Résumé du cas : comité d’enquête concernant le décès de Stéphane Bissonnette
Avertissement
L’information qui suit traite de sujets susceptibles de provoquer de la détresse. Si vous ou une personne de votre entourage avez besoin de soutien, nous vous encourageons à parler à quelqu’un. Vous trouverez des ressources sur le site canada.ca/sante-mentale.
Titre officiel : Comité d’enquête concernant le décès d’un détenu au Centre régional de traitement – Établissement de Millhaven (niveaux de sécurité multiples), le 17 décembre 2021
Liste des abréviations
AC
AC-IPL
AEESG
CE
CEI
CPSI
CRT
CS
DEA
EM
EN
GSIC
ID
OI
PFC
RCR
SCC
SCDS
SEA
SGD
SGISD–DME
TVCF
p. ex.
c.-à-d.
agent correctionnel
agents correctionnels et tous les intervenants de première ligne
appareils d’enregistrement électronique du système Silver Guard
comité d’enquête
Comité d’examen indépendant
Cadre de prévention du suicide et d’intervention
Centre régional de traitement
coordonnateur de secteur
défibrillateur externe automatisé
Établissement de Millhaven
enquêteur national
gestion du stress à la suite d’un incident critique
observateur indépendant
Programme de formation correctionnelle
réanimation cardiorespiratoire
Service correctionnel Canada
Stratégie canadienne sur les drogues et les substances
Stratégie d’engagement accrue
Système de gestion des délinquant(e)s
Système de gestion de l’information sur la santé des délinquants – dossier médical électronique
télévision en circuit fermé
Par exemple
C’est.-à-dire
Description de l’incident
Au moment de l’incident, Stéphane Bissonnette était un homme [caviardée] de 39 ans ayant une cote de sécurité maximale et purgeant sa première peine (globale) de ressort fédéral de 12 ans. Selon les renseignements disponibles, M. Bissonnette n’était affilié à aucun groupe menaçant la sécurité. Il avait des antécédents [caviardée] de besoins en santé mentale. Ces antécédents, associés à une idéation et à un comportement suicidaires/automutilatoires fréquents, exigeaient qu’il reçoive des soins de santé dans des centres de traitement et placé sous surveillance modifiée ou accrue, ou dans un système de contrainte Pinel.
M. Bissonnette résidait au Centre régional de traitement (CRT) de l’Établissement de Millhaven (EM) depuis le 13 juin 2021. Le 17 décembre 2021, vers 05 h 00, un agent correctionnel (AC) chargé de l’observation des placements sous surveillance modifiée au moyen de la télévision en circuit fermé (TVCF), au CRT, a demandé à un autre AC de vérifier l’état de M. Bissonnette, car il ne l’avait pas vu bouger durant un long moment. Selon les instructions, l’AC a commencé le dénombrement et est arrivé à la cellule de M. Bissonnette vers 05 h 05. L’AC ne pouvait pas voir si M. Bissonnette respirait et il a tenté de l’inciter à répondre en allumant et en éteignant sa lampe de poche pointée vers l’intérieur de la cellule et en frappant à la porte avec sa main. Un membre du personnel infirmier qui effectuait une tournée des Services de santé est arrivé à la cellule de M. Bissonnette vers 05 h 07, et 2 autres membres du personnel l’ont suivi une minute plus tard. L’AC s’est éloigné de la cellule pour continuer le dénombrement dans la rangée inférieure et s’est ensuite rendu dans la rangée supérieure, alors que les 3 membres du personnel infirmier sont restés à la porte de la cellule de M. Bissonnette pour l’observer.
Lorsque l’AC est redescendu de la rangée supérieure, vers 05 h 10, les membres du personnel infirmier lui ont dit qu’ils devaient entrer dans la cellule pour évaluer l’état de M. Bissonnette, car ils ne pouvaient constater aucun signe de vie. L’AC a quitté la rangée pour aller informer le coordonnateur de secteur (CS) qu’il devait entrer dans la cellule. Le CS s’est rendu à la cellule de M. Bissonnette et y est entré vers 05 h 12. Un membre du personnel infirmier a quitté la cellule pour aller chercher l’équipement médical. On a constaté que M. Bissonnette [caviardée]. Vers 05 h 14, un quatrième membre du personnel infirmier est entré dans la cellule et a ordonné que l’on appelle une ambulance, il a examiné brièvement M. Bissonnette et a ordonné que l’on entreprenne la réanimation cardiorespiratoire (RCR). On a tourné M. Bissonnette [caviardée] pour faciliter l’intervention médicale, et on a alors constaté [caviardée].
Le défibrillateur externe automatisé (DEA) a été installé vers 05 h 17 et on a effectué une analyse. Aucun choc n’a été recommandé à ce moment-là (comme dans le cas des analyses qui ont suivi). Les manœuvres de RCR ont continué pendant que les membres du personnel changeaient de position, et ce, jusque vers 05 h 35, moment auquel 2 ambulanciers paramédicaux sont arrivés à la cellule et ont ordonné d’arrêter la RCR. Le décès de M. Bissonnette a été déclaré vers 05 h 36. La Police provinciale de l’Ontario et le coroner se sont rendus à l’établissement plus tard ce matin-là. Selon le rapport du coroner, la cause du décès n’a pu être confirmée.
Processus des enquêtes sur les incidents
La loi exige que le Service correctionnel Canada (SCC) fasse enquête en cas de décès ou de blessure grave d’une personne détenue sous sa garde. Le 16 juin 2022, le SCC a convoqué un comité d’enquête (CE) composé de 4 membres, dont un psychologue du SCC et un enquêteur national (EN) à titre de président, un agent de projet en soins infirmiers des Services de santé à l’administration centrale, à titre de membre du comité, un autre enquêteur national ayant une vaste expérience opérationnelle, à titre de membre du comité, et un membre expérimenté de la collectivité, à titre de membre du comité. Un observateur indépendant (OI), professeur d’université, a également été nommé pour assurer la rigueur, l’impartialité et l’intégrité du processus d’enquête, comme l’a recommandé le 5e Comité d’examen indépendant (CEI) sur les décès de causes non naturelles survenus en établissement.
Pendant l’enquête, le comité d’enquête a interviewé 43 membres du personnel de l’Établissement de Millhaven et du CRT, 2 membres de la famille de M. Bissonnette et un ami de la famille, un ami de M. Bissonnette au CRT et un patient du CRT. Les instruments de politique principaux ont été examinés, à l’instar des renseignements sur l’incident et ceux contenus dans le dossier du détenu. Le comité d’enquête a obtenu des enregistrements vidéo, les enregistrements par télévision en circuit fermé (TVCF) ainsi que les enregistrements provenant du téléphone. De plus, le comité d’enquête a consulté la police et les secteurs pertinents du SCC au chapitre des recommandations.
Le comité d’enquête s’est penché sur les questions suivantes :
- la présence de signes précurseurs, d’événements déclencheurs ou de facteurs contributifs se rattachant à l’incident;
- la cote de sécurité de M. Bissonnette et, ensuite, son admission au CRT;
- la surveillance des activités du détenu dans la rangée et l’intervention du personnel face aux incidents d’automutilation dans les jours ayant précédé l’incident;
- un examen du plan de gestion de santé mentale de M. Bissonnette et des soins fournis durant son séjour au CRT;
- les facteurs liés à l’environnement et aux opérations au CRT;
- les allégations de mauvais traitements au CRT formulés par M. Bissonnette;
- l’efficacité de la Stratégie nationale antidrogue et l’application de la Stratégie canadienne sur les drogues et autres substances au CRT;
- le processus au moyen duquel le plus proche parent a été avisé.
Résultats de l’enquête
Principales constatations
Le comité d’enquête a relevé certaines constatations principales dans les domaines suivants : partage de l’information, patrouilles de sécurité et surveillance, intervention des membres du personnel face à l’incident, formation et sensibilisation aux rôles et responsabilités, et infrastructure physique.
Le comité d’enquête a souligné que la communication à la fois au sein des secteurs et entre ceux-ci pouvait être améliorée. Par exemple, le comité d’enquête a conclu que le partage de renseignements entre les membres du personnel des Services de santé aurait pu inclure une plus grande communication au moyen de mécanismes établis tels que le journal de bord des soins infirmiers, le Système de gestion de l’information sur la santé des délinquants – dossier médical électronique (SGISD–DME), le Système de gestion des délinquant(e)s (SGD) et les breffages entre les changements de quart. En outre, la communication entre les secteurs, comme les Services de santé et la sécurité, a également été identifiée comme un secteur à améliorer, où le partage de renseignements entre les secteurs aurait pu améliorer l’intervention des membres du personnel dans la gestion globale du dossier de M. Bissonnette.
Les patrouilles de sécurité et la surveillance ont également été soulevées par le comité d’enquête comme des secteurs nécessitant une amélioration. Plus précisément, pour être de bonne qualité, les patrouilles de sécurité doivent être décalées pour éviter qu’elles soient prévisibles, observer directement les détenus pour confirmer la présence d’un corps en vie qui respire, et respecter un calendrier précis. De plus, une source de distraction limitée en lien avec à la présence d’AC supplémentaires est requise pour s’assurer que l’observation directe est effectuée conformément à la politique. Les appareils d’enregistrement électronique du système Silver Guard doivent également être disponibles et en état de marche pour surveiller efficacement les patrouilles et les dénombrements de sécurité.
Le comité d’enquête a déterminé certains secteurs qui pourraient être améliorés en ce qui concerne l’intervention du personnel. Certaines des constatations du comité d’enquête ont trait à la nécessité d’une formation et d’une sensibilisation supplémentaires sur les rôles et les responsabilités, tant pendant l’intervention que pour la gestion des détenus à un niveau de surveillance accru (par exemple, surveillance modifiée ou surveillance accrue). Il faut établir clairement les rôles et les responsabilités en cas d’urgence médicale pour une intervention efficace et coordonnée. De plus, le comité d’enquête a fait remarquer que la responsabilité et l’autorité de prononcer le décès lors d’une intervention médicale (c'est-à-dire membres du personnel infirmier, médecin de l’établissement, ambulanciers paramédicaux) doivent être clairement définies.
En outre, le comité d’enquête a remarqué que l’aide fournie à la suite de l’incident, y compris les services de gestion du stress à la suite d’un incident critique (GSIC), et l’aide fournie par les représentants des détenus, les aumôniers et les Aînés autochtones auraient pu être disponibles et offertes plus facilement. Une formation d’appoint de routine sur la GSIC et sur l’intervention à la suite d’un incident serait profitable pour aider les membres de l’équipe de GSIC à s’acquitter de leur rôle.
Une constatation principale que le comité d’enquête a déterminée comme étant limitante concernait l’infrastructure physique de l’établissement lui-même. Plus précisément, la conception et la disposition physiques (y compris l’espace de bureau et les cours) du CRT ont été jugées restrictives par le comité d’enquête en ce qui concerne la routine dans l’établissement, les interventions cliniques, le temps à l’extérieur de la cellule et les activités de loisirs, en plus de gêner les soins de santé mentale et la qualité de vie des détenus.
Recommandations et plans d’action
Le comité d’enquête a formulé au total dix recommandations visant à améliorer les pratiques opérationnelles et à aborder les constatations du comité d’enquête, afin d’éviter que des incidents semblables ne se reproduisent à l’avenir. Le SCC a élaboré des plans d’action pour donner suite à chacune de ces recommandations :
1. Le directeur de l’EM a établi un plan d’action afin d’aborder la question des membres du personnel de l’EM qui apportent leur téléphone cellulaire sans autorisation à l’intérieur de l’établissement.
Plan d’action pour recommandation 1
L’Établissement de Millhaven a mis à jour sa feuille sur les dispositifs électroniques autorisés dans le bâtiment ID et a ajouté un gestionnaire correctionnel dans le bâtiment ID pendant les périodes de déplacement important des membres du personnel afin de renforcer l’application de la politique. On a également envoyé un courriel à tous les membres du personnel pour leur rappeler la politique et leurs responsabilités.
2. Que le SCC révise ses politiques afin qu’elles comprennent des procédures bien précises par rapport au protocole d’assurance de la qualité, qui font état de la diligence raisonnable (y compris le visionnement des enregistrements par la TVCF et/ou d’autres moyens efficaces, en veillant à ce que les AC regardent toujours et suffisamment longtemps dans les cellules pour confirmer que les détenus respirent et ne sont pas en situation d’urgence médicale) ainsi que la documentation pour veiller à la qualité des dénombrements et des patrouilles de sécurité.
Plan d’action pour recommandation 2
Des analyses des tendances régionales et nationales ont été effectuées à l’aide des résultats des comités d’enquête terminés entre mars 2018 et mars 2023, qui ont permis de déterminer la non-conformité à la Directive du commissaire 566-4, Dénombrements et patrouilles de sécurité. Les sous-commissaires régionaux ont utilisé les analyses des tendances pour amorcer des discussions dans leur région afin de définir des stratégies et des pratiques exemplaires visant à accroître l’efficacité, la qualité et l’opportunité des patrouilles, et d’améliorer la conformité à la politique. Enfin, la politique actuelle est en voie d’être modifiée.
3. Que les Services de santé du SCC définissent les paramètres qui encadrent les tournées des Services de santé qui doivent être effectuées dans un milieu hospitalier au Centre régional de traitement de l’Établissement de Millhaven ou dans tout autre établissement fédéral du Service correctionnel du Canada.
Plan d’action pour recommandation 3
Le Secteur des services de santé a élaboré une ligne directrice nationale sur les rondes faites toutes les heures par les membres du personnel des Services de santé des centres régionaux de traitement, fondée sur les pratiques exemplaires et les besoins cliniques de la clientèle, afin d’améliorer la sécurité et la satisfaction des patients.
4. Que le directeur de l’EM établisse un plan d’action pour régler le problème de défaillance ou les bris des appareils d’enregistrement électronique du système Silver Guard (AEESG).
Plan d’action pour recommandation 4
Le 14 décembre 2023, le directeur adjoint des Opérations à l’Établissement de Millhaven a envoyé un courriel à tous les agents correctionnels indiquant que les AEESG ne doivent pas être altérés et que tout dommage doit être signalé dans un Rapport d’observation ou déclaration. D’autres AEESG ont été achetés et seront utilisés comme appareils de rechange. La direction de l’Établissement de Millhaven surveillera également la négligence ou le bris délibéré. Tout cas de ce genre sera soulevé, examiné et traité au moyen de mesures correctives pouvant aller jusqu’au processus disciplinaire.
5. Que les Services de santé du SCC traitent de la durée minimale de sortie de la cellule pour des loisirs, de l’exercice et des interactions sociales significatives, pour les détenus et les patients qui font l’objet d’une surveillance accrue ou modifiée du risque de suicide, qui devrait être accordée chaque jour (en tenant compte de l’évaluation du risque menée par un professionnel des Services de santé).
Plan d’action pour recommandation 5
Au cours du prochain examen de la politique, le SCC examinera les paramètres pour les détenus qui font l’objet d’une surveillance modifiée ou accrue, y compris les directives à l’intention des membres du personnel en ce qui a trait à la documentation et à la prestation d’interactions significatives à l’extérieur de la cellule. La révision et la promulgation de la Directive du commissaire 843, Interventions pour préserver la vie et prévenir les blessures corporelles graves inclura des consultations avec des partenaires externes, et est en attente de l’évaluation du Cadre de prévention du suicide et d’intervention (CPSI) du SCC, qui fait l’objet d’un examen au cours de l’exercice 2024-2025.
À titre de mesure provisoire, le 24 juin 2022, les Services de santé du SCC ont publié une communication aux membres du personnel décrivant les exigences relatives à la prestation de périodes supervisées à l’extérieur de la cellule lorsque cela est jugé approprié. À la suite de cette communication, le Centre régional de traitement à l’Établissement de Millhaven a élaboré une Stratégie d’engagement accrue (SEA) afin de soutenir le temps passé à l’extérieur de la cellule en vue d’un engagement clinique positif, notamment :
- Faire de l’exercice à l’intérieur et/ou à l’extérieur
- Interagir avec des pairs dans un milieu de groupe ouvert en présence des membres du personnel dans les zones communes
- Participer à une activité de groupe planifiée, si disponible
- Participer à une activité significative : cartes, casse-tête, coloriage, jeu de société, cuisine, etc.
- Collaborer avec l’aumônerie, les Services autochtones ou d’autres soutiens spirituels.
6. Que les Services de santé du SCC examinent les politiques pertinentes afin de déterminer un poste précis d’un membre du personnel chargé de veiller au respect des conditions de la surveillance modifiée du risque de suicide ou de la surveillance accrue du risque de suicide (y compris la réception des articles autorisés dans la cellule d’observation).
Plan d’action pour recommandation 6
Selon la politique actuelle, le directeur d’établissement ou le directeur exécutif dans un centre de traitement, à titre de son délégué dans un ordre permanent, « autorise son placement initial sous surveillance accrue ou sous surveillance modifiée ainsi que toute modification ultérieure des conditions (surveillance et accès aux effets personnels) fondée sur une évaluation constante du risque ». Les employés des Services de santé continueront de plaider pour que les patients aient accès à des effets susceptibles d’améliorer leur santé globale, le cas échéant.
7. Que les Services de santé du SCC incluent la « déclaration du décès » dans la politique afin de s’assurer que les membres du personnel infirmier connaissent leurs normes de pratique professionnelle en ce qui concerne la déclaration du décès.
Plan d’action pour recommandation 7
Les Services de santé du SCC ont mis à jour le paragraphe 6 des Lignes directrices 800-4, Intervention en cas d’urgence médicale, afin de préciser que les membres du personnel infirmier font partie du « personnel autorisé des Services de santé », et peuvent donc décider quand le fait d’entreprendre ou de continuer l’administration de la RCR serait inefficace. Les lignes directrices mises à jour ont été promulguées et communiquées à tous les membres du personnel du SCC le 25 mars 2024 et ont été affichées sur le site Web interne du SCC.
8. Que les Services de santé du SCC mettent en œuvre un programme national d’orientation en soins infirmiers sur lequel un cadre d’orientation structurée propre à un établissement pourrait être fondé.
Plan d’action pour recommandation 8
Un programme national d’intégration des services de santé a été élaboré et lancé à l’échelle nationale en août 2023. Cette ressource/formation en ligne est un programme à rythme libre, qui cible les besoins d’apprentissage de tous les nouveaux employés des Services de santé et comporte des exigences supplémentaires pour les nouveaux membres du personnel infirmier, qui comprend un manuel de formation concernant l’intégration nationale des services de santé (soins infirmiers) et la liste de vérification de l’orientation sur place (personnel infirmier). En outre, le CRT à l’Établissement de Millhaven a élaboré et mis en œuvre une orientation en soins infirmiers mise à jour, propre à l’établissement, y compris une liste de vérification et un processus de mentorat pour le CRT, qui permet aux nouveaux membres du personnel et au mentor de commenter les progrès et les domaines qui pourraient bénéficier d’une orientation ou d’une formation supplémentaire.
9. Que le SCC élabore une formation précise pour les agents correctionnels sur le travail dans un établissement psychiatrique auprès de patients ayant des besoins en santé mentale.
Plan d’action pour recommandation 9
Tous les agents correctionnels et tous les intervenants de première ligne (AC-IPL) reçoivent une formation leur permettant d’acquérir des compétences en matière d’engagement, qui leur permettront d’utiliser diverses présentations comportementales dans différents environnements. Tous les AC-IPL reçoivent une formation sur les Principes fondamentaux en santé mentale dans le cadre de leur Programme de formation correctionnelle (PFC) inaugural. Cette formation complète de 2 jours (sept heures en ligne et 4 séances de 2 heures en classe) vise à reconnaître les délinquants ayant des besoins en santé mentale, à intervenir auprès d’eux et à les aiguiller, ainsi qu’à apprendre à travailler au sein d’une équipe interdisciplinaire et à adopter des approches efficaces. Pendant le PFC, les futurs AC-IPL reçoivent une formation sur les compétences en communication, la théorie des conflits et la sécurité personnelle, une formation axée sur la prise de décisions, les stratégies de désamorçage et de désescalade pour intervenir en cas de conflit et de crise. Parmi les autres sujets connexes, mentionnons la formation sur le suicide et l’automutilation du PFC (et le perfectionnement continu par la suite) et le modèle d’engagement et d’intervention du PFC (et le perfectionnement continu par la suite).
Afin de maintenir les connaissances et la confiance à l’égard des compétences liées à la santé mentale, le SCC offre les séances d’éducation en ligne suivantes aux agents correctionnels et aux intervenants de première ligne. Le gestionnaire peut demander aux agents correctionnels et aux intervenants de première ligne qui travaillent dans un centre de traitement de suivre les formations suivantes :
- Principes fondamentaux en santé mentale (environ 7 heures)
- Troubles cognitifs et troubles de la personnalité (2 heures)
- Interventions efficaces auprès des délinquants ayant des comportements d’automutilation (deux heures)
- Introduction à l’approche tenant compte des traumatismes en milieu correctionnel (une heure)
- Application d’une approche tenant compte des traumatismes dans le système correctionnel (une heure).
En outre, le SCC continuera d’examiner les formations existantes, de déterminer les lacunes en matière d’apprentissage et de proposer des recommandations pour une formation supplémentaire ou des révisions aux formations existantes.
10. Que le SCC fournisse des lignes directrices provisoires harmonisées avec les approches actuelles de traitement des problèmes relatifs aux drogues et aux substances au SCC.
Plan d’action pour recommandation 10
Le SCC s’est engagé à harmoniser son cadre stratégique national en matière de drogues et de substances avec la Stratégie canadienne sur les drogues et les substances (SCDS) renouvelée de Santé Canada. À cette fin, un groupe de travail multidisciplinaire aux échelons opérationnel et exécutif a déjà été mis en place et entreprend de vastes consultations informelles et des consultations auprès des intervenants. Des consultations officielles auprès des intervenants internes et externes sont à venir. Les consultations, les activités de mobilisation et les séances d’information qui ont été entreprises ont servi d’orientation provisoire pour informer le personnel de l’harmonisation du cadre stratégique national du SCC en matière de drogues et de substances avec la SCDS.