Guide sur les syndromes associés aux ITS: Ulcérations anogénitales

Sur cette page :

• Importance en santé publique
• Étiologie courante associée aux ITS
• Manifestations cliniques
• Tests diagnostiques
  • VHS-1 et VHS-2
  • Syphilis
  • Autres tests
• Traitement empirique et prise en charge
• Suivi
• Déclaration et notification aux partenaires
• Références

Importance en santé publique

Une étude américaine a démontré que plus de la moitié des ulcérations génitales étaient attribuables au virus Herpes simplex de type 1 ou 2 (VHS-1 ou VHS-2)^{Note de bas de page 1}. L'herpès génital est une infection chronique caractérisée par des épisodes récurrents et une élimination asymptomatique du virus. Le VHS-1 et VHS-2 peuvent se transmettre verticalement au cours de la grossesse ou lors de l'accouchement^{Note de bas de page 2Note de bas de page 3} et l’herpès néonatal peut causer une morbidité grave (y compris des séquelles neurologiques ou sur le plan du développement à long terme) et est associé à un taux élevé de mortalité^{Note de bas de page 4Note de bas de page 5Note de bas de page 6}.

La syphilis peut provoquer des ulcérations anogénitales au site d’inoculation. Si elle n’est pas traitée, la syphilis entraîne de nombreuses complications graves. La syphilis peut être transmise verticalement pendant la grossesse et la syphilis congénitale peut avoir des conséquences graves, voire fatales, pour les nouveau-nés^{Note de bas de page 7}. Même après un traitement pour la syphilis, le risque d’issues défavorables de la grossesse reste significativement plus élevé que pour les grossesses sans infection^{Note de bas de page 8}.

Les personnes atteintes d’ulcérations anogénitales ont un risque accru de contracter ou de transmettre le VIH^{Note de bas de page 9Note de bas de page 10}.

Étiologie courante associée aux ITS

Les infections transmissibles sexuellement (ITS) associées aux ulcérations anogénitales comprennent :

• Le virus Herpes simplex de type 1 ou 2 (VHS-1 ou VHS-2)
• Treponema pallidum causant la syphilis
• Chlamydia trachomatis (CT) génotypes L1, L2 ou L3 causant la lyphogranulomatose vénérienne (LGV)
• Haemophilus ducreyi causant le chancre mou
• Klebsiella granulomatis causant le granulome inguinal (donovanose)
• Le virus de la mpox^{Note de bas de page 11}

Les ulcérations anogénitales chez les jeunes personnes sexuellement actives sont le plus souvent associées à une infection transmissible sexuellement (ITS)^{Note de bas de page 1}.

Le VHS-1 et VHS-2 représentent plus de la moitié des cas d'ulcérations anogénitales associées aux ITS^{Note de bas de page 1Note de bas de page 12}.

Les taux de syphilis infectieuse sont en augmentation au Canada depuis quelques années et des éclosions ont été déclarées dans la plupart des provinces et territoires depuis 2017. Envisagez un diagnostic de syphilis chez les personnes présentant des ulcérations anogénitales.

La lymphogranulomatose vénérienne (LGV) devrait également être envisagée comme cause possible d'ulcérations anogénitales. Depuis 2004, des éclosions de LGV sont survenues au Canada, principalement chez les hommes gais, bisexuels et autres hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (gbHARSAH).

Envisagez la mpox comme une cause possible d'ulcérations anogénitales^{Note de bas de page 13}. Entre le 28 avril 2022 et le 29 septembre 2023, 1 515 cas de mpox ont été signalés au Canada, affectant de manière disproportionnée les hommes gais, bisexuels et autres hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (gbHARSAH)^{Note de bas de page 14Note de bas de page 15Note de bas de page 16}.

Envisagez le chancre mou (Haemophilus ducreyi) et le granulome inguinal (Klebsiella granulomatis) chez les personnes ayant eu des relations sexuelles lors d'un voyage dans une région endémique, chez les personnes dont le partenaire sexuel est originaire d'une région endémique, et dans un contexte d'éclosion^{Note de bas de page 17Note de bas de page 18Note de bas de page 19Note de bas de page 20Note de bas de page 21Note de bas de page 22}. Le chancre mou est une cause majeure d'ulcérations anogénitales en Afrique subsaharienne et dans de nombreuses régions de l'Asie du Sud-Est et de l'Amérique latine^{Note de bas de page 23}. Le granulome inguinal est endémique dans certaines régions tropicales et en développement, y compris l’ Inde, la Papouasie, la Nouvelle-Guinée, les Caraïbes, l’Australie centrale et l’Afrique australe^{Note de bas de page 24}.

Les ulcérations génitales peuvent également être attribuables à des infections fongiques, virales ou bactériennes non transmissibles sexuellement, ainsi qu'à des affections non infectieuses de la peau et des muqueuses^{Note de bas de page 17Note de bas de page 18Note de bas de page 19Note de bas de page 20Note de bas de page 21Note de bas de page 22}.

Il est possible d'identifier plus d'une étiologie lors de l'évaluation^{Note de bas de page 25}.

Même après une évaluation diagnostique complète, au moins 25 % des personnes avec des ulcérations anogénitales n'ont aucun diagnostic confirmé par analyse de laboratoire^{Note de bas de page 26}.

Manifestations cliniques

ITS	Apparence d'ulcération(s)	Site	Autres caractéristiques
Herpès génital (VHS-1 ou VHS-2)	Vésicules ou pustules regroupées se transformant en ulcères superficiels circulaires ou confluents sur une base érythémateuse, qui peuvent prendre quelques semaines à cicatriser Bords et base lisses	N'importe où dans la région recouverte par un « caleçon boxeur » Gland, prépuce, pubis, aine, corps du pénis, col de l'utérus, vulve, vagin, périnée, anus, rectum, jambes et fesses	Période d'incubation : 1 à 26 jours; médiane de 6 à 8 jours pour l'herpès génital primaireNote de bas de page 27 Les ulcères sont généralement douloureux ou prurigineux. Douleur génitale Ganglions lymphatiques inguinaux hypertrophiés, non mobiles et sensibles à la palpation (plus fréquent dans le cas d'une infection primaire) Les symptômes généraux, tels que la fièvre, des malaises et une pharyngite, sont courants dans le cas d'une infection primaire. Tableau clinique atypique, y compris des fissures linéaires sur la vulve ou dans le rectum Épisodes récurrents, surtout dans le cas d'une infection au VHS-2
Syphilis primaireNote de bas de page 28	Papule se transformant en chancre Induration accompagnée d'exsudat séreux Ulcération unique dans 70 % des cas Bords et base lisses	Au point d'inoculation Les lésions orales, intra-anales ou des voies génitales internes peuvent passer inaperçues	Période d'incubation: 3 à 90 jours Chancre indolore Ganglions lymphatiques souvent fermes, hypertrophiés, non mobiles et non sensibles à la palpation Les lésions peuvent guérir sans traitement
LGV	Papule unique pouvant s'ulcérer	Au point d'inoculation (pénis, rectum, vulve, vagin, cavité buccale, parfois col de l'utérus)	Période d'incubation: 3 à 30 jours Ulcère indolore Le plus souvent observée chez les gbHARSAH présentant des symptômes rectaux (rectite) Lymphadénopathie inguinale ou fémorale douloureuse, habituellement unilatérale Présence possible de signes et de symptômes d'urétrite Si l'infection n'est pas traitée, une fibrose peut entraîner l'apparition de fistules, de sténoses, et une obstruction lymphatique causant l'éléphantiasis
Chancre mou	Une ou plusieurs ulcérations nécrosantes	Au point d'inoculation Organes génitaux externes, rarement dans le vagin ou sur le col de l'utérus	Période d'incubation: 5 à 14 jours Ulcération douloureuse Adénopathie régionale souvent douloureuse et suppurative accompagnée d'un érythème et d'un œdème de la peau sus-jacente,
Granulome inguinal	Une ou plusieurs lésions ulcéreuses évolutives Richement vascularisé (coloration rouge vif) Saigne facilement au toucher Variantes hypertrophiées, nécrotiques et sclérosées	Au point d'inoculation : généralement dans la région génitale, anale ou inguinaleNote de bas de page 24	Période d'incubation: 1 à 180 jours Indolore Une récidive peut se produire de 6 à 18 mois après la fin d'un traitement apparemment efficace
La mpox	Une ou plusieurs lésions maculaires, pustuleuses, vésiculaires ou cutanéomuqueuses encroûtéesNote de bas de page 13Note de bas de page 16Note de bas de page 30 Les lésions peuvent progresser de macules à papules, puis à des vésicules et à des pustules, et enfin à des croûtesNote de bas de page 16Note de bas de page 30 Les lésions qui se trouvent sur la même région du corps ont tendance à évoluer de manière synchrone Les lésions atypiques et/ou les lésions à phases multiples peuvent être présentes simultanément dans différentes régions du corpsNote de bas de page 13Note de bas de page 16	Au point d'inoculation, le plus souvent dans la région anogénitale, mais peut se produire n'importe où sur le corps, y compris sur le tronc, les bras, les jambes, le visage, la paume des mains et la plante des pieds croûtesNote de bas de page 13Note de bas de page 16Note de bas de page 30Note de bas de page 31Note de bas de page 32	Période d'incubation : 3 à 21 joursNote de bas de page 16Note de bas de page 30Note de bas de page 32Note de bas de page 33 Infectieux jusqu'à 4 jours avant l'apparition des symptômes et jusqu'à ce que les croûtes soient tombées et que les lésions se soient épithélialisées (généralement 2 à 4 semaines)Note de bas de page 16Note de bas de page 33Note de bas de page 34Note de bas de page 35 Souvent douloureuse, peut se présenter sous forme de pharyngite ou de proctiteNote de bas de page 13Note de bas de page 16Note de bas de page 32 Souvent associée à une lymphadénopathieNote de bas de page 13Note de bas de page 16Note de bas de page 30Note de bas de page 32 Des symptômes systémiques, notamment la fièvre, la léthargie, la myalgie et les maux de tête, peuvent apparaître, souvent avant l'apparition des lésions cutanéesNote de bas de page 13Note de bas de page 16Note de bas de page 30Note de bas de page 32 Les complications comprennent la surinfection des tissus mous, la myocardite, l'épiglottite, l'encéphalite et, rarement, le décèsNote de bas de page 13Note de bas de page 16 L'infection par le virus de la mpox pendant la grossesse peut accroître le risque de morbidité et de mortalité maternelles et fœtalesNote de bas de page 13Note de bas de page 16 Les personnes immunodéprimées sont plus susceptibles de souffrir d'une forme grave de la maladieNote de bas de page 16

Tests diagnostiques

Dans les cas d'ulcérations anogénitales, un test de détection pour le VHS-1 et VHS-2 et pour la syphilis devait faire partie des examens essentiels^{Note de bas de page 26}. Vous référez aux Guides sur les infections transmissibles sexuellement et par le sang propres à l'étiologie pour de l'information sur les tests diagnostiques et l'interprétation des résultats.

VHS-1 et VHS-2

• Effectuez un écouvillonnage des ulcérations ou des vésicules pour détecter le VHS-1 et VHS-2 par tests d'amplification des acides nucléiques (TAAN) ou culture virale (si possible).

Syphilis

• Effectuez un écouvillonnage des ulcérations ou des vésicules pour détecter la syphilis par des épreuves directes (non-sérologiques) tels que le TAAN ou le test d'immunofluorescence directe (IFA). Consultez le laboratoire local pour les options d'épreuves directes.
• Effectuez une sérologie pour la syphilis peu importe le stade d'infection suspecté.

Autres tests

• Les échantillons positifs pour Chlamydia trachomatis (CT) provenant de personnes présentant des symptômes compatibles avec la LGV et de partenaires sexuels de personnes ayant reçu un diagnostic de LGV devrait être acheminés à un laboratoire de santé publique provincial ou territorial ou au Laboratoire national de microbiologie (LNM) aux fins de génotypage de la LGV.
• En cas de suspicion de mpox, le liquide des lésions et/ou les croûtes, les galles et les écouvillons cutanés peuvent être soumis aux tests de réaction en chaîne de la polymérase (PCR). Consultez votre laboratoire de santé publique provincial ou territorial ou le LNM pour obtenir des instructions concernant la manipulation et le transport des échantillons avant de les soumettre^{Note de bas de page 31}. Si la mpox est suspectée, il est recommandé de prendre des précautions contre la transmission par voie aérienne, par gouttelettes et par contact^{Note de bas de page 16}.
• Envisagez des tests de détection de Haemophilus ducreyi (chancre mou) et de Klebsiella granulomatis (granulome inguinal) chez les personnes présentant un risque accru d'exposition.
• Pour toutes les ulcérations vulvaires, demandez des biopsies, des cultures, des frottis et une sérologie, le cas échéant.
• Offrez un test de dépistage du VIH^{Note de bas de page 36Note de bas de page 37Note de bas de page 38Note de bas de page 39Note de bas de page 40}

Traitement empirique et prise en charge

La décision de traiter de façon empirique ou d'attendre les résultats des tests doit être fondée sur :

• La gravité de l'état clinique;
• La probabilité qu'une infection soit présente;
• Les facteurs de risque d'infections transmissibles sexuellement et par le sang (ITSS) décelés chez la personne;
• La disposition de la personne à s'abstenir de toute activité sexuelle et à revenir pour obtenir les résultats des tests ou faire l'objet d'un suivi.

Envisagez un traitement empirique pour l'herpès génital^{Note de bas de page 26Note de bas de page 41Note de bas de page 42}. Les objectifs principaux du traitement sont d'accélérer la guérison, de prévenir les complications et de réduire le risque de transmission^{Note de bas de page 43}. Consultez le Guide sur l'herpès génitale pour connaître les recommandations pour le traitement.

Chez les personnes ayant des facteurs de risque pour la syphilis ou la LGV et un tableau clinique compatible, envisagez un traitement empirique lorsque le suivi est incertain. Consultez les guides sur la Chlamydia et LGV ou la syphilis pour connaître les recommandations pour le traitement, le cas échéant.

Les soins de soutien sont un élément central de la prise en charge de la mpox, car les données sur l'efficacité clinique de traitements précis pour les cas de mpox chez l'humain sont limitées^{Note de bas de page 16}. Il convient de consulter un médecin spécialisé en maladies infectieuses pour tout cas suspect ou confirmé afin de discuter des options thérapeutiques^{Note de bas de page 16}.

Certains traitements existants de la variole, comme TPOXX (capsules de técovirimat monohydraté), pourraient jouer un rôle dans certains cas^{Note de bas de page 16}. Le médicament TPOXX est un antiviral administré par voie orale qui est indiqué pour le traitement de la variole humaine chez les adultes et les enfants pesant au moins 13 kg. À l'heure actuelle, son utilisation n'est pas approuvée par Santé Canada pour le traitement de la mpox ou d'autres infections à orthopoxvirus^{Note de bas de page 16}. Toutefois, les recommandations concernant son utilisation hors indication se trouvent à l'adresse suivante : CADTH Health Technology Review on Tecovirimat (Tpoxx): Update (PDF) (en anglais seulement).

Envisagez de consulter un collègue expérimenté si le chancre mou ou le granulome inguinal est suspecté.

Suivi

Prévoyez un suivi pour fournir les résultats des tests, effectuez une réévaluation et confirmez le diagnostic.

L'indication pour le test de contrôle dépend de l'agent pathogène confirmé par les analyses de laboratoire. Dans le cas d'une infection suspectée ou confirmée d'herpès génital, de LGV ou de syphilis, consultez les Guides sur les ITSS propres à l'étiologie pour connaître les recommandations pour le suivi et le test de contrôle.

Envisagez de consulter un collègue expérimenté pour la prise en charge, le traitement et le suivi lorsque le chancre mou ou le granulome inguinal est suspecté.

Les cas suspects ou confirmés de mpox et leurs contacts devraient suivre les recommandations d'isolement de votre autorité de santé publique provinciale, territoriale ou locale.

Répétez le dépistage du VIH si le test de dépistage initial a été réalisé pendant la période fenêtre.

Déclaration et notification aux partenaires

Lorsqu'un traitement pour une ITS est indiqué, il convient d’informer, d'évaluer, de dépister et de traiter (le cas échéant) les partenaires sexuels. Consultez les guides propres à l'étiologie pour connaître les recommandations sur la déclaration obligatoire et la notification aux partenaires.

Pour les cas suspects ou confirmés de mpox, consultez les exigences de déclaration et les recommandations des autorités de santé publique provinciales, territoriales ou locales pour les contacts. Pour des directives actualisées sur la vaccination préexposition et postexposition contre la mpox, consultez le Guide canadien d'immunisation ou les calendriers et directives de vaccination provinciaux et territoriaux. 

Consultez l'autorité de santé publique locale pour connaître les exigences de déclaration obligatoire et de notification aux partenaires pour le chancre mou et le granulome inguinal.