Guide de la détermination de l'admissibilité Chapitre 11 - Section 2

11.2.0 Première condition d'admissibilité : Être incapable de travailler

Le fait de remplir les conditions requises permet l'établissement d'une période de prestations, mais ne suffit pas à lui seul à rendre une personne admissible aux prestations de maladie. Le passage suivant de l’article 18 (1)b) du texte législatif identifie 2 conditions précises que doit remplir le prestataire pour être admissible au versement des prestations de maladie :

Le prestataire n'est pas admissible au bénéfice des prestations pour tout jour ouvrable d'une période de prestations pour lequel il ne peut prouver qu'il était, ce jour-là :

1. soit incapable de travailler par suite d'une maladie, d'une blessure ou d'une mise en quarantaine prévue par règlement et
2. aurait été sans cela disponible pour travailler.

L'expression « être incapable de travailler » réfère spécifiquement au fait que, par suite d'une maladie, d'une blessure ou d'une mise en quarantaine, une personne est incapable de remplir les fonctions de son emploi régulier ou habituel ou de tout autre emploi convenable ^{Note de bas de page 1} .

Des situations peuvent survenir où il faudra décider si une personne est bel et bien incapable de travailler au sens où l'entendent la Loi et le Règlement. La situation de chaque personne à cet égard est unique. En d'autres termes, il faudra déterminer dans quelle mesure la maladie, la blessure ou la mise en quarantaine a réduit les possibilités d'emploi d'une personne tant dans son occupation régulière ou habituelle que dans d'autres sphères d'activités correspondant à sa formation, ses aptitudes et compétences ou à ses antécédents ^{Note de bas de page 2} .

Le fait par exemple qu'une personne ne puisse accomplir intégralement toutes les tâches que commande son emploi habituel, tel que soulever des objets lourds, ou qu'elle ne soit en mesure de faire que des tâches faciles étant donné son état de santé, ne l'empêche pas nécessairement d'exercer un autre emploi qui soit compatible à sa capacité restreinte.

Dans le même ordre d'idées, le fait que la capacité d'une personne diminue avec l'âge ou soit réduite à la suite d'une maladie ou d'une blessure ne signifie pas à tout coup que cette personne est irrémédiablement incapable de travailler; celle-ci par exemple pourrait s'orienter vers un autre emploi convenant à sa situation.

Habituellement, lorsqu'une personne devient incapable de travailler en période d'emploi, la question à savoir si elle est capable d'occuper un autre emploi convenable ne se pose pas, à moins qu'il soit démontré qu'elle a des chances d'obtenir un autre emploi pour la durée relativement courte de son incapacité sans risquer de perdre son emploi régulier.

Il incombe alors à l'agent d'établir quel genre d'emploi serait un emploi convenable pour cette personne et s'il existe des possibilités réelles de l'obtenir.

Dans le cas où l'agent déterminerait que les chances de cette personne d'obtenir le genre d'emploi qui convient à sa formation, à ses aptitudes, à ses compétences ou à ses antécédents sont pratiquement inexistantes ou s'il est déraisonnable de s'attendre à ce que cette personne accepte un tel emploi, on conclura que la personne est incapable de travailler aux fins des prestations de maladie, même si le certificat médical n'établit pas l'incapacité totale.

11.2.1 Par suite d'une maladie, d'une blessure ou d'une mise en quarantaine

Il doit nécessairement exister une relation de cause à effet entre la maladie, la blessure ou la mise en quarantaine et le fait qu'une personne soit incapable de travailler ^{Note de bas de page 3} . Il faut aussi savoir que seule une maladie, une blessure ou une mise en quarantaine touchant la personne même qui demande des prestations est pertinente dans le cas présent.

Il convient de rappeler que la grossesse et l'accouchement ne sont pas à proprement parler une maladie. Toutefois, dans certaines circonstances, ceci n'empêche pas pour autant une femme enceinte ou qui vient de donner naissance à un enfant de demander et de recevoir des prestations selon les dispositions relatives aux prestations de maladie ^{Note de bas de page 4} .

Une déficience des capacités physiques ou mentales ne signifie pas nécessairement qu'il y a une incapacité de travailler ^{Note de bas de page 5} . Certaines personnes peuvent se révéler capables de travailler dans la mesure de leurs moyens, soit du fait que leur handicap ne constitue pas un obstacle à l'emploi, soit qu'elles ont su s'y adapter en fonction du marché du travail ou encore qu'elles ont la possibilité de travailler dans un milieu ou contexte de travail protégé.

La dépendance aux drogues et à l'alcool est sans contredit un autre élément qui est de nature à rendre une personne incapable de travailler au cours de certaines phases aiguës. Il est possible qu'une telle personne soit traitée en clinique externe ou soit plutôt admise dans une clinique, un hôpital ou un centre spécialisé aux fins de désintoxication. Un tel séjour constitue une preuve tangible à l'effet que cette personne est incapable de travailler, auquel cas l'on envisagera le versement de prestations de maladie, sauf s'il s'agit là d'une condition de résidence forcée qu'imposent occasionnellement les tribunaux dans leurs sentences. Un tel internement forcé peut être considéré comme un séjour dans un établissement semblable à une prison ^{Note de bas de page 6} .

11.2.2 Le certificat médical, une source importante de renseignements

Pour qu’une personne puisse prouver qu’elle est incapable de travailler pour cause de maladie, blessure ou mise en quarantaine pour tous les jours pour lesquels elle demande des prestations de maladie, elle doit obtenir à ses frais, un certificat médical qui atteste l’incapacité, la date de début, la durée probable de l’incapacité et doit être signé par un médecin ou toute autre professionnel de la santé.

Un certificat médical est acceptable lorsqu'il est signé par :

• un médecin (canadien ou américain);
• un psychologue, pour autant que la maladie traitée relève du champ de compétence du praticien;
• un chiropraticien, pour autant que la maladie traitée relève du champ de compétence du praticien;
• un optométriste, pour autant que la maladie traitée relève du champ de compétence du praticien;
• un dentiste, pour autant que la maladie traitée relève du champ de compétence du praticien;
• une infirmière ou un infirmier praticien, pour autant que la maladie traitée relève du champ de compétence du praticien;
• une sage-femme, pour autant que la maladie traitée relève du champ de compétence du praticien;
• une infirmière ou infirmier autorisé, uniquement en régions isolées, lorsqu'un médecin n'est pas disponible.

Un certificat médical rempli par un massothérapeute, un ostéopathe, un naturopathe, un physiothérapeute, un podiatre, un acupuncteur (avec quelques exceptions ^{Note de bas de page 7} ), un praticien de la Science chrétienne ou un médecin étranger (autre qu’américain) n’est pas acceptable.

La Commission est autorisée à prendre des règlements prescrivant les renseignements que doit fournir une personne aux fins de démontrer son incapacité de travailler ^{Note de bas de page 8} . Dans ce contexte, le Règlement précise que les renseignements et la preuve que le prestataire doit fournir à la Commission pour établir son incapacité de travailler par suite d'une maladie, d'une blessure ou d'une mise en quarantaine conformément à l'alinéa 18b) de la Loi consistent en un certificat établi par un médecin ou autre professionnel de la santé qui atteste cette incapacité et qui indique la durée probable de la maladie, de la blessure ou de la quarantaine. ^{Note de bas de page 9}

Une personne n’a pas toujours à fournir le certificat médical à la Commission pour recevoir les prestations de maladie. Lors du dépôt d’une demande de prestations pour maladie, on demandera à la personne d’obtenir un certificat auprès de son médecin et soit de le soumettre immédiatement ou de le conserver dans un endroit sécuritaire car on pourrait lui demander de le soumettre à une date ultérieure.

Dans certaines circonstances, la déclaration d’une personne à l’effet qu’elle est incapable de travailler par cause de maladie pourrait ne pas suffire en soi. La même chose peut être dite du fait que fournir un certificat médical ne démontre pas nécessairement l’incapacité d’une personne à travailler. Les renseignements contenus dans le certificat médical peuvent ne pas aller dans le sens des déclarations de l’individu.

La Commission peut aussi considérer qu'il n'y a pas incapacité de travailler ou que la preuve fournie ne couvre qu'une partie de la période alléguée d'incapacité à travailler. La Commission dispose de moyens et de ressources ^{Note de bas de page 10} pour obtenir une information adéquate concernant l'incapacité de travailler de sorte que l'on puisse prendre une décision à partir des renseignements divers ou incohérents au dossier.

[ Mai 2015 ]

11.2.3 Autres moyens et sources de renseignements

L'agent responsable de la décision en matière d'admissibilité aux prestations de maladie doit réunir et porter un jugement sur une foule de renseignements parfois contradictoires touchant l'état de santé d'une personne, y compris certaines déclarations médicales qui sont présentées. Aussi est-il essentiel de disposer de moyens et de ressources qui facilitent la tâche et permettent de juger de la valeur de ces déclarations.

Le médecin traitant s'avère de façon générale le meilleur juge de l'état de santé d'une personne, particulièrement s'il s'agit d'un spécialiste en la matière. Son rôle dans le contexte des prestations se résume à donner par le biais d'un certificat tout renseignement jugé utile au sujet de la nature de la maladie, de la blessure ou de la mise en quarantaine, de la durée probable de l'incapacité de travailler et de toute autre circonstance s'y rapportant.

Le médecin traitant ne décide pas de l'admissibilité aux prestations de maladie. Cette responsabilité relève plutôt de la Commission, laquelle doit se prononcer sur les multiples conditions et dispositions prévues par la Loi à cet effet.

Des clarifications et renseignements supplémentaires sur l’état de santé d’une personne peuvent être nécessaires lorsqu’il s’agit de déterminer l’admissibilité aux prestations de maladie. De plus, diverses situations peuvent se présenter où un examen médical indépendant sera jugé nécessaire pour faire contrepoids à certains renseignements déjà versés au dossier, dissiper certains doutes quant à l'état de santé d'une personne ou encore aider à y voir plus clair dans des cas d'incapacité complexes, ambigus ou contradictoires. Dans ces situations, la Commission a toute autorité pour exiger un examen médical indépendant dès lors qu'elle le juge à propos. Il s'agit là d'une obligation formelle pour le prestataire; le fait de ne pas s'y conformer peut être un motif de refus des prestations ^{Note de bas de page 11} .

Si la Commission considère qu’un examen médical indépendant est requis, le choix du médecin examinateur indépendant appartient à la Commission. Toutefois, étant donné le caractère intime de tels examens et la nécessité d'un lien de confiance entre la personne en cause et le médecin, la Commission doit s'efforcer d'offrir un autre choix de médecin examinateur à la personne qui s'oppose à une première sélection de la Commission, à moins qu'elle n'invoque des raisons insignifiantes ou sans fondement.

L'on imagine bien que tous ces moyens et ressources ne soient pas nécessairement utilisés dans chaque cas; tout dépend en fait de la nature des renseignements présentés aux fins de remplir la première condition d'admissibilité.