers d'immunisation systématique, sauf pour le vaccin contre l'hépatite B qui doit être administré au double de la dose habituelle selon un calendrier à 3 ou 4 doses en cas de dialyse ou d'immunodépression. Si le sujet est immunodéprimé, le vaccin contre le VPH devrait être administré en utilisant un calendrier à 3 doses quel que soit l'âge. En général, les indications d'âge habituelles doivent être suivies, mais la vaccination contre le VPH peut être envisagée avant une transplantation imminente chez un enfant de 7 ou 8 ans, reconnaissant qu'il n'y a pas de données d'immunogénicité pour ce groupe d'âge. Le risque de verrues associées au VPH est élevé après la transplantation; le vaccin VPH 9-valent ou 4-valent fournira une protection supplémentaire par rapport à celle du vaccin 2-valent. De plus, les candidats à la transplantation devraient recevoir le vaccin conjugué pneumococcique quel que soit l'âge, le vaccin polysaccharidique pneumococcique à partir de 2 ans, et une dose du vaccin contre le Hib après l'âge de 5 ans, sans égard aux antécédents de vaccination anti-Hib. Le vaccin antigrippal inactivé devrait être administré chaque année. Le vaccin contre l'hépatite A est indiqué pour les candidats à une greffe du foie et les autres candidats présentant des facteurs de risque d'hépatite A. Le vaccin conjugué quadrivalent contre le méningocoque est recommandé et le vaccin antiméningococcique B devrait être envisagé s'il existe des facteurs de risque d'infection à méningocoques (p. ex., hyposplénie, déficit en complément ou risque accru d'exposition en raison d'un voyage ou d'une activité professionnelle).

Les vaccins inactivés devraient être administrés au moins 2 semaines avant la transplantation et les vaccins vivants atténués (RRO, RROV, varicelle, zona, rotavirus, VVAI) devraient être administrés au moins 4 semaines avant la transplantation. Le vaccin vivant contre le zona devrait être administré seulement si le vaccin inactivé contre le zona est contre-indiqué ou pas disponible. Le BCG peut persister dans l'organisme pendant au moins quelques années, peut-être indéfiniment. Il ne devrait pas être administré aux patients dont on prévoit une greffe d'organe probable à l'avenir, à moins que les avantages potentiels ne l'emportent sur le risque de réactivation après la transplantation.

La réaction anticorps doit être déterminée par sérologie pour les vaccins avec un corrélat d'anticorps de l'immunité disponible. Pour les nourrissons de moins de 18 mois, la présence d'anticorps maternel passifs doit être prise en considération.

Voir le Tableau 4 et les chapitres portant sur les vaccins particuliers de la partie 4 pour connaître les recommandations à l'intention des receveurs d'une transplantation d'organe plein.

Les donneurs vivants devraient avoir reçu tous les vaccins adaptés à leur âge. Les vaccins vivants ne doivent pas être administrés dans les 4 semaines précédant le prélèvement d'un organe.

Après une transplantation d'organe plein

En général, les receveurs d'un organe plein reçoivent un traitement immunosuppresseur toute leur vie. Celui-ci varie considérablement en fonction de l'organe greffé. Habituellement, le degré d'immunosuppression est le plus élevé dans les 3 à 6 premiers mois suivant la transplantation, bien que ce délai varie si un traitement pour le rejet d'organe aigu est nécessaire. Si ce n'est pas le cas, l'immunosuppression progresse généralement jusqu'à la phase de maintien entre 6 mois et 1 an, mais un degré significatif d'immunosuppression persiste indéfiniment. Une minorité de receveurs de greffe qui connaissent un rejet chronique, une dysfonction organique persistante ou des infections chroniques demeurent considérablement immunodéprimés.

Vaccins inactivés

En général, la vaccination avec des vaccins inactivés ne devrait pas être relancée jusqu'à ce que l'immunosuppression de maintien soit atteinte. Les vaccins inactivés recommandés qui n'ont pas été administrés avant la transplantation et les doses de rappel recommandées devraient être administrés. Le vaccin contre l'hépatite B devrait être administré au double de la dose habituelle et selon un calendrier à 3 ou 4 doses. Le vaccin contre le VPH devrait être administré selon les indications d'âge habituelles, mais en utilisant un calendrier à 3 doses quel que soit l'âge.

Si des tests sérologiques sont disponibles et qu'il existe une corrélation claire entre la réponse immunitaire et la protection, il faudrait envisager la mesure des titres d'anticorps après la vaccination pour déterminer la réponse immunitaire et orienter la revaccination et la prise en charge post-exposition.

Vaccins vivants atténués

L'administration de vaccins vivants est généralement contre-indiquée après une transplantation. Toutefois, un vaccin monovalent contre la varicelle a été administré à certains enfants ayant subi une transplantation rénale et hépatique sans rejet récent de greffe et ne recevant qu'une immunosuppression minimale ou nulle; il est conseillé de consulter un expert au sujet de la vaccination contre la varicelle chez les receveurs d'organes non immuns.

Les receveurs de transplantation d'un organe plein les plus récents reçoivent une vaccination conformément aux lignes directrices sur l'immunisation propres à chaque centre de transplantation, dans le cadre des soins de routine après la transplantation.

Voir le Tableau 4 et les chapitres portant sur les vaccins particuliers de la partie 4 pour les recommandations à l'intention des receveurs d'une transplantation d'organe plein.

Tableau 4 : Vaccination des candidats à la transplantation d'un organe plein et des receveurs de cette transplantation
(Voir le texte et les chapitres portant sur les vaccins particuliers pour obtenir plus de renseignements.)
Vaccin	Avant une transplantation^{Note 1}^{Note 2}	Après une transplantation (si non effectué avant)	Commentaires
Vaccins inactivés^{Note 2}
Choléra et diarrhée du voyageur (inactivé)	Administrer s'il est indiqué	Administrer s'il est indiqué
Diphtérie^{Note 3}	Vaccination systématique^{Note 4}	Vaccination systématique^{Note 4}
Haemophilus influenzae de type b (Hib)^{Note 5}	Enfants de moins de 5 ans : vaccination systématique Personnes de 5 ans et plus : 1 dose recommandée^{Note 6}	Enfants de moins de 5 ans : vaccination systématique Personnes de 5 ans et plus : 1 dose recommandée^{Note 6}
Hépatite A	Recommandé pour les candidats à la transplantation du foie et autres personnes atteintes d'une maladie hépatique chronique Sinon, administrer s'il est indiqué	Recommandé pour les receveurs d'une transplantation du foie et autres personnes atteintes d'une maladie hépatique chronique Sinon, administrer s'il est indiqué	Après une transplantation : Prophylaxie pré-exposition chez les voyageurs : envisager l'administration d'Ig avec le vaccin contre l'hépatite A Prophylaxie post-exposition : Administration recommandée d'Ig avec le vaccin contre l'hépatite A
Hépatite B	Recommandé	Recommandé	Doubler la dose habituelle et un calendrier à 3 ou 4 doses est recommandé après une transplantation (et avant une transplantation en cas d'hémodialyse ou d'immunodéficience). Surveillance post-immunisation des titres anti-HBs recommandée avec une dose de rappel si le titre est inférieur à 10 UI/L ^{Note 7}
Zona (non-vivant recombinant)	Envisager si indiquer selon l'âge ^{Note 8}	Envisager si indiquer selon l'âge ^{Note 8}
Virus du papillome humain (VPH)	Vaccination systématique	Vaccination systématique	Calendrier à 3 doses recommandé Son administration peut être envisagée avant une transplantation avant l'âge habituellement recommandé, s'il est raisonnablement proche de l'âge minimal recommandé pour la vaccination.
Grippe (inactivé)	Recommandé annuellement	Recommandé annuellement
Encéphalite japonaise	Administrer s'il est indiqué	Administrer s'il est indiqué
Antiméningococcique conjugué	Vaccination systématique. Administrer le vaccin conjugué quadrivalent contre le méningocoque, s'il est indiqué selon les facteurs de risque de méningococcie invasive.	Vaccination systématique Administrer le vaccin conjugué quadrivalent contre le méningocoque, s'il est indiqué selon les facteurs de risque de méningococcie invasive.
Méningococcique B	À envisager selon les facteurs de risque de méningococcie invasive	À envisager selon les facteurs de risque de méningococcie invasive
Coqueluche^{Note 3}	Vaccination systématique	Vaccination systématique
Vaccin contre le pneumocoque conjugué 13-valent	Recommandé quel que soit l'âge	Recommandé quel que soit l'âge	Devrait être suivi, à l'âge d'au moins 2 ans et au moins 2 mois après la dernière dose, d'un vaccin polysaccharidique antipneumococcique^{Note 9}
Polysaccharidique antipneumococcique	Recommandé à partir de 2 ans	Recommandé à partir de 2 ans	Une réimmunisation à vie est recommandée, 5 ans après la première dose.
Polio (inactivé)^{Note 3}	Vaccination systématique	Vaccination systématique
Rage	Administrer s'il est indiqué	Administrer s'il est indiqué	Ne pas administrer par voie intradermique. Utiliser un calendrier à 5 doses pour la prophylaxie post-exposition Tests sérologiques post-immunisation recommandés
Tétanos^{Note 3}	Vaccination systématique	Vaccination systématique
Typhoïde (inactivé)	Administrer s'il est indiqué	Administrer s'il est indiqué
Vaccins vivants atténués^{Note 10}
Bacille Calmette-Guérin (BCG)	Contre-indiqué, sauf si les avantages potentiels l'emportent sur les risques^{Note 11}	Contre-indiqué
Zona (vivant)	Administrer si indiqué selon l'âge. Le vaccin inactivé est préféré. Le vaccin vivant contre le zona devrait être administré seulement si le vaccin inactivé est contre-indiqué ou n'est pas disponible.	Contre-indiqué. Si indiqué selon l'âge, administrer le vaccin inactivé
Grippe (vivant)	Administrer s'il est indiqué	Non recommandé; administrer le vaccin inactivé
RRO	Recommandé^{Note 12}	Non recommandé	Terminer une série de 2 doses au moins 4 semaines avant la transplantation. Tests sérologiques post-immunisation recommandés
RROV	Recommandé selon l'âge, le cas échéant	Non recommandé	Terminer une série de 2 doses au moins 4 semaines avant la transplantation. Tests sérologiques post-immunisation recommandés
Rotavirus	Vaccination systématique	Non recommandé
Variole	Contre-indiqué	Contre-indiqué
Typhoïde (vivant)	Administrer s'il est indiqué	Contre-indiqué; si indiqué, administrer le vaccin inactivé
Varicella	Recommandé^{Note 12}	Non recommandé	Terminer une série de 2 doses au moins 4 semaines avant la transplantation. Envisager la sérologie post-immunisation.
Fièvre jaune	Administrer s'il est indiqué	Contre-indiqué
Abréviations : Anti-HB = anticorps dirigé contre l'antigène de surface de l'hépatite B Ig = immunoglobuline Note 1 Dans la mesure du possible, la série vaccinale devrait être terminée avant la transplantation. Les vaccins administrés après la transplantation peuvent ne pas être suffisamment immunogènes. Retour à la note de bas de page 1 référer Note 2 Les vaccins inactivés devraient être administrés au moins 2 semaines avant la transplantation et, en général, ne devraient pas être administrés après la transplantation jusqu'à ce que les niveaux d'immunosuppression de base soient atteints. Retour à la note de bas de page 2 référer Note 3 Administré sous forme de vaccin combiné (diphtérie, tétanos, coqueluche; ± polio, Hib en fonction de l'âge et des antécédents vaccinaux). Retour à la note de bas de page 3 référer Note 4 Vaccination systématique : respecter les calendriers d'immunisation systématique ainsi que les doses de rappel adaptées à l'âge. Retour à la note de bas de page 4 référer Note 5 Peut être administré sous forme de vaccin combiné. Retour à la note de bas de page 5 référer Note 6 Quels que soient les antécédents de vaccination contre le Hib et au moins un an après toute dose antérieure. Retour à la note de bas de page 6 référer Note 7 Au départ, la surveillance annuelle des taux d'anticorps peut être envisagée. Le moment et la fréquence optimaux devraient être basés sur la gravité de l'état immunodéprimé et le risque continu de contracter une infection HB. Retour à la note de bas de page 7 référer Note 8 Le vaccin recombinant inactivé contre le zona peut être envisagé au cas par cas chez les adultes immunodéprimés de 50 ans et plus. Les données sur l'utilisation du vaccin chez les personnes immunodéprimées sont limitées, cependant compte tenu du fardeau de la maladie dans cette population et de l'innocuité générale des vaccins inactivés, les avantages de la vaccination devraient l'emporter sur les risques. Retour à la note de bas de page 8 référer Note 9 On recommande d'administrer le vaccin Pneu-C-13, puis le vaccin Pneu-P-23. Les titres d'anticorps diminuent après 3 ans. Cependant, l'expérience en ce qui concerne la revaccination après la transplantation d'un organe plein est limitée. Retour à la note de bas de page 9 référer Note 10 Les vaccins vivants atténués devraient être administrés au moins 4 semaines avant la transplantation. Retour à la note de bas de page 10 référer Note 11 Le BCG peut demeurer dans l'organisme pendant au moins quelques années, peut-être indéfiniment. Utiliser seulement si les avantages l'emportent sur le risque potentiel de réactivation après la transplantation. Retour à la note de bas de page 11 référer Note 12 Le RRO et le vaccin monovalent contre la varicelle peuvent être administrés aux nourrissons dès l'âge de 6 mois si une transplantation est prévue avant l'âge de 12 mois. Si la transplantation est retardée, des doses de rappel doivent être administrées à partir de l'âge de un an. Actuellement, le RROV n'est pas recommandé pour les nourrissons de moins de 12 mois. Retour à la note de bas de page 12référer

Traitement immunosuppresseur

Un traitement immunosuppresseur à long terme est utilisé pour diverses affections telles que le cancer, la transplantation d’organes, la MGCH, après une GCSH et les maladies inflammatoires chroniques (par exemple, maladie inflammatoire de l’intestin, arthrite inflammatoire, psoriasis, lupus érythémateux disséminé). Les traitements comprennent la chimiothérapie anticancéreuse, la radiothérapie, le traitement stéroïdien à forte dose à long terme (équivalent prednisone ≥ 2 mg/kg/jour ou 20 mg/jour si poids > 10 kg, pendant ≥ 14 jours), les médicaments cytotoxiques, les inhibiteurs calcineuriniques, la thérapie par cellules T à récepteur antigénique chimérique (CAR-T) qui ciblent les lymphocytes, les modificateurs de réaction biologique et les anticorps qui ciblent les lymphocytes.

La plupart de ces traitements ont surtout une incidence sur l'immunité à médiation cellulaire, bien que la production d'anticorps liée aux lymphocytes T puisse également subir des effets négatifs. Les anticorps monoclonaux déplétant les lymphocytes B affectent profondément la production d'anticorps; cet effet peut durer plusieurs mois ou plusieurs années après la fin du traitement. La nature de la maladie sous-jacente de la personne devrait également être prise en considération.

L’immunothérapie par cellules CAR-T contre le cancer consiste à reprogrammer les cellules T d’un patient pour qu’elles déterminent et éliminent les cellules malignes. Les cellules T du patient sont recueillies, modifiées en laboratoire, puis réinjectées dans l’individu. Les cellules CAR-T commerciaux provenant de donneurs allogéniques sont également disponibles. La thérapie par cellules CAR-T est utilisée le plus souvent pour traiter les hémopathies malignes, en particulier celles d’origine B (p. ex., CD19). Ce traitement élimine les cellules malignes ainsi que les cellules normales exprimant l’antigène cible, ce qui entraîne une perte profonde et prolongée des lymphocytes B et donc de la production d’anticorps.

En général, un patient n’est plus considéré immunodéprimé s’il est à 3 mois après la chimiothérapie et dont le cancer est en rémission, ou si l’immunosuppression a été interrompue pendant au moins 3 mois (6 mois ou plus pour les anticorps anti-lymphocytes B ou les cellules CAR-T qui ciblent les lymphocytes).

Avant un traitement immunosuppresseur

Pour les personnes immunocompétentes qui sont susceptibles d'être soumises à un traitement immunosuppresseur ou dont la maladie pourrait mener à une immunodéficience, les antécédents vaccinaux devraient être vérifiés. Idéalement, tous les vaccins et doses de rappel appropriés devraient être administrés avant le début du traitement immunosuppresseur de manière à obtenir une immunogénicité optimale. Même si les vaccins inactivés peuvent être administrés sans danger à tout moment avant, pendant ou après un traitement immunosuppresseur, les vaccins inactivés doivent être administrés au moins 14 jours avant le début du traitement immunosuppresseur afin d'optimiser l'immunogénicité. Un vaccin vivant devrait être administré au moins 4 semaines avant le début du traitement immunosuppresseur afin de réduire le risque de maladie causée par la souche du vaccin.

Les personnes qui suivent un traitement immunosuppresseur présentent un risque plus élevé de pneumococcie invasive et de complications liées à la grippe. Par conséquent, en plus des vaccins systématiques, ils devraient recevoir le vaccin antipneumococcique conjugué, indépendamment de l'âge, et le vaccin polysaccharidique antipneumococcique s'ils sont âgés de 2 ans ou plus, ainsi que l'immunisation annuelle avec un vaccin antigrippal inactivé. Le vaccin anti-Hib peut être recommandé dans certaines circonstances, par exemple après une transplantation d'organes.

Voir les chapitres portant sur les vaccins particuliers de la partie 4 pour obtenir plus de renseignements.

Pendant ou après un traitement immunosuppresseur

Si l’immunisation ne peut être achevée avant le début du traitement immunosuppresseur, on devra généralement laisser s’écouler une période d’au moins 3 mois entre la fin du traitement et l’administration de vaccins inactivés (si possible afin d’assurer l’immunogénicité optimale) ou de vaccins vivants (pour réduire le risque de maladies causées par la souche du vaccin). Toutefois, s’il faut administrer des vaccins en raison d’une post exposition ou de la gestion d’une éclosion, cet intervalle pourrait varier selon le type et l’intensité du traitement, la maladie sous-jacente ou l’urgence de la vaccination. Par exemple, l’immunisation peut avoir lieu 4 semaines après l’interruption d’un traitement à long terme comprenant des stéroïdes systémiques à fortes doses, mais un intervalle plus long – de 6 à 12 mois ou plus – peut être nécessaire dans le cas d’un traitement au rituximab (ou autres anticorps monoclonaux anti-lymphocytes B) et quelques autres modificateurs de la réaction biologique. La numération des lymphocytes B est généralement effectuée pendant le traitement au rituximab et devrait être examinée avant l’immunisation.

Les personnes recevant une thérapie par cellules CAR-T qui ciblent les lymphocytes doivent être considérées comme « jamais immunisées » et prises en charge comme le sont les receveurs de GCSH. La série primaire (initiale ou répétée) de vaccins inactivés, y compris les vaccins contre la COVID-19, devrait être administrée de 3 à 6 mois après la thérapie par cellules CAR-T. La réponse anticorps est peu probable tant que l’aplasie des cellules B persiste, mais des réponses cellulaires peuvent se produire.

Des vaccins vivants peuvent être administrés immédiatement à l'interruption de la corticothérapie à forte dose si la durée du traitement est inférieure à 14 jours. Le traitement par un corticostéroïde n'est pas une contre-indication de l'immunisation par des vaccins vivants lorsque le traitement est de courte durée (moins de 14 jours); lorsque la dose de prednisone ou d'un médicament équivalent est faible à modérée (moins de 2 mg/kg par jour, ou moins de 20 mg par jour si la personne pèse plus de 10 kg); lorsqu'il s'agit d'un traitement de maintien visant un remplacement physiologique; ou lorsqu'il est administré par voie topique, par inhalation ou par injection locale (p. ex., dans une articulation). Une exception est le VVAI, qui est contre-indiqué chez les personnes souffrant d'asthme grave qui reçoivent actuellement des stéroïdes inhalés à forte dose.

Pour les receveurs d’un traitement ayant des effets à long terme sur le système immunitaire, comme les CAR-T qui ciblent les lymphocytes, les anticorps anti-B et certains autres modificateurs de la réponse biologique, les vaccins vivants ne doivent pas être administrés avant qu’une reconstitution immunitaire adéquate ait été confirmée par un expert.

Les principes suivants s'appliquent si le traitement immunosuppresseur ne peut être interrompu.

Vaccins inactivés

Les vaccins inactivés (comme indiqué dans la section « Avant un traitement immunosuppresseur ») peuvent être administrés si nécessaire pendant l’immunosuppression. Si le risque d’exposition est faible, l’administration de vaccins inactivés peut être temporairement retardée jusqu’à ce que la personne soit le moins immunodéprimée possible. Les doses peuvent devoir être répétées quand la personne n’est plus immunodéprimée, sauf si la réaction anticorps peut être démontrée. Le vaccin contre l’hépatite B devrait être administré au double de la dose habituelle et selon un calendrier à 3 ou 4 doses. Le vaccin contre le VPH devrait être administré selon les indications d’âge habituelles, mais en utilisant un calendrier à 3 doses quel que soit l’âge. Le vaccin antigrippal inactivé devrait être administré pendant la saison grippale, sauf chez les patients sous chimiothérapie d’induction pour la leucémie ou recevant des anticorps anti-lymphocytes B, qui sont peu susceptibles de réagir. Si le vaccin contre le zona est indiqué, le vaccin inactivé devrait être envisagé.

Vaccins vivants atténués

L’administration de vaccins vivants est généralement contre-indiquée. En effet, il est prudent d’éviter l’administration de tels vaccins durant le traitement immunosuppresseur à fortes doses, puisqu’il a été signalé que les médicaments immunosuppresseurs entraînent la réactivation d’une infection latente de tuberculose et une prédisposition à d’autres infections opportunistes.

L’innocuité et l’efficacité des vaccins vivants pendant un traitement intermittent à faible dose ou un traitement de maintien par des immunosuppresseurs non corticostéroïdes sont généralement inconnues, à l’exception des vaccins contre la varicelle et le zona qui peuvent être envisagés pour ceux qui reçoivent de faibles doses de méthotrexate (≤ 0,4 mg/kg/semaine), d’azathioprine (≤ 3 mg/kg/jour), ou de 6-mercaptopurine (≤ 1,5 mg/kg/jour). Le vaccin inactivé contre le zona devrait être administré, sauf en cas de contre-indication ou si le vaccin n’est pas disponible. Si une combinaison de faibles doses d’immunosuppression est utilisée, un expert doit être consulté. Une évaluation minutieuse des risques et bénéfices doit être effectuée si d’autres vaccins vivants atténués doivent être envisagés chez les patients recevant une faible dose d’immunosuppression.

Nourrissons ayant été exposés à un traitement immunosuppresseur dans l'utérus

Une attention particulière doit être accordée à l'immunisation des nourrissons qui ont été exposés à des anticorps monoclonaux dans l'utérus. Les anticorps monoclonaux administrés pendant la grossesse peuvent, comme les anticorps de la mère, traverser la barrière placentaire et entraîner diverses formes d'immunosuppression temporaire chez les nourrissons. Par exemple, la prise du rituximab pendant la grossesse est associée à une déplétion des lymphocytes B à la fois chez la mère et le fœtus, tandis que l'infliximab peut être détecté chez les nourrissons jusqu'à 6 mois après la naissance.

En raison du risque d'une maladie disséminée, l'administration du vaccin Bacille de Calmette-Guérin (BCG) et du vaccin antipoliomyélitique oral est donc contre-indiquée chez ces nourrissons s'ils ont moins de 6 mois. Un intervalle plus long, de 6 à 12 mois, devrait être observé après un traitement au rituximab. Le vaccin antipoliomyélitique oral n'est plus utilisé au Canada, mais il continue d'être utilisé dans d'autres pays.
À l'heure actuelle, il n'existe aucune donnée au sujet des risques associés au vaccin antirotavirus chez ces nourrissons. Avant la vaccination antirotavirus, il pourrait être utile de réaliser des analyses de laboratoire pour évaluer le statut immunitaire humoral et cellulaire du sujet. Lorsqu'on envisage l'immunisation sans résultats d'analyses de laboratoire, la décision de vacciner devrait être fondée sur une évaluation individuelle des avantages et des risques. Par exemple, dans les provinces et territoires qui disposent de programmes d'immunisation antirotavirus permanents, la protection indirecte est probablement élevée en raison de l'immunité collective. Ainsi, le report de l'immunisation peut être envisagé en attendant davantage de renseignements sur les effets des anticorps monoclonaux dans l'utérus. Par ailleurs, dans les provinces et territoires qui n'ont pas de programmes d'immunisation antirotavirus et où le risque d'exposition à un rotavirus sauvage peut être élevé, il est plus prudent d'administrer un vaccin antirotavirus afin de réduire le risque de complications liées à une infection à rotavirus.
On considère que la réponse immunitaire aux vaccins vivants administrés aux nourrissons de plus d'un an (p. ex., RRO et RROV) n'est pas affectée par l'exposition à des anticorps monoclonaux dans l'utérus.
Les nourrissons exposés aux anticorps monoclonaux dans l'utérus devraient recevoir tous les vaccins inactivés selon le calendrier d'immunisation habituel, en gardant à l'esprit que la réponse immunitaire pendant les premiers mois peut être sous-optimale, selon l'anticorps monoclonal utilisé et la période gestationnelle pendant laquelle il a été administré.

Les anticorps monoclonaux administrés à la mère durant l'allaitement semblent avoir très peu ou pas d'incidence sur le nourrisson. Le transfert des anticorps monoclonaux par le lait maternel est limité. Les quantités minimales qui sont ingérées sont susceptibles de se décomposer dans les voies gastro-intestinales du nourrisson. Les nourrissons de femmes qui allaitent et qui reçoivent un traitement par anticorps monoclonaux après l'accouchement doivent donc être immunisés avec des vaccins vivants et inactivés conformément aux calendriers d'immunisation habituels, sauf si le nourrisson a également été exposé à des anticorps monoclonaux dans l'utérus.

Voir les chapitres portant sur les vaccins particuliers de la partie 4 pour obtenir plus de renseignements.

Infection au VIH

Le degré d'immunosuppression varie largement entre les personnes infectées par le VIH et reflète le stade de la maladie ainsi que la réponse au traitement antirétroviral. L'immunosuppression est prévue approximativement par une numération et un pourcentage récents des lymphocytes T-CD4.

Les enfants qui sont immunodéprimés au moment du diagnostic du VIH et qui ont déjà reçu des vaccins systématiques devraient avoir leurs titres d'anticorps mesurés dans la mesure du possible et, si cela est indiqué, devraient être revaccinés après la récupération immunitaire.

Vaccins inactivés

Dans la mesure du possible, les vaccins devraient être administrés aux premiers stades de l'infection au VIH, bien qu'il n'existe aucune contre-indication quant à l'administration à n'importe quel moment de vaccins inactivés. Si l'immunosuppression est sévère chez un patient non traité ou nouvellement traité et que la probabilité d'une exposition à la maladie évitable par la vaccination est faible, la vaccination peut être différée en attendant le rétablissement immunitaire après un traitement antirétroviral efficace.

Les vaccins inactivés doivent être administrés aux personnes atteintes du VIH selon les calendriers d’immunisation systématique, sauf pour le vaccin contre l’hépatite B qui doit être administré au double de la dose habituelle selon un calendrier à 3 ou 4 doses. Le vaccin contre le VPH devrait être administré selon les indications d’âge habituelles, mais en utilisant un calendrier à 3 doses quel que soit l’âge. Le risque de verrues associées au VPH est élevé avec une infection au VIH; le vaccin VPH 9-valent ou 4-valent fournira une protection supplémentaire par rapport à celle du vaccin 2-valent. Pour les nourrissons de 6 mois ou plus, l’immunisation annuelle avec le vaccin antigrippal inactivé est également recommandée. Les personnes atteintes du VIH devraient recevoir le vaccin conjugué pneumococcique quel que soit l’âge, le vaccin polysaccharidique pneumococcique à partir de 2 ans, et une dose du vaccin contre le Hib après l’âge de 5 ans, sans égard aux antécédents de vaccination anti-Hib. Le vaccin antiméningococcique conjugué quadrivalent est recommandé et le vaccin antiméningococcique B devrait être envisagé. Le vaccin contre l’hépatite A est recommandé pour les personnes présentant des facteurs de risque de contracter l’hépatite A. Si le vaccin contre le zona est indiqué selon l’âge, le vaccin inactivé contre le zona devrait être envisagé.

Vaccins vivants atténués

Les risques et les avantages d'un vaccin vivant doivent être examinés soigneusement en consultation avec un spécialiste des maladies infectieuses ou un immunologiste.

En général, les nourrissons devraient recevoir le vaccin antirotavirus conformément au calendrier systématique, car le risque d'infection par la souche sauvage est plus important que le risque théorique associé au vaccin. Si l'on sait que le nourrisson présente une immunodéficience grave, il est recommandé de consulter un spécialiste.

Les vaccins RRO, varicelle et le vaccin vivant contre le zona peuvent être envisagés au début de l'infection au VIH si la fonction immunitaire est normale. Bien que le VVAI soit généralement contre-indiqué, des études ont montré qu'il est sans danger et immunogène et de nombreux experts envisageraient de l'utiliser pour les enfants infectés par le VIH sous traitement antirétroviral et avec une fonction immunitaire normale (voir ci-dessous). Le RROV et d'autres vaccins vivants sont contre-indiqués en ce moment en raison du manque de données sur leur innocuité. Si l'immunosuppression est déjà avancée au moment du diagnostic, les vaccins vivants doivent être différés dans l'attente d'un rétablissement immunitaire potentiel avec un traitement. Des seuils de consensus fondés sur des catégories immunologiques ont été déterminés pour l'utilisation du vaccin RRO, du vaccin monovalent contre la varicelle, des vaccins vivants contre le zona et du VVAI, comme suit :

Les enfants asymptomatiques infectés par le VIH âgés de 12 mois et plus sans immunodépression sévère (CD4 ≥ 15 % et une numération de CD4 ≥ 500 × 10⁶/L pendant au moins 66 mois chez les enfants de 1 à 5 ans et ≥ 15 % et numération des CD4 ≥ 200 × 10⁶/L pour au moins 6 mois chez les enfants de 6 à 13 ans) peuvent recevoir le vaccin RRO et le vaccin monovalent contre la varicelle.
L'immunisation par le RRO peut être envisagée pour les adolescents et les adultes susceptibles infectés par le VIH avec une numération de CD4 ≥ 200 × 10⁶/L. Pour l'instant, aucune donnée n'a été publiée sur l'utilisation du vaccin contre la varicelle chez les adultes séropositifs réceptifs. On devrait demander aux adultes infectés par le VIH s'ils ont des antécédents de varicelle ou s'ils ont été vaccinés. Si ce n'est pas le cas, ces personnes devraient être soumises à un test sérologique pour confirmer leur réceptivité. Selon l'opinion des experts, l'immunisation pour la varicelle peut être envisagée pour les adultes susceptibles infectés par le VIH avec une numération de CD4 ≥ 200 × 10⁶/L.
Le vaccin inactivé contre le zona est privilégié. Le vaccin vivant contre de zona peut être envisagé chez les sujets qui ne sont pas gravement immunodéprimés et dans le cas où le vaccin inactivé est contre-indiqué ou pas disponible. Le vaccin vivant contre le zona est contre-indiqué chez les personnes dont le nombre de cellules CD4 est < 200 × 10⁶/L.
Si des vaccins RRO ou contre la varicelle ont été administrés à des personnes atteintes d'une infection périnatale au VIH avant le début du traitement antirétroviral et que la réaction sérologique n'est pas démontrée, les doses doivent être répétées une fois le traitement commencé depuis au moins 6 mois.
Le vaccin vivant atténué contre la grippe peut être envisagé chez des patients infectés par le VIH qui sont autrement en santé, qui sont âgés de 5 à 17 ans et qui sont sous traitement antirétroviral combiné pendant ≥ 16 semaines avec un pourcentage de lymphocytes T-CD4 ≥ 15 et un ARN plasmatique du VIH < 60 000 copies.

Voir le Tableau 5 portant sur les recommandations sur la vaccination des personnes infectées par le VIH, et les chapitres portant sur les vaccins particuliers de la partie 4 pour obtenir plus de renseignements.

Tableau 5: Vaccination des personnes infectées par le VIH (Pour obtenir de plus amples renseignements, veuillez consulter les chapitres de la partie 4 portant sur des vaccins particuliers.)
Vaccin	Recommandations	Commentaires
Vaccins inactivés
Choléra et diarrhée du voyageur (inactivé)	Administrer s'il est indiqué
Diphtérie^{Note 1}	Vaccination systématique^{Note 2}
Haemophilus influenzae de type b (Hib)^{Note 3}	Enfants de moins de cinq ans : vaccination systématique Sujets âgés de cinq ans ou plus : une dose recommandée^{Note 4}
Hépatite A	Administrer s'il est indiqué	Recommandé pour les sujets infectés par le VIH qui sont exposés à des facteurs de risque, p. ex. les maladies chroniques du foie, incluant le virus de l'hépatite B et l'hépatite C, ceux vivant en communauté où l'hépatite A est endémique, et des hommes ayant des relations sexuelles avec d'autres hommes ou l'usage de drogues illicites. Prophylaxie préexposition chez les voyageurs : envisager l'administration d'immunoglobulines avec le vaccin contre l'hépatite A. Prophylaxie post-exposition : administration recommandée d'immunoglobulines avec le vaccin contre l'hépatite A, sauf dans les cas où les fonctions immunitaires sont normales.
Hépatite B	Recommandé	Double dose est recommandée. Tests sérologiques post-immunisation de titres d'anticorps anti-HBs recommandés avec une revaccination si la réponse est inférieure à 10 UI/L.^{Note 5}
Zona (non-vivant recombinant)	Envisager si indiqué selon l'âge ^{Note 6}
Virus du papillome humain	Vaccination systématique	Calendrier à 3 doses recommandé
Grippe (inactivé)	Recommandé annuellement
Encéphalite japonaise	Administrer s'il est indiqué
Conjugué contre le méningocoque	Vaccin méningococcique conjugué quadrivalent recommandé	À partir de l'âge de deux mois ou au moment du diagnostic si diagnostiqué plus tard. Doses de rappels sont nécessaires tous les trois à cinq ans.
Méningococcique B	Devrait être envisagé
Coqueluche	Vaccination systématique
Vaccin conjugué contre le pneumocoque 13-valent	Recommandé indépendamment de l'âge	Doit être suivi, au moins deux mois plus tard ou une fois l'âge de deux ans atteint, d'une dose de vaccin polysaccharidique contre le pneumocoque.
Antipneumococcique polysaccharidique	Recommandé si âgé de deux ans et plus	Une revaccination unique est recommandée, cinq ans après la première dose.
Polio (inactivé)	Vaccination systématique
Rage	Administrer s'il est indiqué	Ne pas administrer par voie intradermique. Utiliser un calendrier de cinq doses pour la prophylaxie post-exposition Tests sérologiques post-immunisation recommandés.
Tétanos	Vaccination systématique
Typhoïde (inactivé)	Administrer s'il est indiqué
Vaccins vivants
Bacille Calmette-Guérin	Contre-indiqué
Zona (vivant)	Si indiqué selon l'âge et le sujet n'est pas atteint d'un état d'immunodéficience grave et si le vaccin inactivé est contre-indiqué ou n'est pas disponible.	Contre-indiqué si CD4 x 200 x 10⁶ cellules/L
Grippe (vivant)	Non recommandé; administrer un vaccin inactivé	Le vaccin vivant atténué contre la grippe peut être envisagé chez des enfants infectés par le VIH qui sont autrement en santé, qui sont sous traitement antirétroviral combiné pendant ≥ 16 semaines avec un pourcentage de lymphocytes T-CD4 ≥ 15 et un ARN plasmatique du VIH ‹ 60 000 copies ^{Note 7}
RRO	Enfants âgés de 12 mois ou plus : peuvent recevoir 2 doses administrées de 3 à 6 mois d'intervalle, si le sujet est susceptible et n'est pas gravement immunodéprimé Adolescents et adultes : envisager d'administrer 2 doses, de 3 à 6 mois d'intervalle, si le sujet est susceptible et n'est pas gravement immunodéprimé Contre-indiqué chez les personnes atteintes d'une infection au VIH/sida à un stade avancé	Administrer si CD4 ≥ 15 % et une numération de CD4 ≥ 500 × 10⁶/L pendant au moins 6 mois chez les enfants moins de 6 ans; si CD4 ≥ 15 % et numération des CD4 ≥ 200 × 10⁶/L pour au moins 6 mois chez les enfants de 6 à 13 ans; si le compte cellulaire est d'une numération de CD4 ≥ 200 × 10⁶ cellules/L si âgé ≥ 14 ans Si administré à des personnes atteintes d'une infection périnatale au VIH avant le début du traitement antirétroviral et que la réaction sérologique n'est pas démontrée, les doses doivent être répétées une fois le traitement commencé depuis au moins 6 mois Tests sérologiques post-immunisation envisagé
RROV	Contre-indiqué
Rotavirus	Vaccination systématique, sauf si le sujet est atteint d'un état d'immunodéficience grave	Si le nourrisson est atteint d'une immunodéficience grave, il est conseillé de consulter un spécialiste en soins pédiatriques pour le VIH ou un spécialiste en immunologie.
Variole	Contre-indiqué
Typhoïde (vivant)	Contre-indiqué; administrer le vaccin inactivé s'il est indiqué
Varicelle (monovalent)	Enfants âgés de 12 mois ou plus : peuvent recevoir 2 doses administrées de 3 à 6 mois d'intervalle, si le sujet n'est pas gravement immunodéprimé Adolescents et adultes : envisager d'administrer 2 doses de 3 à 6 mois d'intervalle, si le sujet n'est pas gravement immunodéprimé Contre-indiqué chez les personnes atteintes d'une infection au VIH/sida à un stade avancé	Administrer si CD4 ≥ 15 % et une numération de CD4 ≥ 500 × 10⁶/L pendant au moins 6 mois chez les enfants moins de 6 ans; si CD4 ≥ 15 % et numération des CD4 ≥ 200 × 10⁶/L pour au moins 6 mois chez les enfants de 6 à 13 ans; si le compte cellulaire est d'une numération de CD4 ≥ 200 × 10⁶ cellules/L si âgé ≥ 14 ans Si administré à des personnes atteintes d'une infection périnatale au VIH avant le début du traitement antirétroviral et que la réaction sérologique n'est pas démontrée, les doses doivent être répétées une fois le traitement commencé depuis au moins 6 mois Envisager des tests sérologiques post-immunisation
Fièvre jaune	Peut être envisagé si le sujet est asymptomatique, mais pas gravement immunodéprimé	Envisagé si CD4 ≥ 200 × 10⁶/L (ou si âgé de 9 mois à 5 ans et le sujet est asymptomatique avec CD4 ≥ 15%). Consulter un spécialiste de l'infection au VIH ou un immunologiste. Vacciner bien avant le voyage pour surveiller les effets indésirables potentiels. Envisager des tests sérologiques post-immunisation.
Abréviations : Anticorps anti-HB = Anticorps dirigé contre l'antigène de surface de l'hépatite B VIH : Virus de l’immunodéficience humaine Note 1 Administrer comme vaccin combiné (diphtérie, tétanos, la coqueluche; ± polio, Hib selon l'âge et les antécédents de vaccination). Retour à la note de bas de page 1 referrer Note 2 Vaccination systématique : Respecter les calendriers de vaccination systématique ainsi que les doses de rappel adaptées à l'âge. Retour à la note de bas de page 2 referrer Note 3 Peut être administré comme vaccin combiné. Retour à la note de bas de page 3 referrer Note 4 Quels que soient les antécédents de vaccination contre Hib et au moins un an après toute dose antérieure administrée. Retour à la note de bas de page 4 referrer Note 5 La surveillance annuelle initiale du titre d'anticorps anti-HBs peut être envisagée; le moment et la fréquence optimaux des tests sérologiques supplémentaires doivent être fondés sur la gravité de l'état d'immunodéficience et sur la question de savoir si le risque d'hépatite B est toujours présent. Retour à la note de bas de page 5 referrer Note 6 Le vaccin recombinant inactivé contre le zona peut être envisagé au cas par cas chez les adultes immunodéprimés de 50 ans et plus. Les données sur l'utilisation du vaccin chez les personnes immunodéprimées sont limitées, cependant compte tenu du fardeau de la maladie dans cette population et de l'innocuité générale des vaccins inactivés, les avantages de la vaccination devraient l'emporter sur les risques. Retour à la note de bas de page 6 referrer Note 7 2013 IDSA clinical practice guideline for vaccination of the immunocompromised host. Clin Infect Dis 2014; 58(3):e44-100. Retour à la note de bas de page 7 referrer

Contacts étroits

Un vaccin antigrippal annuel et une vaccination systématique à jour sont recommandés pour les membres du foyer et les autres contacts étroits des personnes atteintes de maladies chroniques, ainsi que pour leurs travailleurs de la santé. Les personnes non immunisées en contact étroit avec des sujets immunodéprimés devraient être vaccinées contre la coqueluche, le Hib, le rotavirus, le pneumocoque, la rougeole, les oreillons, la rubéole, la varicelle, le zona et la grippe, en fonction de leur âge. Les membres du foyer ou les contacts étroits des personnes immunodéprimées devraient recevoir un vaccin contre l'hépatite B. De plus, les contacts étroits non immunisés des receveurs d'une GCSH et les contacts étroits des candidats et receveurs d'une transplantation d'organe plein devraient recevoir le vaccin contre l'hépatite A si d'autres risques d'infection par l'hépatite A sont présents.

Les virus du vaccin RRO ne sont pas transmis aux contacts. La transmission du virus du vaccin contre la varicelle chez les personnes atteintes d'une éruption post-varicelle suivant le vaccin se produit, mais elle est rare. Les contacts étroits susceptibles des sujets immunodéprimés devraient recevoir le vaccin RRO, le vaccin RROV et le vaccin contre la varicelle ou le vaccin contre le zona selon l'âge. Si la personne recevant le vaccin contre la varicelle développe une éruption ressemblant à celle qui survient en cas de varicelle, l'éruption devrait être traitée et le sujet vacciné devrait éviter tout contact direct avec la personne immunodéprimée pendant la durée de l'éruption.

Les nourrissons qui se trouvent dans un foyer où des personnes présentent un état immunodéprimé ou sont susceptibles de présenter un tel état ou reçoivent des médicaments immunosuppresseurs peuvent recevoir le vaccin contre le rotavirus. Après l'administration du vaccin antirotavirus, une élimination des antigènes viraux dans les selles peut être décelée chez certains sujets vaccinés et peut persister jusqu'à 4 semaines. La transmission du virus du vaccin à des membres du foyer est rare et de nombreux experts pensent que la protection des contacts familiaux immunodéprimés contre le rotavirus d'origine naturelle en vaccinant les nourrissons l'emporte sur le risque théorique de transmission du virus du vaccin. Afin de limiter le risque de transmission du virus du vaccin, pendant 4 semaines suivant l'immunisation, il est conseillé de bien se laver les mains après avoir été en contact avec le nourrisson vacciné, particulièrement après avoir manipulé des selles (p. ex., après avoir changé une couche), et avant de préparer de la nourriture ou d'entrer en contact direct avec un sujet immunodéprimé.

L'immunisation annuelle contre la grippe avec un vaccin antigrippal est recommandée pour les personnes en contact étroit avec des personnes immunodéprimées. En raison du risque théorique de transmission, les receveurs du vaccin antigrippal vivant atténué devraient éviter tout contact étroit avec des personnes gravement immunodéprimées (p. ex., les receveurs d'une greffe de cellules souches hématopoïétiques qui doivent être maintenus en isolement à l'hôpital) pendant au moins 2 semaines suivant la vaccination.

Le vaccin antipoliomyélitique par voie orale ne devrait pas être administré aux contacts familiaux d'une personne immunodéprimée. Si certains contacts familiaux ont reçu le vaccin antipoliomyélitique vivant oral dans un autre pays au cours des six semaines précédentes, ils ne devraient pas être en contact avec des sujets immunodéprimés. Le vaccin antipoliomyélitique oral n'est pas offert sur le marché canadien.

Le vaccin contre la variole n'est disponible au Canada que pour un personnel sélectionné travaillant avec le virus de la variole dans des laboratoires de recherche, ou en cas d'exposition à la variole. En général, le vaccin contre la variole ne devrait pas être administré aux contacts familiaux ou étroits d'une personne immunodéprimée dans une situation non urgente. Si la vaccination est nécessaire en cas d'éclosion, des précautions devraient être prises pour éviter la propagation à la personne immunodéprimée et aux autres contacts familiaux et étroits.

Voyageurs immunodéprimés

Un nombre croissant de Canadiens dont l'immunocompétence est réduite se rendent dans des pays tropicaux et à faible revenu. Bien que le degré et l'éventail de risques de maladies infectieuses puissent augmenter considérablement lorsqu'une personne immunodéprimée se rend dans d'autres pays, les principes décrits ci-dessus s'appliquent.

Les voyageurs peuvent avoir besoin de vaccins supplémentaires, selon leur destination. Certains vaccins de voyage peuvent être contre-indiqués chez les personnes immunodéprimées.

Pour obtenir plus de renseignements sur l'immunisation des voyageurs immunodéprimés, voir la déclaration du Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages sur le voyageur immunodéprimé, les chapitres portant sur les vaccins particuliers de la partie 4 et Immunisation des voyageurs de la partie 3.

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Date de modification :: 2023-03-28