Guide sur les Syndromes associés aux ITS : Atteinte inflammatoire pelvienne

Sur cette page :

• Importance en santé publique
• Étiologie courante associée aux ITS
• Manifestations cliniques
• Tests diagnostiques
• Traitement empirique et prise en charge
• Suivi
• Déclaration et notification aux partenaires
• Références

Importance en santé publique

L'AIP est la cause infectieuse la plus fréquente de douleurs abdominales basses chez les femmes^{Note de bas de page 1}. Jusqu'à deux tiers des cas peuvent ne pas être décelés.

Au Canada, environ 100 000 de cas d'AIP symptomatique sont diagnostiqués chaque année. De plus, on estime que 10 à 15 % des femmes en âge de procréer ont déjà présenté un épisode d'AIP^{Note de bas de page 2}.

Les séquelles à long terme de l'AIP comprennent l'infertilité, la grossesse ectopique et la douleur pelvienne chronique. Le risque de ces séquelles à long terme dépend du nombre d'épisodes d'AIP survenus^{Note de bas de page 3}.

Étiologie courante associée aux ITS

L'AIP peut être une infection polymicrobienne compliquée. Les agents étiologiques associés à l'AIP peuvent inclure les infections transmissibles sexuellement (ITS) et les bactéries anaérobies endogènes et aérobies facultatives.

Dans la plupart des cas, l'étiologie microbienne précise de l'AIP est inconnue et aucun organisme spécifique n'est identifié. Les infections à Chlamydia trachomatis (CT) et à Neisseria gonorrhoeae (GC) sont les ITS les plus souvent détectées dans les cas d'AIP. Il est estimé que GC, CT et Mycoplasma genitalium comptent pour 30 à 40 % de tous les cas^{Note de bas de page 4}.

Environ 15 % des personnes ayant une infection endocervicale à GC ou à CT développent une AIP^{Note de bas de page 5Note de bas de page 6Note de bas de page 7}.

Autres causes infectieuses possibles: Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., Prevotella spp., Streptococcus spp., Escherichia coli et Haemophilus influenza^{Note de bas de page 8}.

Manifestations cliniques

Les symptômes et les signes de l'AIP comprennent :

• Sensibilité aux annexes;
• Sensibilité à la mobilisation du col de l'utérus;
• Fièvre > 38,3 °C;
• Sensibilité abdominale.

L'AIP associée à GC est généralement plus grave sur le plan clinique que celle associée à la CT^{Note de bas de page 4Note de bas de page 9}.

Tests diagnostiques

Un examen abdominal et pelvien est indiqué chez toute personne présentant des symptômes d'AIP, notamment :

• Un examen au spéculum et un examen bimanuel;
• Un examen des organes génitaux externes, du vagin et du col utérin.

Envisager et exclure une grossesse ectopique.

Tests recommandés :

• Test de grossesse;
• Écouvillonnage endocervical en vue d'un test d'amplification des acides nucléiques (TAAN) pour détecter CT et GC, et un écouvillonnage en vue d'une mise en culture pour détecter GC (si disponible);
  • Les échantillons obtenus par écouvillonnage vaginal ou les échantillons d'urine du premier jet sont également appropriés pour le TAAN;
  • Il n'est pas recommandé de procéder à un écouvillonnage vaginal pour une mise en culture visant à détecter GC^{Note de bas de page 10};
• Écouvillonnage vaginal pour détecter une vaginose bactérienne et Trichomonas vaginalis (consulter le laboratoire local);
• Échographie pelvienne, surtout si un abcès tubo-ovarien ou une grossesse ectopique sont suspectés.

Autres tests pouvant être utiles pour le diagnostic d'AIP aiguë : hémogramme complet, vitesse de sédimentation globulaire, taux de protéine C-réactive, biopsie de l'endomètre, échographie transvaginale et laparoscopie.

Critères diagnostiques minimaux :

• Sensibilité aux annexes;
• Sensibilité à la mobilisation du col de l'utérus;
• Sensibilité abdominale basse.

Critères diagnostiques supplémentaires :

• Température orale > 38,3 °C;
• Présence de globules blancs dans les sécrétions vaginales au microscope dans une préparation à l'état frais ou coloration de Gram;
• Vitesse de sédimentation globulaire élevée et taux élevé de protéine C-réactive;
• Objectivation par analyses de laboratoire d'une infection du col de l'utérus par GC, CT ou M. genitalium.

Critères diagnostiques définitifs :

• Biopsie de l'endomètre avec signes histopathologiques d'endométrite^{Note de bas de page 11};
• Échographie transvaginale, ou autres techniques d'imagerie, révélant un épaississement des trompes de Fallope pleines de liquide, avec ou sans liquide pelvien libre ou complexe tubo-ovarien;
• Norme référence: laparoscopie révélant des anomalies typiques d'AIP, p. ex. un érythème ou des exsudats muco-purulents des trompes de Fallope.

Traitement empirique et prise en charge

Le diagnostic et le traitement précoces sont essentiels pour que la fertilité ne soit pas compromise. En raison de la nature polymicrobienne de l'infection, les schémas thérapeutiques empiriques doivent couvrir un large spectre des agents étiologiques les plus probables, tels que les ITS, les bactéries facultatives et les streptocoques^{Note de bas de page 12}.

Traitement ambulatoire pour l'AIP
Traitement ANote de bas de page 13	Traitement B
Ceftriaxone 250 mg IM en dose unique plus Doxycycline 100 mg PO BID pendant 14 jours [A-II] plus ou moins Métronidazole 500 mg PO BID pendant 14 jours [B-III]	Lévofloxacine 500 mg PO 1 fois par jour pendant 14 jours plus ou moins Métronidazole 500 mg PO BID pendant 14 jours [B-II]

Remarques :

• Envisager l'ajout de métronidazole pour le traitement des bactéries anaérobies chez les personnes gravement malades (fièvre, frissons et toxicité) ou atteintes de vaginose bactérienne^{Note de bas de page 14}.
• Les quinolones sont efficaces dans le traitement de l'AIP aiguë en l'absence d'infection à GC résistante aux quinolones^{Note de bas de page 15Note de bas de page 16Note de bas de page 17}.
• Consulter un collègue expérimenté s'il y a des contre-indications aux traitements recommandés.

La prise en charge des personnes atteintes d'AIP n'est pas adéquate à moins que leurs partenaires sexuels soient également évalués et traités.

L'hospitalisation est indiquée dans les cas suivants :

• Les urgences chirurgicales telles que l'appendicite, une grossesse ectopique ou un abcès tubo-ovarien ne peuvent être exclues;
• Grossesse : Bien que l'AIP est rare pendant la grossesse, particulièrement après le premier trimestre, il existe un risque accru d'effets indésirables, tant pour la personne enceinte que pour la grossesse;
• Douleur intense, malaise, nausées, vomissements ou forte fièvre;
• Aucune réponse clinique au traitement ambulatoire deux à trois jours après le début de l'antibiothérapie^{Note de bas de page 18};
• Mauvaise adhérence ou intolérance au traitement est envisagée;
• Personne immunodéprimée.

L'AIP n'est pas une indication pour le retrait d'un dispositif intra-utérin (DIU)^{Note de bas de page 19}. Si le retrait d'un DIU est prévu, attendre qu'au moins deux doses d'antibiotiques aient été prises.

Suivi

Évaluer la réponse au traitement deux à trois jours après le début de l'antibiothérapie^{Note de bas de page 18}. En l'absence d'amélioration clinique, envisager de consulter un collègue expérimenté. Une hospitalisation peut être nécessaire pour effectuer des examens plus approfondis, administrer un traitement par voie parentérale et mettre la personne en observation. Envisager d'autres diagnostics différentiels ou mixtes et une laparoscopie.

Le test de contrôle dépend de l'agent pathogène confirmé par les analyses de laboratoire. Consulter le guide propre à l'étiologie.

En cas d'AIP persistante ou récurrente, envisager un TAAN pour détecter M. genitalium et déterminer la sensibilité aux antibiotiques (si disponible). Si le test de détection n'est pas disponible, envisager un traitement empirique de l'infection à M. genitalium. Consulter le guide sur l'infection à Mycoplasma genitalium.

Déclaration et notification aux partenaires

Lorsqu'un traitement pour une ITS est indiqué, il convient de notifier, d'évaluer, de dépister et de traiter (le cas échéant) les partenaires sexuels. Consulter les guides propres à l'étiologie pour connaître les recommandations sur la déclaration obligatoire et la notification aux partenaires.