Chapitre 11 des Normes canadiennes pour la lutte antituberculeuse : La recherche des contacts et la gestion des éclosions de tuberculose

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Auteurs et affiliations
Points clés
Introduction
Objectifs de la recherche des contacts
Principes de la recherche des contacts
Recherche systématique et organisée des contacts
Génotypage classique de la TB, séquençage du génome entier et analyse des réseaux sociaux : outils supplémentaires pour détecter la transmission et les éclosions
Gestion d'une éclosion de TB
Documentation supplémentaire
Remerciements
Déclaration de divulgation
Financement
Annexe 1. Exemple d'outil structuré axé sur les risques pour orienter la première recherche des contacts.
Annexe 2. Démarche recommandée pour le dépistage en fonction du lieu
Annexe 3. Taux de prévalence de l'ITL prévu dans diverses populations canadiennes
Annexe 4. Éléments de l'intervention en cas d'éclosion et du dépistage à l'échelle communautaire
Références

Auteurs et affiliations

Elizabeth Rea; Tuberculosis Program, Toronto Public Health, Toronto, Ontario, Canada; Dalla Lana School of Public Health, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada

Jessika Huard; Direction régionale de santé publique, Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux du Centre-sud-de-l'Île-de-Montréal, Montréal, Québec, Canada; Nunavik Regional Board of Health and Social Services, Public Health, Kuujjuaq, Québec, Canada

Robyn Lee; Dalla Lana School of Public Health, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada; Nunavik Regional Board of Health and Social Services, Public Health, Kuujjuaq, Québec, Canada

Points clés

La recherche et le suivi des contacts sont des éléments essentiels des programmes de lutte antituberculeuse (TB) au Canada et du cadre de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) pour l'élimination de la TB dans les pays où le nombre de cas est faible par rapport à sa population.
À quelques exceptions près, seules les TB pulmonaire et laryngée sont contagieuses. Il est recommandé d'établir un ordre de priorité pour la recherche des contacts selon la contagiosité du cas source, l'ampleur de l'exposition et la vulnérabilité immunitaire des personnes exposées; cette recherche devrait être réalisée tant auprès des cas dont le frottis d'expectorations était positif que de ceux dont le frottis était négatif. La recherche des contacts est itérative : elle devrait être étendue si les résultats initiaux indiquent qu'une transmission est survenue.
La recherche des contacts a pour but d'identifier de manière rapide et de traiter tous les cas secondaires et d'identifier les contacts atteints d'une infection tuberculeuse latente (ITL) afin de leur offrir un traitement préventif. La recherche du cas source (« recherche de contacts inversée en remontant au cas source ») est recommandée pour les enfants de moins de 5 ans atteints de TB active.
Les contacts familiaux sont toujours les plus à risque, même lorsque le cas index a obtenu un résultat négatif au frottis d'expectorations. En théorie, aucune exposition à un cas contagieux de TB n'est absolument sans risque; en pratique, presque toutes les transmissions se produisent suivant un contact étroit, prolongé ou répété pendant des jours ou des mois.
L'évaluation clinique, le dépistage de la TB et le suivi des contacts devraient être effectués conformément aux pratiques normatives; et les programmes de lutte antituberculeuse devraient clairement indiquer les services d'intervention clinique.

1. Introduction

La recherche des contacts et le suivi clinique des personnes infectées ou atteintes de la maladie active constituent des éléments essentiels des programmes de lutte antituberculeuse au Canada et du cadre de l'OMS pour l'élimination de la tuberculose (TB) dans les pays où le nombre de cas est faible par rapport à sa population.^{Référence 1}^{Référence 2}^{Référence 3} Plusieurs études ont démontré que les recherches de contacts auxquelles était intégré le traitement des cas actifs identifiés et des contacts atteints d'une infection tuberculeuse latente (ITL) étaient rentables^{Référence 4}; dans les études de modélisation, la recherche de contacts familiaux et le suivi du traitement contre l'ITL pourraient contribuer à une baisse de l'ordre de 18 à 27 % de l'incidence de la TB active sur une période de 5 à 15 ans, comparativement à l'absence de recherche et de suivi des contacts.^{Référence 5}^{Référence 6}

La TB active est une maladie à déclaration obligatoire dans toutes les provinces et tous les territoires du Canada. L'une des raisons de cette obligation est de s'assurer que la recherche des contacts s'effectue rapidement et de façon organisée et concertée. Les programmes nord-américains de lutte antituberculeuse décèlent un nombre médian de quatre contacts étroits (six en moyenne) pour chaque cas de TB active.^{Référence 7}^{Référence 8} La majorité des enfants nés au Canada atteints de TB ont été exposés de façon étroite à la maladie, ce qui souligne l'importance de la recherche des contacts, particulièrement au sein du ménage.^{Référence 9}

La recherche des contacts exige beaucoup de temps, d'expertise et de coordination. Ce sont les autorités de la santé publique/lutte antituberculeuse qui sont le mieux à même de s'en charger, en collaboration avec les médecins traitants et d'autres fournisseurs de soins. L'anxiété, la stigmatisation et le manque de connaissances au sujet de la TB parmi les personnes exposées peuvent être des problèmes majeurs. Par ailleurs, il est important de fournir de l'information claire, crédible et uniforme sur la TB et le plan clinique de suivi des contacts s'avère essentiel.

1.1. Glossaire

Se référer à l'Annexe A : Glossaire.

2. Objectifs de la recherche des contacts

La recherche des contacts comporte trois objectifs principaux. Classés par ordre de priorité, les voici :

Identifier les cas secondaires de TB active et amorcer leur traitement. Généralement, de 1 à 2 % des personnes qui ont eu un contact étroit sont atteintes de TB active au moment de la recherche des contacts; la proportion est d'environ 3,3 % pour les patients qui ont obtenu un frottis positif à la TB pulmonaire.^{Référence 7}^{Référence 10} L'identification et le traitement précoces réduisent les risques de morbidité et de mortalité liés à la tuberculose chez ces personnes et diminuent rapidement le risque de transmission ultérieure à d'autres personnes. Cet objectif est particulièrement critique pour les contacts qui sont vulnérables à une progression rapide s'ils sont infectés, comme les enfants de moins de 5 ans ou les personnes considérablement immunosupprimées.^{Référence 9}^{Référence 11}
Identifier et traiter le cas source infecté si le cas index a moins de 5 ans. La tuberculose chez un jeune enfant (pulmonaire ou extrapulmonaire) est un événement sentinelle. Plus l'enfant est jeune, plus il est probable que cela reflète une transmission récente, généralement provenant d'un adolescent ou d'un adulte non diagnostiqué dans le ménage, ou d'un autre soignant proche de l'enfant (se référer au Chapitre 9 : La tuberculose de l'enfant).^{Référence 9}^{Référence 12}^{Référence 13} La recherche du cas source (aussi appelée recherche de contacts inversée) devrait être effectuée lorsque des maladies tuberculeuses sont diagnostiquées chez tout enfant de moins de 5 ans.^{Référence 14}^{Référence 15} La recherche du cas source devrait également être effectuée lorsqu'un groupe de virages tuberculiniques a été découvert dans un cadre institutionnel sans cas source connu, et cette recherche peut être envisagée lorsque des patients sont atteints de TB pleurale si les ressources du programme de lutte antituberculeuse le permettent.^{Référence 16} Cependant, les recherches du cas source sont généralement très peu concluantes; même chez les patients de moins de 5 ans, on réussit à identifier le cas source dans moins de la moitié des recherches effectuées.^{Référence 12} La recherche du cas source n'est pas conseillée chez les personnes de tout âge atteintes d'une infection tuberculeuse latente trouvée lors d'un dépistage de routine.
Identifier les contacts atteints d'une ITL afin de leur offrir un traitement préventif. Sans traitement, environ 5 % des contacts récemment infectés contracteront une TB active dans les deux ans suivant l'exposition. Ainsi, un programme efficace de recherche et de suivi des contacts peut réduire le taux de morbidité et de mortalité parmi les contacts infectés et, avec le temps, peut contribuer de manière substantielle à l'élimination de la TB.

3. Principes de la recherche des contacts

3.1. Classement par ordre de priorité

Il s'agit là du principe le plus important. Il est recommandé d'établir un ordre de priorité lors de la recherche des contacts selon la contagiosité du cas source, l'ampleur de l'exposition et la vulnérabilité immunitaire des personnes exposées. Cette démarche permettra au programme de lutte antituberculeuse de concentrer ses efforts sur les contacts les plus à risque.

3.2. Mise en route rapide de la recherche des contacts

Dès réception d'une notification concernant un nouveau diagnostic de TB, l'autorité de santé publique devrait s'assurer que tous les examens médicaux servant à confirmer le diagnostic et à déterminer le degré de contagiosité sont en cours, et que le patient est en isolement à domicile ou a été placé dans une chambre d'isolement des infections aéroportées à l'hôpital. Une fois que la tuberculose pulmonaire/laryngée est confirmée (par GeneXpert ou un autre test d'amplification des acides nucléiques, par un frottis positif dans les régions avec peu d'infection à mycobactérie non tuberculeuse ou par une culture positive), ou si les soupçons cliniques sont suffisamment forts pour que le traitement antituberculeux soit entrepris avant la confirmation microbiologique du laboratoire, alors la recherche des contacts familiaux et autres contacts du groupe de priorité élevée devrait débuter rapidement, en particulier chez tout enfant de moins de 5 ans et les personnes immunosupprimées (se référer au Chapitre 2 : La pathogenèse et la transmission de la tuberculose et au Chapitre 3 : Le diagnostic de la tuberculose active et de la tuberculose pharmacorésistante). La recherche des contacts au-delà du groupe de priorité élevée (voir ci-dessous) ne devrait débuter qu'après la confirmation microbiologique du diagnostic.

Énoncé des bonnes pratiques :

L'entrevue initiale de recherche des contacts doit être effectuée dans les trois jours suivant la notification du cas de TB à l'équipe de santé publique pertinente. Le dépistage des contacts du groupe de priorité élevée devrait commencer dans les 7 jours suivants.

3.3. Évaluation du risque de transmission

L'évaluation du risque de transmission vise à déterminer le degré de contagiosité du cas, la durée de la période de contagiosité, la proximité au cas et les caractéristiques de l'espace où l'exposition au cas a eu lieu. Les facteurs associés à la transmission de la TB sont décrits en détail au Chapitre 2 : La pathogenèse et la transmission de la tuberculose.

3.3.1. Contagiosité du cas index

Le principal facteur qui détermine l'étendue de la recherche initiale des contacts est le degré de contagiosité du cas index.^{Référence 17} À quelques exceptions près, seuls les adolescents et les adultes atteints de TB pulmonaire et laryngée sont contagieux et nécessitent qu'une recherche des contacts soit entreprise (se référer également au Chapitre 2 : La pathogenèse et la transmission de la tuberculose et le Chapitre 9 : La tuberculose de l'enfant). ^{Référence 14}^{Référence 18} La TB pleurale devrait vraisemblablement comporter une atteinte pulmonaire, jusqu'à ce que les résultats du frottis l'excluent. Le résultat de l'analyse des expectorations par frottis est l'indicateur le plus fiable de la contagiosité; le « pire » résultat (le plus fortement positif) est employé pour évaluer la contagiosité.^{Référence 19}^{Référence 20} La contagiosité des cas de TB pharmacorésistants^{Référence 10} ou de coinfection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) devrait être évaluée selon les critères habituels.

Figure 1. La version textuelle suit. — **Figure 1. Calendrier de la recherche des contacts**

3.3.2. Période probable de contagiosité

Il n'existe aucune preuve épidémiologique claire au sujet du moment de l'apparition de la contagiosité. La TB pulmonaire est généralement considérée comme contagieuse au début de la toux (ou de l'aggravation d'une toux initiale); ces symptômes devraient signaler la période prioritaire pour la recherche des contacts. S'il n'y a pas de toux et qu'aucun autre symptôme respiratoire n'est signalé, on peut se fonder sur le moment d'apparition d'autres symptômes attribuables à la TB pour estimer le début de la contagiosité. En pratique, cependant, il est souvent difficile de savoir avec certitude à quel moment sont apparus les symptômes.

Selon les opinions d'experts, le Centre d'épidémiologie des États-Unis (US Centers for Disease Control and Prevention - CDC)^{Référence 14} recommande de fixer le début de la période de contagiosité des cas de TB à frottis positif ou symptomatiques à 3 mois avant l'apparition des symptômes respiratoires ou la détection du premier signe positif compatible avec une TB, selon la première de ces deux éventualités. On devrait fixer le début de la période de contagiosité dans les cas de TB asymptomatique et non cavitaire à frottis négatif à 4 semaines avant la détection du premier signe positif compatible avec une TB.

Aux fins de la recherche des contacts, la période de contagiosité se termine effectivement lorsque le cas index est placé en isolement (que ce soit avant ou après le diagnostic, qu'il se retrouve à domicile et sans contacts, lors de l'admission de façon formelle à une chambre d'isolement des infections aéroportées à l'hôpital) ou qu'il n'est plus contagieux suite à un traitement antituberculeux, selon la première de ces deux éventualités. Voir également Annexe B : Examen et recommandations sur la fin de l'isolement.

3.3.3. Degré d'exposition au cas index : durée et proximité

Les membres familiaux sont toujours les plus à risque d'être infectés, même par les cas index à frottis négatif, puisqu'ils entretiennent des contacts étroits sur de longues périodes.^{Référence 10}^{Référence 11}^{Référence 20}^{Référence 21}^{Référence 22}^{Référence 23}^{Référence 24} Au-delà de ce groupe, tellement de variables entrent en jeu dans la transmission de la TB qu'il est difficile de quantifier la durée exacte d'exposition qui constitue un risque significatif, et chaque cas doit être évalué en fonction de ses propres caractéristiques.^{Référence 20}^{Référence 22}^{Référence 23}^{Référence 25}^{Référence 26} En théorie, aucune quantité d'exposition à un cas contagieux de TB n'est absolument sans risque; en pratique, la quasi-totalité de la transmission se produit par des contacts étroits, prolongés ou répétés pendant des jours ou des mois.

Ce n'est pas l'étroitesse du contact social avec la personne atteinte de TB qui importe le plus, mais plutôt le temps passé à respirer le même air. Par exemple, le personnel informatique peut déclarer travailler très étroitement avec les membres de l'équipe, mais en réalité ils passent peu de temps ensemble à respirer le même air si leur travail est principalement effectué à distance, tandis qu'une personne qui a une interaction minimale avec le cas de TB, mais qui travaille au bureau voisin, est beaucoup plus à risque d'être exposé. Parmi les membres du ménage, ceux qui partagent une chambre avec le cas de TB sont plus à risque, indépendamment des autres facteurs d'exposition.^{Référence 20}

À titre d'exemple, selon les résultats de deux grandes études nord-américaines (chacune comptant plus de 3 000 contacts), on a établi comme seuil raisonnable de 120 à 250 heures cumulatives d'exposition pour entreprendre la recherche des contacts.^{Référence 20}^{Référence 25} Une autre étude a révélé que les contacts atteints d'une ITL avaient passé en moyenne 321 heures cumulatives d'exposition étroite au cas index, comparativement à 211 heures pour les contacts non infectés.^{Référence 23} En milieu scolaire, ce sont généralement les élèves qui partagent des classes avec une personne contagieuse qui sont à risque; en cohérence avec l'étroitesse des interactions, les écoliers sont plus susceptibles d'être infectés par un camarade de classe atteint de TB que par un enseignant atteint de TB.^{Référence 27}^{Référence 28}^{Référence 29}^{Référence 30}^{Référence 31} Deux études scandinaves ont documenté un risque minimal de transmission aux enfants en garderie lorsqu'on a observé moins de 18 à 24 heures cumulatives d'exposition à des cas adultes de TB cavitaire et à frottis positif chez les soignants.^{Référence 32}^{Référence 33} Une étude sur la transmission dans un refuge pour sans-abris au Canada a suggéré que 5 nuits (cumulatives) d'exposition à un cas de TB cavitaire et à frottis positif se trouvant dans la même pièce représentaient le seuil de risque pragmatique pour entreprendre la recherche des contacts.^{Référence 34} À titre d'exemple extrême, lors d'une recherche sur une éclosion étendue de manière progressive parmi des étudiants universitaires exposés à un cas index atteint de TB laryngée et pulmonaire cavitaire, le risque d'infection par heure d'exposition en classe était supérieur à 1 % dans plusieurs classes partagées; certains contacts ont été infectés après seulement 3 à 4 heures d'exposition par semaine au cours de la période contagieuse.^{Référence 35} Plus rarement, des enfants de moins de 5 ans ont été infectés après une exposition extrêmement courte (<30 minutes) lorsqu'ils partageaient le même petit espace avec un adulte hautement contagieux.^{Référence 36}

3.3.4. Caractéristiques de l'espace où l'exposition s'est produite

La taille de la pièce et la ventilation où l'exposition s'est produite (par exemple, les grandes cafétérias ou les salles de conférence par contraste avec les petites salles de séminaire) peuvent réduire ou faciliter la transmission : l'exposition dans des espaces exigus et mal ventilés peut conduire à une transmission beaucoup plus rapide. Une évaluation formelle de la ventilation n'est généralement pas nécessaire. Cependant, dans les hôpitaux, où les taux de ventilation peuvent varier considérablement, il pourrait être possible de prendre des dispositions pour que le personnel de l'établissement puisse mesurer les échanges d'air toutes les heures dans les zones d'exposition. Les risques d'exposition dans les zones où la ventilation est faible peuvent être priorisés, tandis que celles où la ventilation est très élevée présentent un risque beaucoup plus faible en dehors des procédures d'aérosolisation non protégées (se référer au Chapitre 14 : La prévention et la lutte contre la transmission de la tuberculose dans les milieux de soins de santé). Fumer du tabac ou d'autres substances en présence d'autres personnes augmente le risque de transmission, en particulier dans les espaces confinés.^{Référence 37}^{Référence 38}^{Référence 39}^{Référence 40}^{Référence 41} On estime que la transmission de la TB se produit rarement à l'extérieur, mais on l'a parfois documentée dans des groupes qui fument régulièrement ensemble.^{Référence 42}

La Figure 2 illustre la conjonction du temps, de la proximité et des caractéristiques du même air respiré pour évaluer le risque d'exposition. Dans cet exemple d'exposition dans un bureau ouvert, la durée d'exposition au cas contagieux était relativement longue, mais s'est produite dans un grand espace bien ventilé. Un collègue dont le bureau est très proche est exposé à un risque de transmission plus élevé que d'autres personnes assises plus loin.

Figure 2. La version textuelle suit. — **Figure 2. Évaluation du risque d'exposition : temps, proximité et caractéristiques du même air respiré**

3.4. Entrevue visant à identifier les contacts

L'entrevue d'un cas contagieux de TB pour la recherche des contacts est l'une des parties les plus importantes de l'enquête. Elle nécessite d'excellentes aptitudes et réussit le mieux lorsqu'elle est menée par du personnel qui connaît bien (grâce à sa formation ou à son expérience) les techniques d'entrevue en santé publique, y compris les entretiens motivationnels, et qui sont familiers avec les tissus sociaux de la région où l'entrevue se déroule.^{Référence 43}^{Référence 44}^{Référence 45}^{Référence 46} La première entrevue peut aussi donner l'impulsion requise pour l'observance de longue durée du traitement antituberculeux et devrait être considérée comme partie intégrante des soins de la TB pour le patient. Comme la plupart des cas de TB au Canada sont nés dans un pays où l'incidence de la tuberculose est élevée ou dans une communauté des Premières Nations ou une communauté inuite (se référer au Chapitre 1 : L'épidémiologie de la tuberculose au Canada), la langue et les perceptions culturelles au sujet de la TB, des stigmates entourant la TB et de la santé revêtent une grande importance pour instaurer la confiance et les bonnes relations pour que le cas divulgue toute l'information qu'il possède.^{Référence 44}^{Référence 47} Il est souhaitable de mener l'entrevue dans la langue que le patient connaît le mieux et, à ce titre, il est possible de recourir aux services d'un interprète professionnel ou d'une tierce partie objective (et non à un membre de la famille). Idéalement, l'entrevue devrait se faire face à face et en privé.

La confidentialité des recherches de contacts devrait être soulignée, mais il convient de noter que la législation peut autoriser ou exiger la divulgation d'informations sur le diagnostic du cas à des personnes spécifiques (y compris les autorités de santé publique). Par exemple, il se peut qu'il faille partager certaines informations en toute confidentialité avec des personnes sélectionnées (p. ex., un directeur d'école) afin d'identifier ou de pouvoir rejoindre les contacts et de s'assurer qu'ils obtiennent eux aussi le suivi médical dont ils ont besoin.

Il est préférable de réaliser l'entrevue en deux séances ou plus, à une semaine ou plus d'intervalle : le patient se sentira plus à l'aise avec le personnel des services de santé publique et le stress et l'anxiété qu'il vivait au moment du diagnostic se seront atténués. Les patients peuvent trouver utile de regarder les listes de contacts sur leur téléphone, les médias sociaux ou les calendriers comme aide-mémoire. Des entrevues supplémentaires ou par personne interposée avec la famille, des amis proches ou des superviseurs du travail, etc. (idéalement avec la permission du patient) peuvent être utiles si le patient est incapable ou refuse de participer à l'entrevue. Il convient d'interroger tous les patients systématiquement sur les endroits où ils passent du temps régulièrement, ainsi que sur les noms précis des contacts étroits qu'ils ont eus. La recherche des contacts basée sur le lieu est le pilier de l'analyse des réseaux sociaux présentée ci-dessous; il est particulièrement important lorsqu'un cas très contagieux ne peut pas (ou ne veut pas) nommer des contacts précis dans les lieux où il passe du temps.^{Référence 48}^{Référence 49}^{Référence 50}^{Référence 51} Le dépistage basé sur le lieu inclura inévitablement certaines personnes non exposées, mais peut être le seul moyen de rejoindre des contacts à risque dans ces lieux.

Au cours de toutes les entrevues visant à identifier les contacts, les renseignements suivants devraient être recueillis :

Renseignements basés sur le nom (y compris le nom, l'alias/le pseudonyme, le numéro de téléphone, l'adresse, l'adresse courriel/le contact sur les médias sociaux, l'âge, la nature de l'interaction) :
- la description du ménage/milieu collectif; les contacts familiaux et leur âge (y compris toute personne qui dort régulièrement au domicile)
- les autres ménages fréquemment visités par le cas, en particulier pour y passer la nuit
- les amis proches, les parents et les soignants auxquels le cas rend visite ou qui sont présents au domicile au moins une fois par semaine (à quelle fréquence, pendant combien de temps)
- les collègues proches au travail (à quelle fréquence ensemble, la nature de l'interaction)
- le moyen de transport utilisé pour se rendre au travail/à l'école (covoiturage, transport en commun, etc.)
- tout contact malade qui présente des symptômes compatibles avec la TB ou est atteint de TB
- tout contact qui est un enfant et l'âge de cet enfant
- tout contact immunosupprimé (personnes vivant avec le VIH, patients atteints d'un cancer, etc.)
- tout grand événement (mariage, funérailles, fête, etc.) auquel le cas a participé pendant qu'il était contagieux
Renseignements sur le lieu/le site
- l'endroit où sont situés le lieu de travail ou l'école, et la description du milieu (le type de travail, la taille de la pièce, la ventilation, les cafétérias/salles de pause, etc.)
- le lieu de culte, de bénévolat, les clubs, équipes sportives, les programmes de loisirs ou centres d'accueil, les passe-temps ou autres lieux fréquemment visités
- le lieu où le cas fume du tabac ou d'autres substances et qui d'autre fume au même endroit et au même moment
- tout autre domicile, « site de fête », endroit ou groupe que le cas a fréquenté régulièrement pendant qu'il était contagieux
- tout voyage récent ou tout visiteur qui a séjourné au domicile du cas au cours des 2 dernières années; le cas échéant, obtenir les détails

Une visite à domicile pour évaluer l'endroit constitue une pratique exemplaire, même si la première entrevue a lieu à l'hôpital. Elle vise entre autres à déterminer si l'isolement à domicile est possible, à identifier d'autres contacts familiaux et à déceler tout problème social ou pratique qui pourrait avoir une incidence sur l'observance du traitement. La visite de l'école ou du lieu de travail et d'autres endroits où une exposition a eu lieu peut aussi être très utile pour la prise de décisions concernant la recherche des contacts (pour évaluer les caractéristiques de l'endroit telles que la taille, la configuration, l'utilisation de l'espace et la ventilation; une entrevue avec un superviseur direct peut aider à identifier les contacts possibles).^{Référence 52} La discrétion est importante, car une visite sur place peut précipiter de l'anxiété inutilement ou entraîner une rupture de la confidentialité et avoir des répercussions sur le cas. À cet égard, il est souhaitable d'organiser la visite directement avec un dirigeant, par exemple le directeur de l'école, le gestionnaire de division ou le gestionnaire de la santé au travail, et de lui indiquer à quel point il est important de préserver le plus possible la confidentialité (se référer au Dépistage sur place, dans les sections suivantes).

4. Recherche systématique et organisée des contacts

4.1. Classement des contacts par ordre de priorité

Les priorités recommandées pour la première recherche sur les contacts sont décrites ci-dessous. Il s'agit de lignes directrices : il importe toujours de tenir compte des circonstances particulières, de travailler en s'appuyant sur les principes majeurs de la transmission de la TB et de réévaluer la démarche en fonction des résultats dès qu'ils sont disponibles. Se référer à l'Annexe 1 pour un exemple d'outil structuré axé sur les risques pour orienter la première recherche des contacts.

Les contacts peuvent être classés en ordre de priorité selon les groupes de priorité élevée, moyenne ou faible :

Les contacts de priorité élevée sont ceux qui sont les plus exposés et ceux qui risquent le plus de développer une TB active s'ils sont infectés. Parmi ceux-ci, on retrouve :
- les contacts familiaux, qui dorment régulièrement dans le même ménage que le cas contagieux de façon continue (par exemple, 3 fois ou plus par semaine); ils comprennent notamment les membres d'une famille élargie, les colocataires, les pensionnaires, les voyageurs de passage, etc.;
- les contacts s'apparentant à des contacts familiaux dans un milieu collectif tel qu'un refuge pour sans-abris, un établissement correctionnel ou un établissement de soins de longue durée (en général, les compagnons de chambre ou de cellule);
- les soignants exposés de façon quotidienne ou répétée au cas index
- les contacts exposés au bacille tuberculeux (sans masque N95) pendant une bronchoscopie, une induction de l'expectoration, une autopsie ou une autre intervention médicale qui génère des aérosols (se référer au Chapitre 14 : La prévention et la lutte contre la transmission de la tuberculose dans les milieux de soins de santé; et
- les contacts de priorité moyenne qui, s'ils sont infectés, risquent fortement de développer une TB active (p. ex. les enfants de moins de 5 ans, les personnes infectées par le VIH, dialysées ou greffées ou les personnes souffrant de silicose) (se référer au Chapitre 4 : Le diagnostic de l'infection tuberculeuse).
Les contacts de priorité moyenne sont ceux qui ont un contact régulier avec le cas index et respirent le même air au moins plusieurs fois par semaine, mais ne dorment pas sous le même toit la plupart du temps. La plupart des contacts sociaux étroits hors du domicile, par exemple à l'école ou au travail, font partie de ce groupe; ils comprennent notamment :
- les soignants qui sont moins exposés au cas;
- les partenaires sexuels réguliers;
- les amis proches;
- la famille élargie;
- les contacts en garderie et en classe primaire ou secondaire;
- les collègues qui travaillent à proximité, en particulier dans de petites salles;
- les sans-abris ou les personnes mal logées qui fréquentent régulièrement le même centre d'accueil; et
- les contacts de priorité faible qui, s'ils sont infectés, risquent fortement de développer une TB active, p. ex. les enfants de moins de 5 ans, les personnes infectées par le VIH, dialysées ou greffées ou les personnes souffrant de silicose (se référer au Chapitre 4 : Le diagnostic de l'infection tuberculeuse).
Les contacts de priorité faible sont les contacts occasionnels qui passent régulièrement, mais moins fréquemment du temps avec le cas contagieux. La recherche ne devrait être élargie à ce groupe que s'il existe des preuves significatives de transmission entre des contacts plus étroits. Parmi ce groupe, on retrouve :
- les élèves du secondaire qui suivent un seul même cours que le cas de TB;
- les camarades de classe dans les très grands locaux collégiaux/universitaires;
- des collègues moins exposés au cas au travail;
- les membres d'un club, d'une équipe ou d'un autre groupe social/récréatif/religieux; et,
- les membres de la famille élargie qui sont visités de temps à autre.

Comme le montre la Figure 3, pour les cas index à frottis positif ou atteints d'une TB cavitaire, la première recherche des contacts doit inclure ceux des groupes de priorité élevée et moyenne. Pour les cas index à frottis négatif, la première recherche des contacts doit inclure uniquement les contacts de priorité élevée; la recherche ne doit être élargie aux contacts de priorité moyenne que s'il existe des preuves de transmission parmi les contacts plus étroits.

Figure 3. La version textuelle suit. — **Figure 3. Portée de la première recherche des contacts**

Il faut toujours tenir compte des circonstances particulières à chaque cas (se référer à la section Évaluation des risques). Par exemple, une réunion d'un groupe de chorale une fois par semaine dans laquelle les membres chantent ensemble à l'intérieur peut présenter un risque important,^{Référence 53} tandis qu'une partie régulière de soccer en plein air présente généralement peu de risque.

L'élargissement de la recherche aux contacts de priorité faible ne devrait être entrepris que s'il existe des preuves claires de transmission dans la première recherche, et en suivant un modèle de cercle concentrique par lequel le groupe suivant est sélectionné en fonction de l'étroitesse du contact avec le cas (se référer à la section sur l'Élargissement de la recherche des contacts).

4.2. Démarche normative pour le dépistage et l'évaluation clinique des contacts

L'évaluation clinique, le dépistage et le suivi de la TB devraient être effectués conformément aux pratiques normatives, et les programmes de lutte antituberculeuse devraient clairement indiquer les services d'intervention clinique pour orienter les contacts vers les ressources pertinentes (se référer au Chapitre 4 : Le diagnostic de l'infection tuberculeuse et au Chapitre 9 : La tuberculose de l'enfant). Les taux de participation au dépistage de la TB pourraient être plus élevés si celui-ci est effectué directement par le personnel du programme de lutte antituberculeuse, à domicile/au site d'exposition ou à la clinique de TB.

Tous les contacts identifiés qui ne présentent aucun symptôme de TB et qui n'ont pas déjà été déclarés positifs à un test cutané à la tuberculine (TCT) ou à un test de libération d'interféron gamma (TLIG) devraient être évalués pour une ITL. Les résultats devraient être interprétés indépendamment du statut vaccinal par le bacille de Calmette-Guérin (BCG) du contact. De même, pour les personnes dont le tout premier TCT ou TLIG est effectué en raison de la recherche des contacts, un résultat positif pourrait refléter une infection dans le passé (dans un lieu éloigné) plutôt que par le cas récent. Néanmoins, en raison du risque associé à une exposition récente et pour la gestion clinique et de la santé publique, le résultat positif doit être interprété comme une infection récente (se référer également au Chapitre 4 : Le diagnostic de l'infection tuberculeuse). Si on choisit un TCT comme test de dépistage de l'ITL, les contacts de priorité élevée devraient idéalement être soumis à deux TCT : le premier immédiatement et le deuxième au moins 8 semaines après le dernier jour d'exposition pour qu'on puisse déceler un virage. Si on choisit un TLIG comme test de dépistage de l'ITL, les contacts devraient être soumis à un seul test 8 semaines après le dernier jour d'exposition.

Dans de nombreux milieux d'exposition de priorité moyenne, il est plus pratique d'effectuer une seule série de dépistages 8 semaines après le dernier jour d'exposition. Les taux de participation aux dépistages, en particulier des contacts non familiaux, diminuent considérablement entre le premier et le deuxième à mesure que le niveau initial d'anxiété s'atténue; jusqu'à 50 % de ceux dont le premier TCT était négatif ont été perdus lors du suivi.^{Référence 54} Aussi, plus le temps s'écoule avant le premier test, moins il est probable que les virages soient détectables puisque les résultats au dépistage TCT de nombreux contacts infectés ont possiblement déjà viré au positif. Ainsi, s'il n'est pas possible d'organiser un premier dépistage dans les 4 semaines après le dernier jour d'exposition et que la perte de cas lors du suivi est minimisée, il est généralement plus efficace de faire un seul dépistage après 8 semaines. Dans le cas des populations comptant de nombreuses personnes ayant déjà été exposées à la TB ou vaccinées par le BCG (p. ex. les immigrants originaires d'un pays à forte incidence), on évite ainsi les faux virages au TCT attribuables à un effet de rappel. Dans les rares cas où des contacts de faible priorité sont examinés, nous suggérons un seul test au moins 8 semaines après le dernier jour d'exposition.

Un TCT en deux étapes (deux TCT effectués à une semaine d'intervalle) n'est pas l'équivalent d'un premier TCT suivi d'un deuxième 8 semaines après le dernier jour d'exposition. Les TCT en deux étapes ne conviennent pas aux fins des recherches des contacts (se référer au Chapitre 4 : Le diagnostic de l'infection tuberculeuse).

4.3. Recherche des contacts dans des milieux spéciaux

Se référer également au Chapitre 12 : Guide d'introduction aux soins antituberculeux chez les peuples autochtones et au Chapitre 14 : La prévention et la lutte contre la transmission de la tuberculose dans les milieux de soins de santé.

4.3.1. Les milieux collectifs et le dépistage en fonction du lieu

Le dépistage des contacts de priorité moyenne dans les écoles, les lieux de travail, les hôpitaux, les établissements correctionnels, les refuges et autres milieux collectifs est généralement effectué de la manière la plus efficiente et la plus efficace sur place, en particulier si le nombre de contacts identifiés est élevé. Il est cependant essentiel de se coordonner avec la direction du site et d'être très organisé (se référer à l'Annexe 2 pour la démarche recommandée).

Si la recherche des contacts n'est pas menée de façon systématique et en fonction du risque, on peut se retrouver avec des centaines de « contacts » dont l'exposition est limitée ou inconnue et obtenir des taux de participation très décevants. Il y a souvent des pressions pour lancer une recherche généralisée des contacts dès le début (par exemple, dans l'ensemble d'une école, y compris parmi de nombreux contacts de priorité faible). Toutefois, si le dépistage est effectué au hasard et sans tenir compte des paramètres d'exposition, l'interprétation des résultats sera extrêmement difficile. À moins qu'une personne ait obtenu un résultat antérieur documenté au TCT ou au TLIG, il est généralement impossible de faire la distinction entre une infection nouvelle et une infection contractée dans le passé, dans le contexte de la recherche des contacts. Les contacts dont l'exposition est minimale peuvent être considérés à tort comme ayant été infectés récemment, et la recherche peut être élargie encore davantage.

L'anxiété peut être minimisée en limitant le délai entre le contact avec le site et la réalisation des tests, en veillant à ce que les personnes clés sur le site obtiennent la même information en même temps et en organisant des séances éducatives générales sur la TB et le plan de la recherche. La communication de l'ensemble du personnel qui participe à l'enquête doit être claire, crédible et cohérente, en particulier quant au niveau réel de risque et au plan de suivi clinique.

4.3.2. Personnes touchées par le sans-abrisme

Les cas atteints de TB qui sont sans abri ou les personnes mal logées peuvent également souffrir d'alcoolisme, de toxicomanie ou de troubles mentaux, ainsi que d'autres comorbidités médicales.^{Référence 55}^{Référence 56} Ils ont souvent un accès insuffisant aux soins de santé, ce qui entraîne un diagnostic tardif de TB, une aggravation de la maladie ou une contagiosité prolongée; par conséquent, un grand nombre de contacts doivent être examinés.^{Référence 57}^{Référence 58}^{Référence 59} De nombreux refuges pour sans-abris et maisons de chambres (hôtels à une chambre) sont surpeuplés et ont une mauvaise ventilation, ce qui en fait des milieux à haut risque pour la transmission. Lorsque les taux de prévalence de base de la réactivité au TCT sont élevés, cela signifie également qu'un grand nombre de contacts devront être évalués de façon plus approfondie et peut-être recevoir un traitement contre l'ITL.

Il peut s'avérer difficile de recueillir des coordonnées auprès de personnes sans abri ou gravement dépendantes, en raison de troubles de mémoire, de manque de confiance et de priorités concurrentes; les contacts peuvent être difficiles à trouver et leur taux de participation au dépistage de la TB peut être faible. Ces défis seront plus facilement gérables du moment que l'on reconnaît que ces cas ne sont pas conformes à la pratique normale. Il est préférable d'accorder la priorité aux efforts sur le risque et l'impact, d'assurer des soins axés sur la personne et de collaborer avec les partenaires dans le secteur des services aux sans-abris et personnes mal logées en lui attribuant les ressources adéquates.^{Référence 60} Il est généralement plus productif d'essayer d'identifier des amis particulièrement proches ou des compagnons de chambre à long terme par leur nom, et de se concentrer sur la recherche des contacts de priorité moyenne en fonction du lieu.^{Référence 61}^{Référence 62}^{Référence 63} Les sans-abris peuvent être très mobiles, et l'exposition peut se produire à de nombreux endroits. Les refuges peuvent avoir des registres des lits qui pourraient servir à identifier les compagnons de chambre; dans les dortoirs, les contacts prioritaires devraient être ceux qui ont passé le plus de nuits avec le cas et ont dormi le plus près de lui.^{Référence 34}^{Référence 64} Il faudrait également poser des questions au sujet du temps passé dans les centres d'accueil ou les soupes populaires offrant des services aux sans-abris et personnes mal logées (centres de jour), les bibliothèques, les bars, les bâtiments désaffectés servant de lieu pour tenir des fêtes, les parcs, etc. Les employés des refuges et des organismes de services sociaux, ainsi que les amis proches ou la famille du cas pourraient connaître ses habitudes quotidiennes et ainsi déterminer des contacts étroits précis. Si les va-et-vient du cas ne sont pas connus pour une partie de la période de contagiosité, il pourrait valoir la peine de vérifier si le cas a pu être hospitalisé ou avoir séjourné dans un établissement correctionnel. Ceci pourrait révéler d'autres endroits où l'exposition s'est produite.

Il est souvent difficile pour les contacts sans abri de se soumettre au dépistage de la TB, à l'évaluation médicale et au traitement contre l'ITL^{Référence 65}. Les programmes de lutte antituberculeuse devraient accorder la priorité à la recherche de cas de TB active afin de réduire la transmission supplémentaire au sein de ce groupe à risque élevé, et inclure le dépistage des ITL si le programme est en mesure d'offrir aux personnes infectées des conseils, un suivi et un traitement. Le recours à du personnel de lutte antituberculeuse qui ne porte pas de jugement, qui soutient les sans-abris et qui utilise de façon judicieuse les incitatifs et les mesures facilitatrices, ainsi que les activités dans le but explicite de réduire les obstacles à la participation, pourraient augmenter les taux de participation au dépistage.^{Référence 66}^{Référence 67} Il peut être possible de trouver des contacts « manquants » à l'aide de listes d'alerte confidentielles chez les principaux fournisseurs de services afin que, si ces personnes se présentent, les autorités de santé publique ou le personnel du programme de lutte puissent communiquer avec eux pour un suivi, bien qu'il soit essentiel que les organismes partenaires ne stigmatisent pas ces personnes.

Le dépistage sur le lieu de l'exposition ou en une seule séance réussira généralement mieux que les dispositions comportant des visites supplémentaires ou des déplacements (par exemple, le prélèvement d'expectorations ou un dispositif de radiographie thoracique portable dans une clinique de dépistage située au refuge; un centre multiservice dans une clinique antituberculeuse à l'hôpital).^{Référence 67}^{Référence 68}^{Référence 69}^{Référence 70}^{Référence 71} Parallèlement, le TLIG peut être préférable au TCT pour l'évaluation de l'ITL si le prélèvement sanguin peut être effectué sur place. Les deux tests exigent que les personnes se déplacent deux fois si l'objectif est d'amorcer le traitement contre l'ITL, mais le calendrier pour la deuxième visite n'est pas aussi contraignant pour le TLIG qu'il l'est pour l'interprétation d'un TCT. La participation active et les encouragements d'employés du refuge ou du programme de jour en qui les sans-abris ont confiance sont particulièrement utiles pendant les séances de dépistage. La persévérance et la flexibilité sont essentielles; une personne qui n'est pas disposée à collaborer une certaine journée peut l'être à un autre moment.

4.3.3. Contacts pendant le transport aérien et par d'autres moyens de transport

Le risque de transmission de la TB pendant les voyages en avion commercial est faible et la valeur du dépistage actif des contacts en avion est limitée.^{Référence 72} L'Organisation mondiale de la Santé (OMS) a néanmoins publié des lignes directrices indiquant les méthodes pour aviser certains contacts de cas contagieux de TB qui étaient sur le même avion que le cas lors d'un vol international d'au moins 8 heures dans les 3 derniers mois.^{Référence 73} Les rapports sur les cas de TB qui indiquent avoir fait un vol pendant qu'ils étaient contagieux devraient être présentés à l'Agence de la santé publique du Canada (ASPC) par l'entremise du programme provincial/territorial de lutte antituberculeuse. Le formulaire de déclaration est disponible à la page web sur Tuberculose pour les professionnels de la santé de la Gouvernement du Canada.

Les quelques rapports publiés sur la recherche des contacts après l'exposition à la TB dans les autobus et les trains indiquent que la transmission est possible lors d'expositions quotidiennes répétées au cas contagieux, ou lors de voyages sur de longues distances ou de plusieurs jours.^{Référence 74} Une telle transmission semble rare, le cas devant être extrêmement contagieux et les conditions environnementales devant être particulières (p. ex. long trajet quotidien dans un autobus scolaire bondé en hiver dont les fenêtres sont fermées et l'air non recyclé.^{Référence 75} Les trajets en taxi pour les déplacements locaux n'ont pas été associés à la transmission.^{Référence 76} Aucune preuve ne démontre l'utilité de la recherche des contacts après une exposition dans un moyen de transport public local, vu notamment les difficultés logistiques et la grande inefficacité de la recherche dans de telles circonstances.^{Référence 77}

4.3.4. Contact pendant un séjour ou un voyage dans un pays où l'incidence de la TB est élevée

Ce sujet est couvert au Chapitre 13 : La surveillance de la tuberculose et le dépistage et le traitement de l'infection tuberculeuse chez les migrants.

4.4. Expansion de la recherche des contacts

La recherche des contacts est itérative; les responsables du programme de lutte antituberculeuse des autorités de santé publique devraient examiner les résultats de chaque recherche dès qu'ils sont connus, car ils permettront de déterminer s'il y a lieu d'élargir la recherche ou de consacrer plus d'efforts à des interventions supplémentaires. On considère qu'il y a eu une transmission récente si un cas secondaire de TB active est découvert parmi les contacts, s'il y a eu virage clair au TCT parmi les contacts, si le taux de prévalence d'un résultat au TCT ≥ 10 mm parmi les contacts est nettement plus élevé que prévu (p. ex. 60 % parmi les contacts lorsque le taux de prévalence attendu est de 40 %) ou si un enfant de moins de 5 ans est infecté (sans qu'il existe une autre source probable). Voir l'Annexe 3 pour un tableau de la prévalence des ITL dans divers groupes de la population canadienne. L'un des défis fondamentaux est que la transmission peut être très difficile à évaluer lorsque le taux de base de la positivité au TCT est inconnu ou élevé. C'est souvent le cas au Canada, où la majorité des cas de TB – et bon nombre de leurs contacts étroits – sont nés à l'étranger et originaires de pays où l'incidence de la TB est élevée; il en va de même dans les communautés autochtones ayant des taux élevés de TB. Ainsi, les contacts nés au Canada qui ne font aucun voyage dans un pays à haut risque, en particulier les enfants, peuvent avoir les résultats les plus clairs pour évaluer la transmission, car il est moins probable qu'ils aient été préalablement exposés à la tuberculose (se référer au Chapitre 4 : Le diagnostic de l'infection tuberculeuse).

Lorsqu'il y a des signes de transmission, la recherche des contacts devrait d'abord viser tous les contacts de priorité élevée qui n'ont pas encore été évalués et ensuite les contacts de priorité moyenne, si ce n'est pas déjà fait. Un génotypage/séquençage du génome entier devrait être demandé pour qu'on puisse comparer le cas index et les cas secondaires, mais la poursuite de la recherche des contacts ne devrait pas être retardée en l'attente des résultats de ces tests. L'expansion de la recherche aux contacts de priorité faible dont le prochain niveau d'exposition est le plus élevé ou aux jeunes enfants ou aux personnes immunosupprimées, selon la démarche du cercle concentrique, ne doit être envisagée que si une transmission récente est décelée chez des contacts de priorité moyenne.

Toute décision concernant l'expansion de la recherche à partir de l'ensemble initial de contacts devrait tenir compte de la probabilité de trouver des personnes infectées parmi les contacts moins exposés, et de la probabilité que ce groupe de contacts suive les recommandations de dépistage et de traitement contre l'ITL.^{Référence 7}^{Référence 11}^{Référence 20}^{Référence 25} Les taux de participation ont tendance à être plus faibles chez les contacts moins proches, les contacts de cas moins contagieux et chez les adultes comparativement aux enfants.^{Référence 78}^{Référence 79} Pour certains cas de TB, il se peut qu'il soit impossible d'identifier un groupe plausible des prochains contacts les plus exposés. Les personnes qui ne sont exposées que de façon transitoire ou occasionnelle (p. ex., celles qui fréquentent la même école ou le même lieu de travail, mais ne se trouvent pas dans la même salle de classe ou dans la même zone de travail; les clients dans un magasin dont un des employés est un cas) justifient rarement la recherche de contacts en l'absence d'une éclosion déclarée.^{Référence 80}

5. Génotypage classique de la TB, séquençage du génome entier et analyse des réseaux sociaux : outils supplémentaires pour détecter la transmission et les éclosions

Les techniques suivantes sont des outils programmatiques essentiels pour la détection d'éclosions et l'intervention subséquente, ainsi que des données épidémiologiques standard de terrain.^{Référence 81}^{Référence 82}

Mycobacterial interspersed repetitive units : Variable Number Tandem Repeats (MIRU-VNTR) Le nombre de séquences répétées en tandem d'éléments génétiques appelés unités répétitives dispersées mycobactériennes est utilisé pour quantifier les répétitions décelées dans 24 régions du génome de Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis) et cette information sert à générer un motif de signature. Si les analyses MIRU-VNTR révèlent des motifs d'isolats différents issus de deux personnes, cela signifie généralement qu'il n'y a pas eu de transmission, tandis que si les motifs sont les mêmes, cela peut soutenir l'hypothèse d'une transmission récente entre elles, laquelle peut ensuite être réfutée ou confirmée par l'examen épidémiologique. Cette technique peut également être utilisée pour aider à déterminer si une TB est récurrente ou s'il s'agit d'une nouvelle infection, et pour élucider si des échantillons ont possiblement été mélangés en laboratoire.

Séquençage du génome entier : Le séquençage du génome entier (SGE) fournit des informations sur près de 100 % du génome de M. tuberculosis. Des modifications d'une seule paire de bases, appelées polymorphismes mononucléotidiques (SNP), dans le génome de M. tuberculosis d'un patient peuvent être comparées à celles d'un autre patient pour aider à exclure l'hypothèse de la transmission, en appliquant un seuil spécifique de similarité, telle que mesurée dans les SNP. Au Canada, on a employé le procédé du SGE pour la première fois pour la tuberculose lors d'une éclosion en Colombie-Britannique il y a plus de dix ans.^{Référence 50} À l'aide du SGE, on a réussi à repérer deux concentrations de cas distinctes où il y avait transmission, tandis qu'une seule a été repérée avec la méthode MIRU-VNTR. Le SGE a depuis été appliqué dans divers milieux, y compris pour enquêter sur la transmission parmi les personnes sans abri à Toronto^{Référence 83} et dans le nord du Canada.^{Référence 84}^{Référence 85}^{Référence 86}^{Référence 87}

À l'heure actuelle, la méthode MIRU-VNTR offre certains avantages par rapport au procédé SGE : le génotypage par MIRU est déjà employé dans le cadre de la surveillance de la santé publique au Canada; les laboratoires provinciaux et nationaux ont une vaste expérience avec cette méthode; les délais d'exécution pour obtenir les résultats des analyses sont relativement courts (2 à 4 semaines) et la plupart des équipes de santé publique sont expérimentées dans l'interprétation des résultats. Dans les régions où la diversité génétique de M. tuberculosis est élevée en raison de l'immigration et de l'importation de lignées de la bactérie provenant de partout dans le monde, comme les grands centres urbains canadiens, la méthode MIRU-VNTR peut être suffisante pour la surveillance de la transmission ou la discrimination entre la récurrence et la réinfection étant donné la forte probabilité de voir différentes lignées de M. tuberculosis. Cependant, dans de nombreuses communautés nordiques, la diversité génétique de M. tuberculosis est extrêmement faible, et tous les isolats issus du génotypage par MIRU-VNTR ont le même motif ou un motif très semblable, simplement parce que la souche concernée circule déjà dans cette population depuis des décennies. Par conséquent, la méthode MIRU-VNTR n'est pas utile pour discriminer la transmission récente de la réactivation ou pour différencier la récurrence de la réinfection dans ces milieux; il conviendra donc d'utiliser le procédé SGE.^{Référence 84}^{Référence 87}^{Référence 88} Pour évaluer la transmission de la TB, le SGE peut considérablement réduire la quantité de fausses concentrations de cas^{Référence 89} et est manifestement plus concordant avec les données épidémiologiques.^{Référence 90} Il a également été démontré qu'une meilleure visualisation pour discriminer la récurrence de la réinfection était possible grâce à la plus haute résolution du SGE.^{Référence 91}^{Référence 92}^{Référence 93} Cependant, il est important de souligner que l'interprétation des résultats nécessite toujours une confirmation épidémiologique, que ce soit par par la méthode MIRU-VNTR ou le procédé SGE.

Dans une éclosion, les isolats issus de tous les cas partagent le même motif de génotypage par MIRU-VNTR. Toutefois, l'utilisation du SGE permet de comprendre la transmission au sein de l'éclosion : particulièrement lors des éclosions de longue durée, les SNP individuels s'accumulent au fil du temps dans les bactéries de chaque cas. Le SGE permet de mieux identifier les cas sources^{Référence 94} et les propagations rapides^{Référence 84}^{Référence 86} et aide à discriminer les différentes chaînes ou divers sous-groupes de transmission.^{Référence 84}^{Référence 86}^{Référence 87} Les liens établis avec les données cliniques et épidémiologiques correspondantes peuvent ensuite être utilisés pour définir les facteurs de risque associés et éclairer des interventions ciblées. À des fins d'évaluation de programmes, le SGE peut s'avérer utile pour estimer la proportion de cas liés à une transmission récente par comparaison à ceux qui résultent d'une réactivation et la proportion de récurrences par comparaison aux réinfections; ce procédé permet également de connaître les répercussions des interventions à l'échelle communautaire sur la transmission.^{Référence 84}^{Référence 92}^{Référence 93}^{Référence 95}^{Référence 131}

Compte tenu des avantages précités, le SGE est aujourd'hui reconnu comme la référence pour repérer la transmission de la TB et discriminer les récurrences des réinfections. Au cours des dernières années, un certain nombre de juridictions ont adopté ce procédé et l'utilisent pour leurs programmes de surveillance de la TB, y compris le Royaume-Uni,^{Référence 96} les États-Unis,^{Référence 97} les Pays-Bas^{Référence 98} et l'état de Victoria en Australie (Dr Gonçalves da Silva, communication personnelle). Cependant, les laboratoires de diagnostic de la TB au Canada n'ont pas encore largement adopté le SGE et utilisent toujours la méthode MIRU-VNTR en raison de préoccupations quant aux coûts à prévoir pour la transition vers ce procédé, à la nécessité d'aménager les infrastructures bio-informatiques pour l'exploiter et aux longs délais de traitement pour les analyses à réaliser. Fait à noter, les coûts du SGE peuvent être compensés en éliminant les tests de diagnostic moléculaire redondants. Par exemple, en 2017, l'état de New York^{Référence 99} a estimé que le coût différentiel pour l'adoption du procédé était de seulement 60 $ US par isolat.^{Référence 99} Au cours des deux dernières années, d'importantes capacités d'analyse en laboratoire et en bio-informatique ont également été mises au point pour la génomique du SRAS-CoV-2. Étant donné ces points et la disponibilité de pipelines de données bio-informatiques propres à M. tuberculosis dans les publications,^{Référence 100} cette infrastructure semble à portée de main. En dernier lieu, le délai de traitement des signalements de cas de TB pharmacorésistants détectés par SGE n'était que de 15 jours après l'obtention de cultures positives précoces dans l'état de New York^{Référence 99} et en Australie.^{Référence 101} D'après les observations d'une étude basée au Royaume-Uni, aucune différence quant au temps d'obtention des résultats n'a été relevée entre le procédé SGE et la méthode MIRU; on a par contre estimé que les résultats issus du SGE auraient pu être disponibles 21 jours plus tôt que ceux issus de MIRU si les conditions de l'étude avaient été plus réalistes.^{Référence 100}

Par conséquent, nous suggérons d'envisager la transition des méthodes de génotypage classiques au SGE pour la surveillance de routine de la transmission et pour les recherches d'éclosions. Cette transition procurerait les avantages les plus immédiats dans les milieux où la diversité des souches de M. tuberculosis est limitée (c.-à-d. dans le nord du Canada), et le procédé pourrait ensuite être déployé à plus grande échelle à mesure que ses coûts diminuent.

L'analyse des réseaux sociaux est une extension de l'épidémiologie de terrain traditionnelle; elle examine de manière systématique les relations sociales entre les cas et les contacts pour repérer les milieux et définir les comportements qui caractérisent les événements de transmission; elle sert également à visualiser ou à quantifier la force de ces connexions. Cette forme d'analyse a été largement utilisée dans les éclosions de TB, le plus souvent conjointement avec le génotypage ou le SGE; des programmes logiciels pour l'analyse formelle des réseaux sociaux existent.^{Référence 48}^{Référence 50}^{Référence 102}^{Référence 103}^{Référence 104}

6. Gestion d'une éclosion de TB

Les éclosions de TB durent généralement plusieurs années; par conséquent, l'intervention et la lutte antituberculeuse constituent des activités majeures.^{Référence 105}^{Référence 106}^{Référence 107}^{Référence 108}^{Référence 109} Elles ont lieu dans des milieux où 1) une transmission généralisée est possible et 2) la population exposée est vulnérable à une contraction rapide de cas secondaires. Les déterminants sociaux de la santé sont à la base de la plupart des éclosions : un logement inadéquat (surpeuplement, ventilation inadéquate) et un accès limité aux soins de santé (entraînant des retards dans le diagnostic et une contagiosité prolongée) favorisent la transmission à un grand nombre de contacts. Parmi ces contacts, les jeunes enfants sont particulièrement à risque de connaître une progression vers la TB active, mais d'autres facteurs de risque individuels – tabagisme, diabète mal contrôlé, malnutrition, etc. – sont souvent associés à la pauvreté. Ainsi, les éclosions sont plus susceptibles de se produire dans des milieux déjà éprouvés, comme parmi les sans-abris ou d'autres populations marginalisées et dans les collectivités inuites ou les Premières Nations éloignées.^{Référence 50}^{Référence 84}^{Référence 109}. Les éclosions sont également bien documentées dans des milieux collectifs, y compris les hôpitaux et les centres d'hébergement et de soins de longue durée, les établissements correctionnels et les refuges.^{Référence 110}^{Référence 111}^{Référence 112}

Énoncé de bonne pratique :

Puisque les éclosions de TB sont rares au Canada, il est fortement conseillé de consulter des collègues ayant de l'expérience en gestion d'éclosions de TB antérieures.

6.1. Définition

Une éclosion est la manifestation d'un plus grand nombre de cas que prévu sur une période donnée, caractérisée par une transmission continue. Les éclosions peuvent être soupçonnées en raison de la concentration de cas par lieu, période donnée, facteurs comportementaux ou génotype de la souche.^{Référence 113}^{Référence 114} Notez que le nombre de cas peut augmenter sans transmission continue, par exemple en raison de changements dans les mouvements migratoires.

La définition suivante d'éclosion^{Référence 14} en est une d'ordre pratique qui a pour but d'aider à repérer et à contenir les concentrations de cas qui croissent rapidement :

au cours d'une recherche des contacts et du fait de cette recherche, un diagnostic de TB active est posé chez deux des contacts identifiés comme cas secondaires ou plus (confirmés par génotypage ou SGE, s'il est possible de réaliser ces tests); ou
un lien épidémiologique est découvert entre deux cas de TB active ou plus survenus à un an ou moins d'intervalle (et dont les résultats aux analyses effectuées par génotypage ou SGE concordent, s'il est possible de réaliser ces tests), mais ce lien est établi en dehors d'une recherche directe des contacts.

La plupart des situations considérées comme des éclosions de TB comportent des chaînes de bien plus que deux cas secondaires, ou un lien non reconnu auparavant avec un cas secondaire, et sont caractérisées par une transmission sur plusieurs années. Une concentration de cas liés qui s'est constituée plus lentement, sur plusieurs années, pourrait aussi exiger de la part du programme de lutte antituberculeuse une intervention énergique auprès d'un groupe identifiable de la population sans nécessairement correspondre à la définition ci-dessus d'une « éclosion ».

Par définition, une fois qu'une éclosion est déclarée, les cas supplémentaires se limitent généralement à ceux qui présentent la souche responsable de l'éclosion, après confirmation par génotypage ou SGE des isolats de TB. Notez que d'autres cas non liés peuvent également être diagnostiqués au sein de la même population pendant la période d'éclosion.

Bien qu'il n'existe aucune norme pour déclarer la fin d'une éclosion de TB, nous suggérons un calendrier fonctionnel qui la délimite à deux ans après le dernier cas actif, ce qui correspond à la période de risque le plus élevé pour la contraction de la TB active par les contacts étroits.^{Référence 115}

6.2. Objectifs

Les objectifs de la recherche des contacts et de la gestion des éclosions de TB sont les suivants :

identifier rapidement le(s) cas source(s) et amorcer le(s) traitement(s), afin de freiner rapidement la transmission continue;
identifier rapidement les nouveaux cas de TB active dans la population à risque et amorcer le traitement;
identifier les personnes atteintes d'une ITL contractée récemment et offrir un traitement;
identifier et traiter les causes sous-jacentes de l'éclosion, dans le cadre des efforts d'élimination de la TB.

6.3. Gestion d'une éclosion

L'intervention en cas d'éclosion de TB comporte une évaluation continue des modes de transmission par des entretiens détaillés par le biais des réseaux sociaux et par le génotypage ou le SGE; la gestion des recherches de contacts multiples, souvent qui s'imbriquent; et la recherche active de cas et la sensibilisation auprès de la population à risque.^{Référence 67}^{Référence 116}^{Référence 117} Simultanément, il y a une augmentation du nombre de cas de TB et de demandes de suivi médical et de traitement contre l'ITL chez les contacts pendant les éclosions. Se référer à l'Annexe 4 pour plus de détails sur les recommandations d'intervention en cas d'éclosion et le dépistage à l'échelle communautaire.

6.3.1. Organisation et ressources

Il est généralement nécessaire d'obtenir de l'aide externe au programme de lutte antituberculeuse. L'intervention en cas d'éclosion du programme de santé publique ou de lutte antituberculeuse est souvent organisée le plus efficacement à l'aide d'une structure de type système de gestion des incidents, toutes les personnes concernées ayant des rôles bien définis. Il est fortement conseillé de constituer un groupe de coordination des étapes à suivre en cas d'éclosion, présidé par des personnes clés du programme de santé publique ou de lutte antituberculeuse, et comprenant des experts cliniques de la TB, des hôpitaux, des laboratoires et la communauté touchée.

Énoncé de bonne pratique :

Vu l'ampleur et la durée de la plupart des éclosions de TB, il est essentiel, dès le début de l'intervention, de disposer d'une organisation, de ressources et de personnel suffisants pour la recherche des contacts et la gestion de l'éclosion.

6.3.2. Intervention et sensibilisation communautaires

Les éclosions de TB provoquent de l'anxiété et peuvent être stigmatisantes. Elles surviennent souvent dans des milieux où l'information disponible au sujet de la TB est limitée ou inexacte et, parfois, où la maladie est associée de façon négative à des situations culturelles ou historiques. Tous ces éléments peuvent avoir pour effet de prolonger l'épidémie, car la peur de recevoir un diagnostic de TB ou le manque de reconnaissance de l'importance des symptômes chez les personnes peut entraîner un retard dans la recherche de soins médicaux. Il est essentiel de commencer à sensibiliser la communauté touchée et à coordonner les communications avec les médias le plus tôt possible, en leur fournissant des renseignements sur la TB et le plan d'intervention contre l'éclosion.^{Référence 118}

6.3.3. Dépistage à l'échelle communautaire

Dans les petites communautés éloignées, ou parfois dans des milieux fermés ou des sous-populations bien définis, le dépistage de l'ensemble de la communauté touchée peut s'avérer une stratégie utile à envisager lorsque les ressources des programmes locaux de lutte antituberculeuse ne sont pas suffisantes pour gérer plusieurs cas qui s'imbriquent et procéder à la recherche des contacts en cas d'éclosion qui s'intensifie. Ce serait également plus efficace si l'on repère les contacts au sein d'une grande proportion de la communauté. Cette méthode a été utilisée récemment au Nunavut et au Nunavik, et de façon plus ou moins systématique dans les populations urbaines de personnes sans abri.

6.3.4. Évaluer l'intervention en cas d'éclosion et en déterminer les causes fondamentales

L'évaluation continue des procédés employés et des résultats obtenus aidera à affiner l'intervention en cas d'éclosion et à assurer l'allocation de ressources suffisantes. L'intervention et les recommandations politiques finales devraient aborder les défis propres aux déterminants sociaux de la santé ou les risques comportementaux qui ont alimenté l'éclosion. Dans les éclosions en établissement, une évaluation systématique des conditions (y compris la ventilation) et des politiques et pratiques en matière de lutte contre les infections permet aussi de déterminer des points concrets à améliorer (se référer également au Chapitre 14 : La prévention et la lutte contre la transmission de la tuberculose dans les milieux de soins de santé). On peut traiter et guérir des cas individuels, mais il est difficile d'endiguer une éclosion ou de réduire des taux endémiques élevés de TB sans s'attaquer aux causes fondamentales.^{Référence 1}^{Référence 108}

Documentation supplémentaire

Outil de paramètres de contact et de dépistage du Service de santé publique de Toronto (PDF, en anglais seulement).

Remerciements

Nous saluons et remercions les contributions fournies par : Rehannah Khan RN, Lauranne Larose RN, Stéphanie Michaud RN, Valerie Messier MD, Carolyn Pim MD, et Paul Rivest MD.

Déclaration de divulgation

Les éditeurs et auteurs des Normes canadiennes pour la lutte antituberculeuse ont déclaré des conflits d'intérêts potentiels au moment de leur nomination et ceux-ci ont été mis à jour tout au long du processus, conformément à la politique de divulgation des conflits d'intérêts de la Société canadienne de thoracologie (SCT). Les déclarations de conflits d'intérêts des membres individuels sont publiées sur le site Web des Normes canadiennes pour la lutte antituberculeuse.

Financement

Les Normes canadiennes pour la lutte antituberculeuse 8e édition sont financées par la SCT et l'Agence de la santé publique du Canada. Elles sont éditées par la SCT et publiées par la SCT en collaboration avec l'Association pour la microbiologie médicale et l'infectiologie (AMMI) Canada (en anglais seulement). Il importe cependant de souligner que les recommandations cliniques contenues dans les Normes ont été formulées par la SCT. Les éditeurs et auteurs des Normes canadiennes pour la lutte antituberculeuse sont responsables devant le Comité des lignes directrices canadiennes en santé respiratoire de la SCT et le conseil d'administration de la SCT.

La SCT reçoit des subventions sans restriction qui sont combinées à un compte d'exploitation central afin de faciliter les activités d'application des connaissances assemblées de la SCT et de ses panels de directives et de normes. Aucun bailleur de fonds n'a joué un rôle dans la collecte, l'examen, l'analyse ou l'interprétation de la documentation scientifique ou dans la prise de décision concernant les recommandations présentées dans le présent document.

Annexe 1. Exemple d'outil structuré axé sur les risques pour orienter la première recherche des contacts.

Veuillez consulter la documentation supplémentaire en ligne pour un exemple d'outil structuré axé sur les risques pour orienter la première recherche des contacts.

Cet outil de la santé publique de Toronto a été conçu dans un milieu urbain du sud du Canada; il peut ne pas convenir à tous les milieux. Pour de plus amples renseignements, veuillez envoyer un courriel à l'adresse targettb@toronto.ca. Si le contenu de ce document est adapté, veuillez mentionner Santé publique Toronto.

Annexe 2. Démarche recommandée pour le dépistage en fonction du lieu

Désigner un seul cadre supérieur sur le site qui servira d'agent de liaison et sera responsable des aspects organisationnels de la recherche des contacts sur le site; la plupart du temps, il s'agit du directeur de l'école, du gestionnaire du milieu de travail ou du gestionnaire en santé au travail.
Certaines expositions peuvent concerner plusieurs sites (p. ex., une personne transférée d'un hôpital à un autre ou d'un établissement correctionnel à un autre); la planification initiale devrait faire intervenir des personnes clés dans tous les sites touchés afin d'assurer que l'évaluation des risques et le suivi des contacts sont effectués de manière uniforme.
Protéger la confidentialité du cas index (les recherches doivent être réalisées conformément aux exigences légales/législatives pertinentes; les lois provinciales/territoriales peuvent autoriser ou exiger la divulgation dans des circonstances particulières). Cette protection pourrait s'avérer difficile; il risque d'y avoir des pressions considérables pour divulguer des détails et, dans de nombreuses situations, d'autres individus pourraient être en mesure de deviner l'identité du cas. Demander l'aide d'un employé du site (p. ex. le directeur ou le gestionnaire) pour qu'il planifie la réintégration réussie du cas de TB lorsqu'il ne sera plus contagieux, en particulier si son identité est bien connue ou soupçonnée.
Se rendre sur les lieux au préalable pour se familiariser avec l'endroit et pour organiser le dépistage; demander l'avis de l'agent de liaison pour s'assurer que le dépistage aura lieu à un moment et d'une manière qui offrent les meilleures chances de participation des contacts au dépistage.
Veiller à ce qu'il y ait assez de personnel disponible pour le dépistage.
S'assurer le concours de personnes clés sur place (p. ex. des employés des services de santé au travail, des ressources humaines ou d'autres services administratifs, et des représentants en santé et sécurité au travail du syndicat) pour qu'elles collaborent à la planification et aux communications; ces personnes pourraient bénéficier de renseignements sur la TB qui leur seraient communiqués avant la séance générale d'information, car les autres membres de la communauté se tourneront probablement vers eux pour obtenir des conseils.
Élaborer un plan de communication; désigner une personne qui sera responsable des relations avec les médias et des communications à la population générale au besoin; aviser le personnel des communications des services de santé publique.
Offrir des renseignements sous forme de communication écrite et des séances générales d'information ou d'éducation au sujet de la TB et du plan de suivi des contacts à l'intention des parents, employés ou résidents avant les séances de dépistage; si le nombre de contacts est relativement petit, une séance organisée expressément pour eux pourrait être utile.
Concevoir un plan d'aiguillage des contacts symptomatiques ou dont le TCT est positif. Traiter de la même façon tous les contacts qui sont orientés en vue d'une évaluation médicale; la meilleure façon d'y parvenir est d'avoir recours à un petit groupe de fournisseurs de soins qui agissent en collaboration avec les services de santé publique. Si les contacts ne sont pas tous traités de la même façon (p. ex. examens médicaux généraux, conseils sur le traitement), cela peut susciter chez eux de la confusion et de l'inquiétude.
S'assurer de fournir rapidement aux autorités de santé publique compétentes les résultats de l'évaluation médicale. Les résultats de la recherche des contacts du programme de lutte antituberculeuse de la santé publique devraient rapidement être examinés pour déterminer s'il existe des preuves de transmission et, le cas échéant, évaluer s'il est possible d'identifier le groupe suivant dont l'étroitesse du contact avec le cas a été le plus proche et auquel la recherche pourrait vraisemblablement être élargie.

Annexe 3. Taux de prévalence de l'ITL prévu dans diverses populations canadiennes

Population	Prévalence de l'ITL (%)	Type de test	Année de publication
Contacts étroits nés au Canada/aux États-Unis ^{Référence 20}	31,0	TCT (≥ 5 mm)	2020
Contacts étroits nés à l'extérieur du Canada/des États-Unis^{Référence 20}	75,6	TCT (≥ 5 mm)	2020
Enfants des Premières Nations dans les réserves, dépistage scolaire de routine (à faible risque de contracter la TB)^{Référence 119}	Vaccinés par le BCG à la petite enfance 5,7 Non-vaccinés par le BCG 0,2	TCT (≥ 10 mm)	2011
Enfants à la maternelle, dépistage scolaire de routine, Iqaluit, Nunavut^{Référence 120}	11,4	TCT (≥ 10 mm)	2019
Réfugiés assistés par le gouvernement^{Référence 121}	36,0	TCT (≥ 10 mm)	2016
Réfugiés, originaires d'un pays à incidence moyenne (environ 20/100 000)^{Référence 122}	9,0	TLIG	2018
Enfants d'immigrants, dépistage en milieu scolaire^{Référence 123}	22,8	TCT (≥ 10 mm)	2010
Réfugiés, originaires d'un pays à forte incidence (> 300/100 000)^{Référence 124}	51,0	TLIG	2016
Détenus sous responsabilité fédérale^{Référence 125}	17,6	TCT (≥ 10 mm)	2008
Patients dialysés, dépistage de routine^{Référence 126}	11,5	TLIG	2020
Patients atteints de cancer hématologique, dépistage de routine^{Référence 127}	8,2	TCT (≥ 10 mm)	2020
Abréviations : ITL, infection tuberculeuse latente; TCT, test cutané à la tuberculine; BCG, bacille de Calmette-Guérin; TLIG, test de libération d'interféron gamma

Annexe 4. Éléments de l'intervention en cas d'éclosion et du dépistage à l'échelle communautaire

Les recommandations formulées pour l'intervention en cas d'éclosion de TB sont semblables à celles pour le dépistage sur place dans les milieux collectifs, mais leur ampleur et leur durée sont beaucoup plus vastes :

Un gestionnaire de l'éclosion désigné, nommé pour toute la durée de celle-ci, chargé de la gestion et de la coordination globales de l'intervention.
Du personnel infirmier du programme de santé publique/lutte antituberculeuse pour coordonner les premières investigations cliniques et assurer la prise en charge des cas de TB, établir la contagiosité, coordonner la recherche des contacts et les cliniques de recherche des cas de TB active et se charger des consultations et communications avec le personnel sur le terrain.
Du personnel de terrain en nombre suffisant pour mener la recherche et le suivi des contacts et coordonner les cliniques de recherche des cas de TB active; si l'éclosion touche plusieurs collectivités éloignées, la mise sur pied d'équipes spécialisées mobiles pourrait être utile pour appuyer le personnel local.
Un soutien en matière de technologie de l'information et de bases de données et un soutien épidémiologique. La recherche et la prise en charge des contacts lors d'une éclosion de TB produisent une grande quantité de données. Consacrer un soutien épidémiologique est essentiel à l'élaboration de stratégies efficaces de collecte de données et à une évaluation rapide et réfléchie des données agrégées au fur et à mesure qu'elles deviennent disponibles. La recherche de centaines de contacts, souvent à plusieurs endroits et à l'aide de multiples évaluations, exige des outils de collecte de données électroniques, une bonne base de données et l'appui de personnel en technologie de l'information.
Procéder rapidement au SGE est fortement recommandé pour toutes les éclosions de TB, pour confirmer les liens entre les cas et ainsi aider à orienter l'intervention vers les endroits/populations à haut risque; une étroite collaboration continue avec le laboratoire de soutien est nécessaire à l'analyse des résultats du séquençage et de leur interprétation, de même que les données d'enquête épidémiologiques.
Des protocoles clairement écrits pour tous les éléments de l'intervention de la santé publique en cas d'éclosion, y compris la recherche des contacts, les cliniques de dépistage, la prise en charge des contacts et le plan d'aiguillage des contacts. Tous les partenaires de soins de santé qui participent à l'intervention devraient convenir des protocoles cliniques visant les cas de TB active soupçonnés ou confirmés et de ceux qui s'appliquent aux contacts.
La formation et l'éducation sur la TB à l'intention du personnel de santé publique réaffecté pour contribuer à l'intervention en cas d'éclosion.
L'éducation et la sensibilisation des partenaires des soins de santé et des services sociaux :
- Le personnel des organismes partenaires qui participera au plan d'intervention ne sera pas forcément expérimenté dans le travail inhérent à la TB; il sera donc très utile de les former sur le sujet et sur la lutte contre les infections liées à la TB au moyen de présentations lors de conférences médicales, etc. Au cours d'une éclosion touchant des sans-abris ou d'autres populations marginalisées, il faudra inclure le personnel des refuges et d'autres services aux sans-abris et celui d'autres types de soins de base qui sont souvent essentiels dans la détection précoce de la TB.
- La communication continue avec les organismes/secteurs partenaires aidera à augmenter l'indice de suspicion clinique de la présence de la TB, fournira des informations à jour sur l'éclosion et contribuera à réduire les obstacles aux soins, notamment l'hospitalisation précoce des personnes faisant l'objet d'un examen pour détecter une TB active, au besoin. Ces personnes ne devraient pas retourner dans un milieu collectif jusqu'à ce que la possibilité d'une TB contagieuse ait été écartée.
Des employés de soutien clinique et diagnostique conséquents et coordonnés ayant une expertise en TB :
- Un accès rapide et local à une radiographie thoracique de bonne qualité.
- Des consultants médicaux désignés ayant une expertise en TB pour examiner la radiographie thoracique, évaluer les patients pour la maladie, hospitaliser les patients si nécessaire et se charger des cas de TB active et du suivi des contacts de manière cohérente et en temps opportun; pour les communautés éloignées, les liens de télémédecine (y compris l'examen de la radiographie en format numérique) peuvent être extrêmement efficaces.
- Installations hospitalières qui disposent de chambres d'isolement des infections aéroportées, et dans lesquelles il est possible d'obtenir des examens diagnostiques et des traitements sans délai.
- Liens vers des laboratoires de santé publique pour des soutiens spécialisés et des consultations (dispositions pour traiter un plus grand nombre d'échantillons; génotypage et interprétation des analyses, etc.).
- Transport rapide et sécuritaire des échantillons et, s'il le faut, des cas.
- Des protocoles écrits pour les investigations cliniques et la prise en charge des cas de TB active et des contacts afin d'assurer une approche uniforme entre tous les partenaires.
Recherche active de cas : lors d'une éclosion dans des milieux collectifs tels que des refuges, des établissements de soins de longue durée ou des prisons, le dépistage systématique des symptômes et les registres de toux peuvent être utiles pour la détection de cas.^{Référence 128} Comme nous l'avons vu dans le chapitre principal, le dépistage devrait idéalement se faire sur place en ce qui concerne les milieux collectifs (à l'aide d'analyses des échantillons d'expectorations ou de radiographies pulmonaires) afin d'optimiser l'accès et la participation au dépistage. Si l'éclosion concerne des personnes très mobiles ou qui sont de passage dans la région touchée, la recherche active de cas de façon systématique et sur une période prolongée peut être le seul moyen de s'assurer que la plupart des contacts sont identifiés et dépistés. On pourrait suivre les contacts infectés qui refusent le traitement contre l'ITL ou n'y sont pas admissibles afin de déceler de façon précoce une TB active (p. ex. par l'évaluation clinique régulière pendant les 2 années suivant l'exposition).
Un plan de sensibilisation et le personnel pour le mettre en œuvre : les renseignements sur la TB, sur l'intervention en cas d'éclosion et sur le dépistage devraient être communiqués dans la langue couramment employée selon la région, dans des formats appropriés et diffusés dans des lieux facilement accessibles à la communauté à risque. Le matériel courant pourrait devoir être adapté au milieu culturel et en fonction du lieu, idéalement avec l'aide de membres de la collectivité. Envisagez d'utiliser des affiches, des vidéos, l'Internet, la radio locale ou d'autres médias, et organisez des réunions et des présentations communautaires grâce aux groupes ou services communautaires locaux. Les champions communautaires et la sensibilisation par les pairs peuvent aider à réduire le niveau d'anxiété et à accroître la participation au dépistage.
Un personnel en nombre suffisant de prise en charge des cas de TB et de soutien au traitement pour offrir un traitement complet à tous les cas de TB active et d'ITL. Au moins l'équivalent d'un an de personnel supplémentaire après la fin de l'éclosion pourrait être nécessaire. Lors d'éclosions pendant lesquelles les cas se déplacent d'une communauté à l'autre, il faut ne rien négliger pour coordonner des soins pérennes contre la TB entre les juridictions et s'assurer de l'achèvement des traitements entamés.
Un soutien logistique pour la dotation en personnel, les fournitures, le transport, etc.
Du personnel chargé des communications qui informera régulièrement les médias et la collectivité de l'évolution de la recherche des contacts.
Du personnel et des ressources du programme de lutte antituberculeuse et en épidémiologie pour effectuer l'évaluation de l'intervention en cas d'éclosion.

Le dépistage à l'échelle communautaire vise à réduire la prévalence de la TB contagieuse rapidement par la recherche active de cas dans une population entière et sert généralement à repérer et à traiter le groupe de contacts récents atteints d'une ITL. Il contribue également à amoindrir la stigmatisation individuelle, un véritable obstacle à la recherche des contactes au suivi dans les petites communautés. À titre de stratégie d'intervention en cas d'éclosion, le dépistage n'est pratique que dans les petites populations bien définies comme les collectivités éloignées dans le Nord, les milieux fermés ou plus vaguement dans les éclosions touchant les personnes sans abri. Le dépistage se déroule généralement comme un événement unique de forte intensité qui dure de 6 à 8 semaines, un peu comme un effort de « rattrapage » et notamment dans les situations où il est difficile d'évaluer de manière rapide l'ampleur d'un contact individuel dans une communauté tissée serrée, ou lorsqu'on a déjà confirmé que la majorité des personnes de la communauté étaient des contacts. Il a également été effectué dans des cycles répétés de moindre intensité (par exemple, annuellement) dans le cadre d'une stratégie d'élimination de la TB dans les communautés où les taux de TB sont systématiquement élevés ou que les éclosions se reproduisent. Cette dernière démarche nécessite moins de personnel de l'externe et moins d'espace de travail, mais il s'agit d'un engagement à plus long terme.^{Référence 129}^{Référence 130} Une étude récente dont les données utilisées provenaient du Nunavik a révélé que les stratégies de dépistage uniques et répétées à l'échelle communautaire sont rentables dans les collectivités à forte incidence de TB et qui connaissent des éclosions fréquentes.^{Référence 131}

Le dépistage à l'échelle communautaire exige beaucoup de planification et de ressources qui dépassent les opérations habituelles du programme de lutte antituberculeuse; la décision de procéder au dépistage ne devrait être prise qu'après l'analyse du contexte local général de la collectivité et de sa santé. Dans le cadre des programmes de lutte antituberculeuse, on devrait d'abord tenir compte de la capacité du système de soins de santé et de l'efficacité de l'intervention actuelle contre l'éclosion. Le roulement du personnel local et le manque d'expertise en matière de TB peuvent entraver les efforts entrepris et constituent des défis communs dans les communautés éloignées; pour remédier à ces situations, il pourrait suffire de compléter l'équipe de soins de santé locale avec des infirmières supplémentaires spécialisées dans le traitement de la TB et un soutien épidémiologique, entre autres, pendant une période prolongée pour gérer les besoins accrus des cas de TB et des contacts. Si cette démarche n'est ni faisable ni suffisante, alors on peut envisager le dépistage à l'échelle communautaire comme stratégie réaliste.

Le dépistage ne doit pas cependant être entrepris sans la consultation des leaders de la communauté et l'obtention de leur accord et sans avoir tenu compte de toutes les composantes du système de santé (centre de santé local, hôpital de référence, autorité de santé publique régionale, etc.). Il est essentiel de s'assurer que les ressources sont adéquates pour que les besoins en matière de soins de la TB et des ITL résultant du dépistage à l'échelle communautaire et d'autres besoins de soins de santé dans la collectivité soient équilibrés; ce genre de dépistage implique presque toujours de retirer les ressources attribuées à la TB d'autres endroits du système et de réaffecter les ressources locales de soins de santé prévues pour d'autres conditions, dont certaines qui peuvent aussi résulter d'un état de crise (par exemple, santé mentale, dépendances, autres éclosions).

En plus des éléments généraux d'intervention en cas d'éclosion recommandés ci-dessus, le dépistage à l'échelle communautaire dans les collectivités éloignées exige que soit considérée une logistique supplémentaire :

Le délai d'exécution pour un dépistage à l'échelle communautaire dans une collectivité éloignée est généralement de 3 à 6 mois. Une équipe chargée de vérifications préliminaires sur le terrain peut être nécessaire pour organiser/négocier la logistique du dépistage.
L'hébergement et l'espace de travail du personnel invité sont généralement limités dans les petites collectivités éloignées.
Organisation et aménagement du site de la clinique : il n'y a généralement pas assez de place dans le centre de santé ou l'hôpital local; essayez les centres communautaires, les gymnases scolaires, les centres de couture ou d'autres grands espaces qui peuvent être convertis en clinique pendant plusieurs semaines/mois. Les cliniques de dépistage doivent disposer d'une ventilation adéquate (compte tenu en particulier de la présence de cas de TB active), d'eau courante et de toilettes, d'électricité, d'un téléphone et, idéalement, d'un accès à Internet. Si un site de clinique doit être rénové – ce qui peut représenter un investissement à long terme pour la communauté – alors l'approvisionnement en personnel de construction et l'achat des fournitures de construction, de barrières temporaires et d'équipement de bureau doivent être effectués ailleurs et ensuite transportés vers le site s'ils ne sont pas disponibles localement.
Il faudra prévoir l'achat, le transport et un système d'inventaire pour l'équipement de la clinique. Celui-ci comprend les fournitures de prévention et de lutte contre les infections et le matériel et les fournitures de test, par exemple le matériel de radiographie thoracique, GeneXpert (un test moléculaire rapide), les fournitures pour le TCT/TLIG, les fournitures d'induction d'expectorations, etc. Une planification globale est essentielle. Dans les communautés éloignées, l'utilisation de GeneXpert peut considérablement réduire le temps de diagnostic par comparaison au transport d'échantillons d'expectorations vers un laboratoire pour frottis et culture, bien que les deux tests soient nécessaires. Prendre des dispositions indépendantes afin de ne pas mettre de tension sur la chaîne d'approvisionnement du centre de santé local. Confirmer les dispositions pour le transport des échantillons et le soutien de laboratoire/radiologie, le calibrage de l'équipement lors de son installation et l'élimination des déchets médicaux.
Collecte et gestion des données : organiser les ordinateurs et le soutien informatique, configurer l'accès à Internet si possible, la connectivité/l'accès à d'autres bases de données essentielles de soins de santé, aux dossiers médicaux électroniques, aux radios, aux téléphones. Des versions papier des formulaires et des dossiers médicaux devraient être disponibles si la connectivité à Internet est instable.
Calendrier de la clinique : visez une période où le plus grand nombre de personnes sera dans la communauté; c'est souvent en hiver qu'elles s'y retrouvent.
Sensibilisation : il faudra transmettre des informations précises et uniformes, puisque l'objectif est de renseigner la communauté entière; dans les collectivités éloignées, elles sont généralement transmises par l'intermédiaire du maire de la communauté ou du bureau du logement. Afin d'assurer la réussite du dépistage, de vastes campagnes de sensibilisation avant et pendant le dépistage sont vitales; celles-ci peuvent faire intervenir des champions locaux, être diffusées par les stations de radio/médias sociaux locaux, par réunions communautaires et activités de porte à porte lors desquelles sont relayées les informations et les invitations à se faire dépister.

Références

Référence 1

Lonnroth K, Migliori GB, Abubakar I, et al. Towards tuberculosis elimination: an action framework for low-incidence countries. Eur Respir J. 2015;45(4):928-952. doi:10.1183/09031936.00214014.

Retour à la référence 1

Référence 2

Erkens CG, Kamphorst M, Abubakar I, et al. Tuberculosis contact investigation in low prevalence countries: a European consensus. Eur Respir J. 2010;36(4):925–949. doi:10.1183/09031936.00201609.

Retour à la référence 2

Référence 3

Cole B, Nilsen DM, Will L, Etkind SC, Burgos M, Chorba T. Essential Components of a Public Health Tuberculosis Prevention, Control, and Elimination Program: Recommendations of the Advisory Council for the Elimination of Tuberculosis and the National Tuberculosis Controllers Association. MMWR Recomm Rep. 2020;69(7):1–27. doi:10.15585/mmwr.rr6907a1.

Retour à la référence 3

Référence 4

Dasgupta K, Schwartzman K, Marchand R, Tannenbaum T, Brassard P, Menzies D. Comparison of cost-effectiveness of tuberculosis screening of close contacts and foreign-born populations. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162(6):2079–2086. doi:10.1164/ajrccm.162.6.2001111.

Retour à la référence 4

Référence 5

Kasaie P, Andrews JR, Kelton WD, Dowdy DW. Timing of tuberculosis transmission and the impact of household contact tracing. An agent-based simulation model. Am J Respir Crit Care Med. 2014;189(7):845–852. doi:10.1164/rccm.201310-1846OC.

Retour à la référence 5

Référence 6

Guzzetta G, Ajelli M, Yang Z, et al. Effectiveness of contact investigations for tuberculosis control in Arkansas. J Theor Biol. 2015;380:238–246. doi:10.1016/j.jtbi.2015.05.031.

Retour à la référence 6

Référence 7

Anger HA, Proops D, Harris TG, et al. Active case finding and prevention of tuberculosis among a cohort of contacts exposed to infectious tuberculosis cases in New York City. Clin Infect Dis. 2012;54(9):1287–1295. doi:10.1093/cid/cis029.

Retour à la référence 7

Référence 8

Marks SM, Taylor Z, Qualls NL, Shrestha-Kuwahara RJ, Wilce MA, Nguyen CH. Outcomes of contact investigations of infectious tuberculosis patients. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162(6):2033–2038. doi:10.1164/ajrccm.162.6.2004022.

Retour à la référence 8

Référence 9

Morris SK, Giroux RJP, Consunji-Araneta R, et al. Epidemiology, clinical features and outcomes of incident tuberculosis in children in Canada in 2013-2016: results of a national surveillance study. Arch Dis Child. 2021;106(12):1165–1170. doi:10.1136/archdischild-2021-322092.

Retour à la référence 9

Référence 10

Fox GJ, Barry SE, Britton WJ, Marks GB. Contact investigation for tuberculosis: a systematic review and meta-analysis. Eur Respir J. 2013;41(1):140–156. doi:10.1183/09031936.00070812.

Retour à la référence 10

Référence 11

Moran-Mendoza O, Marion SA, Elwood K, Patrick D, Fitzgerald JM. Risk factors for developing tuberculosis: a 12-year follow-up of contacts of tuberculosis cases. Int J Tuberc Lung Dis. 2010;14(9):1112–1119.

Retour à la référence 11

Référence 12

Lobato MN, Royce SE, Mohle-Boetani JC. Yield of source-case and contact investigations in identifying previously undiagnosed childhood tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis. 2003;7(12 Suppl 3):S391–S6.

Retour à la référence 12

Référence 13

Nordholm AC, Holm LL, Svensson E, Andersen PH, Johansen IS. Tuberculosis Transmission in Danish Children: A Nationwide Register-based Study. Pediatr Infect Dis J. 2019;38(4):340–343. doi:10.1097/INF.0000000000002139.

Retour à la référence 13

Référence 14

National Tuberculosis Controllers A, Centers for Disease C, Prevention. Guidelines for the investigation of contacts of persons with infectious tuberculosis. Recommendations from the National Tuberculosis Controllers Association and CDC. MMWR Recomm Rep. 2005;54(RR-15):1–47.

Retour à la référence 14

Référence 15

Organisation mondiale de la Santé. Systematic Screening for Active Tuberculosis: Principles and Recommendations. Genève, Suisse: WHO Guidelines Approved by the Guidelines Review Committee; 2013.

Retour à la référence 15

Référence 16

Wingfield T, MacPherson P, Cleary P, Ormerod LP. High prevalence of TB disease in contacts of adults with extrapulmonary TB. Thorax. 2018;73(8):785–787. doi:10.1136/thoraxjnl-2017-210202.

Retour à la référence 16

Référence 17

Melsew YA, Doan TN, Gambhir M, Cheng AC, McBryde E, Trauer JM. Risk factors for infectiousness of patients with tuberculosis: a systematic review and meta-analysis. Epidemiol Infect. 2018;146(3):345–353. doi:10.1017/S0950268817003041.

Retour à la référence 17

Référence 18

National Institute for Health and Care Excellence. Tuberculosis Guidelines. Consulté le 23 octobre 2021. https://www.nice.org.uk/guidance/ng33.

Retour à la référence 18

Référence 19

Lohmann EM, Koster BF, Le Cessie S, Kamst-van Agterveld MP, van Soolingen D, Arend SM. Grading of a positive sputum smear and the risk of Mycobacterium tuberculosis transmission. Int J Tuberc Lung Dis. 2012;16(11):1477–1484. doi:10.5588/ijtld.12.0129.

Retour à la référence 19

Référence 20

Reichler MR, Tuberculosis Epidemiologic Studies Consortium Task Order 2 Team, Khan A, Yuan Y, et al. Duration of Exposure Among Close Contacts of Patients With Infectious Tuberculosis and Risk of Latent Tuberculosis Infection. Clin Infect Dis. 2020;71(7):1627–1634. doi:10.1093/cid/ciz1044.

Retour à la référence 20

Référence 21

Bailey WC, Gerald LB, Kimerling ME, et al. Predictive model to identify positive tuberculosis skin test result during contact investigations. JAMA. 2002;287(8):996–1002. doi:10.1001/jama.287.8.996.

Retour à la référence 21

Référence 22

Acuna-Villaorduna C, Jones-Lopez EC, Fregona G, et al. Intensity of exposure to pulmonary tuberculosis determines risk of tuberculosis infection and disease. Eur Respir J. 2018;51(1):1701578. doi:10.1183/13993003.01578-2017.

Retour à la référence 22

Référence 23

Aissa K, CG94 Study Group, Madhi F, Ronsin N, et al. Evaluation of a model for efficient screening of tuberculosis contact subjects. Am J Respir Crit Care Med. 2008;177(9):1041–1047. doi:10.1164/rccm.200711-1756OC.

Retour à la référence 23

Référence 24

Romanowski K, Sobkowiak B, Guthrie JL, Cook VJ, Gardy JL, Johnston JC. Using Whole-genome Sequencing to Determine the Timing of Secondary Tuberculosis in British Columbia, Canada. Clin Infect Dis. 2021;73(3):535–537. doi:10.1093/cid/ciaa1224.

Retour à la référence 24

Référence 25

Gerald LB, Tang S, Bruce F, et al. A decision tree for tuberculosis contact investigation. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166(8):1122–1127. doi:10.1164/rccm.200202-124OC.

Retour à la référence 25

Référence 26

Migliori GB, Nardell E, Yedilbayev A, et al. Reducing tuberculosis transmission: a consensus document from the World Health Organization Regional Office for Europe. Eur Respir J. 2019;53(6):1900391. doi:10.1183/13993003.00391-2019.

Retour à la référence 26

Référence 27

Roberts JR, Mason BW, Paranjothy S, Palmer SR. The transmission of tuberculosis in schools involving children 3 to 11 years of age. Pediatr Infect Dis J. 2012;31(1):82–84. doi:10.1097/INF.0b013e31823378c9.

Retour à la référence 27

Référence 28

Caley M, Fowler T, Welch S, Wood A. Risk of developing tuberculosis from a school contact: retrospective cohort study, United Kingdom, 2009. Euro Surveill. 2010;15(11):19510.

Retour à la référence 28

Référence 29

Schepisi MS, Motta I, Dore S, Costa C, Sotgiu G, Girardi E. Tuberculosis transmission among children and adolescents in schools and other congregate settings: a systematic review. New Microbiol. 2019;41(4):282–290.

Retour à la référence 29

Référence 30

Cinquetti S, Dalmanzio M, Ros E, et al. High rate of transmission in a pulmonary tuberculosis outbreak in a primary school, north-eastern Italy. Euro Surveill. 2019;24(24):1900332. doi:10.2807/1560-7917.ES.2019.24.24.1900332.

Retour à la référence 30

Référence 31

Centers for Disease Control and Prevention. Transmission of Mycobacterium tuberculosis in a High School and School-Based Supervision of an Isoniazid-Rifapentine Regimen for Preventing Tuberculosis - Colorado, 2011-2012. Morb Mortal Wkly Rep. 2013;62(39):805–809.

Retour à la référence 31

Référence 32

Dollner H, Ramm CT, Harstad I, Afset JE, Sagvik E. Risk of developing tuberculosis after brief exposure in Norwegian children: results of a contact investigation. BMJ Open. 2012;2(6):e001816. doi:10.1136/bmjopen-2012-001816.

Retour à la référence 32

Référence 33

Gillman A, Berggren I, Bergstrom SE, Wahlgren H, Bennet R. Primary tuberculosis infection in 35 children at a Swedish day care center. Pediatr Infect Dis J. 2008;27(12):1078–1082. doi:10.1097/INF.0b013e31817e83f4.

Retour à la référence 33

Référence 34

Crisan A, Wong HY, Johnston JC, et al. Spatio-temporal analysis of tuberculous infection risk among clients of a homeless shelter during an outbreak. Int J Tuberc Lung Dis. 2015;19(9):1033– doi:10.5588/ijtld.14.0957.

Retour à la référence 34

Référence 35

Muecke C, Isler M, Menzies D, Allard R, Tannenbaum TN, Brassard P. The use of environmental factors as adjuncts to traditional tuberculosis contact investigation. Int J Tuberc Lung Dis. 2006;10(5):530–535.

Retour à la référence 35

Référence 36

Luzzati R, Migliori GB, Zignol M, et al. Children under 5 years are at risk for tuberculosis after occasional contact with highly contagious patients: outbreak from a smear-positive healthcare worker. Eur Respir J. 2017;50(5):1701414. doi:10.1183/13993003.01414-2017.

Retour à la référence 36

Référence 37

Oeltmann JE, Oren E, Haddad MB, et al. Tuberculosis outbreak in marijuana users, Seattle, Washington, 2004. Emerg Infect Dis. 2006;12(7):1156–1159. doi:10.3201/eid1207.051436.

Retour à la référence 37

Référence 38

Godoy P, Grupo de Trabajo de Estudios de Contactos de Tuberculosis de Cataluña, Cayla JA, Carmona G, et al. Smoking in tuberculosis patients increases the risk of infection in their contacts. Int J Tuberc Lung Dis. 2013;17(6):771–776. doi:10.5588/ijtld.12.0696.

Retour à la référence 38

Référence 39

Singh M, Mynak ML, Kumar L, Mathew JL, Jindal SK. Prevalence and risk factors for transmission of infection among children in household contact with adults having pulmonary tuberculosis. Arch Dis Child. 2005;90(6):624–628. doi:10.1136/adc.2003.044255.

Retour à la référence 39

Référence 40

Patra J, Bhatia M, Suraweera W, et al. Exposure to second-hand smoke and the risk of tuberculosis in children and adults: a systematic review and meta-analysis of 18 observational studies. PLoS Med. 2015;12(6):e1001835; discussion e1001835 doi:10.1371/journal.pmed.1001835.

Retour à la référence 40

Référence 41

Bates MN, Khalakdina A, Pai M, Chang L, Lessa F, Smith KR. Risk of tuberculosis from exposure to tobacco smoke: a systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med. 2007;167(4):335– doi:10.1001/archinte.167.4.335.342.

Retour à la référence 41

Référence 42

Rea E, Leung T. Available from A cluster of tuberculosis cases linked to smoking: An under-recognized challenge for tuberculosis elimination. Can Commun Dis Rep. 2018;44(3-4):86–90. 2018-03-01doi:10.14745/ccdr.v44i34a03.

Retour à la référence 42

Référence 43

New Jersey Medical School Global Tuberculosis Institute. TB interviewing for contact investigation: a practical resource for the healthcare worker. 2008. https://globaltb.njms.rutgers.edu/products/tbinterviewing.htm. Consulté le 25 août 2021.

Retour à la référence 43

Référence 44

Ospina JE, Orcau À, Millet J-P, Sánchez F, Casals M, Caylà JA. Community health workers improve contact tracing among immigrants with tuberculosis in Barcelona. BMC Public Health. 2012;12(1):158. doi:10.1186/1471-2458-12-158.

Retour à la référence 44

Référence 45

Miller WR, Rollnick S. Motivational Interviewing: Helping People Change. 3^eéd. New York, USA: Guilford Press; 2013.

Retour à la référence 45

Référence 46

Hohman M, McMaster F, Woodruff SI. Contact Tracing for COVID-19: The Use of Motivational Interviewing and the Role of Social Work. Clin Soc Work J. 2021;49(4):419–410. doi:10.1007/s10615-021-00802-2.

Retour à la référence 46

Référence 47

Faccini M, Cantoni S, Ciconali G, et al. Tuberculosis-related stigma leading to an incomplete contact investigation in a low-incidence country. Epidemiol Infect. 2015;143(13):2841–2848. doi:10.1017/S095026881400394X.

Retour à la référence 47

Référence 48

Cook VJ, Shah L, Gardy J, Bourgeois AC. Recommendations on modern contact investigation methods for enhancing tuberculosis control. Int J Tuberc Lung Dis. 2012;16(3):297–305. doi:10.5588/ijtld.11.0350.

Retour à la référence 48

Référence 49

Centers for Disease Control. Epidemiologic Notes and Reports: Crack cocaine use among persons with tuberculosis – Contra Costa County, California, 1987-1990. Morb Mortal Wkly Rep. 1991;40(29):485–489.

Retour à la référence 49

Référence 50

Gardy JL, Johnston JC, Ho Sui SJ, et al. Whole-genome sequencing and social-network analysis of a tuberculosis outbreak. N Engl J Med. 2011;364(8):730–739. doi:10.1056/NEJMoa1003176.

Retour à la référence 50

Référence 51

Asghar RJ, Patlan DE, Miner MC, et al. Limited utility of name-based tuberculosis contact investigations among persons using illicit drugs: results of an outbreak investigation. J Urban Health. 2009;86(5):776–780. doi:10.1007/s11524-009-9378-z.

Retour à la référence 51

Référence 52

Duarte R, Neto M, Carvalho A, Barros H. Improving tuberculosis contact tracing: the role of evaluations in the home and workplace. Int J Tuberc Lung Dis. 2012;16(1):55–59. doi:10.5588/ijtld.10.0511.

Retour à la référence 52

Référence 53

Mangura BT, Napolitana EC, Passannante MR, McDonald RJ, Reichman LB. Mycobacterium tuberculosis miniepidemic in a church gospel choir. Chest. 1998;113(1):234–237. doi:10.1378/chest.113.1.234.

Retour à la référence 53

Référence 54

Tian Y, Osgood ND, Al-Azem A, Hoeppner VH. Evaluating the effectiveness of contact tracing on tuberculosis outcomes in Saskatchewan using individual-based modeling. Health Educ Behav. 2013;40(1_suppl):98S–110S. doi:10.1177/1090198113493910.

Retour à la référence 54

Référence 55

The Homelessness Services Association of BC, Urban Matters, BC Non-Profit Housing Association. 2018 Report on Homeless Counts in B.C. 2018. https://www.bchousing.org/publications/2018-BC-Homeless-Counts.pdf. Consulté le 17 août 2021.

Retour à la référence 55

Référence 56

Public Health Ontario, Berenbaum E. Homelessness and Health Outcomes: What are the associations? 2019. https://www.publichealthontario.ca/-/media/documents/E/2019/ eb-homelessness-health.pdf. Consulté le 17 août 2021.

Retour à la référence 56

Référence 57

Khan K, Rea E, McDermaid C, et al. Active tuberculosis among homeless persons, Toronto, Ontario, Canada, 1998-2007. Emerg Infect Dis. 2011;17(3):357–365. doi:10.3201/eid1703.100833.

Retour à la référence 57

Référence 58

Tan de Bibiana J, Rossi C, Rivest P, et al. Tuberculosis and homelessness in Montreal: a retrospective cohort study. BMC Public Health. 2011;11:833. doi:10.1186/1471-2458-11-833.

Retour à la référence 58

Référence 59

Deiss RG, Rodwell TC, Garfein RS. Tuberculosis and illicit drug use: review and update. Clin Infect Dis. 2009;48(1):72–82. doi:10.1086/594126.

Retour à la référence 59

Référence 60

Fraser Health Health Equity and Population Health Unit. Recommendations for TB Management among Populations Experiencing Homelessness. 2020. https://www.fraserhealth.ca/-/media/Project/FraserHealth/FraserHealth/Health-Professionals/Clinical-resources/resources-for-community-organizations/20_11_17--Report-on-TB-Research-for-Homeless-Outbreak.pdf. Consulté le 17 août 2021.

Retour à la référence 60

Référence 61

Baxter S, Goyder E, Chambers D, Johnson M, Preston L, Booth A. Interventions to improve contact tracing for tuberculosis in specific groups and in wider populations: an evidence synthesis. Health Serv Deliv Res. 2017;5(1):1–102. doi:10.3310/hsdr05010.

Retour à la référence 61

Référence 62

Tibbetts KK, Ottoson RA, Tsukayama DT. Public Health Response to Tuberculosis Outbreak among Persons Experiencing Homelessness, Minneapolis, Minnesota, USA, 2017-2018. Emerg Infect Dis. 2020;26(3):420–426. doi:10.3201/eid2603.190643.

Retour à la référence 62

Référence 63

Li J, Driver CR, Munsiff SS, Fujiwara PI. Finding contacts of homeless tuberculosis patients in New York City. Int J Tuberc Lung Dis. 2003;7(12 Suppl 3):S397–S404.

Retour à la référence 63

Référence 64

Munn MS, Duchin JS, Kay M, Pecha M, Thibault CS, Narita M. Analysis of risk factors for tuberculous infection following exposure at a homeless shelter. Int J Tuberc Lung Dis. 2015;19(5):570– doi:10.5588/ijtld.14.0648.575.

Retour à la référence 64

Référence 65

Yun LW, Reves RR, Reichler MR, et al. Outcomes of contact investigation among homeless persons with infectious tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis. 2003;7(12 Suppl 3):S405–S11.

Retour à la référence 65

Référence 66

Heuvelings CC, de Vries SG, Greve PF, et al. Effectiveness of interventions for diagnosis and treatment of tuberculosis in hard-to-reach populations in countries of low and medium tuberculosis incidence: a systematic review. Lancet Infect Dis. 2017;17(5):e144–e158. doi:10.1016/S1473-3099(16)30532-1.

Retour à la référence 66

Référence 67

Hamilton K, Tolfree R, Mytton J. A systematic review of active case-finding strategies for tuberculosis in homeless populations. Int J Tuberc Lung Dis. 2018;22(10):1135–1144. doi:10.5588/ijtld.17.0784.

Retour à la référence 67

Référence 68

Jit M, Find and Treat Evaluation Team, Stagg HR, Aldridge RW, et al. Dedicated outreach service for hard to reach patients with tuberculosis in London: observational study and economic evaluation. BMJ. 2011;343:d5376 doi:10.1136/bmj.d5376.

Retour à la référence 68

Référence 69

Lofy KH, McElroy PD, Lake L, et al. Outbreak of tuberculosis in a homeless population involving multiple sites of transmission. Int J Tuberc Lung Dis. 2006;10(6):683–689.

Retour à la référence 69

Référence 70

Paquette K, Cheng MP, Kadatz MJ, Cook VJ, Chen W, Johnston JC. Chest radiography for active tuberculosis case finding in the homeless: a systematic review and meta-analysis. Int J Tuberc Lung Dis. 2014;18(10):1231–1236. doi:10.5588/ijtld.14.0105.

Retour à la référence 70

Référence 71

Jensen SG, Olsen NW, Seersholm N, et al. Screening for TB by sputum culture in high-risk groups in Copenhagen, Denmark: a novel and promising approach. Thorax. 2015;70(10):979–983. doi:10.1136/thoraxjnl-2015-207162.

Retour à la référence 71

Référence 72

Kotila SM, Hallstrom Jansen PL, Helbling N, Abubakar P. I. Systematic review on tuberculosis transmission on aircraft and update of the European Centre for Disease Prevention and Control risk assessment guidelines for tuberculosis transmitted on aircraft (RAGIDA-TB). Euro Surveill. 2016;21(4):30114. doi:10.2807/1560-7917.ES.2016.21.4.30114.

Retour à la référence 72

Référence 73

Organisation mondiale de la Santé. Lignes directrices canadiennes pour la tuberculose et les voyages aériens. 3^eéd. Genève : Organisation mondiale de la Santé; 2008.

Retour à la référence 73

Référence 74

Mohr O, Askar M, Schink S, Eckmanns T, Krause G, Poggensee G. Evidence for airborne infectious disease transmission in public ground transport–a literature review. Euro Surveill. 2012;17(35):20255. https://doi.org/10.2807/ese.17.35.20255-en

Retour à la référence 74

Référence 75

Phillips L, Carlile J, Smith D. Epidemiology of a tuberculosis outbreak in a rural Missouri high school. Pediatrics. 2004;113(6):e514–e519. doi:10.1542/peds.113.6.e514.

Retour à la référence 75

Référence 76

Powell K, Lamb MM, Sisk MK, et al. Passenger contact investigation associated with a transport driver with pulmonary tuberculosis. Public Health Rep. 2012;127(2):202–207. doi:10.1177/003335491212700209.

Retour à la référence 76

Référence 77

Mohr O, Schink SB, Eckmanns T, Krause G. Tuberculosis in public ground transport - is there enough evidence to justify contact tracing? Expert Rev anti Infect Ther. 2015;13(1):1–3. doi:10.1586/14787210.2015.985656.

Retour à la référence 77

Référence 78

Reichler MR, Reves R, Bur S, et al. Evaluation of investigations conducted to detect and prevent transmission of tuberculosis. JAMA. 2002;287(8):991–995. doi:10.1001/jama.287.8.991.

Retour à la référence 78

Référence 79

Eisenbeis L, Gao Z, Heffernan C, Yacoub W, Long R, Verma G. Contact investigation outcomes of Canadian-born adults with tuberculosis in Indigenous and non-Indigenous populations in Alberta. Can J Public Health. 2016;107(1):e106–e111. doi:10.17269/cjph.107.5255.

Retour à la référence 79

Référence 80

Borgen K, Koster B, Meijer H, Kuyvenhoven V, van der Sande M, Cobelens F. Evaluation of a large-scale tuberculosis contact investigation in the Netherlands. Eur Respir J. 2008;32(2):419–425. doi:10.1183/09031936.00136607.

Retour à la référence 80

Référence 81

Auld SC, Shah NS, Cohen T, Martinson NA, Gandhi NR. Where is tuberculosis transmission happening? Insights from the literature, new tools to study transmission and implications for the elimination of tuberculosis. Respirology. 2018;23(9):807–817. doi:10.1111/resp.13333.

Retour à la référence 81

Référence 82

Doroshenko A, Pepperell CS, Heffernan C, et al. Epidemiological and genomic determinants of tuberculosis outbreaks in First Nations communities in Canada. BMC Med. 2018;16(1):128. doi:10.1186/s12916-018-1112-9.

Retour à la référence 82

Référence 83

Mehaffy C, Guthrie JL, Alexander DC, Stuart R, Rea E, Jamieson FB. Marked microevolution of a unique Mycobacterium tuberculosis strain in 17 years of ongoing transmission in a high risk population. PLoS One. 2014;9(11):e112928. doi:10.1371/journal.pone.0112928.

Retour à la référence 83

Référence 84

Lee RS, Radomski N, Proulx JF, et al. Reemergence and amplification of tuberculosis in the Canadian arctic. J Infect Dis. 2015;211(12):1905–1914. doi:10.1093/infdis/jiv011.

Retour à la référence 84

Référence 85

Lee RS, Radomski N, Proulx JF, et al. Population genomics of Mycobacterium tuberculosis in the Inuit. Proc Natl Acad Sci Usa. 2015;112(44):13609–13614. doi:10.1073/pnas.1507071112.

Retour à la référence 85

Référence 86

Alvarez GG, Zwerling AA, Duncan C, et al. Molecular Epidemiology of Mycobacterium tuberculosis To Describe the Transmission Dynamics Among Inuit Residing in Iqaluit Nunavut Using Whole-Genome Sequencing. Clin Infect Dis. 2021;72(12):2187–2195. doi:10.1093/cid/ciaa420.

Retour à la référence 86

Référence 87

Guthrie JL, Strudwick L, Roberts B, et al. Whole genome sequencing for improved understanding of Mycobacterium tuberculosis transmission in a remote circumpolar region. Epidemiol Infect. 2019;147:e188. doi:10.1017/S0950268819000670.

Retour à la référence 87

Référence 88

Nguyen D, Proulx JF, Westley J, Thibert L, Dery S, Behr MA. Tuberculosis in the Inuit community of Québec, Canada. Am J Respir Crit Care Med. 2003;168(11):1353–1357. doi:1164/rccm.200307-910OC.

Retour à la référence 88

Référence 89

Wyllie DH, Davidson JA, Grace Smith E, et al. A Quantitative Evaluation of MIRU-VNTR Typing Against Whole-Genome Sequencing for Identifying Mycobacterium Tuberculosis Transmission: A Prospective Observational Cohort Study. EBioMedicine. 2018;34:122–130. doi:10.1016/j.ebiom.2018.07.019.

Retour à la référence 89

Référence 90

Jajou R, de Neeling A, van Hunen R, et al. Epidemiological links between tuberculosis cases identified twice as efficiently by whole genome sequencing than conventional molecular typing: A population-based study. PLoS One. 2018;13(4):e0195413. doi:10.1371/journal.pone.0195413.

Retour à la référence 90

Référence 91

Bryant JM, Harris SR, Parkhill J, et al. Whole-genome sequencing to establish relapse or re-infection with Mycobacterium tuberculosis: a retrospective observational study. Lancet Respir Med. 2013;1(10):786–792. doi:10.1016/S2213-2600(13)70231-5.

Retour à la référence 91

Référence 92

Guerra-Assuncao JA, Houben RM, Crampin AC, et al. Recurrence due to relapse or reinfection with Mycobacterium tuberculosis: a whole-genome sequencing approach in a large, population-based cohort with a high HIV infection prevalence and active follow-up. J Infect Dis. 2015;211(7):1154–1163. doi:10.1093/infdis/jiu574.

Retour à la référence 92

Référence 93

Witney AA, RIFAQUIN Study Team, Bateson AL, Jindani A, et al. Use of whole-genome sequencing to distinguish relapse from reinfection in a completed tuberculosis clinical trial. BMC Med. 2017;15(1):71. doi:10.1186/s12916-017-0834-4.

Retour à la référence 93

Référence 94

Roetzer A, Diel R, Kohl TA, et al. Whole genome sequencing versus traditional genotyping for investigation of a Mycobacterium tuberculosis outbreak: a longitudinal molecular epidemiological study. PLoS Med. 2013;10(2):e1001387. doi:10.1371/journal.pmed.1001387.

Retour à la référence 94

Référence 95

Tyler AD, Randell E, Baikie M, et al. Application of whole genome sequence analysis to the study of Mycobacterium tuberculosis in Nunavut, Canada. PLoS One. 2017;12(10):e0185656. doi:10.1371/journal.pone.0185656.

Retour à la référence 95

Référence 96

Walker TM, Cruz ALG, Peto TE, Smith EG, Esmail H, Crook DW. Tuberculosis is changing. Lancet Infect Dis. 2017;17(4):359–361. doi:10.1016/S1473-3099(17)30123-8.

Retour à la référence 96

Référence 97

Centers for Disease Control and Prevention. Whole Genome Sequencing. https://www.cdc.gov/tb/programs/genotyping/Tuberculosis_WGS_Training_Module.pdf. Consulté le 1^eraoût

Retour à la référence 97

Référence 98

Allix-Béguec C, CRyPTIC Consortium and the 100,000 Genomes Project, Arandjelovic I, Bi L, Beckert P, Bonnet M, Bradley P, Cabibbe AM. Prediction of susceptibility to first-line tuberculosis drugs by DNA sequencing. N Engl J Med. 2018;379(15):1403– doi:10.1056/NEJMoa1800474.

Retour à la référence 98

Référence 99

Shea J, Halse TA, Lapierre P, et al. Comprehensive Whole-Genome Sequencing and Reporting of Drug Resistance Profiles on Clinical Cases of Mycobacterium tuberculosis in New York State. J Clin Microbiol. 2017;55(6):1871–1882. doi:10.1128/JCM.00298-17.

Retour à la référence 99

Référence 100

Pankhurst LJ, COMPASS-TB Study Group, Del Ojo Elias C, Votintseva AA, et al. Rapid, comprehensive, and affordable mycobacterial diagnosis with whole-genome sequencing: a prospective study. Lancet Respir Med. 2016;4(1):49–58. doi:10.1016/ S2213-2600(15)00466-X.

Retour à la référence 100

Référence 101

Martinez E, Bustamante A, Menon R, et al. Whole-genome sequencing of Mycobacterium tuberculosis for rapid diagnostics: feasibility of a decentralised model. Lancet Respir Med. 2016;4(4):e13-4–e14. doi:10.1016/S2213-2600(16)00092-8.

Retour à la référence 101

Référence 102

Andre M, Ijaz K, Tillinghast JD, et al. Transmission network analysis to complement routine tuberculosis contact investigations. Am J Public Health. 2007;97(3):470–477. doi:10.2105/AJPH.2005.071936.

Retour à la référence 102

Référence 103

Munang ML, Browne C, Evans JT, et al. Programmatic utility of tuberculosis cluster investigation using a social network approach in Birmingham, United Kingdom. Int J Tuberc Lung Dis. 2016;20(10):1300–1305. doi:10.5588/ijtld.16.0161.

Retour à la référence 103

Référence 104

Packer S, Green C, Brooks-Pollock E, Chaintarli K, Harrison S, Beck CR. Social network analysis and whole genome sequencing in a cohort study to investigate TB transmission in an educational setting. BMC Infect Dis. 2019;19(1):154. doi:10.1186/s12879-019-3734-8.

Retour à la référence 104

Référence 105

Mitruka K, Oeltmann JE, Ijaz K, Haddad MB. Tuberculosis outbreak investigations in the United States, 2002-2008. Emerg Infect Dis. 2011;17(3):425–431. doi:10.3201/eid1703.101550.

Retour à la référence 105

Référence 106

Maguire H, Brailsford S, Carless J, et al. Large outbreak of isoniazid-monoresistant tuberculosis in London, 1995 to 2006: case–control study and recommendations. Euro Surveill. 2011;16(13):19830.

Retour à la référence 106

Référence 107

Powell KM, VanderEnde DS, Holland DP, et al. Outbreak of Drug-Resistant Mycobacterium tuberculosis Among Homeless People in Atlanta, Georgia, 2008-2015. Public Health Rep. 2017;132(2):231–240. doi:10.1177/0033354917694008.

Retour à la référence 107

Référence 108

Frieden TR, Fujiwara PI, Washko RM, Hamburg MA. Tuberculosis in New York City-turning the tide. N Engl J Med. 1995;333(4):229–233. doi:10.1056/NEJM199507273330406.

Retour à la référence 108

Référence 109

Cheng JM, Hiscoe L, Pollock SL, Hasselback P, Gardy JL, Parker R. A clonal outbreak of tuberculosis in a homeless population in the interior of British Columbia, Canada, 2008-2015. Epidemiol Infect. 2015;143(15):3220–3226. doi:10.1017/S0950268815000825.

Retour à la référence 109

Référence 110

Khalil N, Kryzanowski J, Mercer N, Ellis E, Jamieson F. Tuberculosis outbreak in a long term care facility. Can J Public Health. 2013;104(1):e28-32–e32. doi:10.1007/BF03405650.

Retour à la référence 110

Référence 111

Roycroft E, Fitzgibbon MM, Kelly DM, et al. The largest prison outbreak of TB in Western Europe investigated using whole-genome sequencing. Int J Tuberc Lung Dis. 2021;25(6):491–497. doi:10.5588/ijtld.21.0033.

Retour à la référence 111

Référence 112

Gandhi NR, Weissman D, Moodley P, et al. Nosocomial transmission of extensively drug-resistant tuberculosis in a rural hospital in South Africa. J Infect Dis. 2013;207(1):9–17. doi:10.1093/infdis/jis631.

Retour à la référence 112

Référence 113

Noppert GA, Yang Z, Clarke P, Davidson P, Ye W, Wilson ML. Contextualizing tuberculosis risk in time and space: comparing time-restricted genotypic case clusters and geospatial clusters to evaluate the relative contribution of recent transmission to incidence of TB using nine years of case data from Michigan, USA. Ann Epidemiol. 2019;40:21–27 e3. doi:10.1016/j.annepidem.2019.10.001.

Retour à la référence 113

Référence 114

Centers for Disease Control. Self-study modules on Tuberculosis: Module 9 outbreak detection and response. https://www.cdc.gov/tb/education/ssmodules/pdfs/module9.pdf. Consulté le 3 septembre 2021.

Retour à la référence 114

Référence 115

Hatherell HA, Didelot X, Pollock SL, et al. Declaring a tuberculosis outbreak over with genomic epidemiology. Microb Genom. 2016;2(5):e000060 doi:10.1099/mgen.0.000060.

Retour à la référence 115

Référence 116

Castilla J, Palmera R, Navascues A, et al. Population-based contact investigation of a cluster of tuberculosis cases in a small village. Epidemiol Infect. 2009;137(10):1426–1435. doi:10.1017/S0950268809002246.

Retour à la référence 116

Référence 117

Gupta RK, Lipman M, Story A, et al. Active case finding and treatment adherence in risk groups in the tuberculosis pre-elimination era. Int J Tuberc Lung Dis. 2018;22(5):479–487. doi:10.5588/ijtld.17.0767.

Retour à la référence 117

Référence 118

Kerr EM, Vonnahme LA, Goswami ND. Impact of Targeted Local Interventions on Tuberculosis Awareness and Screening Among Persons Experiencing Homelessness During a Large Tuberculosis Outbreak in Atlanta, Georgia, 2015-2016. Public Health Rep. 2020;135(1_suppl):90S–99S. doi:10.1177/0033354920932644.

Retour à la référence 118

Référence 119

Jacobs S, Warman A, Roehrig N, et al. The tuberculin skin test is unreliable in school children BCG-vaccinated in infancy and at low risk of tuberculosis infection. Pediatr Infect Dis J. 2011;30(9):754–758. doi:10.1097/INF.0b013e31821b8f54.

Retour à la référence 119

Référence 120

Pease C, Zwerling A, Mallick R, et al. The latent tuberculosis infection cascade of care in Iqaluit, Nunavut, 2012-2016. BMC Infect Dis. 2019;19(1):890. doi:10.1186/s12879-019-4557-3.

Retour à la référence 120

Référence 121

Rennert-May E, Hansen E, Zadeh T, Krinke V, Houston S, Cooper R. A Step toward Tuberculosis Elimination in a Low-Incidence Country: Successful Diagnosis and Treatment of Latent Tuberculosis Infection in a Refugee Clinic. Can Respir J. 2016;2016:7980869. doi:10.1155/2016/7980869.

Retour à la référence 121

Référence 122

Warrington P, Tyrrell G, Choy K, Eisenbeis L, Long R, Cooper R. Prevalence of latent tuberculosis infection in Syrian refugees to Canada. Can J Public Health. 2018;109(1):8–14. doi:10.17269/ s41997-018-0028-7.

Retour à la référence 122

Référence 123

Minodier P, Lamarre V, Carle ME, Blais D, Ovetchkine P, Tapiero B. Evaluation of a school-based program for diagnosis and treatment of latent tuberculosis infection in immigrant children. J Infect Public Health. 2010;3(2):67–75. doi:10.1016/j.jiph.2010.02.001.

Retour à la référence 123

Référence 124

Lim R, Jarand J, Field SK, Fisher D. Is Universal Screening Necessary? Incidence of Tuberculosis among Tibetan Refugees Arriving in Calgary, Alberta. Can Respir J. 2016;2016:8249843. doi:10.1155/2016/8249843.

Retour à la référence 124

Référence 125

Service correctionnel Canada. Surveillance des maladies infectieuses dans les pénitenciers fédéraux canadiens 2007-2008. 2008. https://www.csc-scc.gc.ca/publications/005007-7602-fra.shtml. Consulté le 4 octobre 2021.

Retour à la référence 125

Référence 126

Romanowski K, Rose C, Cook VJ, et al. Effectiveness of Latent TB Screening and Treatment in People Initiating Dialysis in British Columbia, Canada. Can J Kidney Health Dis. 2020;7:205435812093710. doi:10.1177/2054358120937104.

Retour à la référence 126

Référence 127

Gitman M, Vu J, Nguyen T, Chen C, Rotstein C. Evaluation of a routine screening program with tuberculin skin testing on rates of detection of latent tuberculosis infection and prevention of active tuberculosis in patients with multiple myeloma at a Canadian cancer centre. Curr Oncol. 2020;27(3):e246–e250. doi:10.3747/co.27.5577.

Retour à la référence 127

Référence 128

Georgia Department of Health. Guidelines for Preventing and Controlling Tuberculosis in Atlanta Homeless Housing Facilities. 2016. https://dph.georgia.gov/sites/dph.georgia.gov/files/TB%20guidelines_5.26.16_EK_FINAL_v2.pdf. Consulté le 27 août 2021.

Retour à la référence 128

Référence 129

Dehghani K, Lan Z, Li P, et al. Determinants of tuberculosis trends in six Indigenous populations of the USA, Canada, and Greenland from 1960 to 2014: a population-based study. Lancet Public Health. 2018;3(3):e133–e142. doi:10.1016/S2468-2667(18)30002-1.

Retour à la référence 129

Référence 130

San Francisco Department of Public Health. San Francisco Shelter Client TB Screening Guidelines. Consulté le 20 août 2021. https://www.sfcdcp.org/tb-control/tuberculosis-information-for-medical-providers/shelter-client-screening-guidelines/.

Retour à la référence 130

Référence 131

Uppal A, Nsengiyumva NP, Signor C, et al. Active screening for tuberculosis in high-incidence Inuit communities in Canada: a cost-effectiveness analysis. CMAJ. 2021;193(43):E1652–E1659. doi:10.1503/cmaj.210447.

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Date de modification :: 2025-03-13