Déclarer une interruption de vente d’instruments médicaux

Énoncé de confidentialité

Les renseignements personnels sont recueillis au titre de la Loi sur les aliments et drogues et de laLoi sur la protection des renseignements personnels afin de mettre en œuvre le programme de déclaration obligatoire des pénuries d'instruments médicaux dans le cadre du mandat de Santé Canada.

Santé Canada protège la confidentialité des renseignements personnels que vous lui transmettez. Ils sont gérés et conservés dans le respect de la Loi sur les aliments et drogues et sont protégés en tant que renseignements personnels aux termes de la Loi sur la protection des renseignements personnels. En cas de demande d'accès à l'information, ils sont protégés conformément à la Loi sur l'accès à l'information. Vos renseignements personnels sont stockés et conservés dans une base de données appropriée ou classés suivant les meilleures pratiques de Santé Canada.

Vous avez le droit d'exiger que l'on vous communique les renseignements personnels qui vous concernent et de demander que des corrections soient apportées s'ils sont erronés. Si vous avez des questions ou des commentaires concernant l'administration de laLoi sur la protection des renseignements personnels au sein de Santé Canada, veuillez communiquer avec notre coordonnateur de l'accès à l'information et de la protection des renseignements personnels. Pour de plus amples renseignements sur les questions en matière de protection des renseignements personnels ou au sujet de la Loi sur la protection des renseignements personnels en général, veuillez consulter le Commissariat à la protection de la vie privée du Canada ou composer le 1 800-282-1376 ou le 613-947-1698.

Renseignements sur l'interruption de vente

Numéro(s) de rapport d'interruption de vente, le cas échéant ^{Note de bas de page 1}

Type de rapport(s)^{Note de bas de page 2}

Obligatoire

Volontaire

Inconnu

Statut du rapport(s)

Initial

Mise à jour

Statut de l'interruption de vente

Vente interrompue

Vente à interrompre

Nom de l'instrument médical (y compris de tout composant, accessoire, ou pièce) dont la vente est interrompue, et le cas échéant, celui du modèle, en anglais ^{Note de bas de page 3}

Nom de l’instrument médical (y compris de tout composant, accessoire, ou pièce) dont la vente est interrompue, et le cas échéant, celui du modèle, en français ^{Note de bas de page 3} (obligatoire)

Autres appellations (par exemple, nom commercial), s'il y a lieu

Description de l'instrument : Description de l'emballage (par exemple, format, taille, quantité) (obligatoire)

Description de l'instrument : Produit à usage unique (obligatoire)

Oui

Non

Classe de l'instrument médical (I, II, III ou IV), si connue

III

Inconnue

Identificateur du matériel (par exemple, de catalogue, de pièce, de modèle ou identifiant unique de l'instrument)^{Note de bas de page 4} (obligatoire)

Numéro d'homologation de l'instrument médical (pour les classes II, III et IV) (obligatoire)
Remarque : Veuillez indiquer S.O. pour les instruments de classe I ou pour les instruments qui ont un numéro d'identification d'autorisation

Numéros d'identification d'autorisation pour les instruments de classe I à IV autorisés par Santé Canada pour l'importation et la vente exceptionnelles au titre d'un arrêté d'urgence pris conformément à la Loi sur les aliments et drogues (obligatoire)
Remarque : Veuillez indiquer S.O. pour les instruments de classe I à IV qui ont un numéro d'homologation d'instrument médical ou pour les instruments de classe I qui n'ont pas de numéro d'identification d'autorisation.

Indications approuvées pour l'instrument médical (les conditions ou les raisons pour utiliser cet instrument), si connue

Raison de l'interruption de vente (obligatoire)

Autres - Raison de l'interruption de vente

Date prévue ou réelle du début de l'interruption de vente (AAAA-MM-JJ) (obligatoire)

Date de fin estimée de l'interruption de vente (AAAA-MM-JJ)

Information sur les stocks restants

Commentaires du déclarant^{Note de bas de page 5}

l'instrument 2

Nom de l'instrument médical (y compris de tout composant, accessoire, ou pièce) dont la vente est interrompue, et le cas échéant, celui du modèle, en anglais ^{Note de bas de page 3}

Nom de l’instrument médical (y compris de tout composant, accessoire, ou pièce) dont la vente est interrompue, et le cas échéant, celui du modèle, en français ^{Note de bas de page 3}

Autres appellations (par exemple, nom commercial), s'il y a lieu

Description de l'instrument : Description de l'emballage (par exemple, format, taille, quantité)

Description de l'instrument : Produit à usage unique

Oui

Non

Classe de l'instrument médical (I, II, III ou IV), si connue

III

Inconnue

Identificateur du matériel (par exemple, de catalogue, de pièce, de modèle ou identifiant unique de l'instrument)^{Note de bas de page 4}

Numéro d'homologation de l'instrument médical (pour les classes II, III et IV)
Remarque : Veuillez indiquer S.O. pour les instruments de classe I ou pour les instruments qui ont un numéro d'identification d'autorisation

Numéros d'identification d'autorisation pour les instruments de classe I à IV autorisés par Santé Canada pour l'importation et la vente exceptionnelles au titre d'un arrêté d'urgence pris conformément à la Loi sur les aliments et drogues
Remarque : Veuillez indiquer S.O. pour les instruments de classe I à IV qui ont un numéro d'homologation d'instrument médical ou pour les instruments de classe I qui n'ont pas de numéro d'identification d'autorisation.

Indications approuvées pour l'instrument médical (les conditions ou les raisons pour utiliser cet instrument), si connue

Raison de l'interruption de vente

Autres - Raison de l'interruption de vente

Date prévue ou réelle du début de l'interruption de vente (AAAA-MM-JJ)

Date de fin estimée de l'interruption de vente (AAAA-MM-JJ)

Information sur les stocks restants

Commentaires du déclarant^{Note de bas de page 5}

l'instrument 3

Nom de l'instrument médical (y compris de tout composant, accessoire, ou pièce) dont la vente est interrompue, et le cas échéant, celui du modèle, en anglais ^{Note de bas de page 3}

Nom de l’instrument médical (y compris de tout composant, accessoire, ou pièce) dont la vente est interrompue, et le cas échéant, celui du modèle, en français ^{Note de bas de page 3}

Autres appellations (par exemple, nom commercial), s'il y a lieu

Description de l'instrument : Description de l'emballage (par exemple, format, taille, quantité)

Description de l'instrument : Produit à usage unique

Oui

Non

Classe de l'instrument médical (I, II, III ou IV), si connue

III

Inconnue

Identificateur du matériel (par exemple, de catalogue, de pièce, de modèle ou identifiant unique de l'instrument)^{Note de bas de page 4}

Numéros d'identification d'autorisation pour les instruments de classe I à IV autorisés par Santé Canada pour l'importation et la vente exceptionnelles au titre d'un arrêté d'urgence pris conformément à la Loi sur les aliments et drogues
Remarque : Veuillez indiquer S.O. pour les instruments de classe I à IV qui ont un numéro d'homologation d'instrument médical ou pour les instruments de classe I qui n'ont pas de numéro d'identification d'autorisation.

Indications approuvées pour l'instrument médical (les conditions ou les raisons pour utiliser cet instrument), si connue

Raison de l'interruption de vente

Autres - Raison de l'interruption de vente

Date prévue ou réelle du début de l'interruption de vente (AAAA-MM-JJ)

Date de fin estimée de l'interruption de vente (AAAA-MM-JJ)

Information sur les stocks restants

Commentaires du déclarant^{Note de bas de page 5}

l'instrument 4

Nom de l'instrument médical (y compris de tout composant, accessoire, ou pièce) dont la vente est interrompue, et le cas échéant, celui du modèle, en anglais ^{Note de bas de page 3}

Nom de l’instrument médical (y compris de tout composant, accessoire, ou pièce) dont la vente est interrompue, et le cas échéant, celui du modèle, en français ^{Note de bas de page 3}

Autres appellations (par exemple, nom commercial), s'il y a lieu

Description de l'instrument : Description de l'emballage (par exemple, format, taille, quantité)

Description de l'instrument : Produit à usage unique

Oui

Non

Classe de l'instrument médical (I, II, III ou IV), si connue

III

Inconnue

Identificateur du matériel (par exemple, de catalogue, de pièce, de modèle ou identifiant unique de l'instrument)^{Note de bas de page 4}

Numéros d'identification d'autorisation pour les instruments de classe I à IV autorisés par Santé Canada pour l'importation et la vente exceptionnelles au titre d'un arrêté d'urgence pris conformément à la Loi sur les aliments et drogues
Remarque : Veuillez indiquer S.O. pour les instruments de classe I à IV qui ont un numéro d'homologation d'instrument médical ou pour les instruments de classe I qui n'ont pas de numéro d'identification d'autorisation.

Indications approuvées pour l'instrument médical (les conditions ou les raisons pour utiliser cet instrument), si connue

Raison de l'interruption de vente

Autres - Raison de l'interruption de vente

Date prévue ou réelle du début de l'interruption de vente (AAAA-MM-JJ)

Date de fin estimée de l'interruption de vente (AAAA-MM-JJ)

Information sur les stocks restants

Commentaires du déclarant^{Note de bas de page 5}

l'instrument 5

Nom de l'instrument médical (y compris de tout composant, accessoire, ou pièce) dont la vente est interrompue, et le cas échéant, celui du modèle, en anglais ^{Note de bas de page 3}

Nom de l’instrument médical (y compris de tout composant, accessoire, ou pièce) dont la vente est interrompue, et le cas échéant, celui du modèle, en français ^{Note de bas de page 3}

Autres appellations (par exemple, nom commercial), s'il y a lieu

Description de l'instrument : Description de l'emballage (par exemple, format, taille, quantité)

Description de l'instrument : Produit à usage unique

Oui

Non

Classe de l'instrument médical (I, II, III ou IV), si connue

III

Inconnue

Identificateur du matériel (par exemple, de catalogue, de pièce, de modèle ou identifiant unique de l'instrument)^{Note de bas de page 4}

Numéros d'identification d'autorisation pour les instruments de classe I à IV autorisés par Santé Canada pour l'importation et la vente exceptionnelles au titre d'un arrêté d'urgence pris conformément à la Loi sur les aliments et drogues
Remarque : Veuillez indiquer S.O. pour les instruments de classe I à IV qui ont un numéro d'homologation d'instrument médical ou pour les instruments de classe I qui n'ont pas de numéro d'identification d'autorisation.

Indications approuvées pour l'instrument médical (les conditions ou les raisons pour utiliser cet instrument), si connue

Raison de l'interruption de vente

Autres - Raison de l'interruption de vente

Date prévue ou réelle du début de l'interruption de vente (AAAA-MM-JJ)

Date de fin estimée de l'interruption de vente (AAAA-MM-JJ)

Information sur les stocks restants

Commentaires du déclarant^{Note de bas de page 5}

l'instrument 6

Nom de l'instrument médical (y compris de tout composant, accessoire, ou pièce) dont la vente est interrompue, et le cas échéant, celui du modèle, en anglais ^{Note de bas de page 3}

Nom de l’instrument médical (y compris de tout composant, accessoire, ou pièce) dont la vente est interrompue, et le cas échéant, celui du modèle, en français ^{Note de bas de page 3}

Autres appellations (par exemple, nom commercial), s'il y a lieu

Description de l'instrument : Description de l'emballage (par exemple, format, taille, quantité)

Description de l'instrument : Produit à usage unique

Oui

Non

Classe de l'instrument médical (I, II, III ou IV), si connue

III

Inconnue

Identificateur du matériel (par exemple, de catalogue, de pièce, de modèle ou identifiant unique de l'instrument)^{Note de bas de page 4}

Numéros d'identification d'autorisation pour les instruments de classe I à IV autorisés par Santé Canada pour l'importation et la vente exceptionnelles au titre d'un arrêté d'urgence pris conformément à la Loi sur les aliments et drogues
Remarque : Veuillez indiquer S.O. pour les instruments de classe I à IV qui ont un numéro d'homologation d'instrument médical ou pour les instruments de classe I qui n'ont pas de numéro d'identification d'autorisation.

Indications approuvées pour l'instrument médical (les conditions ou les raisons pour utiliser cet instrument), si connue

Raison de l'interruption de vente

Autres - Raison de l'interruption de vente

Date prévue ou réelle du début de l'interruption de vente (AAAA-MM-JJ)

Date de fin estimée de l'interruption de vente (AAAA-MM-JJ)

Information sur les stocks restants

Commentaires du déclarant^{Note de bas de page 5}

l'instrument 7

Nom de l'instrument médical (y compris de tout composant, accessoire, ou pièce) dont la vente est interrompue, et le cas échéant, celui du modèle, en anglais ^{Note de bas de page 3}

Nom de l’instrument médical (y compris de tout composant, accessoire, ou pièce) dont la vente est interrompue, et le cas échéant, celui du modèle, en français ^{Note de bas de page 3}

Autres appellations (par exemple, nom commercial), s'il y a lieu

Description de l'instrument : Description de l'emballage (par exemple, format, taille, quantité)

Description de l'instrument : Produit à usage unique

Oui

Non

Classe de l'instrument médical (I, II, III ou IV), si connue

III

Inconnue

Identificateur du matériel (par exemple, de catalogue, de pièce, de modèle ou identifiant unique de l'instrument)^{Note de bas de page 4}

Numéros d'identification d'autorisation pour les instruments de classe I à IV autorisés par Santé Canada pour l'importation et la vente exceptionnelles au titre d'un arrêté d'urgence pris conformément à la Loi sur les aliments et drogues
Remarque : Veuillez indiquer S.O. pour les instruments de classe I à IV qui ont un numéro d'homologation d'instrument médical ou pour les instruments de classe I qui n'ont pas de numéro d'identification d'autorisation.

Indications approuvées pour l'instrument médical (les conditions ou les raisons pour utiliser cet instrument), si connue

Raison de l'interruption de vente

Autres - Raison de l'interruption de vente

Date prévue ou réelle du début de l'interruption de vente (AAAA-MM-JJ)

Date de fin estimée de l'interruption de vente (AAAA-MM-JJ)

Information sur les stocks restants

Commentaires du déclarant^{Note de bas de page 5}

l'instrument 8

Nom de l'instrument médical (y compris de tout composant, accessoire, ou pièce) dont la vente est interrompue, et le cas échéant, celui du modèle, en anglais ^{Note de bas de page 3}

Nom de l’instrument médical (y compris de tout composant, accessoire, ou pièce) dont la vente est interrompue, et le cas échéant, celui du modèle, en français ^{Note de bas de page 3}

Autres appellations (par exemple, nom commercial), s'il y a lieu

Description de l'instrument : Description de l'emballage (par exemple, format, taille, quantité)

Description de l'instrument : Produit à usage unique

Oui

Non

Classe de l'instrument médical (I, II, III ou IV), si connue

III

Inconnue

Identificateur du matériel (par exemple, de catalogue, de pièce, de modèle ou identifiant unique de l'instrument)^{Note de bas de page 4}

Numéros d'identification d'autorisation pour les instruments de classe I à IV autorisés par Santé Canada pour l'importation et la vente exceptionnelles au titre d'un arrêté d'urgence pris conformément à la Loi sur les aliments et drogues
Remarque : Veuillez indiquer S.O. pour les instruments de classe I à IV qui ont un numéro d'homologation d'instrument médical ou pour les instruments de classe I qui n'ont pas de numéro d'identification d'autorisation.

Indications approuvées pour l'instrument médical (les conditions ou les raisons pour utiliser cet instrument), si connue

Raison de l'interruption de vente

Autres - Raison de l'interruption de vente

Date prévue ou réelle du début de l'interruption de vente (AAAA-MM-JJ)

Date de fin estimée de l'interruption de vente (AAAA-MM-JJ)

Information sur les stocks restants

Commentaires du déclarant^{Note de bas de page 5}

l'instrument 9

Nom de l'instrument médical (y compris de tout composant, accessoire, ou pièce) dont la vente est interrompue, et le cas échéant, celui du modèle, en anglais ^{Note de bas de page 3}

Nom de l’instrument médical (y compris de tout composant, accessoire, ou pièce) dont la vente est interrompue, et le cas échéant, celui du modèle, en français ^{Note de bas de page 3}

Autres appellations (par exemple, nom commercial), s'il y a lieu

Description de l'instrument : Description de l'emballage (par exemple, format, taille, quantité)

Description de l'instrument : Produit à usage unique

Oui

Non

Classe de l'instrument médical (I, II, III ou IV), si connue

III

Inconnue

Identificateur du matériel (par exemple, de catalogue, de pièce, de modèle ou identifiant unique de l'instrument)^{Note de bas de page 4}

Numéros d'identification d'autorisation pour les instruments de classe I à IV autorisés par Santé Canada pour l'importation et la vente exceptionnelles au titre d'un arrêté d'urgence pris conformément à la Loi sur les aliments et drogues
Remarque : Veuillez indiquer S.O. pour les instruments de classe I à IV qui ont un numéro d'homologation d'instrument médical ou pour les instruments de classe I qui n'ont pas de numéro d'identification d'autorisation.

Indications approuvées pour l'instrument médical (les conditions ou les raisons pour utiliser cet instrument), si connue

Raison de l'interruption de vente

Autres - Raison de l'interruption de vente

Date prévue ou réelle du début de l'interruption de vente (AAAA-MM-JJ)

Date de fin estimée de l'interruption de vente (AAAA-MM-JJ)

Information sur les stocks restants

Commentaires du déclarant^{Note de bas de page 5}

l'instrument 10

Nom de l'instrument médical (y compris de tout composant, accessoire, ou pièce) dont la vente est interrompue, et le cas échéant, celui du modèle, en anglais ^{Note de bas de page 3}

Nom de l’instrument médical (y compris de tout composant, accessoire, ou pièce) dont la vente est interrompue, et le cas échéant, celui du modèle, en français ^{Note de bas de page 3}

Autres appellations (par exemple, nom commercial), s'il y a lieu

Description de l'instrument : Description de l'emballage (par exemple, format, taille, quantité)

Description de l'instrument : Produit à usage unique

Oui

Non

Classe de l'instrument médical (I, II, III ou IV), si connue

III

Inconnue

Identificateur du matériel (par exemple, de catalogue, de pièce, de modèle ou identifiant unique de l'instrument)^{Note de bas de page 4}

Numéros d'identification d'autorisation pour les instruments de classe I à IV autorisés par Santé Canada pour l'importation et la vente exceptionnelles au titre d'un arrêté d'urgence pris conformément à la Loi sur les aliments et drogues
Remarque : Veuillez indiquer S.O. pour les instruments de classe I à IV qui ont un numéro d'homologation d'instrument médical ou pour les instruments de classe I qui n'ont pas de numéro d'identification d'autorisation.

Indications approuvées pour l'instrument médical (les conditions ou les raisons pour utiliser cet instrument), si connue

Raison de l'interruption de vente

Autres - Raison de l'interruption de vente

Date prévue ou réelle du début de l'interruption de vente (AAAA-MM-JJ)

Date de fin estimée de l'interruption de vente (AAAA-MM-JJ)

Information sur les stocks restants

Commentaires du déclarant^{Note de bas de page 5}

Nom du fabricant (obligatoire)

Adresse postale du fabricant

Numéro et rue

Ville

Province/Territoire/État

Code postal/Code zip

Pays

Renseignements sur le déclarant

Type du déclarant

Fabricant

Importateur

Distributeur

Prénom

Nom de famille

Courriel (obligatoire)

Numéro de téléphone
Veuillez inclure le code du pays, si vous êtes à l'extérieur de l'Amérique du Nord.
Remarque : Ne pas utiliser de parenthèses.

Notes de bas de page

Note de bas de page 1

Un numéro de rapport de pénurie sera fourni lorsque Santé Canada assurera le suivi d'un rapport de pénurie initial. Ce champ ne doit être rempli que lorsqu'un rapport de « Mise à jour » est soumis.

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Note de bas de page 2

Sélectionnez « Obligatoire » si vous êtes un fabricant d'instruments de classe I à IV ou un importateur d'instruments de classe I et que cet instrument se trouve sur la liste des pénuries d'instruments médicaux.

Sélectionnez « Volontaire » si « Obligatoire » n'est pas applicable.
Sélectionnez « Inconnu » si vous êtes incertain.

Retour à la référence de la note de bas de page 2

Note de bas de page 3

Il est recommandé de fournir le nom tel qu'il figure sur l'étiquette, si disponible. Le nom de l'instrument médical, du composant ou de la pièce peut ne pas être similaire au nom de l'instrument ou celui de l'homologation.

Retour à la référence de la note de bas de page 3

Note de bas de page 4

Il est recommandé de fournir l'identificateur de l'instrument (par exemple numéro de série, de catalogue, de pièce, du modèle ou identifiant unique de l'instrument) tel qu'il figure sur l'étiquette, si disponible. Au besoin, veuillez consulter la Liste des instruments médicaux homologués en vigueur (MDALL), un outil de référence concernant les instruments médicaux homologués au Canada. Vous pouvez également consulter d'autres listes d'instruments médicaux autorisés par Santé Canada destinés aux importations et aux ventes exceptionnelles sous les articles 62.27 à 62.32 des Règlement sur les instruments médicaux, notamment les suivantes :

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Note de bas de page 5

Cette information peut être affichée en ligne. Voici des exemples de renseignements à inclure :

description des matériels de rechange
les numéros d'assistance 1-800
site internet pour de l'information additionnelle

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Date de modification :: 2025-07-08

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